BULLETIN D ENGAGEMENT POUR UNE VOITURE ET UN ÉQUIPAGE DEBULLETIN D ENGAGEMENT/ENTRY FO

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1 15-22 Mars ème Rallye du Maroc Classic 2014 BULLETIN D ENGAGEMENT POUR UNE VOITURE ET UN ÉQUIPAGE DEBULLETIN D ENGAGEMENT/ENTRY FO DOSSIER A RETOURNER DANS LES MEILLEURS DELAIS RALLYE MAROC CLASSIC by Cyril Neveu Promotion, 14 Rue Anatole France PUTEAUX Tél : +33 (0) Fax +33 (0) E.mail : JOINDRE IMPERATIVEMENT : Copies de la carte grise, de l attestation d assurance du véhicule engagé et du passeport des pilotes et copilotes ÉQUIPAGE PILOTE CO-PILOTE NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE ADRESSE VILLE CODE PAYS TEL / FAX MOBILE NATIONALITÉ N PASSEPORT DELIVRE A DATE DE VALIDITE

2 PILOTE CO-PILOTE N PERMIS DE CONDUIRE TAILLE VETEMENT (S/M/L/XL/XXL) GROUPE SANGUIN AEROPORT DE DEPART SOUHAITE VILLE DE CHARGEMENT SOUHAITEE CHOIX N DE COURSE (optionnel) Classic de 1 à 99/ Prestige de 100 à 199 QUI PREVENIR EN CAS D ACCIDENT? Nom: Tel: Nom: Tel: DESCRIPTION VOITURE MARQUE :... TYPE:... CATEGORIE : CLASSIC (de 1930 à 1983) PRESTIGE (à partir de 1984) ANNÉE:... CARROSSERIE:... TYPE MOTEUR:... CYLINDRÉE:... IMMATRICULATION :... A REMPLIR POUR LE TRANSPORT ET LA DOUANE DIMENSIONS RÉELLES : Lo :... H :... La:... N CHASSIS:... VALEUR DE LA VOITURE EN EUROS...

3 DROIT D INSCRIPTION TOTAL PRESTATIONS COMPRISES DANS L INCRIPTION : 8 nuits en chambre double ou twin avec petit-déjeuner (du 15 au 22 mars) dans des hôtels de luxe dont deux nuits à Marrakech Stage de formation à la régularité et règlement le samedi (stage animé par spécialistes+ tables de moyennes) la restauration quotidienne midi et soir, boissons comprises les bars de l Oued Mumm et les pauses café le convoyage des bagages entre les hôtels (facultatif et sous la responsabilité des équipages) les transferts parcs fermés, restaurants... la mise à disposition d un «Véhicule de Courtoisie» - jusqu au terme de l étape en cours - pour les participants victimes d un ennui mécanique la soirée de gala de remise des prix à Marrakech l encadrement général et technico-sportif l assistance technique - par du personnel qualifié - à l arrivée de chaque étape la présence de véhicules d assistance rapide avec mécaniciens sur l itinéraire la présence d un camion balai transporteur de voitures pour fermer le parcours l assistance médicale sur le parcours et aux villes étapes le gardiennage des parcs de stationnement des voitures un service de nettoyage quotidien de votre véhicule les droits sportifs, droits de dossier et frais divers d organisation l assurance RC du concurrent à l égard des tiers l assurance rapatriement sanitaire pour chaque participant le road-book détaillé, les plaques de rallye et les n de course les prix, trophées... et surprises Jusqu au 01/10/2013 Tarif préférentiel Du 02/10/2013 au 03/02/ Tarif normal Voir le détail des options à la page suivante.

4 CHOIX DES OPTIONS TOTAL AVION A/R sur RAM en Classe Eco Europe-Maroc-Europe Par passager x.. AVION A/R sur RAM en Business Class Europe-Maroc-Europe Par passager x TRANSPORT VOITURE Assurance Transport comprise, à concurrence de HT Par voiture: NUITEE SUPPLEMENTAIRE A CASABLANCA LE 14/03/2014 en chambre double ou twin : 200 en chambre single : 195 SUPPLEMENT POUR 2 CHAMBRES SINGLE PENDANT LE RALLYE (7 NUITS) OPTIONS «SUITE» (6 NUITS) INSCRIPTION VOITURE ASSISTANCE : Merci de nous contacter MONTANT TOTAL ACOMPTE Si vous avez déjà versé un acompte inscrivez-le dans cette case (-) SOLDE A REGLER A RECEPTION FACTURE - Inscription avant le 1 er octobre 2013 pour application du tarif «préférentiel» à euros : acompte de 50% du montant total le solde sur présentation de la facture au plus tard le 3 février Inscription après le 1 er octobre 2013, application du tarif «normal» à euros : 50% du montant total le solde sur présentation de la facture au plus tard le 3 février COORDONNEES BANCAIRES TITULAIRE DU COMPTE: Sarl Cyril Neveu Promotion BANQUE : CREDIT AGRICOLE CENTRE LOIRE CODE BANQUE : CODE GUICHET : CPTE N : CLE RIB : 48 SWIF CODE : AGRIFRPP848 IBAN : FR LORS DE VOTRE DEMANDE DE VIREMENT FAIRE PRECISER LE DONNEUR D ORDRE PAR VOTRE BANQUE

5 IMPORTANT : Les demandes d inscription ne seront prises en compte qu à réception du bulletin d inscription original dûment signé, accompagné des documents requis (copie de la carte grise, copie de l attestation d assurance du véhicule engagé), ainsi que du montant du déposit. Ce dossier constitue une demande d inscription de la part du concurrent et ne présume en rien de l engagement de l organisateur quant à l acceptation de cette candidature. Je déclare décharger l'organisation de toute responsabilité découlant de l'usage de ma voiture durant le déroulement du rallye pour tous dommages corporels ou matériels. DATE :.. SIGNATURE : (Faire précéder la signature de la mention «Lu et approuvé»)

R A L L Y E H I S T O R I Q U E ÉPREUVE ORGANISÉE AVEC LE SOUTIEN DE A U T O MURA 1 1, 1 2 & 1 3 S E P T E M B R E 2 0 0 9

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