DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES FIEVRES D ORIGINE INCONNUE («Fever of Unknown Origin»)

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1 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES FIEVRES D ORIGINE INCONNUE («Fever of Unknown Origin») C est un état pathologique caractérisé par une hyperthermie (39.7 C ou plus) continue ou intermittente, qui dure depuis 3 semaines ou plus et qui reste non diagnostiquée après une évaluation complète (examens cliniques et tests de laboratoire associés). Il semble qu au moins 30 à 40 % des fièvres non expliquées soient dues à une cause infectieuse : Infections systémiques : tuberculose, mycose profonde, endocardite bactérienne, sont parfois difficiles à diagnostiquer dans leur premiers stades Infections localisées : abcès, infections au niveau de divers organes difficiles à investiguer, comme le péritoine, la plèvre, les articulations, le système génitourinaire, Les causes non infectieuses comprennent essentiellement les pathologies immunes et les néoplasies. Les néoplasies : Les néoplasies du système hématopoiétique, c est-à-dire, le lymphosarcome, la leucémie, les pathologies myéloprolifératives, le myélome multiple, par l intermédiaire de pyrogènes endogènes, s accompagnent très souvent de fièvre Les métastases diffuses et les carcinomes sont également responsables de fièvre Ce sont les néoplasies localisées principalement au niveau du foie, de la vésicule biliaire, des reins, des os, des poumons, de l estomac et des ganglions, qui induisent le plus souvent une hyperthermie prolongée. Il semble qu au contraire, les tumeurs localisées à l œsophage, jéjunum, pancréas, colon, rectum, glandes mammaires et système génitourinaire s accompagnent moins souvent de fièvre. Les pathologies à médiation immune : Les pathologies auto-immunes (Lupus érythémateux systémique, ) 1

2 Les pathologies du collagène Autres causes de fièvre non expliquée : Activité métabolique augmentée, lors d hyperthyroïdie par exemple Lésions intracrâniennes lors de trauma, inflammation ou néoplasie Certains médicaments (les salicylés à haute dose!!!). Pathologies infectieuses systémiques fréquemment associées à la FUO Virale : FeLV FIV PIF Bactérienne : Endocardite bactérienne Leptospirose Borréliose Infections à mycobactéries Protozoaire : Toxoplasmose Piroplasmose Leishmaniose Rickettsia : Hémobartonellose Ehrlichiose Rocky Mountain spotted fever Mycotique : Histoplasmose Coccidioidomycose Blastomycose 2

3 Pathologies non infectieuses fréquemment associées à la FUO Néoplasies diffuses : Hématopoiétiques : lymphome, myélome, pathologies myéloprolifératives Métastases Carcinomes Néoplasies localisées : Principalement au niveau de : foie, rein, vésicule biliaire, os, poumons, estomac, ganglions Parfois au niveau de œsophage, jéjunum, pancréas, colon, rectum, glandes mammaires, cerveau Pathologies autoimmunes : Pathologies du collagène SLE (lupus érythémateux systémique) Pathologies autoimmunes chroniques : arthrite, glomérulonéphrite, anémie, thrombocytopénie autoimmunes Vasculite Pathologies diverses : Cirrhose hépatique Immunodéficiences Hyperlipémie Embolisme pulmonaire Réactions d hypersensibilité Pathologies granulomateuses Thrombophlébites Infarctus Pathologies nerveuses centrales : Tumeurs cérébrales Lésions du diencéphale Intoxication par les métaux lourds 3

4 Examens de laboratoire : à développer L évaluation initiale de tout patient en état fébrile chronique doit comprendre au minimum : Bilan hématologique de base Profil biochimique Analyse complète des urines Bilan hématologique de base : A VERIFIER!!! Lignée rouge : anémie lors pathologies myéloprolifératives, SLE, Lignée blanche : leucocytose lors de pathologie infectieuse Lymphopénie lors de certaines immunodéficiences Lignée plaquettaire : thrombocytopénie lors de pathologies myéloprolifératives, SLE, lors de tumeur splénique (?) Recherche de parasites intracellulaires (piroplasmose, hémobartonellose) Profil biochimique : Analyse d urines : Mise en évidence d une pathologie bactérienne: Hémoculture : seul moyen de confirmer une septicémie ou une endocardite bactérienne. Elle nécessite l utilisation de flacons spéciaux (aérobie et anaérobie) et doit être réalisée selon une marche à suivre précise. La culture peut parfois être faussement négative (lors de la perte de la flore anaérobie lors du transport par exemple, ou lorsque les conditions optimales de prélèvement ne sont pas respectées) Analyse bactériologique de l urine, liquide synovial et LCR (! prélèvement stérile!) Mise en culture des ponctions ganglionnaires ou des biopsies percutanées d organes tels que foie, rate, muscle Tests sérologiques : Brucellose, Ehrlichiose, Piroplasmose, ou Leishmaniose en fonction de la clinique. Sérologie couplée pour la toxoplasmose, la PIF, la leptospirose. Tests pour FeLV, FIV Tests d autoimmunité : ANA, Coombs et facteur rhumatoïde Biospie, cytopathologie, endoscopie, laparotomie exploratrice (?). 4

5 Endocardite bactérienne bactériémie Bactériémie et endocardite bactérienne : mêmes signes cliniques Septicémie à Gram- symptômes suraigüs à aigüs Endocardite bactérienne subaigüe à chronique Lors de bactériémie : fièvre, léthargie, anorexie et troubles gastrointestinaux (vomissements, diarrhée). Ensuite, lors de bactériémie à Gram+, ou lors d endocardite débutante : fièvre, boiterie, myalgie, léthargie, anorexie Lors d endocardite subaigüe ou chronique : des signes d insuffisance cardiaque gauche peuvent se développer (l insuffisance cardiaque se développe généralement endéans 2 à 4 mois après le début des signes cliniques liés à la bactériémie). A l examen clinique : variable selon l évolution de la pathologie : Souffle systolique Boiterie, douleur musculaire, articulaire Douleur lombaire ou abdominale (embol, abcès, infarctus au niveau rénal ou splénique) Pétéchies, ecchymoses (vasculite) (peu fréquent) Examens de laboratoire : Leucocytose neutrophilique avec left shift monocytose lors de bactériémie à gram + ou anaérobie, lors d endocardite bactérienne chronique Leucopénie lors de bactériémie aigüe ou suraigüe à gram Anémie régénérative ou non selon l étiologie Hypoalbuminémie fréquente Hypoglycémie Augmentation de la Phosphatase alcaline Tests d immunité (Coombs, ANA, FR) parfois positifs Analyse d urines : protéinurie, hématurie microscopique et pyurie lors de d infarctus rénal, glomérulonéphrite ou formation de microabcès au niveau du rein. Hémoculture : Le diagnostic définitif d une septicémie requiert la mise en évidence d un germe dans le sang périphérique. Lorsque le diagnostic étiologique est établi, une antibiothérapie efficace et appropriée peut être instituée. Pour augmenter les chances d isoler un germe, certaines règles doivent être respectées lors du prélèvement : - Idéalement, le sang doit être prélevé dans l heure qui précède le pic thermique (pratiquement, on réalise plusieurs prélèvements sur une période de 24h, chaque prélèvement étant espacé d au moins 1 heure) - 5 à 10 ml de sang minimum doit être prélevé pour chaque culture (les chances d obtenir une culture positive sont en relation directe avec le volume de sang ensemencé) - Prélever à différents sites du corps - Respecter les règles de l antisepsie!! (gants stériles, désinfection du site de prélèvement 5

6 La Borreliose ou Lyme disease Cette pathologie infectieuse, causée par un spirochète Borrelia Burgdorferi, et transmise par l intermédiaire des tiques, est principalement rencontrée chez l homme, chez le chien et rarement chez le chat. Cheval?? Symptômatologie : En phase aigüe : fièvre, inappétence, léthargie, hypertrophie ganglionnaire, boiterie pouvant être intermittente et mobile d un membre à un autre et sans nécessairement de gonflement des articulations, douleur difficile à localiser. En phase chronique : signes d arthrite récurrente, intermittente, non érosive. Il semble que la fréquence des glomérulonéphrite et des lésions rénales augmente chez les chiens atteints de borreliose. Examens de laboratoire : Aucune modification hématologique ou biochimique n est décrite Lors de lésions rénales : urémie, protéinurie, hématurie, pyurie, cylindres tubulaires Examen du liquide synovial : exsudat purulent Test sérologique : PRECISER LE TYPE DE TEST UTILISE ICI 6

7 La toxoplasmose La toxoplasmose, transmise par la coccidie Toxoplasma gondii, est rencontré dans toutes les espèces. Le chat constitue l hôte définitif, alors que les autres espèces sont des hôtes intermédiaires. Les voies majeures de contamination sont : l infection congénitale, l ingestion de tissus infectés (contenant des tachyzoïtes ou des bradyzoïtes), et l ingestion d aliments ou d eau contenant des ookystes. Symptômatologie : Chez le chat : fièvre persistante ou intermittente, anorexie, perte de poids, ictère dû à une hépatite ou une cholangiohépatite, vomissements, diarrhée, effusion abdominale, dyspnée secondaire à une pneumonie, hyperesthésie, boiterie, symptômes neurologiques. Des symptômes oculaires peuvent également être notés : uvéite, iritite, iridocyclite, détachement de la rétine. Chez le chien : Les signes cliniques peuvent être localisés au tractus respiratoire, neuromusculaire ou gastrointestinal, ou peuvent au contraire être d origine généralisée. La forme neurologique évolue en général plus lentement que les formes pulmonaires ou hépatiques qui peuvent être fatales en quelques jours. La forme généralisée se rencontre surtout chez les chiens de moins d un an et se manifeste par : fièvre, tonsillite, dyspnée, diarrhée et vomissements ; l ictère apparaît lors de nécrose hépatique étendue. Le myocarde peut être atteint et rester subclinique ou se manifester par de l arrythmie et une insuffisance cardiaque. Les signes cliniques les plus graves notés chez les chiens adultes sont d origine neurologique et musculaire : - Crises épileptiformes, déficits des nerfs crâniens, tremblements, ataxie, parésie ou paralysie - Lors de myosite : au début, troubles de la démarche, puis, parésie pouvant évoluer vers une tétraplégie grave ; dépression, atrophie musculaire importante, hyperesthésie, pertes des réflexes crâniens et spinaux. Peu de lésions oculaires sont décrites : rétinite, uvéite antérieure, iridocyclite, hyperplasie de l épithélium ciliaire et inflammation du nerf optique. 7

8 Examens de laboratoire : Bilan hématologique : - Leucopénie dans les cas sévères - Leucocytose lors de la phase de guérison Bilan biochimique : - Hypoprotéinémie et hypoalbuminémie en phase aigüe - Augmentation de GPT, GOT, Palc et Bilirubine lors de nécrose hépatique aigüe - Augmentation de CPK et GOT lors de nécrose musculaire Examen du liquide céphalo-rachidien : lors d encéphalomyélite, augmentation des protéines et des leucocytes dans le LCR ; l examen cytologique révèle une population cellulaire mixte composée de polyneutrophiles et de cellules mononucléées. Examen des matières fécales : l élimination des ookystes dans les matières fécales ne dure que 1 à 2 semaines après la première exposition (période pendant laquelle il n y a pas de symptômes). C est la raison pourlaquelle l examen coprologique ne constitue pas un moyen diagnostique fiable pour la toxoplasmose. Diagnostic sérologique : le diagnostic d une infection active est basé sur l augmentation du taux d IgG à 2-3 semaines d intervalle (sérologie couplée). Un diagnostic fiable sur un seul échantillon requiert la mesure simultanée des taux d IgG et d IgM. Il est important de noter que chez le chat, lors de pathologie immunosuppressive concommitante, le taux d Ac peut être faussement bas. 8

9 L hémobartonellose Hemobartonella est une rickettsia épicellulaire, parasitant les érythrocytes, rencontrée essentiellement chez le chat (H.Felis) et rarement chez le chien (H.Canis). L infection par Hemobartonella est caractérisée par l existence de plusieurs phases : préparasitémique, aigüe, de guérison et de portage : La phase aigüe : dure environ un mois ; la parasitémie est cyclique : elle est caractérisée par une série d épisodes pendant lesquels le nombre de parasites augmente progressivement pour atteindre un pic après 1 à 5 jours, après quoi leur nombre diminue rapidement (en quelques heures). Les jours suivant cette phase parasitémique est donc caractérisée par une absence de parasites dans les frottis sanguins. La plupart du temps, l hématocrite fluctue parallèlement à la parasitémie (séquestration des globules rouges parasités dans la rate suivie de la remise en circulation des globules non parasités). La répétition de ces épisodes de parasitémie provoque des dommages aux GR (par le parasite lui-même, mais aussi par l intermédiaire d une réaction immune), ce qui a pour effet de réduire leur temps de survie. Sans traitement, environ 1/3 des chats meurent d anémie. Ceux qui ont pu monter une réponse immune adéquate et dont la M.O. a pu régénérer suffisamment de GR entrent dans la phase de guérison : La phase de guérison : dure également environ un mois. La phase de portage : peut durer des mois, des années et parfois toute la vie. Les animaux porteurs chroniques sont cliniquement normaux. Un bilan sanguin montre soit un hématocrite normal, soit une légère anémie régénérative. A la lecture du frottis sanguin, des Hemobartonella peuvent être régulièrement observés ; cependant, elles peuvent être absentes des frottis pendant plusieurs semaines. Symptomatologie : L hemobartonellose aigüe se retrouve surtout chez les mâles adultes. Signes cliniques : dépression, faiblesse, anorexie, perte de poids, muqueuses pâles ou parfois ictériques. La clinique dépend beaucoup de la rapidité avec laquelle se développe l anémie : si elle est progressive, malgré une perte de poids, le chat peut rester en apparente bonne santé ; si elle est rapide, au contraire, la perte de poids sera peu importante, mais le chat apparaîtra abattu. Examens de laboratoire : Anémie régénérative, avec polychromasie et réticulocytose dans la majorité des cas L anémie peut être non régénérative si le chat est porteur de FeLV (jusqu à 40 % des chats atteints d hémobartonellose clinique seraient virémiques) Monocytose fréquente, images d érythrophagocytose par les monocytes ou les macrophages Autoagglutination fréquente dans les premiers stades de l hémobartonellose aigüe ; test de Coomb souvent positif 9

10 Lecture du frottis sanguin : la démonstration de H. Felis dans le frottis est le seul moyen fiable de diagnostic ; par contre, son absence ne permet pas d exclure le dignostic d hémobartonellose. De même, la présence de parasites dans le sang ne signifie pas nécessairement que les symptômes présentés par l animal sont dûs à ce parasite, puisqu il peut être découvert fortuitement chez des porteurs sains. 10