DOSSIER de CANDIDATURE (BAC+2) AGROSUP DIJON NOM :... (en MAJUSCULES d'imprimerie) Adresse postale :...

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1 Photo D identité récente en couleurs DOSSIER de CANDIDATURE CONCOURS «P» (BAC+2) AGROSUP DIJON 2015 NOM : (en MAJUSCULES d'imprimerie) Prénoms : Sexe : M F (dans l ordre de l état civil) Né(e) le : / / à (Commune de naissance) (Dpt de naissance) Adresse postale : Tél : Portable : L adresse électronique est indispensable pour la convocation aux épreuves orales Je soussigné(e), reconnais avoir pris connaissance du règlement du concours disponible sur le site agrosupdijonfr et m'engage à le respecter Je certifie l'exactitude des renseignements et documents fournis J autorise AgroSup Dijon à faire figurer mon nom sur le site agrosupdijonfr en cas d admissibilité ou d admission Je déclare adresser au secrétariat du concours P les pièces suivantes : (cochez les cases concernées) dossier de candidature dûment complété et les pièces à joindre (dans l'ordre ci-dessous) : fiche de renseignements complétée, copie de la carte nationale d identité ou copie d un extrait de l acte de naissance, photocopie de l attestation de recensement ou de l attestation de participation à la journée d appel de préparation à la défense en fonction de l âge du candidat au 15 mai 2015, date de clôture des inscriptions photocopies des relevés de notes (Bac, Deug ou autre, Licence ou autre) : 1 ère année (1 et 2 ème semestres), 2 ème année (1 er semestre) attestations de stage ou certificats de travail dans le cas d'expériences professionnelles, chèque bancaire ou postal (à l'ordre de l'agent comptable d AgroSup Dijon) de 50 Euros pour les non boursiers qui joindront la copie de l avis d attribution définitive de bourse nationale française sur critères sociaux pour l année universitaire Fait à le 2014 Signature: Dossier de candidature complet à adresser au plus tard le 15 mai 2015 (cachet de la poste faisant foi) à : AGROSUP DIJON - DEVE concours P (Claude MONTENOT) - BP DIJON cedex

2 NOM : Prénoms : LETTRE de MOTIVATION et PROJET PROFESSIONNEL Vous préciserez notamment le ou les métiers envisagés dans le secteur agricole ou agro-alimentaire et ce qui motive votre demande de formation à AgroSup Dijon

3 NOM : Prénoms : - LANGUE choisie pour l épreuve orale (1) Allemand Anglais Espagnol - Etes-vous boursier? (2) oui non - Situation de famille : (1) célibataire marié Ne rien inscrire - Si votre cursus a été interrompu, précisez : - pour quelle(s) raison(s)? à quelles dates? Si vous êtes déjà titulaire d'une formation à Bac+2, précisez votre situation pour l année en cours (études, stage, travail ) Avez-vous déjà été candidat aux «ENITA» les années précédentes? (1) oui non si oui, en quelle année : pour quel concours Etes-vous candidat à AgroSup Dijon cette année par le biais d un autre concours? oui non - Etes-vous candidat à d'autres écoles ou à d'autres formations? (1) oui non si oui, précisez lesquelles : ATTENTION! L'adresse portée en première page de votre dossier servira jusqu'au 1 er octobre 2015 pour l'envoi des convocations, résultats, notifications d'affectations, courriers divers N OUBLIEZ PAS d indiquer les coordonnées permettant de vous joindre pendant les vacances (si celles-ci sont différentes de celles portées en 1 ère page du dossier d inscription) : * du / / au / / Adresse complète : N de téléphone fixe : N de téléphone portable : (1) cocher la mention convenable (2) joindre le justificatif d attribution définitive de bourse nationale française pour l'année en cours

4 NOM : Prénoms : STAGES Société (Nom, lieu, secteur d'activité, obligatoire, ou volontaire, joindre les certificats) Durée Année EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES (Préciser brièvement les fonctions, responsabilités, tâches, joindre les certificats) Durée Année AUTRES ACTIVITÉS et/ou TRAVAUX (Centres d'intérêts, responsabilités au sein de clubs, associations ou autres) Préciser la nature et la durée Durée Année Je soussigné(e), reconnais avoir pris connaissance du règlement du concours et m'engage à le respecter Je certifie l'exactitude des renseignements et documents fournis A, le 2015 Signature Dossier de candidature à adresser au plus tard le 15 mai 2015 (cachet de la Poste faisant foi) à : AGROSUP DIJON - DEVE - concours P (Claude MONTENOT) - BP DIJON cedex ================================================================================ Réservé au jury Observations : DOSSIER NOTE >>> Admis aux épreuves orales >>> Refusé >>> Conformément à l article 27 de la loi Informatique et Liberté, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant en vous adressant au secrétariat du concours P à l'adresse indiquée ci-dessus

5 FICHE de RENSEIGNEMENTS «P» AGROSUP DIJON 2015 NOM : Prénoms : Né(e) le : / / NIVEAU Année DIPLOMES - FORMATIONS LANGUE (cochez la langue choisie) : Allemand Anglais Espagnol Moyenne / 20 Mention Classe- -ment UNIVERSITÉ ou ÉCOLES (Etablissement et lieu) BAC BACCALAURÉAT Série Formation - Intitulé précis - Spécialité - Option précise - Sous-option Classe préparatoire-1 ère année Classe préparatoire-2 ème année DEUG ou Licence LMD 1 ère année BAC DEUG ou Licence LMD 2 ème année DUT BTSA 1 ère année DUT BTSA 2 ème année Redoublement Autre Autre Formation - Intitulé précis - Spécialité - Option précise- Sous-option BAC LICENCE - LICENCE LMD3 - IUP2 - MST1 - DNO Option Ne rien inscrire Autres Formations - Autres Diplômes INSTRUCTIONS pour remplir la FICHE de RENSEIGNEMENTS Vous devez REPORTER les MOYENNES générales calculées sur 20, d'après les moyennes fournies par le Service de Scolarité INDICATIONS à PORTER obligatoirement sur les RELEVÉS de NOTES vous marquerez en rouge et gros caractères : Fait à le N1 pour les relevés de notes de l année BAC + 1 >>> N2 pour les relevés de notes de l année BAC + 2 Signature vous surlignerez en couleur les notes et les coefficients qui vous ont servi à calculer les moyennes