CODES : CLIENT CABINET

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1 DEMANDE D ADHÉSION PLAN GÉRANTS MAJORITAIRES PLAN PROFESSIONS LIBÉRALES AGRP (Association à but non lucratif - Loi 1901) 24, rue de Mogador PARIS Formalités médicales déclenchées? OUI NON ADHÉRENT CODES : CLIENT INSPECTEUR (NOM) Nom : Prénom : Ville : Profession/Fonction : _ Raison sociale : Ville : Code NAF : Date de création : M. Mme Melle Date de naissance Situation de famille : (C, M, D, P)* *Célibataire, Marié, Divorcé, Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité Nombre d enfants à charge : DEMANDE À ADHÉRER À LA PRÉVOYANCE à effet du Base des garanties : plafond(s) annuel(s) de Sécurité Sociale Cotisations Décès... Incapacité - Invalidité... Rente de conjoint... Rente éducation : Nombre d enfants à charge :... LA RETRAITE MADELIN Régime fiscal Loi Madelin oui non à effet du Option choisie : 1 2 1A Périodicité des cotisations : Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle (par prélèvement automatique obligatoire) Régime : A (de 50 à 500 du plafond mensuel de la Sécurité Sociale) B (de 10 à 100 du plafond annuel de la Sécurité Sociale) Montant de la cotisation annuelle : Frais de fractionnement (éventuels) : Cotisation annuelle totale : Coût du contrat (10 ) Montant payable à la première échéance. Versement complémentaire : Versement exceptionnel : (En cas de versement exceptionnel, celui-ci doit être égal au montant de la cotisation totale : cotisation annuelle et versement complémentaire). CONJOINT (obligatoirement complété si option 2 choisie en Retraite et/ou Rente de Conjoint en Prévoyance) Nom Nom de jeune fille : Prénom Date de naissance : BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS Le conjoint de l adhérent, à défaut ses enfants vivants ou représentés, à défaut ses héritiers. Autres (préciser) Je certifie que toutes les déclarations ou réponses faites sont sincères et, à ma connaissance, complètes et exactes. (Loi N du 06/01/78 - Les informations ci-dessus recueillies peuvent donner lieu à l exercice du droit d accès et de rectification, lequel peut être exercé chez Generali France assurances-vie - 76, rue Saint Lazare, Paris Cedex 09). Fait à, le Cachet de l agent ou du courtier Cachet de l Entreprise Signature de l Adhérent Réf A P.L. Paris 11-10/02 GENERALI FRANCE assurances-vie, Société Anonyme Française d Assurances sur la Vie - Entreprise régie par le Code des assurances Capital Social : Euros entièrement versé - Siège Social : 76, rue Saint-Lazare, Paris Cedex 09 Siren RCS Paris - Tél. : Télécopie : Internet : EXEMPLAIRE GENERALI AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT - LA RETRAITE N National d Emetteur J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte; je règlerai le différend directement avec le créancier. Nom, prénoms et adresse du débiteur Nom et adresse du créancier GENERALI FRANCE assurances 76, rue Saint-Lazare PARIS CEDEX 09 Compte à débiter Codes Clé Etablissement Guichet Numéro du compte RIB Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Date Signature Le traitement de cette autorisation de prélèvement nécessite que toutes ses rubriques soient intégralement complétées. Prière de renvoyer cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de Caisse d Epargne (RICE).

2 DEMANDE D ADHÉSION PLAN GÉRANTS MAJORITAIRES PLAN PROFESSIONS LIBÉRALES AGRP (Association à but non lucratif - Loi 1901) 24, rue de Mogador PARIS Formalités médicales déclenchées? OUI NON ADHÉRENT CODES : CLIENT INSPECTEUR (NOM) Nom : Prénom : Ville : Profession/Fonction : _ Raison sociale : Ville : Code NAF : Date de création : M. Mme Melle Date de naissance Situation de famille : (C, M, D, P)* *Célibataire, Marié, Divorcé, Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité Nombre d enfants à charge : DEMANDE À ADHÉRER À LA PRÉVOYANCE à effet du Base des garanties : plafond(s) annuel(s) de Sécurité Sociale Cotisations Décès... Incapacité - Invalidité... Rente de conjoint... Rente éducation : Nombre d enfants à charge :... LA RETRAITE MADELIN Régime fiscal Loi Madelin oui non à effet du Option choisie : 1 2 1A Périodicité des cotisations : Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle (par prélèvement automatique obligatoire) Régime : A (de 50 à 500 du plafond mensuel de la Sécurité Sociale) B (de 10 à 100 du plafond annuel de la Sécurité Sociale) Montant de la cotisation annuelle : Frais de fractionnement (éventuels) : Cotisation annuelle totale : Coût du contrat (10 ) Montant payable à la première échéance. Versement complémentaire : Versement exceptionnel : (En cas de versement exceptionnel, celui-ci doit être égal au montant de la cotisation totale : cotisation annuelle et versement complémentaire). CONJOINT (obligatoirement complété si option 2 choisie en Retraite et/ou Rente de Conjoint en Prévoyance) Nom Nom de jeune fille : Prénom Date de naissance : BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS Le conjoint de l adhérent, à défaut ses enfants vivants ou représentés, à défaut ses héritiers. Autres (préciser) Je certifie que toutes les déclarations ou réponses faites sont sincères et, à ma connaissance, complètes et exactes. (Loi N du 06/01/78 - Les informations ci-dessus recueillies peuvent donner lieu à l exercice du droit d accès et de rectification, lequel peut être exercé chez Generali France assurances-vie - 76, rue Saint Lazare, Paris Cedex 09). Fait à, le Cachet de l agent ou du courtier Cachet de l Entreprise Signature de l Adhérent Réf A P.L. Paris 11-10/02 GENERALI FRANCE assurances-vie, Société Anonyme Française d Assurances sur la Vie - Entreprise régie par le Code des assurances Capital Social : Euros entièrement versé - Siège Social : 76, rue Saint-Lazare, Paris Cedex 09 Siren RCS Paris - Tél. : Télécopie : Internet : EXEMPLAIRE

3 DEMANDE D ADHÉSION PLAN GÉRANTS MAJORITAIRES PLAN PROFESSIONS LIBÉRALES AGRP (Association à but non lucratif - Loi 1901) 24, rue de Mogador PARIS Formalités médicales déclenchées? OUI NON ADHÉRENT CODES : CLIENT INSPECTEUR (NOM) Nom : Prénom : Ville : Profession/Fonction : _ Raison sociale : Ville : Code NAF : Date de création : M. Mme Melle Date de naissance Situation de famille : (C, M, D, P)* *Célibataire, Marié, Divorcé, Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité Nombre d enfants à charge : DEMANDE À ADHÉRER À LA PRÉVOYANCE à effet du Base des garanties : plafond(s) annuel(s) de Sécurité Sociale Cotisations Décès... Incapacité - Invalidité... Rente de conjoint... Rente éducation : Nombre d enfants à charge :... LA RETRAITE MADELIN Régime fiscal Loi Madelin oui non à effet du Option choisie : 1 2 1A Périodicité des cotisations : Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle (par prélèvement automatique obligatoire) Régime : A (de 50 à 500 du plafond mensuel de la Sécurité Sociale) B (de 10 à 100 du plafond annuel de la Sécurité Sociale) Montant de la cotisation annuelle : Frais de fractionnement (éventuels) : Cotisation annuelle totale : Coût du contrat (10 ) Montant payable à la première échéance. Versement complémentaire : Versement exceptionnel : (En cas de versement exceptionnel, celui-ci doit être égal au montant de la cotisation totale : cotisation annuelle et versement complémentaire). CONJOINT (obligatoirement complété si option 2 choisie en Retraite et/ou Rente de Conjoint en Prévoyance) Nom Nom de jeune fille : Prénom Date de naissance : BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS Le conjoint de l adhérent, à défaut ses enfants vivants ou représentés, à défaut ses héritiers. Autres (préciser) Je certifie que toutes les déclarations ou réponses faites sont sincères et, à ma connaissance, complètes et exactes. (Loi N du 06/01/78 - Les informations ci-dessus recueillies peuvent donner lieu à l exercice du droit d accès et de rectification, lequel peut être exercé chez Generali France assurances-vie - 76, rue Saint Lazare, Paris Cedex 09). Fait à, le Cachet de l agent ou du courtier Cachet de l Entreprise Signature de l Adhérent Réf A P.L. Paris 11-10/02 GENERALI FRANCE assurances-vie, Société Anonyme Française d Assurances sur la Vie - Entreprise régie par le Code des assurances Capital Social : Euros entièrement versé - Siège Social : 76, rue Saint-Lazare, Paris Cedex 09 Siren RCS Paris - Tél. : Télécopie : Internet : EXEMPLAIRE ADHÉRENT

4 L Adhérent a lu et approuvé la déclaration suivante : L Adhérent reconnait avoir demandé son adhésion en qualité de membre honoraire à l A.G.R.P., avoir pris connaissance des statuts de l Association, et réglé le droit d adhésion de 6. Il certifie que toutes les déclarations ou réponses faites à la présente demande d adhésion sont sincères et à sa connaissance complètes et exactes. Il déclare ne pas ignorer que si, dans l appréciation des risques, GENERALI FRANCE assurances-vie a été induit en erreur par suite d une réticence ou d une omission ou d une déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi, l adhésion pourra être annulée aux conditions prévues par le Code des Assurances (art. L 113-8). Il reconnait avoir reçu un exemplaire des conditions générales du contrat et un exemplaire de la présente demande d adhésion comprenant un modèle de lettre-type destiné à l exercice de la faculté de renonciation dans les conditions qui y sont précisées. Il déclare aussi avoir communiqué à GENERALI FRANCE assurances-vie l attestation délivrée par sa caisse d assurance maladie et vieillesse et certifie qu il est à jour du paiement de ses cotisations obligatoires maladie et retraite, s il a choisi la fiscalité Loi Madelin. GENERALI FRANCE assurances-vie n est pas engagé par la présente demande d adhésion même si elle est accompagnée du versement d un acompte. L engagement de GENERALI FRANCE assurances-vie ne pourra résulter que du contrat définitif. En application de la loi du 6 janvier 1978, je sais pouvoir obtenir communication et rectification de toute information me concernant qui figurerait sur tout fichier à l usage de GENERALI FRANCE assurances-vie, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés, en m adressant à votre Siège Social : 76, rue Saint-Lazare PARIS CEDEX 09. Faculté de renonciation à l assurance (art. L du Code des assurances) Il est possible de renoncer à l assurance faisant l objet de la présente proposition dans un délai de trente jours à compter du paiement de la première cotisation. La renonciation doit être notifiée à GENERALI FRANCE assurances-vie par la lettre recommandée avec demande d avis de réception adressée à son Siège Social. GENERALI FRANCE assurances-vie remboursera alors intégralement les sommes versées dans un délai de trente jours suivant la réception de la lettre recommandée. La garantie prévue reste acquise à l Assuré jusqu au remboursement de la cotisation. Modèle de lettre-type Nom et prénoms : Adresse : Montant du versement : Date du versement : Mode de paiement : Messieurs, Par la présente lettre recommandée avec demande d avis de réception, je renonce expressément à la souscription du contrat d assurance sur la vie ayant fait l objet du versement en référence et demande le remboursement de ce versement dans les conditions définies ci-dessus. Je vous prie d agréer, Messieurs, l expression de mes sentiments distingués. Fait à :, le Signature :

5 AGRP Association déclarée sans but lucratif (Loi du 1 er juillet 1901) Siège social : 24, rue de Mogador PARIS STATUTS ARTICLE 1 : Il est formé entre les personnes physiques ou morales qui adhéreront aux présents statuts et rempliront les conditions ci-après fixées, une association déclarée, dénommée Association Générale de Retraite et de Prévoyance AGRP dont le siège social est fixé : 24, rue de Mogador PARIS 9ème. ARTICLE 2 : Cette Association a pour objet : 1 - Documenter toute personne adhérant, ayant adhéré ou désirant adhérer à un ou plusieurs régimes de Retraite ou de Prévoyance, que ce ou ces régimes soient obligatoires ou non, et qu ils émanent d organismes publics ou privés. 2 - Documenter les veuves, orphelins, veufs ou ascendants ayants-droit en général, sur les droits qui leur sont ouverts. 3 - Documenter les employeurs sur les régimes obligatoires et facultatifs dont bénéficie ou peut bénéficier leur personnel. 4 - Faciliter les adhésions en les transmettant aux organismes intéressés. 5 - Faciliter les reconstitutions de carrières et en discuter le cas échéant, avec les organismes intéressés, au nom des membres adhérents. 6 - Adhérer pour le compte de ses membres à des contrats d assurance de retraite ou de prévoyance, participer pour leur compte au suivi de la gestion des contrats. 7 - Rappeler aux membres adhérents, individuellement ou collectivement, les formalités qu ils ont à remplir auprès des Caisses, Groupements ou Compagnies dont ils dépendent, par exemple : reconstitutions de carrières, demandes de validation de points, constitutions de dossier (de retraite, d invalidité ou de décès), rachats de points, déclarations de salaires à effectuer, règlements de cotisations ou de primes, déclarations de charges de famille, etc Faciliter à ses membres, l étude de la législation, de la doctrine, de la jurisprudence à propos de toutes questions concernant le régime de retraite ou de prévoyance en général. Les renseignements mentionnés ci-dessus seront fournis à titre entièrement gratuit aux membres de l Association, mais ne sauraient en aucune manière, engager sa responsabilité. ARTICLE 3 : L Association se compose de membres fondateurs, de membres actifs, de membres honoraires et de membres bienfaiteurs. Les membres fondateurs sont, de droit, les personnes ayant participé à l Assemblée Générale du 13 mars Cette qualité peut également être attribuée par le Conseil d Administration, en raison de services rendus à l Association. Les membres actifs sont les personnes qui s engagent à coopérer activement à la réalisation des buts de l Association. Pour être membre fondateur ou membre actif, il faut être présenté par deux membres de l Association et être agréé par le Conseil d Administration. Les membres honoraires sont les personnes qui ne participent pas activement à la vie de l Association mais qui y ont adhéré, librement, et qui s intéressent à ses travaux et réalisations. Le titre de membre bienfaiteur peut être décerné par le Conseil d Administration à toute personne qui a rendu des services à l Association. La qualité de membre se perd par démission ou par radiation par décision du Conseil d Administration pour non observation des statuts. Peuvent être membres de l Association, toutes personnes morales telles que sociétés commerciales ou non, tous syndicats, et associations, à condition qu ils soient déclarés conformément à la législation en vigueur. ARTICLE 4 : Les ressources de l Association sont constituées par : - les cotisations annuelles des membres actifs. Le fait, pour un membre actif, de ne pas payer sa cotisation équivaut à une démission tacite, - les droits d adhésion des membres honoraires, - le revenu de ses biens, - les sommes perçues en contrepartie des prestations fournies par l Association, - toutes autres ressources autorisées par les textes législatifs et réglementaires, et acceptées par le Conseil d Administration. ARTICLE 5 : Le patrimoine de l Association répond des engagements contractés en son nom, sans qu aucun des sociétaires ou des administrateurs puisse être personnellement responsable de ces engagements. ARTICLE 6 : L Association est administrée par un Conseil de 4 membres au moins et 8 membres au plus, pris parmi les membres fondateurs ou actifs et nommés par l Assemblée Générale Ordinaire des sociétaires. Les membres du Conseil d Administration sont rééligibles. Lors de la première réunion qui suit son élection, le Conseil d Administration désigne au scrutin secret, le Président de l Association, le Vice-Président, le Secrétaire et le Trésorier. Ces deux dernières fonctions peuvent être éventuellement tenues par le Vice-Président. A défaut de Vice-Président, celui-ci est remplacé, jusqu à la prochaine Assemblée Générale, par un autre membre du Conseil, désigné par cooptation. ARTICLE 7 : Le Conseil d Administration se réunit sur convocation de son Président ou de deux de ses membres, aussi souvent que l exige l intérêt de l Association, et au moins une fois par an entre deux Assemblées Générales Ordinaires. Ses décisions sont prises à la majorité des membres présents ; en cas de partage des voix, celle du Président est prépondérante. ARTICLE 8 : Le Président est chargé d exécuter les décisions du Conseil et d assurer le bon fonctionnement de l Association, qu il représente en justice et dans tous les actes de la vie civile. Le Vice-Président seconde le Président dans l exercice de ses fonctions et le remplace en cas d empêchement. Le Secrétaire est chargé des convocations et de la rédaction des procès-verbaux, de la correspondance et de la tenue du registre prescrit par l article 5 de la Loi du 1er juillet Le Trésorier tient les comptes de l Association sous la surveillance du Président. ARTICLE 9 : L Association se réunit en Assemblée Générale au moins une fois par an, pour statuer sur le rapport moral et sur le rapport financier, délibérer et voter sur les questions qui lui sont soumises, donner quitus aux administrateurs sortants et procéder aux élections. Les votes ont lieu à la majorité absolue des membres présents, ou représentés en vertu d un pouvoir écrit. Les convocations à l Assemblée Générale sont adressées par le Secrétaire au moins quinze jours à l avance et précisent sommairement l ordre du jour défini par le Conseil d Administration. Chaque membre de l Association peut soumettre à l Assemblée Générale toute question qu il estime utile, pourvu qu elle ne soit pas contraire à l objet de l Association. ARTICLE 10 : Une Assemblée Générale Extraordinaire peut être convoquée, soit à l initiative du Président, soit si la moitié au moins des membres fondateurs et des membres actifs de l Association le demande par écrit. Elle délibère et vote dans les mêmes conditions que l Assemble Générale annuelle, mais uniquement sur l objet de la convocation. ARTICLE 11 : Seuls les membres fondateurs et les membres actifs assistent aux délibérations des Assemblées Générales. Pour délibérer valablement, celles-ci doivent réunir au moins la moitié des membres fondateurs ou des membres actifs présents ou représentés ; si ce quorum n est pas atteint, une nouvelle Assemblée Générale est convoquée qui délibère valablement quel que soit le nombre des participants. ARTICLE 12 : La dissolution de l Association ne peut être prononcée qu en Assemblée Générale Extraordinaire et par une majorité réunissant au moins les trois quarts des membres présents ou représentés. Le patrimoine de l Association est alors dévolu par décision de la même Assemblée à une oeuvre sociale ou professionnelle.

6 QUESTIONNAIRE DE SANTE A COMPLETER OBLIGATOIREMENT PAR L ADHERENT Nom : Prénom : né le : Attention : chaque fois que vous répondez OUI à l une des questions ci-dessous, rappelez son numéro et donnez dans le cadre B toutes les précisions nécessaires, notamment dates, durées, diagnostic, séquelles etc. Afin de garantir une totale confidentialité, vous pouvez, si vous le souhaitez, sceller le présent questionnaire avant de le remettre à votre conseiller. Toute correspondance concernant votre état de santé vous sera adressée personnellement. CADRE A OUI NON OUI NON 1. Votre profession comporte-t-elle des activités 12. Avez-vous été soumis à un traitement ou avezparticulières ou dangereuses? vous connaissance d affections concernant : 2. Êtes-vous actuellement en arrêt de travail, a) maladies de l appareil digestif (colites, hépatite, au chômage ou sans emploi? ulcère, etc.)? 3. Des propositions d assurance sur votre tête b) maladies cardiaques et de l appareil circulatoire ont-elles été refusées, ajournées, acceptées (hypertension artérielle, infarctus, douleurs, avec surprimes ou restrictions? thoraciques, artérite, anomalie du rythme ou des Si oui, auprès de quelles compagnies, valves cardiaques, cardiopathie, phlébites, quand et pourquoi? embolie, etc...) 4. Faites-vous l objet d un suivi médical? c) maladies des yeux ou des oreilles (cécité Prenez-vous actuellement des médicaments? congénitale, cataracte, glaucome, surdité, etc.)? 5. Vous savez-vous atteint d une maladie, d) maladies du système respiratoire (bronchite, d une infirmité ou d une affection quelconque? chronique, asthme, tuberculose, pleurésie, pneumonie, toux, crachat de sang, insuffisance respiratoire, etc.)? 6. Avez-vous été, au cours des 5 dernières années, e) maladies de la peau, des os et des articulations incapable de travailler plus de 30 jours consécutifs? (lombalgie, sciatique, polyartrite, tumeur ou cancer, lumbago, hernie discale, arthrose, etc.)? 7. Vous a-t-on informé que vous deviez subir des f) maladies du cerveau ou du système nerveux tests de diagnostic, être hospitalisé ou opéré dans le futur? (dépression, épilepsie, vertiges, paralysie, congestion cérébrale, perte de mémoire, troubles mentaux, etc.)? 8. Etes-vous titulaire d une pension d invalidité? g) maladies de l appareil urinaire (prostate, calculs, albumine, sucre ou sang dans les urines, coliques néphrétiques, insuffisance rénale, etc.)? 9. Parmi les bilans sanguins effectués au cours h) maladies de l appareil génital ou des seins (pour des 5 dernières années, certains résultats les femmes : tumeurs, kystes, mastose etc. ; présentaient-ils des anomalies? pour les hommes : tumeurs, kystes etc.)? 10. En fonction de votre taille, i) autres maladies éventuelles, (diabète, goutte, votre poids dépasse t-il la limite indiquée excès de cholestérol, maladies du sang, anémie, dans le tableau ci-dessous? leucémie, affection thyroïdienne)? SI OUI Indiquez votre poids kgs et votre taille cm 11. Êtes-vous : gaucher droitier ambidextre? TAILLE EN CENTIMETRES Plus de 180 POIDS MAXIMUM EN KILOGRAMMES CADRE B 13. Avez-vous connaissance d autres informations concernant votre état de santé qui n aient pas été mentionnées dans le présent questionnaire? Réf A P.L. Paris 11-10/02 Je certifie que toutes les déclarations ou réponses au présent questionnaire sont sincères et, à ma connaissance, complètes et exactes. Je déclare ne pas ignorer que si, dans l appréciation des risques GENERALI FRANCE assurances-vie a été induit en erreur par suite d une fausse déclaration intentionnelle ou d une réticence, l assurance pourra être annulée aux conditions prévues par le Code des assurances (art. L ). Dans le cadre des formalités d adhésion, je m engage à communiquer au médecin conseil de la compagnie toutes les informations d ordre médical provenant des médecins que j ai consultés dont il pourrait avoir besoin. Dans le cadre d un éventuel sinistre, je m engage à communiquer personnellement ou à faire communiquer par mes ayants-droit au médecin de la compagnie toutes les informations utiles au règlement du sinistre déclaré, provenant des médecins que j ai consultés, informés du cadre dans lequel intervient cette demande et des risques exclus de la garantie dont la mise en œuvre est sollicitée. Je dispose, ainsi que mes ayants-droit, de la faculté de refuser de communiquer les informations médicales demandées, mais je reconnais être informé des conséquences qu un tel refus pourrait avoir sur mes droits ou ceux des bénéficiaires désignés. Fait à :..., le... Signature de l Adhérent (précédée des mots Lu et approuvé )

7 PREVOYANCE TNS RETRAITE FIDELIANCE NE PAS POSTER A REMETTRE A VOTRE CONSEILLER CONFIDENTIEL A l attention du Médecin Conseil de GENERALI FRANCE assurances-vie