Du Bon Usage des Antibiotiques. Pierre-Marie Roger Infectiologie Centre Hospitalier Universitaire de Nice FMC AMIFORM Paris, Septembre 2010

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Marie-Laure Boivin
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1 Du Bon Usage des Antibiotiques Pierre-Marie Roger Infectiologie Centre Hospitalier Universitaire de Nice FMC AMIFORM Paris, Septembre 2010

2 Principes de prescription des ATB Spectre d activité (CMI) Diffusion concentration au site de l infection / CMI Respect des Contre-Indications

3 Distinguer les urgences d antibiothérapie et l antibiothérapie aux urgences

4 Urgences d antibiothérapie: i.e. pathologies dont le pronostic est fonction de la précocité thérapeutique donc antibiothérapie immédiate avec ou sans prélèvements: - méningite bactérienne / purpura fulminans méningo-encéphalite herpétique? - éthmoidite/épiglottite - choc septique / endocardite aigue - fasciite nécrosante staphyloccocie maligne de la face?

5 Antibiothérapie après un minimum d examens complémentaires: infections pulmonaires : à discuter fièvre chez l agranulocytaire paludisme infections de traitement médico-chirurgical: Appendicite Cholécystite sigmoïdite...

6 Antibiothérapie aux urgences: antibiothérapies recommandées en pratique de ville face à un tableau défini notoirement bactérien infections pulmonaires Dermo-hypodermites aiguës (érysipèle) infections urinaires infections ORL?

7 6 catégories de germes 9 familles d antibiotiques 6 catégories de germes Cocci à Gram + Cocci à Gram BGN Entérobactéries Non entérobactéries BG+ Intra-cellulaires Anaérobies Clostridium Bacteroides 9 familles d antibiotiques Pénicillines et céphalosporines Macrolides Sulfamides Quinolones Cyclines Aminosides Glycopeptides Azolés Polypeptides + 1 depuis 2003 «3 seuls» : rifam, fosfocine, acide fucidique

8 Infections pulmonaires Si suspicion: faire une radiographie thoracique Foyer alvéolaire? Germe suspecté : Pneumocoque Amoxicilline : 1g, 3 fois par jour, 10 jours Attention à quoi? Allergie, trouble digestif (C. difficile)

9 Infections pulmonaires Si suspicion: faire une radiographie thoracique Syndrome interstitiel? Germes suspectés : intra-cellulaires, virus et bactéries Macrolides, fluoroquinolones Attention à quoi? M : intolérance digestive FQ: photosensibilisation, rhumatologique

10 Macrolides et Fluoroquinolones Différence de spectre? FQ > M : entérobactéries, Hemophilus M > FQ : streptocoques non entérocoque «nouvelle» FQ: levofloxacine, moxifloxacine: anaérobies, streptocoques non entérocoque Différence de diffusion Os: FQ > M Prostate: FQ = M Œil: FQ > M LCR: FQ > M

11 Infections Urinaires Germe(s) suspecté(s)? E. coli > 85% des cas FQ ou C3G en probabiliste Attention à quoi? Aux antériorités thérapeutiques Aux corps étrangers

12 Distinguer cystite et pyélonéphrite Pas d infection urinaire «simple» chez l homme Traitement probabiliste de la pyélonéphrite? Ofloxacine: 1 cp, 2 fois par jour, 1 à 14 jours Ciprofloxacine: idem Pas d intérêt des «nouvelles» FQ Penser en fin de traitement à quoi? Vérification bactériologique

13 Infection urinaire sur sonde Si pas d urgence (simple suspicion sans sepsis sévère) Pas de traitement ou? Traitement par C3G Si sepsis sévère : quel(s) traitement(s)? Fortum + vanco: pourquoi? Entérobactéries multi-r; STA et/ou entéro

14 Injectable!!! Les C3G Spectre d activité? Entérobactéries +++ Streptocoques non entérocoque Nesseria Diffusion? Celle des -lactamines LCR: moyenne, mais indication +++ Os: moyenne, mais indication selon germe Prostate: moyenne, indication selon germe Œil: mauvaise

15 C3G : prescription Différencier ceftriaxone et céfotaxime / ceftazidime? Pas sur le spectre d activité sinon cefta référence anti-pyo Différences de pharmacocinétique et voies d élimination Ceftriaxone: 30 à 100 mg/kg/j, sans dépasser 4 g/j chez l adulte, en 2 IV Céfotax et cefta: 50 à 200 mg/kg/j en 4 IV

16 Infections intra-abdominales Particularité(s) germe(s) en cause Flore digestive, riche, polymorphe, dont anaérobies majoritaire Autre conséquence thérapeutique? Voie entérale non disponible Forme parentérale des molécules à large spectre Ou asociation

17 Préserver l efficacité antibiotique C est participer à la gestion des ressources de santé

18 Il faut pour cela ne pas sur-médicaliser les maladies bénignes ne pas prescrire un deuxième antibiotique en cas de persistance ou de complication

19 Situations à risque de sur-prescriptions?

20 Le patient

21 Le patient (ou le parent) souhaite avoir des antibiotiques Le patient fait référence à des nonprescriptions antérieures vécues comme des échecs Le traitement antibiotique a déjà été commencé

22 Le patient fait part d un contexte personnel ou familial difficile Le patient est déjà venu consulter pour le même épisode Le patient paraît fatigué Le patient se perçoit comme ayant des risques particuliers

23 Et le médecin?

24 Le médecin doute de l étiologie virale Le médecin surestime la gravité Le médecin est opposé aux recommandations Il est en concurrence avec d autres médecins

25 Quelles réponses pour éviter la sur-prescription?

26 PRESSION DU PATIENT la demande d un «traitement actif» n est pas synonyme de demande d ATB

27 En cas de maladie infectieuse, il existe une demande d antibiotiques dans 60% des cas environ Implicite dans 30 à 40 % des cas Exprimée dans 10 à 15 % des cas Insistante dans 5 à 8 % des cas

28 Seuls 4 % des patients se disent tout à faits prêts à voir un autre médecin Les patient attendent avant tout des explications et nous font confiance

29 LES REFERENTIELS Des référentiels reposant sur des critères cliniques aident le MG : dans sa démarche décisionnelle dans la négociation avec le patient

30 PRESSION DE L INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE Faut il continuer à recevoir les visiteurs médicaux? Compte tenu de l efficacité de leur technique de vente et de leur influence sur notre démarche décisionnelle

31 COMMENT MODIFIER LES REPRESENTATIONS DU PATIENT? Par l éducation du patient Par la «publicité»

32 COMMENT MODIFIER NOS REPRESENTATIONS? Par la connaissance de nos représentations Par la connaissance de nos critères décisionnels

33 ENRICHISSEMENT DE EXPERIENCE DU MEDECIN Qui réalise que l antibiothérapie n est indiquée que dans des situations plus restrictives? Et s habitue ne plus la prescrire en dehors de celles-ci?

34 Y a t-il une place pour l ordonnance différée d antibiotiques?

35 L ORDONNANCE DIFFÉRÉE EXCEPTIONNELLEMENT UTILE: Comme résultat d une négociation Pour sortir d une crise Pour responsabiliser le patient

36 AU PRIX DE BEAUCOUP D INCONVENIENTS Achat de l antibiotique dans 80% des cas Non respect du «contrat» dans? Favorise une automédication ultérieure Quel antibiotique? Quelle responsabilité médico-légale?

37 NE PAS PRESCRIRE

38 Écoute active «empathique» avec: -Identification de la demande du patient -Verbalisation de ses angoisses - Verbalisation de ses représentations des antibiotiques

39 Bonne connaissance des référentiels : AFSSAPS, ANAES,.

40 En cas de non-prescription, information argumentée sur: - l état clinique - l origine virale - l absence habituelle de complications même si implication bactérienne - les symptômes d alerte - La durée d évolution, à ne pas sous estimer

41 Rassurer par le suivi: disponibilité en cas de signe d alerte

42 Eduquer / Prévenir : Répéter des informations brèves à chaque consultation Vaccinalogie

43 Les motifs des patients, leurs angoisses leurs représentations

44 L' anxiété des parents pour leurs enfants devant: Fièvre élevée, Secrétions purulentes, Évolution traînante.

45 L anxiété des patients et leur recherche de: Performance, Confort, Automédication sauvage.

46 La représentation courante des antibiotiques: Des médicaments familiers, Une automédication facile, Synonymes de puissance, efficacité, protection.

47 La représentation courante des maladies infectieuses : Origine: microbes ou virus, Mais sensibles aux antibiotiques, Ne guérissent pas spontanément.

48 Des comportements consuméristes : Droit à l antibiotique, Exigence de guérison rapide Exigence de ne pas revenir

49 Les motifs des médecins Leurs angoisses leurs représentations les pressions qu'ils subissent

50 L anxiété du médecin devant : Incertitude étiologique Crainte d une complication grave Présence d une fièvre élevée

51 L anxiété du médecin aggravée par : La fatigue La crainte du conflit Deuxième consultation vécue comme échec de la première Peur de perdre un patient Peur d une diminution du CA

52 Le contexte médical Age Tabagisme Évolution défavorable d un épisode antérieur chez le même patient Évolution défavorable d un épisode similaire chez un autre patient Deuxième consultation Corticothérapie associée

53 Le contexte social : Enfant gardé en crèche Crainte que le patient ne consulte pas en cas de complication Milieu socio culturel supposé ne pas pouvoir accepter la non prescription

54 Les référentiels : Méconnaissance des référentiels Rejet des référentiels Inadéquation de certains référentiels

55 La pression de l industrie pharmaceutique La consommation d antibiotiques dans les différents pays européens est corrélée avec le nombre de firmes les commercialisant

56 La pression de l industrie pharmaceutique En France, la fréquence de la prescription des antibiotiques est corrélée avec la fréquence de la visite médicale

57 Les habitudes de prescriptions, les prescriptions «réflexe» Le médecin qui surestime son expérience personnelle va remarquer l efficacité des antibiotiques dans des affections qui guérissent spontanément

58 L histoire naturelle des maladies d autant plus que la formation issue des CHU et la peur des procès lui font oublier l histoire naturelle des infections

59 Conclusion : le Bon Usage des ATB est Une mesure de consommation ATB et de son impact sur le taux de BMR, dont il faut limiter la transmission croisée, ce qui dépend d interactions pluridisciplinaires : pharmaciens, microbiologistes, hygiénistes Mais aussi de l évaluation clinique, entre cliniciens et spécialistes des infections, source d amélioration des pratiques professionnelles et donc d un meilleur service rendu aux patients

61 La Bientraitance

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