BP JEPS Activités Physiques pour Tous

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1 Nom et prénom du candidat : - BPJEPS APT BP JEPS Activités Physiques pour Tous AGMS - CFA ROUEN HOCKEY ELITE 25 rue Jean-Philippe Rameau ROUEN Tel : s.letellier@cfarhe.com Association Loi de 1901 déclarée auprès du Préfet de la région Haute-Normandie sous le N W en date du 19/12/2011 1

2 DOSSIER D'INSCRIPTION Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l'éducation Populaire et des Sports «Activités Physiques pour Tous» Je soussigné(e) Nom : PHOTO Prénoms: sollicite mon inscription pour les : Exigences Préalables à l Entrée en Formation BP JEPS APT le 23 juin 2014 et le 6 septembre 2014 Date limite d'inscription (cachet de la poste faisant foi) Selon situation antérieure : Parcours de formation en 1 an : le 1er août 2014 Parcours de formation en 2 ans : le 8 août 2014 Dossier à renvoyer à : AGMS - CFA RHE 25 Rue Jean Philippe Rameau ROUEN Tél : s.letellier@cfarhe.com 2

3 Identité Nom :. Prénom :.. Né(e) le :. A : Département :. Nationalité :..... Adresse :... Code Postal :... Commune : Tel : .. Permis : OUI NON Véhicule : OUI NON Couverture sociale CPAM personnelle (n ) :.. CPAM parents ou(ayant-- droit) :. (n ) Sécurité Sociale Etudiante (nom) : Mutuelle (nom) : Votre situation Salarié : Nom de l employeur : Adresse :.. Demandeur d emploi Inscrit au Pôle Emploi Oui Non Scolaire ou étudiant à préciser. Autre situation à préciser:.. 3

4 Cursus de formation scolaire et universitaire (Joindre impérativement une copie des diplômes obtenus) Suivi d'études scolaires jusqu'en classe de : Troisième Seconde Première Terminale Diplôme scolaire le plus haut obtenu :. Année d'obtention :.. Suivi d'études universitaires : Oui Non Si oui, lesquelles : Diplôme universitaire le plus haut obtenu :. Année d'obtention :.. Suivi de formations professionnelles : Oui Non Si oui, lesquelles :. Titre professionnel le plus haut obtenu :.. Année d'obtention :. Cursus de formation Diplômes fédéraux (précisez) Attestation de réussite à la Formation Commune BEES 1er degré Autre (précisez) Situation sportive Pratiquez-vous un sport? Oui Non Si oui, lequel? Etes-vous licencié(e) dans un club? Oui Non Si oui, nom et adresse de votre club :.. Faites-vous de la compétition? Oui Non Si oui, à quel niveau?.. 4

5 Exigences préalables à l entrée en formation Pour entrer en formation, il faut : o Etre âgé de 18 ans minimum o Etre titulaire du PSC 1 (Prévention et Secours Civiques de Niveau 1) o Réussir le test de sélection du CFA RHE o Réussir les exigences préalables à l entrée en formation Les exigences préalables ont pour but de vérifier les capacités du candidat à suivre le cursus de formation et lui permettre d accéder à la spécialité «activités physiques pour tous» du brevet professionnel de la jeunesse et du sport. Les tests liés aux exigences préalables avant l entrée en formation o Etre capable de courir, en tenant une distance minimum dans un temps donné : Cette épreuve a pour objectif de vérifier les capacités physiques du candidat. Le test retenu est le suivant : Etre capable d atteindre le palier 5 pour les femmes et le palier 7 pour les hommes au test «Luc Léger» ou présenter une attestation de réussite à ce test. o Etre capable de satisfaire à un test d habileté motrice Dispenses aux exigences préalables à l entrée en formation Sont dispensées du test de performance sportive : Les personnes titulaires d un diplôme délivré par une fédération sportive reconnue par le ministère des sports sont exemptées des tests précités. Il en est de même pour les titulaires du BAPAAT ou de tout diplôme de niveau IV ou supérieur dans le champ du sport. 5

6 Quelles entreprises pour la formation? Les entreprises proposant des activités d animation sportive ou socioculturelle : - Services jeunesse, services sportifs, CCAS des mairies ou communautés de communes - Villages vacances, Hôtels clubs, bases et centres de loisirs. - Maisons de Quartiers, MJC, Centres sociaux, Salles de sport, associations sportives 6

7 Structure(s) d accueil potentielle(s) Document non contractuel Nom, Prénom du candidat :.. Structure d accueil potentielle :... Représentée par (Directeur, Président) :... Adresse : Code Postal :... Téléphone :. Ville :... Nom, Prénom du tuteur potentiel :... Diplôme :... Date de délivrance :... ET /OU Structure d accueil potentielle :... Représentée par (Directeur, Président) :... Adresse : Code Postal :... Téléphone:. Ville :... Nom, Prénom du tuteur potentiel :... Diplôme :... Date de délivrance :... 7

8 Expérience dans l animation Possédez-vous une expérience dans l animation? Oui Non Si oui, précisez (lieu, fonction) : Projet de formation Exposez en quelques lignes vos motivations pour entrer en formation BPJEPS :... Qu attendez-vous de la formation :. 8

9 Par qui, ou comment avez-vous connu la formation : Récit autobiographique : Afin de mieux vous connaître, pourriez-vous donner quelques éléments supplémentaires sur votre histoire personnelle à présenter comme il vous plaira. Tout cela restera dans la confidentialité de votre dossier. 9

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11 UTILISATION DU DROIT A L IMAGE Je soussigné(e):. autorise le CFA Rouen Hockey Élite, à utiliser mon image pour la promotion de l établissement et pour toutes ses productions sur les différents supports de communication connus ou à venir. OUI NON Le Signature (Manuscrit «bon pour autorisation») 11

12 Information C.N.I.L. Je soussigné(e)..... certifie avoir pris connaissance de l information concernant la CNIL (Commission Nationale de l Informatique et des Libertés). «Les informations recueillies vous concernant font l objet d un traitement informatisé destiné à la gestion administrative, comptable et pédagogique des apprenti(e)s de CFA, dont le responsable est la Région. Conformément à la loi «informatiques et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification de vos données, que vous pouvez exercer en vous adressant au Correspondant à la Protection des données à caractère personnel de la Région». Le Signature (Manuscrit «bon pour autorisation») 12

13 INFORMATIONS AU MÉDECIN A Activités pratiquées au cours de la formation : Le candidat au brevet professionnel de la jeunesse, de l éducation populaire et du sport, spécialité «Activités Physiques pour Tous» est amené à encadrer et enseigner : o des activités physiques d entretien corporel o des activités physiques à caractère ludique o des activités physique de pleine nature B Tests liés aux exigences préalables à l entrée en formation : Les exigences préalables à l entrée en formation sont composés de deux épreuves : o Un parcours d habileté motrice : le candidat devra réalisé un parcours cumulant plusieurs ateliers en un temps chronométré o Une épreuve d endurance : le candidat effectuera une épreuve de course navette (test de Luc Léger) correspondant à l annonce du palier 7 pour les hommes et 5 pour les femmes Le test de sélection du CFA RHE : o Un entretien qui a pour but de valider le projet de formation o Une épreuve écrite qui permettra de vérifier le niveau du candidat 13

14 Certificat médical de non contre indication à la pratique et à l enseignement des sports Je soussigné(e),... docteur en médecine et exerçant à. Certifie avoir examiné M, Mme, Mlle : Né(e) le :.. Taille :.. Poids :.. Demeurant :. Et n avoir pas constaté, à ce jour, de contre indication médicale à la pratique et à l enseignement des sports. Observations éventuelles : Fait à... le / /20 (Signature et cachet du médecin) Important: Ce certificat médical doit être daté de moins de trois mois, à la date de clôture de l inscription. Informations médecin ci-après 14

15 Fiche Administrative PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT. Seuls les dossiers complets seront pris en compte NOM Prénoms Le présent dossier de candidature complété Le certificat médical datant de moins de 3 mois à la date limite d inscription (modèle joint) Un chèque de 70 correspondant aux frais administratifs d inscription à l ordre de «CFA RHE» (non remboursé en cas d annulation d inscription après la date limite d inscription) La photocopie recto verso d une pièce d identité en cours de validité 4 photos d identité récentes Pour les français de moins de 25 ans, le certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense ou le cas échéant, l autorisation de report. Une Attestation d assurance «responsabilité civile» en cours de validité. L attestation A4 de la sécurité sociale (pas de copie de carte vitale) Une attestation de prise en charge des frais pédagogiques (uniquement si votre employeur ou un organisme financeur prend en charge les frais pédagogiques) Un document De présentation personnel comprenant : Un curriculum vitae Une présentation des expériences (de pratique sportive personnelle d animation, d encadrement) Une présentation du projet professionnel Une présentation du projet de formation (connaissance du cursus ainsi que de l organisation personnelle envisagée pour suivre la formation (temps de travail personnel, aspects logistiques et financements.) ATTENTION: Tout dossier d inscription sans chèque ne sera pas pris en compte Les diplômes ou attestations La copie de l EXEAT ou du certificat de radiation de votre dernier établissement scolaire précisant votre numéro d INE (Identifiant National de l Elève) Copie d autres diplômes mentionnés dans la partie «qualification sportive» Copie du diplôme PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1) Copie de l attestation de formation continue annuelle du PSC1 15

16 Validation du dossier d inscription J'atteste l'exactitude des informations portées dans le présent dossier d'inscription Fait à Le. Nom et signature du candidat Cadre réservé au CFA RHE Date du cachet de la Poste : Dossier reçu/déposé le : Dossier : COMPLET INCOMPLET Pièces en attente : Cachet du CFA et signature 16