DEMANDE DE CONGÉ DE FORMATION PROFESSIONNELLE ANNÉE Adresse personnelle : Adresse électronique : Établissement d exercice :

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1 RECTORAT Direction des Établissements de l Enseignement Privé ANNEXE 1 Contrats provisoires ou définitifs DEMANDE DE CONGÉ DE FORMATION PROFESSIONNELLE ANNÉE NOM Prénom: Date de naissance : Adresse personnelle : Tél : Adresse électronique : Grade : Échelon : Discipline : Établissement d exercice : 1 Ancienneté de services (service national et disponibilité exclus) : 2 Congé de formation professionnelle demandé pour : Préparer le concours de : Reconversion/Changement de discipline : Autre (à préciser) : Date de début : 1 er septembre 2016 ou 1 er octobre 2016 Organisme et lieu de formation : Durée de la formation : 3 Motivation de la demande (joindre obligatoirement une lettre de motivation) L intéressé(e) atil(elle) déjà bénéficié au cours de sa carrière d un congé de formation professionnelle ou de mobilité OUI Préciser l année :... NON Visa du chef d établissement À Signature

2 Dossier à transmettre à FORMIRIS RhôneAlpes Auvergne La formation envisagée est à la charge de l'enseignant. Pour obtenir une prise en charge éventuelle, l'enseignant doit en faire la demande, sous couvert de son chef d'établissement, à FORMIRIS RhôneAlpes Auvergne : 29, rue du Plat LYON. Cette demande doit comporter : une lettre de motivation expliquant le projet personnel et/ou professionnel avec l'avis du chef d'établissement, un descriptif de la formation envisagée (objectifs, durée, coût pédagogique) et les coordonnées de l'organisme de formation, une copie de la fiche de candidature déposée auprès du rectorat. Pour les projets de reconversion, un entretien avec les services de FORMIRIS est recommandé. ENGAGEMENT Je m engage, dans l hypothèse où ma demande serait agréée, à rester au service de l État, à l expiration de ce congé, pendant une période d une durée égale au triple de celle pendant laquelle l indemnité mensuelle ou forfaitaire m aura été versée et à rembourser le montant de cette indemnité en cas de non respect de cet engagement. En cas de reprise des fonctions à temps partiel, cette durée est comptabilisée comme telle pour la durée de l'engagement de servir. Je m engage également, en cas d interruption de ma formation sans motif valable, à rembourser les indemnités perçues depuis le jour où cette formation s est interrompue. Je déclare avoir pris connaissance des dispositions de la note de service n du 28 avril 1989 (BOEN n 20 du 18 mai 1989) concernant : les obligations incombant aux professeurs placés en congé de formation la durée maximale du versement de l indemnité mensuelle forfaitaire l obligation de paiement des retenues pour pension. RAPPEL Le versement de l indemnité est subordonné à la production d une attestation mensuelle d assiduité à la formation suivie. À Signature précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé» À renvoyer pour le 25 mars 2016, cachet de la poste faisant foi Au rectorat DEEP Actes Collectifs 92 rue de Marseille BP Lyon Cedex 07

3 RECTORAT Direction des Établissements de l Enseignement Privé ANNEXE 2 Délégués auxiliaires DEMANDE DE CONGÉ DE FORMATION PROFESSIONNELLE ANNÉE NOM Prénom: Date de naissance : Adresse personnelle : Tél : Adresse électronique : Grade : Échelon : Discipline : Établissement d exercice : 1 Ancienneté de services (service national et disponibilité exclus) en qualité de maître délégué auxiliaire à temps plein : 2 Congé de formation professionnelle demandé pour : Préparer le concours de : Reconversion/Changement de discipline : Autre (à préciser) : Date de début : 1 er septembre 2016 ou 1 er octobre 2016 Organisme et lieu de formation : Durée de la formation : 3 Motivation de la demande (joindre obligatoirement une lettre de motivation) L intéressé(e) atil(elle) déjà bénéficié au cours de sa carrière d un congé de formation professionnelle ou de mobilité OUI Préciser l année :... NON Visa du chef d établissement À Signature

4 Dossier à transmettre à FORMIRIS RhôneAlpes Auvergne La formation envisagée est à la charge de l'enseignant. Pour obtenir une prise en charge éventuelle, l'enseignant doit en faire la demande, sous couvert de son chef d'établissement, à FORMIRIS RhôneAlpes Auvergne : 29, rue du Plat LYON. Cette demande doit comporter : une lettre de motivation expliquant le projet personnel et/ou professionnel avec l'avis du chef d'établissement, un descriptif de la formation envisagée (objectifs, durée, coût pédagogique) et les coordonnées de l'organisme de formation, une copie de la fiche de candidature déposée auprès du rectorat. Pour les projets de reconversion, un entretien avec les services de FORMIRIS est recommandé. ENGAGEMENT Je m engage, dans l hypothèse où ma demande serait agréée, à rester au service de l État, à l expiration de ce congé, pendant une période d une durée égale au triple de celle pendant laquelle l indemnité mensuelle ou forfaitaire m aura été versée et à rembourser le montant de cette indemnité en cas de non respect de cet engagement. En cas de reprise des fonctions à temps partiel, cette durée est comptabilisée comme telle pour la durée de l'engagement de servir. Je m engage également, en cas d interruption de ma formation sans motif valable, à rembourser les indemnités perçues depuis le jour où cette formation s est interrompue. Je déclare avoir pris connaissance des dispositions de la note de service n du 28 avril 1989 (BOEN n 20 du 18 mai 1989) concernant : les obligations incombant aux professeurs placés en congé de formation la durée maximale du versement de l indemnité mensuelle forfaitaire l obligation de paiement des retenues pour pension. RAPPEL Le versement de l indemnité est subordonné à la production d une attestation mensuelle d assiduité à la formation suivie. À Signature précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé» À renvoyer pour le 25 mars 2016, cachet de la poste faisant foi Au rectorat DEEP Actes Collectifs 92 rue de Marseille BP Lyon Cedex 07

5 RECTORAT DEEP Année scolaire ANNEXE 1 CANDIDATURE AU TABLEAU D AVANCEMENT À LA HORS CLASSE DU CORPS DES PROFESSEURS CERTIFIÉS I SITUATION ACTUELLE DISCIPLINE : NOM : Prénom : Date de naissance : Établissement d exercice : colonne réservée à l administration II ÉCHELON Échelon au 31/08/2016 : Toute année débutée compte pour une année pleine. 10 points par échelon jusqu au 10 ème échelon, 30 points pour le 11 ème échelon 5 points par année d ancienneté effective dans le 11 ème échelon. Êtesvous biadmissible à l agrégation au 31/08/2015 : oui non Les biadmissibles à l agrégation se verront attribuer 30 points s ils sont au 10 ème et 10 points dans les autres échelons. III NOTES au 31/08/2015 Pédagogique : Administrative : IV ACCÈS AU CORPS PAR CONCOURS Admissibilité à l agrégation (concours externe ou CAER), concours de chef de travaux (degré supérieur) 5 points 3 admissibilités à l agrégation maximum (joindre obligatoirement une photocopie d un document officiel afin d obtenir les points de bonification) Admission par concours au CAPES, CAPET (concours externe, CAFEP ou CAER) 5 points V TITRES OU DIPLÔMES Cette liste est limitative. Diplôme de l enseignement technologique homologué de niveau I ou II (non cumulables entre eux) 5 points Diplômes de niveau II DES ou maîtrise (non cumulables entre eux mais cumulables avec les diplômes de niveau I) 5 points Diplômes de niveau I DEA ou DESS, Master, titre d ingénieur, diplôme de l ENEP ou de l ILEPS 5 points Doctorat d État ou doctorat de 3 ème cycle ou titre de DocteurIngénieur institué par la loi n 8452 du ) 20 points Les points accordés pour les différents titres et diplômes sont cumulables sauf pour les diplômes de même niveau. Joindre obligatoirement une photocopie du ou des diplôme(s) pour obtenir les points de bonification. Ayant pris connaissance de la note de service, je certifie exacts les renseignements et complets les diplômes figurant au présent dossier. Fait à Signature AVIS DU CHEF D ÉTABLISSEMENT : Fait à Signature BARÈME TOTAL DATE LIMITE DE DÉPÔT AU RECTORAT DEEP : 25 mars 2016, cachet de la poste faisant foi. TOUT DOSSIER HORS DÉLAIS OU/ET INCOMPLET SERA RENVOYÉ

6 RECTORAT DEEP Année scolaire ANNEXE 2 CANDIDATURE AU TABLEAU D AVANCEMENT À LA HORS CLASSE DU CORPS DES PROFESSEURS D ÉDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE (EPS) I SITUATION ACTUELLE DISCIPLINE : NOM : Prénom : Date de naissance : Établissement d exercice : colonne réservée à l administration II ÉCHELON : Échelon au 31/08/2016 : Toute année débutée compte pour une année pleine. 10 points par échelon jusqu au 10 ème échelon, 30 points pour le 11 ème échelon 5 points par année d ancienneté effective dans le 11 ème échelon. Êtesvous biadmissible à l agrégation au 31/08/2015 oui non Les biadmissibles à l agrégation se verront attribuer 30 points s ils sont au 10 ème échelon et 10 points dans les autres échelons. III NOTES au 31/08/2015 Pédagogique : Administrative : IV ACCÈS AU CORPS PAR CONCOURS Admissibilité à l agrégation (concours externe ou CAER), concours de chef de travaux (degré supérieur) 5 points 3 admissibilités à l agrégation maximum (joindre obligatoirement une photocopie d un document officiel afin d obtenir les points de bonification) Admission par concours au CAPES, (concours externe, CAFEP ou CAER) 5 points V TITRES OU DIPLÔMES Cette liste est limitative. Diplôme de l enseignement technologique homologué de niveau I ou II (non cumulables entre eux) 5 points Diplômes de niveau II DES ou maîtrise (non cumulables entre eux mais cumulables avec les diplômes de niveau I) 5 points Diplômes de niveau I DEA ou DESS, Master, titre d ingénieur, diplôme de l ENEP ou de l ILEPS 5 points Doctorat d État ou doctorat de 3 ème cycle ou titre de DocteurIngénieur institué par la loi n 8452 du ) 20 points Les points accordés pour les différents titres et diplômes sont cumulables sauf pour les diplômes de même niveau. Joindre obligatoirement une photocopie du ou des diplôme(s) pour obtenir les points de bonification. Ayant pris connaissance de la note de service, je certifie exacts les renseignements et complets les diplômes figurant au présent dossier. Fait à Signature AVIS DU CHEF D ÉTABLISSEMENT : Fait à Signature BARÈME TOTAL DATE LIMITE DE DÉPÔT AU RECTORAT DEEP : 25 mars 2016, cachet de la poste faisant foi. TOUT DOSSIER HORS DÉLAIS OU/ET INCOMPLET SERA RENVOYÉ

7 RECTORAT DEEP Année scolaire ANNEXE 3 CANDIDATURE AU TABLEAU D AVANCEMENT À LA HORS CLASSE DU CORPS DES PROFESSEURS DE LYCÉE PROFESSIONNEL (PLP) DISCIPLINE : NOM : Prénom : Date de naissance : Établissement d exercice : colonne réservée à l administration I ÉCHELON : Échelon au 31/08/2016: Toute année débutée compte pour une année pleine. 10 points par échelon jusqu au 11 ème échelon, 10 points par année d ancienneté effective dans le 11 ème échelon. Êtesvous biadmissible à l agrégation au 31/08/2015 oui non Les biadmissibles à l agrégation se verront attribuer 30 points s ils sont au 10 ème échelon et 10 points dans les autres échelons. II NOTES au 31/08/2015 Pédagogique : Administrative : III ACCÈS AU CORPS PAR CONCOURS Admissibilité à l agrégation (concours externe ou CAER), concours de chef de travaux (degré supérieur) 5 points 3 admissibilités à l agrégation maximum (joindre obligatoirement une photocopie d un document officiel afin d obtenir les points de bonification) Admission par concours au concours PLP2 (concours externe, CAFEP ou CAER) ou au concours de professeur technique chefs de travaux CET 40 points Admissibilité au concours PLP2, au CAPES au CAPET (concours externe, CAFEP ou CAER) au concours de PT chefs de travaux ou au PTLT (deux au maximum) Les points d admissibilité ne sont pas cumulables avec les points d admission aux concours précités. 12 points Admission au concours PLP1 ou CAPCET 10 points (non cumulables avec les points d admission au concours PLP2 et au concours de PTCT mais cumulables avec les points d admissibilité au concours PLP2, PTCT, CAPES, CAPET ou PTLT). IV TITRES OU DIPLÔMES sanctionnant : 2 années d études après le baccalauréat 4 points 3 années d études après le baccalauréat 6 points 4 années d études après le baccalauréat ou diplôme de l enseignement technologique homologué de niveau I et II en application de la loi n du 16 juillet points Diplôme du meilleur ouvrier de France 5 points Les points accordés pour les différents titres et diplômes ne sont pas cumulables. Formation d une année de reconversion effectuée en tant que PLP avec succès : validée par les corps d inspection et se traduisant par un changement de discipline 15 points Fonctions de Chef de Travaux exercées au 01/09/2016 à condition que le support d heures corresponde à des fonctions de chef de travaux : à temps complet 20 points à temps partiel 10 points Joindre obligatoirement une photocopie du ou des diplôme(s) ou de la formation ou une attestation pour les fonctions de chef de travaux pour obtenir les points de bonification. Ayant pris connaissance de la note de service, je certifie exacts les renseignements et complets les diplômes figurant au présent dossier. Fait à Signature AVIS DU CHEF D ÉTABLISSEMENT : Fait à Signature BARÈME TOTAL DATE LIMITE DE DÉPÔT AU RECTORAT DEEP : 25 mars 2016, cachet de la poste faisant foi. TOUT DOSSIER HORS DÉLAIS OU/ET INCOMPLET SERA RENVOYÉ

8 RECTORAT ANNEXE 4 Direction des Établissements de l Enseignement Privé SIGNATURE ET CACHET DU CHEF D ÉTABLISSEMENT BORDEREAU D ENVOI DES CANDIDATURES À UN TABLEAU D AVANCEMENT: HORS CLASSE CERTIFIÉS PEPS PLP DATE D ENVOI À LA DEEP : NOM(S) PRÉNOM(S) GRADE(S) DISCIPLINE(S) RAPPEL : chaque dossier complet doit comprendre : une annexe (de 1 à 3) correspondant à chaque grade + la/les photocopies des diplômes + la/les attestations d admissibilité à l agrégation. Chaque établissement renverra une annexe 4 par liste d aptitude/tableaux d avancement. Sur chacune d entre elles seront inscrits les noms des candidats. TOUT DOSSIER HORS DÉLAIS ET/OU INCOMPLET SERA RENVOYÉ Date limite de dépôt des dossiers : vendredi 25 mars 2016, cachet de la poste faisant foi ACCUSÉ DE RÉCEPTION : HC CERTIFIÉS/PEPS/PLP Établissement : La DEEP accuse réception des candidatures suivantes : Observations : RECTORAT DE LYON CACHET ET DATE DE RÉCEPTION PAR LA DEEP (Actes Collectifs) ANNEXE 4

9 ANNEXE 1 Rectorat de Lyon Direction des Établissements de l Enseignement Privé LISTE D APTITUDE D ACCÈS À L ÉCHELLE DE RÉMUNÉRATION DE PROFESSEUR AGRÉGÉ ANNÉE SCOLAIRE DISCIPLINE : NOM/PRÉNOM: DATE DE NAISSANCE : TITRES UNIVERSITAIRES ET DIPLÔMES : (année d obtention) GRADE ET ÉCHELON : DATE DE PROMOTION DANS CET ÉCHELON : NATURE DU CONCOURS ET DATE DE LA SESSION : ÉTABLISSEMENT D EXERCICE : DÉTAIL DU SERVICE D ENSEIGNEMENT ASSURÉ PENDANT LA PRÉSENTE ANNÉE SCOLAIRE (préciser le niveau des classes) NOTE PÉDAGOGIQUE : AVIS DE L IAIPR : AVIS DE LA RECTRICE :

10 ANNEXE 2 CURRICULUM VITAE Nom : Prénom : Date de naissance : Distinctions honorifiques : Grade : I FORMATION a) Formation initiale (titres universitaires français audelà de la licence, diplômes ou niveau d homologation, titres étrangers et date d obtention, ENS ) : b) Formation continue (qualifications): II MODE D ACCÈS À L ÉCHELLE DE RÉMUNÉRATION ACTUELLE 1) Concours 1 : Session (année) d admission : ou 2) Liste d aptitude, année de promotion : III CONCOURS PRÉSENTÉS (enseignement): 1 préciser CAFEP et CAER CAPES, CAPET, PEPS, PLP

11 IV ITINÉRAIRE PROFESSIONNEL * Poste occupé au : Type d établissement (LGT, LP, CLG) Académie Fonction ou niveau d enseignement (classes) et nature du poste Date d affectation * Postes antérieurs :(six derniers postes) Type d établissement (LGT, LP, CLG) Académie Fonction ou niveau d enseignement (classes) et nature du poste Durée d affectation 1) 2) 3) 4) 5) 6) V ACTIVITÉS ASSURÉES a) Mise en œuvre des nouvelles technologies, aide individualisée aux élèves, activités de remise à niveau, travaux croisés, itinéraires de découverte, travaux personnels encadrés, projets pluridisciplinaires pédagogiques à caractère professionnel, formation continue et conseil pédagogique, coordination pédagogique, participation aux jurys... b) En matière de recherche scientifique ou pédagogique : c) Travaux, ouvrages, articles, réalisations : Fait à Signature

12 RECTORAT ANNEXE 3 Direction des Établissements de l Enseignement Privé SIGNATURE ET CACHET DU CHEF D ÉTABLISSEMENT BORDEREAU D ENVOI DES CANDIDATURES À UNE LISTE D APTITUDE : AGRÉGÉS DATE D ENVOI À LA DEEP : NOM(S) PRÉNOM(S) GRADE(S) DISCIPLINE(S) RAPPEL : chaque dossier complet doit comprendre les pièces suivantes : les annexes 1 et 2 + une lettre de motivation dactylographiée + la photocopie des derniers rapports d inspection + le dernier avis de notation pédagogique + la photocopie des titres ou diplômes universitaires + le dernier arrêté de promotion de l échelon acquis + la photocopie de l attestation de réussite au concours d accès au grade actuel + attestation d admissibilité à l agrégation. Chaque établissement renverra une annexe 3 par liste d aptitude/tableaux d avancement. Sur chacune d entre elles seront inscrits les noms des candidats. TOUT DOSSIER HORS DÉLAIS ET/OU INCOMPLET SERA RENVOYÉ Date limite de dépôt des dossiers : vendredi 25 mars 2016, cachet de la poste faisant foi ACCUSÉ DE RÉCEPTION : L.A. AGRÉGÉS Établissement : La DEEP accuse réception des candidatures suivantes : Observations : RECTORAT DE LYON CACHET ET DATE DE RÉCEPTION PAR LA DEEP (Actes Collectifs) ANNEXE 3

13 RECTORAT Direction des Établissements de l Enseignement Privé ANNEXE REQUÊTE EN RÉVISION DE NOTE ADMINISTRATIVE ANNÉE SCOLAIRE 2015/2016 NOM : PRÉNOM :. GRADE :. ÉCHELON : DISCIPLINE :. ÉTABLISSEMENT D'AFFECTATION :.. NOTE RECTORALE :. /!\ Attention, ne sont pas concernées : les augmentations supérieures au maximum autorisé sans rapport circonstancié du chef d établissement et rectifiées par nos services les propositions de notes en dehors des grilles de référence sans rapport circonstancié du chef d établissement et rectifiées par nos services Rappel : date limite des demandes de requêtes en révision : le 8 avril 2016 (inclus) Page 1 sur 3

14 Motivation de la requête par l intéressé(e) : Page 2 sur 3

15 Rapport détaillé du chef d établissement : Vu et pris connaissance du rapport du chef d établissement Signature et cachet du chef d établissement Date : Signature de l intéressé(e) Page 3 sur 3

16 RECTORAT DEEP Année scolaire ANNEXE 1 CANDIDATURE AU TABLEAU D'AVANCEMENT À LA HORS CLASSE DE L'ÉCHELLE DE RÉMUNÉRATION DE PROFESSEUR AGRÉGÉ DISCIPLINE : NOM : PRÉNOM : Date de naissance : Établissement d'exercice : I Note pédagogique arrêtée au 31/08/2015 (Joindre obligatoirement le rapport d'inspection) Note obtenue : Date de l'inspection : II Titres à la date limite de dépôt des candidatures : (joindre obligatoirement les pièces justificatives) Accès par concours (externe ou CAER) : 20 points DEA ou DESS, Master, titre d'ingénieur, DES (uniquement disciplines juridiques, politiques et économiques) : 10 points Tout titre ou diplôme autres que ceux mentionnés dont l'obtention requiert au minimum 5 années d'études supérieures : 10 points (joindre une attestation de l'autorité les ayant délivrés indiquant le nombre d'années normalement requis pour l'obtention. Les titres et diplômes étrangers devront être traduits en français et authentifiés) (Les points des 2 ème et 3 ème rubriques ne sont pas cumulables) Doctorat d'état ou Doctorat 3 ème cycle ou titre de docteuringénieur répertorié comme diplôme national en application des dispositions antérieures à la loi n 8452 du 26 janvier 1984 : 20 points (À remplir par le Rectorat) POINTS NOTE POINTS TITRES Les diplômes des différentes rubriques ne sont pas cumulables entre eux. III Échelon au 31/08/2016 (joindre obligatoirement les pièces justificatives) Échelon actuel : POINTS ÉCHELON Pour les candidats au 11 ème, date d'entrée dans l échelon : Ancienneté dans le 11 ème échelon au 31/08/2016: Années : Mois : Jours : Toute année commencée est comptée comme une année pleine. IV Fonctions de chef de travaux : 10 points OUI NON POINTS CHEF DE TRAVAUX TOTAL POINTS Ayant pris connaissance de la note de service, je certifie exacts les renseignements et complets les diplômes figurant au présent dossier. Fait à Signature Date limite de dépôt des dossiers au rectorat, à la DEEP (Actes Collectifs) : vendredi 25 mars 2016, cachet de la poste faisant foi TOUT DOSSIER HORS DÉLAIS ET/OU INCOMPLET SERA RENVOYÉ

17 RECTORAT DEEP Année scolaire ANNEXE 2 CANDIDATURE À LA LISTE D'APTITUDE D'ACCÈS À L'ÉCHELLE DE RÉMUNÉRATION DE PROFESSEURS DE CHAIRES SUPÉRIEURES DISCIPLINE : NOM : PRÉNOM : Date de naissance : Établissement d'exercice : I Note pédagogique arrêtée au 31/08/2015 (Joindre obligatoirement le rapport d'inspection) Note obtenue : Date de l'inspection : II Titres et diplômes à la date limite de dépôt des candidatures (joindre obligatoirement les pièces justificatives) Accès à l'échelle de rémunération par concours (externe ou CAER) : oui non Diplômes : III Échelon au 1 er septembre 2016 : (joindre obligatoirement les pièces justificatives) Échelon actuel : Date d'entrée dans l'échelon : IV Affectation en CPGE : (joindre obligatoirement une attestation visée par le chef d établissement) Classes : Date d'affectation : Nombre d'heures : Date limite de dépôt des dossiers au rectorat, DEEP (Actes Collectifs) : 25 mars 2016, cachet de la poste faisant foi Ayant pris connaissance de la note de service, je certifie exacts les renseignements et complets les diplômes figurant au présent dossier. Fait à Signature TOUT DOSSIER HORS DÉLAIS ET/OU INCOMPLET SERA RENVOYÉ

18 RECTORAT ANNEXE 3 Direction des Établissements de l Enseignement Privé SIGNATURE ET CACHET DU CHEF D ÉTABLISSEMENT BORDEREAU D ENVOI DES CANDIDATURES À UN TABLEAU D AVANCEMENT: HORS CLASSE AGRÉGÉS CHAIRES SUPÉRIEURES DATE D ENVOI À LA DEEP : NOM(S) PRÉNOM(S) GRADE(S) DISCIPLINE(S) RAPPEL : chaque dossier complet doit comprendre : la fiche de candidature (annexe 1 et / ou 2) + la/les photocopie(s) des diplômes + le dernier arrêté d échelon acquis + la/les attestation(s) d admissibilité à l agrégation + la photocopie du dernier rapport d inspection. Chaque établissement renverra une annexe 3 par liste d aptitude/tableaux d avancement. Sur chacune d entre elles seront inscrits les noms des candidats. TOUT DOSSIER HORS DÉLAIS ET/OU INCOMPLET SERA RENVOYÉ Date limite de dépôt des dossiers : vendredi 25 mars 2016, cachet de la poste faisant foi ACCUSÉ DE RÉCEPTION : HC AGRÉGÉS/CHAIRES SUP Établissement : La DEEP accuse réception des candidatures suivantes : Observations : RECTORAT DE LYON CACHET ET DATE DE RÉCEPTION PAR LA DEEP (Actes Collectifs) ANNEXE 3

19 RECTORAT Direction des personnels administratifs, d inspection et de direction NOM Prénom : GRADE :. Montant de la franchise annuelle attribuée par la collectivité de rattachement : Type de logement (à remplir obligatoirement) :. Déclaration des avantages réellement concédés à l'agent durant la totalité de l'exercice N1 Evaluation des avantages qui seront concédés à l'agent (pour les agents nommés au 1 er septembre) Déclaration des avantages perçus antérieurement à la cessation de fonctions Date d'effet :.. Modification des données à prendre en compte suite à un changement dans les conditions d'occupation OBSERVATIONS IMPORTANT : Période sur laquelle porte la déclaration ou l'évaluation cidessous : Logement : DÉCLARATION DES AVANTAGES EN NATURE EN VUE DE LEUR ASSUJETTISSEMENT À LA CSG ET À LA CRDS DU.. AU Valeur pour la totalité de la période concernée ANNÉE 2015 Prestations : Valeur pour la totalité de la période concernée valeur locative brute (JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN JUSTIFICATIF) dans la limite de la fraction attribuée.. abattement 30 % TOTAL (1) (2) TOTAL DES AVANTAGES EN NATURE (1) + (2) = RÉSERVÉ AUX SERVICES ACADÉMIQUES MOIS DE PAYE : ANNÉE 2015 : a été notifié :..... CADRE À REMPLIR PAR LE CHEF D'ÉTABLISSEMENT Certifie exact le présent état. A. signature cachet de l'établissement aurait dû être notifié :.... Différence = carte 20 sens NOTIFICATION ANNÉE 2016 a été notifié (carte 05) :. nombre de mois : X.. mois =.... RESTE =... à répartir sur les mois restants, soit mois = carte 05 ÉVENTUELLEMENT NOTIFICATION ANNÉE 2017 /12 mois = carte 05 Visa du gestionnaire traitements du rectorat de Lyon Rectorat de Lyon 92 rue de Marseille BP LYON Cedex 07

20 ANNEXE RECTORAT Direction des personnels administratifs, d'inspection et de direction PERSONNELS ATSS ITRF et contractuels en CDI DEMANDE DE TRAVAIL À TEMPS PARTIEL OU DE REPRISE À TEMPS COMPLET ANNÉE SCOLAIRE Cet imprimé est à remplir : par les agents qui formulent une première demande, par les agents actuellement à temps partiel qui souhaitent modifier leur modalité actuelle d exercice à temps partiel (quotité ou cadre de travail) ou réintégrer à temps plein à l issue de la période autorisée, par les agents arrivés au terme de la période de tacite reconduction. SIGNALÉ : les agents actuellement à temps partiel qui ne formuleront aucune demande verront leur temps partiel automatiquement reconduit selon les modalités actuelles. Nom et prénom Grade... Affectation. SITUATION ACTUELLE Temps complet Temps partiel : quotité % période autorisée du au STATUT DE LA DEMANDE Première demande Renouvellement avec modification de la situation actuelle Renouvellement à l issue d une période de tacite reconduction arrivée à terme Reprise à temps complet QUOTITÉ DEMANDÉE POUR LA PROCHAINE ANNÉE SCOLAIRE TEMPS PARTIEL SUR AUTORISATION (porter dans la case 50, 60, 70,80 ou 90 %) TEMPS PARTIEL DE DROIT (1) (porter dans la case 50, 60,70 ou 80 %) PÉRIODE SOLLICITÉE Année scolaire Ou période choisie: du au si inférieure à l année scolaire

21 ANNEXE CADRE DE TRAVAIL RETENU POUR L EXERCICE DU TEMPS PARTIEL quotidien hebdomadaire annuel DEMANDE DE SURCOTISATION SUR LA BASE D UN TRAITEMENT À TEMPS PLEIN OUI NON Se référer au simulateur à disposition à l adresse DEMANDE DE MUTATION POUR LA PROCHAINE RENTRÉE? OUI NON AVIS DU CHEF D'ÉTABLISSEMENT OU DE SERVICE Favorable Défavorable (à motiver expressément) Fait à le Le Chef d'établissement (ou de service) Fait à Signature de l'intéressé(e) le (1) Photocopie du livret de famille