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1 1 A compléter uniquement si vos coordonnées ne sont pas correctes Mlle Mme M Nom Prénom Adresse N Boîte Code postal Ville Votre participation est importante. aidez-nous à vous aider notre promesse Notre but est de faire en sorte que le courrier publicitaire que vous recevez corresponde à vos souhaits. nous pourrons divulguer vos coordonnées et vos préférences uniquement : à des sociétés qui veulent vous proposer des activités, produits et services qui pourraient correspondre à vos intérêts. à des sociétés couvrant les catégories d'activités, produits et services pour lesquelles vous ne désirez pas recevoir d'offres. Ceci permettra à ces sociétés d'éliminer vos coordonnées de leurs listes. aux sociétés mentionnées ci-dessus, par le biais de nos partenaires licenciés. select Post est une initiative de bpost sa de droit public. Vous pouvez à tout moment vous opposer à l utilisation de vos données à des fins publicitaires. (selectpost@bpost.be) Des questions? service clients Boîte Postale Bruxelles du lundi au vendredi de 8h à 19h, le samedi de 8h30 à 12h serviceclients@bpost.be merci de remplir et de renvoyer ce document dans les 15 jours Date d envoi: a usage interne uniquement FR_POST_LS Date de retour: N du questionnaire: FS3 version n 05/2012 1

2 2 instructions Le questionnaire ci-joint est facile à compléter. Il vous suffit de cocher la case correspondant à votre réponse. N'hésitez pas à ignorer certaines questions si vous le souhaitez. Veuillez répondre à toutes les questions qui vous semblent opportunes, et libre à vous d'ignorer certaines questions. Toutes les réponses que vous nous transmettrez dans ce questionnaire et ses annexes aideront les sociétés à qui nous communiquerons vos préférences à mieux cibler ce que vous souhaitez recevoir dans votre boîte aux lettres. Veuillez répondre pour vous-même, votre partenaire ou votre famille, selon les questions.* Veuillez écrire lisiblement à l'encre bleue ou noire (pas de crayon s.v.p.). Veuillez inscrire vos réponses en lettres MAJUSCULES. Si vous faites une erreur, barrez-la et continuez. Utilisez l'enveloppe ci-jointe pour nous envoyer votre questionnaire complété. Il n'est pas nécessaire d'affranchir celle-ci. Si vous ne voulez plus recevoir le questionnaire Select Post, vous pouvez nous contacter à l'adresse ou par courrier : bpost, Centre Monnaie, 1000 Bruxelles. Compléter ce questionnaire ne vous prendra que quelques minutes et vous permettra de faire entendre votre voix! * Vous reconnaissez que l'indication dans le présent questionnaire de données relatives à des tiers (partenaire, enfants, ) implique que vous ayez obtenu leur consentement à ce sujet. a. quels sont les types de courrier qui vous intéressent? Veuillez indiquer dans la liste de produits/services ci-dessous, les catégories pour lesquelles vous désirez recevoir des informations/promotions spéciales. Veuillez répondre pour toute votre famille. 1. livres 2. Pour enfants 3. services à proximité de votre domicile non non non Actualité Art & musique Bandes dessinées Best sellers Bien-être/Santé Cuisine Décoration Education Histoire Humour Jardin Littérature en langue étrangère Nature Philosophie Psychologie Romans Science-fiction Suspense Voyages Activités sportives Ateliers créatifs CD Cours de langues Cours particuliers à domicile Jeux électroniques/consoles Jeux sur ordinateur Jeux/Jouets Livres Magazines Mobilier Plaines de jeux couvertes Stages Vidéos/dvd Titres-services Restaurants Plats à emporter Installation/ terrain de sport Supermarché Nightshop Banques Point poste/bureau de poste Ecoles 4. collections Cristaux Figurines Pièces de monnaie Maquettes Timbres non 2

3 B. Votre opinion Les réponses aux questions suivantes aideront les sociétés clientes de Select Post à mieux vous connaître, vous et vos habitudes d'achat. Ces informations leur seront donc utiles pour choisir le courrier qui correspond le mieux à vos besoins. Pas Pas Veuillez cocher votre opinion pour les phrases suivantes. D'accord d'opinion d'accord 1. Vous et votre courrier Je lis toujours le courrier publicitaire que je reçois à mon nom Je recherche activement les bons de réduction/promotions dans mon courrier Je lis toujours le courrier publicitaire toutes-boîtes que je reçois 2. Shopping Je cherche surtout les prix les plus bas Je plannifie la plupart de mes achats Je veux bien payer plus pour des produits qui respectent l'environnement J achète la plupart du temps des produits de marque Je n'achète des produits de marque que lorsqu'ils sont en promotion J achète la plupart du temps des produits de la marque de mon supermarché J achète en fonction de mon humeur, sans beaucoup y réfléchir J'achète la plupart du temps online J'aime faire du shopping De temps en temps, je vends des produits online 3. Vous et votre famille Dans la mesure du possible, j'achète des produits éthiques (commerce équitable) Il est important pour moi de ne porter que des vêtements à la dernière mode J'achète principalement des produits sains, je lis les étiquettes Je ne vois aucun inconvénient à participer à des études de marché C. Vos achats Pour beaucoup de ménages, il est plus facile d'acheter à distance, ou de trouver des informations sur internet. Vos réponses aux questions suivantes vont aider les sociétés à vous fournir les services qui vous intéressent. 1. Combien de fois votre famille achète-t-elle par an? Par correspondance Via téléachat Via Internet jamais 1x 2-3x 4x ou + Avez-vous acheté, ou souhaitez-vous une offre pour acheter les produits suivants par correspondance? A acheté PAR souhaite internet correspon- UNE dance offre Articles coquins Articles de décoration CD audio/mp3 Cd-Rom/Jeux A acheté PAR souhaite internet correspon- UNE dance offre Collections Cosmétiques Dvd/Vidéo Fournitures de bureau Livres Ordinateurs et/ou accessoires Photo digitale Plantes/Graines et articles de jardin Produits amincissants TV/Hi-fi/Appareils photo Vêtements enfants Vêtements femmes Vêtements hommes Vitamines 2. De quelle société de vente par correspondance souhaiteriezvous recevoir des informations? 3 Suisses Daxon Afibel Klingel Amazon La Redoute Azur Neckermann BabyWalz Pabo Bakker Pixmania Bergère de France Readers Digest Bon Prix Unigro Damart Yves Rocher Vertbaudet (vêtement enfants) 3

4 1. Vos loisirs 1. Hobbies et loisirs Bricolage Cinéma Concerts Couture Evénements sportifs Festivals musicaux Jardinage Jeux vidéo Musée/Expositions Nature/Environnement Oenologie/Vin Paradis aquatiques Parcs animaliers Parcs d attractions Théâtre 2. Activités sportives Athlétisme Cyclisme/VTT Equitation Fitness/Gym Football Golf Jogging Marche/Randonnée Ski D. Themes Sports moteurs Sports nautiques Tennis/Squash Voile 3. Musique Chanson française Classique Jazz/Blues Comédie musicale Pop/Rock chaque 1 x / -1 x / jamais mois mois mois Romances Science fiction Thrillers/Action 5. Où achetez/louez-vous de la musique/des films? J'achète dans un magasin spécialisé J'achète dans un supermarché J'achète en ligne Je loue dans un magasin spécialisé 6. Pour le week-end, vous cherchez des idées : Culturelles D'événements Pour vos enfants Recettes Shopping films musique De salons/foires Mini-trips Promenades Romantiques Wellness 7. Dans quel(s) magasin(s) faitesvous régulièrement des achats? Audio/Vidéo/Electroménager Eldi Eurocenter Expert Fnac Ixina Krëfel Sport/Loisirs As Adventure Club Décathlon Dreamland Fun Go Sport Media Markt Photo Hall Saturn Selexion Vandenborre Intersport La grande récré Maxi Toys Primo Nature & Découvertes 8. A quelle fréquence allez-vous dans un fastfood? Jamais 1x par mois +1 par mois 1x par semaine +1x par semaine McDonald's Pizza Hut Quick 10. Avez-vous acheté ou envisagez-vous d'acheter? Appareil photo numérique Blue Ray Caméscope handycam Console de jeux Enregistreur DVD GPS Home cinéma I-Phone I-pad Imprimante Ipod/lecteur MP3 Lave-vaisselle Machine à laver Machine à café (capsules, pads) Ordinateur portable Ordinateur de bureau (desktop) Sèche-linge Smartphone Tablette TV interactive Ultraportable (Netbook) 11. Avez-vous des animaux domestiques? Chien(s) Chat(s) Oiseau(x) Rongeur(s) Poisson(s) Autre(s) Déjà prévu prévu acheté avant après 12/ / Vidéos/Dvd 9. Souhaitez-vous recevoir des offres promotionnelles pour des restaurants (fastfood )? 12. Où achetez-vous des articles pour animaux? Aveve Super-marché Comédie Brico Zoomart/Maxi-Zoo Historiques Fastfood (général) Tom&co Autres Nature/Découverte Self-service (ex. lunchgarden Makro,...) Autres magasins de bricolage 4

5 13. J'achète régulièrement en magasin/libraire ou j'ai un abonnement pour les journaux La Dernière Heure La Libre Belgique La Libre Essentielle La Meuse La Gazette La Province La Capitale Nord Eclair Le Soir Grenz-Echo Dimanche ne Lis Abon- Achète lis on- ne- en Pas line ment magasin 14. J'achète régulièrement en magasin/libraire ou j'ai un abonnement pour les magazines Ciné télé Revue Elle Belgique Feeling Femmes d'aujourd'hui Flair Gael Glam it Le Vif/L Express L'Echo Marie Claire Télé Moustique Télé Star ne Lis Abon- Achète lis on- ne- en Pas line ment magasin ne Lis Abon- Achète lis on- ne- en Pas line ment magasin Télépro Ma Santé Mon chien Magasine Soir Mag Paris Match Les magazines de construction et de décoration Les magazines lifestyle et voyages Les magazines automobiles Les magazines de sport 15. Souhaitez-vous recevoir le magazine d'intérieur Van Marcke (idées pour la salle de bain, cuisine, chauffage)? 2. Vous et votre logement 1. Vous habitez... Une maison Dont vous êtes Propriétaire Vous possédez... Un jardin Un sauna/hamman Un appartement Locataire Une piscine Un étang Combien y a-t-il de chambres à coucher dans votre habitation? ou + Comment chauffez-vous votre habitation? Mazout Electricité Propane Gaz naturel Energie renouvelable Avez-vous des projets concernant votre chauffage? 2. Quel âge a votre habitation? 2 1 ans (Chiffre numérique) 3. Quel est votre fournisseur d'électricité? Electrabel Essent Luminus Autres Eneco Lampiris Nuon 4. Etes-vous intéressé par de l électricité verte /renouvelable? 5. Avez-vous un compteur bi-horaire (jour/nuit)? Désirez-vous des informations à ce sujet? 6. Avez-vous l intention de changer de source d énergie (pour votre chauffage, eau chaude et/ou cuisinière)? 7. Prévoyez-vous de faire des travaux de rénovation? Salle de bain Cuisine Salon Chambre à coucher Autres chambres Grenier Véranda Wellness (sauna,...) Piscine Aménagement jardin/terrasse Alarme Chauffage central Revêtement de sol Portes/Fenêtres Escalier Travaux d'isolation juil - Oct- Janv - Avril - sept 2012 Déc 2012 Mar 2013 Juin 2013 Toiture Panneaux photovoltaïques Panneaux solaires Eclairage Porte de garage Peinture Papier peint Tentures/ Rideaux Stores juil - Oct- Janv - Avril - sept 2012 Déc 2012 Mar 2013 Juin Où faites-vous vos achats de décoration et d ameublement? Décoration/Ameublement Blokker Carpet Right Casa Colora Eggo Facq Gaverzicht Habitat Hema Home Market Bricolage/Jardinage Aveve Brico Brico Plan-It Gamma Heytens Ikea Maison du Monde Magasin spécialisé Massive Okay Tony Mertens Vastiau Godeau Van Marcke X2O Gonthier Hubo Mr Bricolage 5

6 3. Vos déplacements 1. Quelle voiture conduisez-vous? Votre voiture principale: Privée De société avec carte de carburant sans carte de carburant Marque (p. ex. Ford) Votre deuxième voiture: Privée De société avec carte de carburant sans carte de carburant Marque (p. ex. Ford) 8. Où avez-vous l'habitude de faire l'entretien de votre véhicule? Auto 5 Garage Indépendant Midas Speedy Revendeur de la marque Autre Modèle (p. ex. Fiesta) Voiture neuve Occasion Modèle (p. ex. Fiesta) Voiture neuve Occasion 9. Avez-vous l intention d acheter une nouvelle voiture dans les 12 prochains mois? Si, à quelle période? Juil-Sept 2012 Oct-Dec 2012 Jan-Mars 2013 Avril-Juin 2013 Année d'achat Année d'achat 10. Quel type de véhicule pensezvous acheter? Année de construction Année de construction Combien de km parcourez-vous par an? Combien de km parcourez-vous par an? < < > > Quelle type d assurance auto avez-vous? Omnium Assurance de base en responsabilité civile Assurance par kilomètre Autre type de contrat Voiture 1: Voiture 2: 3. Précisez le type de carburant : Diesel Gaz (LPG) Essence Electricité Voiture 1: Voiture 2: 4. Combien de temps conservezvous votre véhicule? 1 à 2 ans 3 à 4 ans 5 à 6 ans 7 ans et plus Voiture 1: Voiture 2: 5. Quand vous en changerez, achèterez-vous : Une voiture neuve Une voiture d'occasion Voiture 1: Voiture 2: 6. Quel moyen de transport utilisez-vous quotidiennement? Bus/tram/métro Moto Train Vélo Voiture A pieds Cambio Co-voiturage utilisateur interessé 7. Désirez-vous recevoir des informations sur des services de dépannage? Citadine Cabriolet Mobilhome/Caravane Monospace Véhicule utilitaire Voiture électrique Voiture familiale Voiture de luxe Moto 4 x 4 / SUV Voiture hybride Break Voiture de sport 11. A quelle motorisation pensezvous pour cet achat? Diesel Essence Pas encore de choix Gaz (LPG) Electricité Hybride 12. A quelles marques pensez-vous pour cet achat? Alfa Romeo Mini Audi Mitsubishi BMW Nissan Chevrolet Opel Citroën Peugeot Dacia Renault Fiat Seat Ford Skoda Honda Suzuki Hyundai Toyota Kia Volkswagen Mazda Volvo Mercedes Autre Pas de marque spécifique 6

7 4. Mode - habillement 1. Vêtements/Accessoires Femmes Grandes tailles femmes Hommes Grandes tailles hommes Enfants Bijoux Chaussures Lingerie Vêtements de loisir Vêtements de sport Equipement de sport 2. Dans quel(s) magasin(s) faites-vous une fois par mois des achats? Vêtements - Chaussures Armand Thierry Makro Avance Mango Baby 2000 Mano Bel&Bo (Promofashion) Maniet Berca Massimo Dutti Brantano Mexx Carrefour MS mode Cassis Paprika C&A P&C Celio Prémaman Dreambaby Promod e5 mode Riverwoods Esprit Scapa Etam Scapino Galeria Inno Shoe Discount H&M SKM Hunkemöller Torfs JBC WE Kiabi Wibra L&L Zara Luxus Zeeman Vero moda/jack & Jones Outlet stores Caméléon DOD Maasmechelen Village 5. Vos vacances et voyages 1. Combien de fois par an partezvous généralement en vacances? Aucune ou + Sont-ce... Des voyages organisés Des voyages organisés par vous-même 2. Quand partez-vous généralement en vacances? (Sélectionnez toutes les possibilités qui s'appliquent à vous) Avril à juin Sept. à oct. Juillet à août Nov. à mars Toujours pendant les congés scolaires Toujours en-dehors des congés scolaires 3. Souhaitez-vous recevoir des informations pour des séjours en Belgique? Ardennes belges Chambres d'hôtes Gîtes à la ferme Gastronomie City trips Côte belge Gîtes ruraux Wellness 4. Comment partez-vous généralement en vacances? (cochez toutes les possibilités qui s'appliquent à vous) En autocar En caravane En moto En voiture En avion En mobilhome En train En vélo 5. Je suis interessé dans les destinations suivantes. Afrique Centrale Afrique du Nord Amérique du Sud Asie Australie Canada Caraïbes USA Europe de l'ouest L'océan Indien Méditerranée Pays nordiques Europe de l'est/centrale 6. Vos prochaines vacances ce sera : City trip Club non Croisière Culture, visites et découverte de patrimoines architecturaux Hiver au soleil Les îles, les palmiers et le sable blanc Montagne et rando, VTT, rafting Nature/Safari Plage & farniente Sac au dos Sports d'hiver Vacances en famille Vacances en camping Vacances avec club enfants 7. Combien dépensez-vous par adulte et par voyage? Jusqu'à de 2000 non 6. Banque et assurance 1. Quelle(s) carte(s) utilisez-vous régulièrement, vous ou votre partenaire? Visa American Express Eurocard/Mastercard Cartes de crédit de magasins N'utilise pas de carte de crédit 2. Avez-vous des crédits en cours? Aucun Consommation Immobilier Autres Equipement/Travaux 3. Pour vos opérations bancaires, vous utilisez fréquemment: Internet Banking Self Banking Phone Banking Guichet 4. Avez-vous l'intention de contracter des emprunts? Emprunt hypothécaire Emprunt consommation Emprunt personnel Emprunt voiture Autre juil - Oct- Janv- Avrilsept Déc Mar Juin Etes-vous intéressé par des informations sur les assurances? Assurance groupe Assurance hospitalisation Assurance auto Assurance vie Assurance moto Assurance RC familiale Assurance du contenu Assurance habitation Assurance frais de funérailles 7

8 6. Souhaitez-vous regrouper vos crédits pour diminuer votre mon tant mensuel de remboursement? Veuillez cocher votre opinion pour les phrases suivantes D'accord Pas Pas D'opinion d'accord 7. Vous et votre argent Il me reste généralement de l'argent en fin de mois J'ai mis suffisament d'argent de côté pour pouvoir profiter d'une pension confortable Lorsque j'ai de l'argent, je préfère l'investir dans des actions plutôt que des obligations Je préfère prendre le risque d'un dommage, d'un vol ou d'une perte, plutôt que de payer trop pour une assurance que je n'utiliserai peut-être jamais Je pense qu'acheter à crédit ce dont j'ai envie maintenant ne constitue pas un problème Si je pouvais épargner de l'argent en prenant une assurance sans passer par un courtier, je le ferais 8. Etes-vous intéressé par des informations sur les services financiers avec les avantages suivants? Crédit consommation Actions/Obligations/Fonds de placement Épargne pension Epargne pour l'avenir de mes enfants, non soumise au précompte mobilier Informations concernant les investissements financiers Un compte d'épargne à taux d'intérêt élevé Un service qui vous permet de réduire le montant mensuel de remboursement de votre emprunt immobilier Un service qui vous permet de réduire le montant mensuel de remboursement de votre emprunt personnel Epargne avec versements déductibles fiscalement Informations sur les testaments, droits de succession 7. Vous et la télévision internet téléphonie 1. Etes-vous abonné? 3. Quel type d'abonnement avezvous pour votre propre GSM? 6. Etes-vous abonné(e) à Internet à votre domicile? Belgacom TV Déjà abonné Intéressé Post-paid (avec facture) Pre-paid BE TV Câble Coditel/Numericable Satellite VOO 2. Via quel opérateur téléphonez-vous? Allô RTL fix gsm 4. Quel est le montant de vos factures mensuelles de : GSM Téléphone Internet - de plus de Quel type de connexion internet utilisez-vous? Clearwire Telenet Sans fil (Hotspot, 3G,...) Autre ADSL VOO Belgacom Autre câble 8. Etes-vous intéressé par une offre pour une connexion? Belgacom Base Euphony Jim Mobile Mobistar PostMobile Proximus Telenet Scarlet Autres 5. Seriez-vous intéressé par une offre afin de réduire vos factures de : Opérateur de télévision Internet GSM Téléphone ADSL Câble Sans fil (Hotspot, 3G,..) Offre combinée téléphone + internet Offre combinée téléphone + internet + TV Offre combinée téléphone + internet + TV + GSM 8

9 8. Bien-être et beauté 1. Aimeriez-vous recevoir des informations/offres concernant : Aromathérapie Centres de thalasso/wellness Compléments alimentaires Diététique/Régimes amincissants Gestion du stress/ Techniques de relaxation Maquillage Massages Médecine par les plantes Meubles ergonomiques Produits bio Relooking Soins de la peau 2. Quelle(s) gamme(s) de produits cosmétiques utilisez-vous? Pour peaux grasses Pour peaux mixtes Pour peaux sèches Pour peaux sensibles/réactives 3. Utilisez-vous ou êtes-vous intéressé par les produits suivants pour hommes : Gel nettoyant visage Gel désincrustant visage Soin hydratant visage utilise Intéressé 4. Où achetez-vous des produits cosmétiques? Bodyshop Coiffeur Di Ici Paris XL Institut de beauté Kruidvat Pharmacie Planet Parfum Super/hypermarché Yves Rocher 5. Souhaitez-vous une aide pour arrêter de fumer? Soins du corps Yoga E. VOUS ET VOTRE FAMILLE Afin que les entreprises comprennent ce que vous voulez vraiment, vos préférences seules ne suffisent pas : elles ont besoin d'en savoir un peu plus à votre sujet. Les questions suivantes sont posées pour nous aider à vous envoyer des offres qui vous conviennent. Libre à vous de passer les questions auxquelles vous préférez ne pas répondre. 1. Vous êtes Vos enfants habitants (mois et année uniquement) 1 M M A A Avez-vous un numéro de TVA? Marié(e) Cohabitant(e) Célibataire 2 3 M M A A M M A A Etes-vous responsable d'un groupe ou d'une association? Votre partenaire: 4 M M A A M. Mme Mlle 5 M M A A 4. Avez-vous des petits-enfants? Nom : Avez-vous une famille recomposée? Prénom : 2. Dates de naissance J jour Mois Année Vous J J M M A A J J M M A A Conjoint 3. Quelle activité exercez-vous? Vous Partenaire (Pré-)Retraité H/F au foyer A la recherche d'un emploi Salarié secteur privé Etudiant Travailleur indépendant Fonctionnaire Profession libérale Autre 5. Avez-vous un autocollant "pas de pu blicité" sur votre boîte aux lettres? 6. Envisagez-vous de changer de mutuelle? 9

10 7. L'année passée, combien de fois vous ou un membre de votre famille a fait un don à une association caritative? 0 fois 1 fois 2 fois 3 fois ou plus 10. Seriez-vous intéressé par un abonnement au LOTTO/Joker+? 11. Si la Loterie Nationale décide de lancer un abonnement à l EURO- MILLIONS, seriez-vous intéressé par la formule? 8. Etes-vous intéressé par des informations sur des oeuvres caritatives? Associations internationales Associations locales Cancer Défense des animaux Droits de l'homme Enfance Environnement/Nature Interventions lors de catastrophes Legs testamentaires Maladie et handicap Malvoyants Oeuvres sociales Parrainage d'un enfant du Tiers-Monde Recherche médicale Sans-abris Santé Mentale Tiers-Monde 9. Envoyez vous des paquets?, 1x/an, 6 à 10x/an Jamais, 2 à 5x/an +10 x/an 12. Quel(s) événement(s) familiaux important(s) est (sont) prévu(s) dans le courant des 12 prochains mois? Cohabitation Communion d enfant(s) Début des études secondaires d'enfant(s) Début des études supérieures d enfant(s) Départ du dernier enfant de la maison Naissance d'enfant(s) Naissance de petit(s)-enfant(s) Mariage Pension juil - Oct- Janv - Avril - sept 2012 Déc 2012 Mar 2013 Juin Quel(s) événement(s) important(s) relatif(s) à votre logement est (sont) prévu(s) dans le courant des 12 prochains mois? Achat d'un appartement Achat d'une maison existante Achat d'une résidence secondaire Maison clé sur porte Construction Rénovation Déménagement Location de votre habitation Vente de votre habitation juil - Oct- Janv - Avril - sept 2012 Déc 2012 Mar 2013 Juin 2013 F. Les promotions que vous souhaitez recevoir dans votre boîte aux lettres Excursions en train d'une journée (B-Excursion) Offres de réduction pour l'eurostar Offres de réduction pour un voyage à Disneyland Paris Réductions dans des centres de vacances (Sunparks, Landal, Center Parcs...) 10

11 G. Comment souhaitez-vous recevoir vos offres? (Par , par téléphone ou par un autre canal) Si vous le voulez, certaines sociétés pourraient vous faire parvenir par /tél des informations/offres qui vous intéressent. Si vous ne le souhaitez pas, il suffit de ne pas remplir ces cases. 1. Avez-vous une ligne fixe? Votre n de téléphone 0 Veuillez cocher cette case si vous ne souhaitez pas être contacté par téléphone. 2. Avez-vous un téléphone por table? Si, est-ce votre télé phone personnel ou celui de votre société? Vous Votre partenaire Vos enfants Personnel Société Votre n de téléphone 0 Veuillez cocher cette case si vous ne souhaitez pas être contacté par GSM 3. Avez-vous une adresse à votre domicile? Certaines sociétés pourraient également vous faire parvenir par des informations/ offres qui vous intéressent. Si vous acceptez d'être contacté par courriel, indiquez ici votre adresse en MAJUSCULES : Nom d utilisateur (ex: DUPONT) : Serveur de messagerie (ex: Les adresses s ne sont pas directement fournies aux entreprises, bpost gère elle-même l envoi de leurs communications par Pour chacun des thèmes ci-dessous, quelle est votre préférence média pour vous informer? (Indiquez maximum 3 médias par centre d'intérêt) Centres d'intérêt/ médias préférés pour vous informer TV ou Journaux Site Par Par folder Visite Réseaux Pas radio ou internet courrier publicitaire point de sociaux d'intérêt Thèmes spécialisés Alimentation / produits ménagers Animaux Beauté, soins personnels Construction / rénovation Culinaire Décoration et mobilier Equipement ménager Finances : placements et assurances Jardin Mode, vêtements Nature Sports Voiture Voyages Seniors Jeunes Enfants Nouvelles technologies magazines personnel toutes-boîtes vente (facebook, ) 11

12 gratuit les informations qui vous intéressent Ces sociétés proposent de vous fournir des catalogues et brochures gratuits, luttons ensemble contre le cancer! 1 Plus qu une mutualité. Beaucoup plus! 4 1 Belge sur 3 sera un jour confronté au cancer Faire progresser la recherche, accompagner et soutenir les personnes touchées par la maladie et leurs proches, informer et prévenir le public : voici ce que les donateurs de la Fondation contre le Cancer rendent possible. Découvrez nos actions dans le magazine Cancerinfo et rejoignez-nous dans la lutte contre le cancer! ensemble pour la vie Chez Partenamut, nous nous occupons d un maximum de démarches pour nos clients. Nous leur apportons des solutions et des conseils sur mesure et toujours plus de simplicité. Avec Hospitalia en option, vous avez accès à une assurance hospitalisation parmi les meilleures du marché et avec Dentalia Plus vous bénéficiez d une assurance soins dentaire unique en Belgique. Rejoignez-nous! Cochez ci-dessus pour plus d information. je voudrais savoir comment nous pouvons ensemble aider les enfants vulnérables Dans notre magazine Village, vous découvrirez comment nous aidons les enfants vulnérables, aussi bien en Belgique qu ailleurs dans le monde. Notre expérience sur le terrain nous a appris qu aider ces enfants sur le long terme n est possible, qu en leur offrant un cadre de vie solide. Cela implique certes de l amour et du respect mais aussi, un enseignement de qualité, des bons soins médicaux et une alimentation équilibrée. C est grâce à ces éléments qu ils reçoivent toutes les chances pour grandir en confiance et devenir des adultes responsables. consultez aussi notre site sur : je veux devenir un ange gardien afin d aider des enfants à échapper à l extrême pauvreté Les enfants qui vivent dans nos villages ont enduré plus de souffrances que quiconque tout au long d une vie. Opération Terre des Enfants aide des enfants pauvres et abandonnés à se libérer d une vie de pauvreté en leur offrant de la nourriture, des vêtements, des soins médicaux et une éducation. Pour plus d informations sur notre projet d Anges Gardiens, demandez notre brochure , je désire être tenu(e) informé(e) des activités d aide d urgence et de reconstruction de caritas international. Caritas International est le maillon belge de l un des principaux réseaux de solidarité internationale. Un réseau qui regroupe 165 organisations catholiques actives à travers 200 pays. Une fois son aide d urgence déployée, Caritas International poursuit son action et œuvre pour la reconstruction durable des zones affectées par les catastrophes naturelles et les conflits. Demandez dès maintenant notre magazine trimestriel pour en savoir plus sur nos projets. et visitez notre site: 6 nouvelle adresse? Départ en vacances? qui, je voudrais savoir comment réexpédier mon courrier. Vous déménagez ou vous partez pour quelque temps à l étranger? Épargnez-vous bien des soucis. Avec un simple formulaire Do My Move ou Mutapost Holiday, disponible dans votre bureau de poste ou en ligne, vous chargez bpost de transférer directement votre courrier à votre nouvelle adresse, d avertir vos fournisseurs (télécom, électricité, gaz ) ou de veiller à ce que votre courrier soit transféré ou conservé durant vos vacances. Difficile de faire plus rapide et plus pratique! facile, flexible, sûr et efficace! consultez aussi notre site sur : V.7 Do My Move vous déménagez? bpost déménage votre courrier avec vous! POST00250_DMM Brochure_F ok.indd 1 15/03/12 15:48 merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire. n. Date et signature JOUR MOIS ANNÉE Date: J J M M A A Signature: Le responsable du traitement de vos données personnelles, bpost SA de droit public, vous garantit que ces données seront traitées en conformité avec la loi du 8 décembre En répondant à ce questionnaire, vous consentez expressément à ce que vos données soient traitées en vue de leur utilisation par bpost SA de droit public ou par d'autres entreprises (nos partenaires licenciés, les sociétés clientes de Select Post, des membres des secteurs caritatif ou associatif ainsi que des groupements d'intérêt ou d'opinion). Ces données seront dès lors communiquées à ces entreprises afin qu'elles puissent vous contacter pour vous informer au sujet de activités, produits et services identifiés par vous sur le questionnaire ou d'activités, produits et services pouvant, selon une analyse de vos réponses effectuée par bpost et par ses partenaires licenciés, correspondre à vos intérêts. Elles pourraient également être communiquées à ces entreprises en vue de la radiation de ces données se trouvant dans leurs bases de données. Vous pourrez obtenir la liste des tiers auxquels vos données auront été communiquées sur simple demande à l'adresse ci-dessous. Vous reconnaissez que l'indication dans le présent questionnaire de données relatives à des tiers (partenaire, enfants,...) implique que vous ayez obtenu leur consentement à ce sujet. Vous (de même que ces tiers) pouvez à tout moment accéder aux données qui vous concernent et/ou en demander la rectification ou la suppression ou encore vous opposer à leur utilisation en vue de contacts publicitaires en envoyant une demande écrite, datée et signée, en joignant une copie de votre carte d'identité à bpost, SA de droit public, Select Post, Centre Monnaie, 1000 Bruxelles. 12