LEUCÉMIE LYMPHOME MYÉLOME

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1 Lymphome non hodgkinien LEUCÉMIE LYMPHOME MYÉLOME

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3 Table des matières Introduction 2 Sang et moelle osseuse normaux et système lymphatique 3 Aperçu du lymphome non hodgkinien 6 Incidence, causes et facteurs de risque 9 Signes et symptômes 11 Diagnostic 12 Stadification 14 Aperçu du traitement 17 Traitement sous-types agressifs, partie 1 22 Traitement sous-types agressifs, partie 2 24 Traitement sous-types indolents 26 Effets secondaires du traitement du lymphome non hodgkinien 32 Effets à long terme et tardifs du traitement du lymphome non hodgkinien 33 Études de recherche et essais cliniques 34 Effets sociaux et émotionnels 38 Glossaire 40 Ressources 60 page 1

4 Introduction Le lymphome est un terme général décrivant un groupe de cancers du sang qui débutent dans le système lymphatique. Environ 54 pour cent des cancers du sang qui surviennent chaque année sont des types de lymphome. Un lymphome se produit lorsqu'un lymphocyte (un type de globule blanc) subit une transformation maligne, se multiplie et finit par envahir les cellules saines et former des tumeurs. Ces tumeurs font grossir les ganglions lymphatiques et/ou grossissent à d'autres endroits qui font partie du système immunitaire (par exemple, la peau et d'autres organes). La leucémie lymphocytique, un cancer du sang qui débute également dans un lymphocyte, est étroitement apparentée au lymphome. Il existe deux grands types de lymphome: le lymphome de Hodgkin (voir la brochure gratuite de la SLLC intitulée Le lymphome de Hodgkin) et le lymphome non hodgkinien (LNH). Il existe plus de 30 soustypes de LNH. Ces sous-types sont également classés comme étant agressifs (à croissance rapide) ou indolents (à croissance lente). Le type de LNH (et le fait qu'il soit indolent ou agressif) détermine le traitement approprié; il est donc essentiel d'obtenir un diagnostic précis. La présente brochure contient des renseignements à l'intention des patients et de leur famille au sujet des types les plus courants de LNH. Elle contient, à titre d'information générale, une brève description du sang et de la moelle osseuse normaux ainsi que du système lymphatique, suivie de renseignements au sujet du LNH, notamment le diagnostic, la stadification et le traitement. La plupart des sections de la présente brochure offrent des renseignements qui s'appliquent à tous les soustypes de LNH. Les renseignements supplémentaires concernant les sous-types particuliers sont organisés de la façon suivante: Traitement sous-types agressifs, partie 1, page 22 Lymphome diffus à grandes cellules B Lymphome anaplasique à grandes cellules La plupart des sous-types de lymphome T périphérique Lymphome folliculaire transformé Lymphome MALT transformé Traitement sous-types agressifs, partie 2, page 25 Lymphome associé au sida Lymphome de Burkitt Lymphome du système nerveux central (SNC) Lymphome du manteau Traitement sous-types indolents, page 26 Lymphome folliculaire Lymphome T cutané Lymphome lymphoplasmocytaire et macroglobulinémie de Waldenström Lymphome de la zone marginale Lymphome lymphocytaire à petites cellules et leucémie lymphocytique chronique La présente publication vise à fournir des renseignements exacts qui font autorité. Elle est distribuée à titre de service public par la Société de leucémie et lymphome du Canada (SLLC); il faut toutefois savoir que la SLLC n'offre pas de services médicaux ni autres services professionnels. page 2

5 Un glossaire se trouve à la fin de la présente brochure afin d'aider les lecteurs à comprendre les termes médicaux qu'ils pourraient entendre pour la première fois. Certains termes médicaux utilisés dans la présente brochure sont peut-être des synonymes d'autres mots ou phrases utilisés par les professionnels de la santé. Consultez votre médecin si vous avez des questions sur la façon dont les termes utilisés dans la présente brochure s'appliquent à vous. Nous espérons que la présente brochure vous sera utile et vos commentaires au sujet de son contenu sont les bienvenus. Sang et moelle osseuse normaux et système lymphatique Sang et moelle osseuse. Le sang est composé de plasma et de cellules en suspension dans le plasma. Le plasma est composé en grande partie d'eau dans laquelle de nombreuses substances chimiques sont dissoutes. Ces substances sont entre autres: Des protéines comme l'albumine, des anticorps, y compris ceux produits par l'organisme après la vaccination (comme les anticorps contre le poliovirus), et des facteurs de coagulation Des hormones, telles que les hormones thyroïdiennes Des minéraux comme le fer, le calcium, le magnésium, le sodium et le potassium Des vitamines comme le folate et la vitamine B 12. Les cellules en suspension dans le plasma sont les globules rouges, les plaquettes et les globules blancs (neutrophiles, éosinophiles, basophiles, monocytes et lymphocytes). Les globules rouges constituent entre 40 et 45 % du volume sanguin. Ils sont remplis d'hémoglobine, la protéine qui capte l'oxygène dans les poumons et le distribue aux cellules de tout l'organisme. Les plaquettes sont de petits fragments cellulaires, le dixième de la taille d'un globule rouge, qui contribuent à arrêter le saignement au site de blessure dans l'organisme. Par exemple, si une personne se coupe, les vaisseaux qui transportent le sang se déchirent. Les plaquettes adhèrent à la surface déchirée du vaisseau, s'agrègent et bouchent le site de saignement. Un caillot se forme graduellement. La paroi vasculaire peut alors guérir au site où se trouve le caillot et retrouver son état normal. Les neutrophiles (aussi appelés leucocytes polymorphonucléaires, PMN ou polys) et les monocytes sont des globules blancs. On les appelle phagocytes (ou cellules qui mangent) parce qu'ils peuvent ingérer des bactéries ou des champignons microscopiques et les tuer. Contrairement aux globules rouges et aux plaquettes, les globules blancs quittent la circulation sanguine et pénètrent dans les tissus, où ils peuvent ingérer les microorganismes envahissants et aider à combattre les infections. Les éosinophiles et les basophiles sont deux autres types de globules blancs qui réagissent aux allergènes. page 3

6 La plupart des lymphocytes, un autre type de globules blancs, se trouvent dans les ganglions lymphatiques, la rate (un organe situé dans la partie supérieure gauche de l'abdomen) et les canaux lymphatiques, mais certains d'entre eux pénètrent dans la circulation sanguine. Il existe trois grands types de lymphocytes: les lymphocytes T, les lymphocytes B et les cellules tueuses naturelles (natural killer ou NK). Ces cellules sont des parties importantes du système immunitaire. La moelle osseuse est un tissu spongieux qui se trouve dans la cavité centrale des os et c est l endroit où se développent les cellules sanguines. Chez les nouveau-nés, la moelle de tous les os est active. Au moment où une personne atteint l'âge adulte, la moelle des os des mains, des pieds, des bras et des jambes n'est plus active. Les os du dos (vertèbres), des hanches et des épaules, les côtes, le sternum et le crâne contiennent de la moelle qui produit des cellules sanguines chez les adultes. Le sang circule dans la moelle osseuse et entraîne dans la circulation les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes formés. Le processus de formation des cellules sanguines est appelé hématopoïèse. Un petit groupe de cellules, appelées cellules souches hématopoïétiques, se développent en toutes les cellules sanguines dans la moelle osseuse par un processus appelé différenciation (voir Figure 1). Développement des cellules sanguines et des lymphocytes CELLULES SOUCHES Cellules hématopoïétiques multipotentes Cellules lymphocytaires multipotentes Se différencient et se développent en six types de cellules sanguines Se différencient et se développent en trois types de lymphocytes Globules rouges Neutrophiles Éosinophiles Basophiles Monocytes Plaquettes Lymphocytes T Lymphocytes B Cellules tueuses naturelles (NK) Figure 1. Ce diagramme illustre comment les cellules souches se développent en cellules sanguines et en cellules lymphatiques. page 4 page 4

7 Lorsque les cellules matures et fonctionnelles se sont développées, elles quittent la moelle osseuse et pénètrent dans la circulation sanguine. Les personnes saines possèdent assez de cellules souches pour continuer à produire régulièrement de nouvelles cellules sanguines. Les cellules souches qui pénètrent dans la circulation sanguine sont présentes en si petite quantité qu'on ne peut les compter ni les détecter à l'aide de la méthode habituelle de numération globulaire. Néanmoins, leur présence dans le sang est importante. Si une quantité suffisante de ces cellules peut être recueillie (par une technique spéciale) d'un donneur compatible, elles peuvent être greffées chez un receveur dont les cellules souches sont incapables de produire de nouvelles cellules sanguines. La circulation des cellules souches, de la moelle osseuse au sang et vice-versa, se produit également dans le foetus. Après la naissance, le sang du placenta et du cordon ombilical peut être recueilli, entreposé et utilisé comme source de cellules souches aux fins de greffe. (Pour de plus amples renseignements au sujet de la greffe de cellules souches, consulter la brochure gratuite de la SLLC intitulée La greffe de cellules souches de sang et de moelle ainsi que le feuillet d'information intitulé La greffe de cellules souches de sang ombilical.) Le système lymphatique. La moelle osseuse est en fait deux organes en un. Le premier est l'organe qui produit les cellules sanguines. Le second est l'organe qui produit les lymphocytes et qui fait partie du système immunitaire. La moelle osseuse produit trois grands types de lymphocytes, soit Les lymphocytes B (cellules B), qui produisent des anticorps en réponse aux antigènes étrangers, en particulier les microbes. Les lymphocytes T (cellules T), qui se développent dans le thymus. Les lymphocytes T ont plusieurs fonctions, dont celle d'aider les lymphocytes B à produire des anticorps contre les bactéries, les virus et autres microbes envahisseurs. L'anticorps se lie au microbe, ce qui permet à d'autres globules blancs de reconnaître l'anticorps et de le faire pénétrer à l'intérieur de la cellule avec le microbe qui y est associé (c'est-à-dire de l'ingérer). Le globule blanc tue ensuite le microbe et le digère. Les cellules tueuses naturelles (natural killer ou NK) attaquent les cellules infectées par des virus sans recourir à des anticorps ni à d'autres moyens. Les lymphocytes T et les cellules NK exercent également d'autres fonctions et constituent des éléments importants des études de recherche visant à mettre au point des immunothérapies contre le lymphome et d'autres cancers. Les lymphocytes circulent dans des canaux appelés vaisseaux lymphatiques, qui relient entre eux les ganglions lymphatiques dans tout l'organisme. Les vaisseaux lymphatiques se jettent dans de grands conduits qui se vident dans les vaisseaux sanguins. Les lymphocytes pénètrent dans le sang par ces conduits. La plupart des lymphocytes se trouvent dans les ganglions lymphatiques et dans d'autres parties du système lymphatique. Parmi les autres parties du système lymphatique, il y a la moelle osseuse, les plasmocytes, les cellules tueuses naturelles, les immunoglobulines, la peau, la rate, les amygdales et les végétations adénoïdes (ganglions lymphatiques particuliers), la paroi intestinale et, chez les jeunes personnes, le thymus. page 5

8 Aperçu du lymphome non hodgkinien Le terme lymphome non hodgkinien (LNH) décrit un groupe varié de cancers du sang qui ont en commun une seule caractéristique ils proviennent d'une lésion à l'adn d'un précurseur de lymphocyte. La lésion à l'adn est acquise (survient après la naissance) plutôt qu'héritée. L'ADN modifié d'un lymphocyte produit une transformation maligne. Cette transformation entraîne la prolifération incontrôlée et exagérée du lymphocyte et confère un avantage de survie au lymphocyte malin ainsi qu'aux cellules produites à la suite de sa multiplication. L'accumulation de ces cellules provoque les masses tumorales qui se logent dans les ganglions lymphatiques et dans d'autres endroits du corps. Le LNH se développe généralement dans les ganglions lymphatiques ou dans le tissu lymphatique des organes comme l'estomac ou les intestins. Dans certains cas, le LNH touche la moelle osseuse et le sang. Les cellules de lymphome peuvent se développer dans un ou plusieurs endroits de l'organisme (voir Signes et symptômes, page 11). Le tableau 1 énumère certains sous-types de LNH, selon la classification des tumeurs des tissus hématopoïétiques et lymphoïdes de l'organisation mondiale de la Santé (OMS). De nombreux médecins utilisent la classification REAL/OMS (version de l'organisation mondiale de la Santé de la classification américano-européenne révisée des lymphomes), qui catégorise les sous-types selon l'apparence des cellules de lymphome, la présence de protéines à la surface des cellules et les caractéristiques génétiques. Le lymphome folliculaire et le lymphome diffus à grandes cellules B sont les deux types les plus prévalents et représentent ensemble environ 50 pour cent des cas. La classification complète de l'oms comprend également plusieurs types de leucémie lymphocytique, qui ne sont pas inclus dans le tableau 1. La leucémie lymphocytique et le lymphome commencent tous les deux dans un lymphocyte et sont deux types de cancer étroitement apparentés. Un cancer qui provient du tissu lymphatique de la moelle osseuse est désigné leucémie lymphocytique; les leucémies lymphoïdes aiguë et chronique sont les deux principaux exemples de ce type de cancer du sang (pour de plus amples renseignements, consulter les brochures gratuites de la SLLC intitulées La leucémie lymphocytique aiguë et La leucémie lymphocytique chronique). Un cancer qui commence dans un ganglion lymphatique ou dans une autre structure lymphatique de la peau, de l'appareil digestif ou d'autres endroits du corps est appelé lymphome (voir Lymphome lymphocytaire à petites cellules et leucémie lymphocytique chronique, page 31). page 6

9 Tableau 1. Désignations diagnostiques du lymphome non hodgkinien Types et fréquence A) Lymphomes B 1. Lymphome diffus à grandes cellules B (31 %) 2. Lymphome folliculaire (22 %) 3. Lymphome associé au tissu lymphatique des muqueuses (de type MALT) (7,5 %) 4. Lymphome lymphocytaire à petites cellules leucémie lymphocytique chronique (7 %) 5. Lymphome du manteau (6 %) 6. Lymphome du médiastin (thymus) à grandes cellules B (2,4 %) 7. Lymphome lymphoplasmocytaire macroglobulinémie de Waldenström (moins de 2 %) 8. Lymphome B de la zone marginale ganglionnaire (moins de 2 %) 9. Lymphome de la zone marginale splénique (moins de 1 %) 10. Lymphome B de la zone marginale extraganglionnaire (moins de 1 %) 11. Lymphome intravasculaire à grandes cellules B (moins de 1 %) 12. Lymphome primitif des séreuses (moins de 1 %) 13. Lymphome de Burkitt leucémie de Burkitt (2,5 %) 14. Granulomatose lymphomatoïde (moins de 1 %) B) Lymphomes T et lymphomes des cellules tueuses naturelles (NK) (environ 12 %) 1. Lymphome T périphérique, sans autre précision 2. Lymphome T cutané (syndrome de Sézary et mycose fongoïde) 3. Anaplastic Large Cell Lymphoma 4. Lymphome T angio-immunoblastique 5. Lymphome des cellules tueuses naturelles (NK) C) Syndromes lymphoprolifératifs liés à une immunodéficience Les pourcentages indiqués ci-dessus pour les sous-types A et B du lymphome non hodgkinien (LNH) sont approximatifs; ils sont fournis afin de donner une idée de la distribution relative des sous-types de LNH. Les syndromes lymphoprolifératifs liés à une immunodéficience représentent un très faible pourcentage de tous les cas de LNH. Tableau 1. Ce tableau est tiré de renseignements présentés dans World Health Organization Classification of Tumors: Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Diseases. Le nom de certains sous-types de maladie (ex.: lymphome folliculaire, du manteau ou de la zone marginale) est lié au nom de la région spécifique des ganglions lymphatiques normaux ( follicule, manteau ou zone marginale ) où le lymphome semble avoir pris naissance. page 7

10 Lymphome non hodgkinien agressif ou indolent. Les oncologues (spécialistes du cancer) classifient la trentaine de sous-types spécifiques de LNH selon que l'évolution de la maladie est rapide ou lente (voir Tableau 2). Tableau 2. Exemples de sous-types agressifs et indolents Sous-types agressifs LNH à évolution rapide ou de grade élevé environ 60 pour cent des cas au Canada. Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) est le type le plus courant de LNH agressif. Voir pages pour la description de la maladie et du traitement. Lymphome diffus à grandes cellules B Lymphome du manteau Lymphome de Burkitt* Lymphome du système nerveux central Lymphome associé au sida* Lymphome anaplasique à grandes cellules Lymphome cutané aigu à cellules T de l'adulte Lymphome lymphocytique* * Le lymphome de Burkitt, le lymphome associé au sida et le lymphome lymphocytique sont classés comme sous-types très agressifs. Sous-types indolents LNH à évolution lente ou de faible grade - environ 40 pour cent des cas au Canada Le lymphome folliculaire (LF) est le type le plus courant de LNH indolent. Voir pages pour la description de la maladie et du traitement. Lymphome folliculaire Lymphome associé au tissu lymphatique des muqueuses (de type MALT) Lymphome lymphocytaire à petites cellules (LLPC)/leucémie lymphocytique chronique (LLC) Lymphome lymphoplasmocytaire et macroglobulinémie de Waldenström Lymphome T cutané (mycose fongoïde et syndrome de Sézary) Lymphome B de la zone marginale ganglionnaire Tableau 2. Ce tableau énumère quelques sous-types de LNH agressifs et indolents. En outre, certains patients ont une maladie jugée de grade intermédiaire, dont le taux d'évolution se situe entre la maladie agressive et la maladie indolente. De plus, certains cas de LNH indolent peuvent se transformer en LNH agressif. page 8

11 Incidence, causes et facteurs de risque Incidence. On estime qu'en 2008, nouveaux cas de lymphome non hodgkinien ont été diagnostiqués au Canada (source: Société canadienne du cancer). La plupart de ces cas (environ 85 %) consistaient en un des 14 différents types de LNH touchant les cellules appelées lymphocytes B. Les deux sous-types de LNH les plus courants, soit le lymphome diffus à grandes cellules B et le lymphome folliculaire, sont des exemples de lymphome B. Les autres cas de LNH, représentant environ 15 %, touchent les cellules appelées lymphocytes T ou les cellules tueuses naturelles (natural killer ou NK). Le lymphome T périphérique et le lymphome T cutané sont des types de lymphome T. Le lymphome survient chez des personnes de presque tout âge, mais est peu courant chez les enfants. L'incidence de LNH augmente avec l'âge, comme le montre la figure 2 ci-dessous. Environ 2,4 cas par personnes surviennent chez les personnes âgées de 20 à 24 ans. Ce taux augmente de près de 20 fois pour atteindre 46,2 cas par personnes âgées de 60 à 64 ans et de plus de 40 fois pour atteindre plus de 100 cas par personnes âgées de plus de 75 ans. Taux d'incidence du lymphome non hodgkinien en fonction de l'âge ( ) Incidence: Nombre par personnes Âge (années) Figure 2. L'axe horizontal indique les intervalles d'âge de 5 ans. L'axe vertical indique la fréquence annuelle de nouveaux cas de lymphome non hodgkinien par personnes, selon le groupe d'âge. (Données du programme Surveillance, Epidemiology, and End Results [SEER] du National Institute of Cancer, 2008.) L'incidence augmente de façon notable avec l'âge. Alors que moins de 8 cas par personnes surviennent chez les gens à la fin de la trentaine, l'incidence augmente graduellement pour atteindre 116,1 cas par personnes âgées de 80 à 84 ans. page 9

12 Causes et facteurs de risque. L'incidence de LNH, ajustée en fonction de l'âge, a augmenté de 79 pour cent entre 1975 et 2005, soit une augmentation annuelle moyenne de 2,6 pour cent. Les raisons pour expliquer cette augmentation ne sont pas connues, mais les causes sont probablement multiples. Depuis le milieu des années 1980, l'incidence de LNH chez les personnes atteintes du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou du syndrome d'immunodéficience acquise (sida) a contribué modestement à l'augmentation globale de l'incidence. Cependant, l'augmentation au sein de la population générale a débuté avant la propagation du VIH. De plus, bien que le LNH soit de 50 à 100 fois plus prévalent chez les personnes atteintes du VIH/sida que chez les personnes non infectées, les traitements récemment mis au point contre l'infection au VIH ont diminué l'incidence de lymphome associé au sida. Les communautés agricoles présentent une incidence accrue de LNH. Des études indiquent que des ingrédients spécifiques des herbicides et des pesticides, comme les composés organochlorés, les composés organophosphatés et les composés phénoxy-acides, sont associés au lymphome. Le nombre de cas de lymphome dus à l'exposition à ces composés n'a pas été établi. L'exposition à certains virus et à certaines bactéries est associée au LNH. Cette maladie est causée par la translocation de chromosomes ou un autre type de mutation génique. On croit que l'infection par un virus ou une bactérie peut entraîner une prolifération intense des cellules lymphoïdes, ce qui augmenterait la probabilité qu'un événement causant le cancer survienne dans une cellule. Voici quelques exemples: L'infection au virus Epstein-Barr (VEB) chez les patients habitant des régions géographiques particulières est fortement associée au lymphome de Burkitt africain. Le rôle de ce virus est mal compris étant donné que le lymphome de Burkitt africain survient également chez les gens qui n'ont pas été infectés par le VEB. L'infection au virus Epstein-Barr pourrait jouer un rôle dans l'augmentation du risque de LNH chez les personnes dont le système immunitaire est déprimé en rai son d'une greffe d'organe et du traitement connexe. Le virus T-lymphotrope humain (HTLV) est associé à un type de lymphome T chez les patients de certaines régions géographiques du sud du Japon, des Caraïbes, d'amérique du Sud et d'afrique. La bactérie Helicobacter pylori provoque des ulcères d'estomac et est associée au développement du lymphome associé au tissu lymphatique des muqueuses (MALT) dans la paroi de l'estomac. Une dizaine de syndromes héréditaires peuvent prédisposer les gens au développement ultérieur du LNH. Ces syndromes héréditaires sont peu fréquents, mais la notion de gènes de prédisposition fait l'objet d'études visant à déterminer si ces gènes jouent un rôle dans l'incidence sporadique du LNH chez les personnes par ailleurs en bonne santé. Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le Centre de ressources et d'information au ou consulter la section Other Disease Studies du site (sélectionner Treatment and Clinical Trials, puis Clinical Trials Service). page 10

13 Signes et symptômes Un ganglion lymphatique enflé dans le cou, l'aisselle ou l'aine ou plus rarement près des oreilles, du coude ou dans la gorge près des amygdales constitue parfois une indication d'un lymphome. Il y a quelque 600 ganglions lymphatiques dans l'organisme (voir Figure 3). Il faut se rappeler que l'enflure des ganglions lymphatiques peut résulter d'une inflammation et ne représente pas nécessairement un signe de cancer. Cependant, si un examen physique ou une analyse d'imagerie (une radiographie pulmonaire, par exemple) montre la présence de ganglions lymphatiques enflés et qu'il n'y a aucune explication évidente comme une infection dans la région, il pourrait s agir d un lymphome. Lymphome non hodgkinien et système lymphatique Rate Les ganglions lymphatiques se trouvent dans tout l'organisme. Moelle osseuse Le système lymphatique fait partie du système immunitaire. Le système immunitaire normal aide à protéger l'organisme des infections. La moelle osseuse, les ganglions lymphatiques et la rate sont quelques éléments du système immunitaire. Il yaquelque 600 ganglions lymphatiques dans l'organisme. Figure 3. Les ganglions lymphatiques et les autres tissus lymphoïdes qui sont fréquemment touchés par le lymphome se trouvent près des oreilles et de la mâchoire, dans les amygdales et les végétations adénoïdes, dans le cou et la nuque, au-dessus et en dessous de la clavicule, aux aisselles, près des coudes, dans la poitrine, dans l'abdomen, dans la région pelvienne et à l'aine. La rate contient de nombreux amas de lymphocytes qui peuvent devenir malins et proliférer, entraînant l'hypertrophie de la rate. Le tissu lymphatique intestinal peut également être le site du développement d'un lymphome. page 11

14 Parfois, la maladie prend naissance ailleurs que dans un ganglion lymphatique, par exemple dans un os, le poumon, le tractus gastro-intestinal ou la peau. Si tel est le cas, les patients peuvent ressentir des symptômes associés à l'endroit d'origine de la maladie, comme des douleurs osseuses, de la toux, une douleur à la poitrine, des douleurs abdominales, des éruptions cutanées ou des bosses sur la peau. Les patients peuvent également présenter de la fièvre, une transpiration abondante (qui se produit particulièrement la nuit), une fatigue inexpliquée, une perte d'appétit ou une perte de poids. À l'examen médical, le médecin pourrait déceler une hypertrophie de la rate. Parfois, une personne ne présente aucun symptôme et il est possible que la maladie ne soit découverte que lors d'un examen médical habituel ou pendant que la personne reçoit des soins pour une affection non associée. Diagnostic Un diagnostic de LNH est habituellement posé à la suite de l'examen d'un échantillon de biopsie de ganglion lymphatique; cet examen comprend des analyses appelées immunophénotypage et analyse cytogénétique. Il est important que tous les patients reçoivent un diagnostic précis et connaissent le sous-type de lymphome dont ils sont atteints. Il est bon de demander au médecin d'écrire le nom du sous-type dont le patient est atteint. Biopsie de ganglion lymphatique. Il peut être difficile de poser un diagnostic précis quant au type spécifique de LNH dont un patient est atteint. Les sous-types de LNH peuvent être confondus entre eux, et comme le pronostic, les objectifs thérapeutiques et l'approche thérapeutique peuvent être différents d'un sous-type à l'autre, un diagnostic précis est nécessaire. Pour ce faire, un hématopathologiste d'expérience (un médecin spécialisé dans l'interprétation et le diagnostic des changements physiques causés par les maladies du sang et de la moelle osseuse) doit analyser les lames de biopsie. L'opinion d'un second hématopathologiste pourrait être requise en cas de doute quant au diagnostic. Une biopsie d'un ganglion lymphatique touché ou d'un autre site de tumeur est requise afin de confirmer le diagnostic de LNH et son sous-type. Une biopsie à l'aiguille du ganglion lymphatique n'est habituellement pas suffisante pour poser un diagnostic formel. En général, le ganglion lymphatique ou une partie de celui-ci est retiré chirurgicalement de façon à ce que l'hématopathologiste ait suffisamment de tissu pour poser un diagnostic formel. La biopsie du tissu de ganglion lymphatique peut souvent se faire sous anesthésie locale. Il est parfois nécessaire de procéder à une chirurgie thoracique ou abdominale afin d'obtenir l'échantillon de biopsie requis pour poser un diagnostic, ce qui nécessite une anesthésie générale. De nouvelles méthodes peu effractives utilisent un mince tube illuminé appelé laparoscope et permettent de réaliser une biopsie dans des cavités corporelles sans incision ou manipulation importante. page 12

15 Le LNH touchant des sites autres que les ganglions lymphatiques survient la plupart du temps avec atteinte des ganglions. Lorsqu'un lymphome est détecté uniquement à l'extérieur des ganglions lymphatiques, il est appelé lymphome extraganglionnaire primaire et l'échantillon de biopsie est prélevé dans le tissu touché, comme le poumon ou l'os. L'hématopathologiste prépare une lame de l'échantillon de biopsie en plaçant le tissu dans une solution de conservation et en procédant à une coloration. La lame est examinée au microscope, et les cellules dénotant la présence de changements dans les ganglions lymphatiques caractéristiques de sous-types spécifiques de LNH sont identifiées. Le profil distinctif de ces cellules aide le pathologiste à classifier le LNH du patient dans un des divers sous-types. Examen des échantillons de biopsie de ganglion lymphatique. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées, notamment l'immunophénotypage, une procédure qui permet au pathologiste d'étudier les cellules prélevées au moment de la biopsie de tissu. L'immunophénotypage peut fournir des preuves additionnelles que ces cellules sont des cellules de lymphome et, en plus, indiquer si ce sont des lymphocytes B, des lymphocytes T ou des cellules tueuses naturelles. Le type cellulaire peut également être déterminé par des techniques de diagnostic moléculaire comme l'analyse cytogénétique, dans laquelle les cellules sont analysées afin d'établir la présence d'anomalies chromosomiques. La présence d'anomalies chromosomiques peut être importante pour l'identification du sous-type spécifique de LNH et le choix de l'approche thérapeutique la plus efficace. l'analyse du profil d'expression génique et l'analyse sur puces à ADN ces analyses permettent de déterminer les sous-types de cancer et les facteurs de risque. Elles contribuent à prédire la réponse au traitement et les patients qui pourraient présenter un risque de récidive de la maladie. Par exemple, l'analyse du profil d'expression génique est utilisée pour identifier différentes formes du lymphome diffus à grandes cellules B. Le taux d'expression de protéines spécifiques produites à partir des gènes peut constituer un prédicateur indiquant si un patient répondra bien à des traitements particuliers. Ce taux peut être évalué par la réaction en chaîne de la polymérase (polymerase chain reaction ou PCR) une technique qui permet, à partir de traces d'adn ou d'arn, d'en augmenter la quantité de façon à pouvoir déterminer le type exact d'adn ou d'arn. Cette méthode est utile pour détecter une très faible concentration des cellules de lymphome résiduelles qui sont en quantité insuffisante pour être observées au microscope. Cette technique permet de détecter la présence d'une cellule de lymphome parmi à 1 million de cellules qui ne proviennent pas d'un lymphome. Le recours à la PCR nécessite la présence d'une anomalie ou d'un marqueur spécifique, comme un oncogène, dans l'adn des cellules de lymphome. page 13

16 Stadification Pour déterminer l'étendue du LNH du patient, on procède à un examen physique, à des analyses d'imagerie (ou radiologie diagnostique), à des biopsies de tissu et à des analyses sanguines. Ce processus est appelé stadification, et les renseignements obtenus sont utilisés afin de déterminer les traitements appropriés, par exemple pour savoir si la radiothérapie doit faire partie du schéma thérapeutique du patient. Examen physique et analyses d'imagerie. L'examen physique et les analyses d'imagerie aident le médecin à évaluer le site et la distribution de l'hypertrophie des ganglions lymphatiques si d'autres organes que les ganglions lymphatiques sont atteints si de très grosses masses de tumeurs sont présentes à un site ou à un autre. Les analyses d'imagerie comprennent les radiographies la tomodensitométrie de la poitrine, de l'abdomen et du bassin l'imagerie par résonance magnétique (IRM) la tomographie par émission de positrons au [18F]-fluorodésoxyglucose (TEP-FDG). Les techniques d'imagerie telles que l'irm ou la tomodensitométrie sont utilisées dans de nombreux centres anticancéreux. Les patients subissent un tomodensitogramme du cou, de la poitrine, de l'abdomen et du bassin toutes les régions où se trouvent les ganglions lymphatiques afin de déterminer les sites de la maladie. Le tomodensitogramme montrera également s'il y a atteinte des poumons, du foie ou d'autres organes renseignements qui aideront à déterminer le stade de la maladie. Dans certains cas, la tomographie par émission de positrons (TEP) pourra aider le médecin à déterminer les sites de lymphome dans l'abdomen, la poitrine ou d'autres endroits. La TEP-FDG est différente de la radiographie, de la tomodensitométrie, de l'irm et de l'échographie, qui ne fournissent que des images anatomiques; la TEP-FDG permet également de mesurer l'altération du métabolisme (activité) tissulaire. Cette technique d'imagerie fonctionnelle utilise un indicateur radioactif appelé FDG. Le FDG, abréviation de [18F]-fluorodésoxyglucose, est un analogue du glucose. Cet indicateur radioactif est administré au patient par voie intraveineuse et pénètre dans les cellules. Les cellules cancéreuses ont une plus grande affinité pour le glucose que les cellules normales; les cellules cancéreuses captent donc une plus grande quantité de l'indicateur radioactif et la concentration locale de celui-ci peut être mesurée. Le FDG révèle les différences de métabolisme du glucose entre les cellules cancéreuses et les cellules normales. L'absorption accrue de FDG par les cellules de lymphome, dans la technique de TEP-FDG, peut fournir une évaluation très sensible et relativement rapide de la réponse des cellules de lymphome au traitement. page 14

17 L'utilisation de la TEP ou de la TEP/tomodensitométrie ne fait pas partie de la procédure habituelle de stadification du LNH. La TEP ne peut pas remplacer la tomodensitométrie ou la biopsie de moelle osseuse pour la stadification du LNH. Cependant, elle peut fournir des renseignements complémentaires. L'utilisation de la TEP est répandue pour évaluer la réponse après la conclusion du traitement. Elle est utilisée dans une moindre mesure pour la stadification avant le traitement et l'évaluation de la réponse pendant le traitement. Analyses du sang et de la moelle osseuse. Les patients peuvent également subir une analyse de la formule sanguine (FS) qui pourra révéler une anémie (faible taux de globules rouges) une neutropénie (faible taux de neutrophiles) une thrombocytopénie (faible taux de plaquettes). Les analyses sanguines sont utilisées dans le but de déterminer s'il y a présence de cellules de lymphome dans le sang et si les immunoglobulines produites par les lymphocytes sont insuffisantes ou anormales vérifier les indicateurs de la gravité de la maladie, notamment le taux de protéines sanguines, le taux d'acide urique et la vitesse de sédimentation (VS) évaluer la fonction rénale et la fonction hépatique ainsi que l'état sérologique relativement à l'hépatite A et à l'hépatite B mesurer deux marqueurs biologiques importants, soit la lactate déshydrogénase (LDH) et la bêta 2-microglobuline, qui sont des indicateurs pronostiques utiles pour plusieurs sous-types de LNH. La plupart des patients ayant reçu un diagnostic de LNH subiront une biopsie de la moelle osseuse afin de vérifier que la maladie ne s'est pas propagée à la moelle osseuse et d'évaluer l'utilité de traitements précis dont la radioimmunothérapie (voir Immunothérapie, page 50). Il est possible qu'une biopsie de la moelle osseuse ne soit pas nécessaire chez les patients dont la maladie est à un stade précoce. Certaines analyses effectuées sont associées à un sous-type spécifique et ne sont pas nécessaires pour tous les patients atteints de LNH. Voici des exemples d'analyses spécifiques: évaluation complète du tractus gastro-intestinal, y compris des endoscopies supérieure et inférieure chez les patients dont la maladie atteint le tractus gastro-intestinal colonoscopie chez les patients atteints d'un lymphome du manteau (une colonoscopie périodique est importante pour tous à partir de 50 ans, ou avant en cas d'antécédents familiaux de cancer du côlon) rachicentèse (ponction lombaire) et/ou imagerie du cerveau ou de la colonne vertébrale (peut être requise chez les patients atteints de certains sous-types ou de symptômes indiquant une atteinte du système nerveux central). page 15

18 Stades et catégories de lymphome non hodgkinien. Le LNH peut être décrit comme étant de Stade I: atteinte d'un groupe de ganglions lymphatiques Stade IE: atteinte d'une région ou d'un organe autre que les ganglions lymphatiques (E signifie extraganglionnaire, c'est-à-dire que le LNH se trouve dans une région ou un organe autre que les ganglions lymphatiques ou s'est propagé à des tissus à l'extérieur, mais près des principales régions lymphatiques) Stade II: atteinte d'au moins deux groupes de ganglions lymphatiques d'un même côté du diaphragme (muscle mince situé sous les poumons) Stade IIE: atteinte d'une région ou d'un organe autre que les ganglions lymphatiques et des ganglions lymphatiques situés près de cette région ou de cet organe, et éventuellement d'autres groupes de ganglions lymphatiques d'un même côté du diaphragme Stade III: atteinte de groupes de ganglions lymphatiques de part et d'autre du diaphragme Stade IIIE: atteinte de groupes de ganglions lymphatiques de part et d'autre du diaphragme et d'une région ou d'un organe autre que les ganglions lymphatiques Stade IV: atteinte d'un ou de plusieurs organes autres que les ganglions lymphatiques et éventuellement des ganglions lymphatiques. Stades du lymphome non hodgkinien Diaphragme Stade I Maladie localisée; une seule région de ganglions lymphatiques ou un seul organe. Stade II Au moins deux régions de gan glions lympha tiques situées d'un même côté du diphragme. Stade III Au moins deux ré gions de ganglions lymphatiques situées au-dessus et en dessous du diaphragme. Stade IV Maladie général isée; organes multiples; avec ou sans atteinte des ganglions lymphatiques. Figure 4. Cette illustration montre le site de lymphome non hodgkinien dans l'organisme pour chaque stade. page 16

19 Catégories A et B: La catégorie A indique l'absence de fièvre, de transpiration nocturne excessive et de perte de poids. La catégorie B indique que le patient souffre de fièvre et de transpiration nocturne excessive et présente une perte de poids. Les patients de la catégorie B nécessitent souvent un traitement plus agressif. Par exemple, le stade IIB indique que le patient présente une atteinte de deux sites de ganglions lymphatiques près l'un de l'autre (par exemple, ganglions lymphatiques enflés au cou et près de la clavicule ou au cou et à l'aisselle) de la fièvre, de la transpiration nocturne excessive et une perte de poids. Il faut se rappeler que la dénomination stade IV ne signifie pas la même chose dans le cas du LNH que pour certains autres types de cancer. Le LNH ne débute pas nécessairement au stade I pour se propager au stade II et ainsi de suite. Plus de 50 pour cent des patients dont la maladie est de stade intermédiaire ou agressif et plus de 80 pour cent des patients atteints d'un type indolent de LNH reçoivent un diagnostic de maladie de stade III ou IV. Les chances de guérison d'un LNH de stade IV peuvent être élevées, selon le sous-type spécifique de LNH dont est atteint le patient. Après la conclusion de toutes les analyses diagnostiques et de stadification, le médecin sera en mesure d'évaluer les renseignements, d'identifier le sous-type de LNH et de déterminer quelles régions du corps sont atteintes. Aperçu du traitement Le traitement initial et l'intensité du traitement indiqué pour un patient sont basés sur le sous-type et le stade de la maladie. En général, l'objectif du traitement est de détruire le plus grand nombre possible de cellules de lymphome et d'induire une rémission complète, c'est-à-dire d'éliminer toute trace de maladie. Les patients qui sont en rémission sont parfois guéris de leur maladie. Le traitement permet également d'arrêter la progression du LNH pendant de nombreuses années, même si des analyses d'imagerie ou autres montrent qu'il reste des sites de maladie. Cette situation peut être appelée rémission partielle. En général, la chimiothérapie et la radiothérapie sont les deux principales formes de traitement du LNH. Bien que la radiothérapie ne constitue souvent pas le seul ou le principal traitement curatif, elle représente un traitement supplémentaire important dans certains cas. La greffe de cellules souches et une stratégie d'abstention surveillée sont également utilisées dans le traitement de certains sous-types de LNH. D'autres formes de traitement font leur apparition et certaines d'entre elles sont déjà homologuées pour le traitement de formes spécifiques de LNH. De nombreux autres nouveaux traitements font l'objet d'essais cliniques. page 17

20 Tableau 3. Quelques médicaments utilisés dans le traitement du lymphome non hodgkinien Agents endommageant l'adn Ces médicaments réagissent avec l'adn pour l'altérer sur le plan chimique et l'empêcher de permettre la prolifération cellulaire. Bendamustine (Treanda MD ) [n'est pas offerte au Canada] Carboplatine (Paraplatin MD ) Carmustine (BCNU, BiCNU MD ) Chlorambucil (Leukeran MD ) Cisplatine (Platinol MD ) Cyclophosphamide (Cytoxan MD ) Dacarbazine (DTIC, DTIC-Dome MD ) Ifosfamide (Ifex MD ) Melphalan (Alkeran MD ) Procarbazine (Matulane MD ) Antibiotiques antitumoraux Ces médicaments interagissent directement avec l'adn dans le noyau des cellules et nuisent à la survie cellulaire. Doxorubicine (Adriamycin MD ) Idarubicine (Idamycin MD ) Mitoxantrone (Novantrone MD ) Antimétabolites Ces substances sont très semblables aux éléments constitutifs de l'adn ou de l'arn. Elles sont suffisamment différentes des substances naturelles que lorsqu'elles les remplacent, elles bloquent la capacité des cellules à produire de l'arn ou de l'adn et empêchent la prolifération cellulaire. Cladribine (Leustatin MD ) Cytarabine (cytosine arabinoside, Ara-C, Cytosar-U MD ) Fludarabine (Fludara MD ) Gemcitabine (Gemzar MD ) Méthotrexate (Rheumatrex MD, Trexall MD ) 6-thioguanine (Thioguanine Tabloid MD ) [n'est pas offerte au Canada] Inhibiteur du protéasome Bortézomib (Velcade MD ) Inhibiteurs des enzymes de réparation de l'adn Ces médicaments agissent sur certaines protéines (enzymes) du noyau des cellules dont la fonction normale est de réparer les lésions à l'adn. Ces médicaments empêchent les enzymes de fonctionner et rendent l'adn plus sensible aux lésions. Étoposide (EtopophosMD, VePesidMD, VP- 16) Médicaments qui empêchent la division cellulaire en bloquant la mitose Ces médicaments compromettent des structures cellulaires nécessaires dans la division d'une cellule en deux cellules filles. Vinblastine (Velban MD ) Vincristine (Oncovin MD ) Paclitaxel (Abraxane MD, Onxol MD, Taxol MD ) Hormones qui peuvent tuer les lymphocytes À forte dose, ces hormones synthétiques, apparentées à l'hormone naturelle appelée cortisol, peuvent tuer les lymphocytes malins. Dexaméthasone (Decadron MD ) Méthylprednisolone (Medrol MD ) Prednisone Immunothérapie Une nouvelle classe d'agents thérapeutiques contre le lymphome, appelés anticorps monoclonaux, ciblent et détruisent les cellules cancéreuses avec moins d'effets secondaires que la chimiothérapie classique. Rituximab (Rituxan MD ) Iode131-tositumomab (Bexxar MD ) [n'est pas offert au Canada] Yttrium-90-ibritumomab tiuxetan (Zevalin MD ) [n'est pas offert au Canada] Mécanismes inconnus Bexarotène (Targretin MD ) [n'est pas offert au Canada] page 18