Rapport d'intervention

Transcription

1 EN Rapport d'intervention Numéro du rapport d'intervention I Numéro du dossier d'intervention PIMC Identification du destinataire STOCK CIE MACHINE-OUTILS QUÉBEC LTÉE 6515, rue Magloire Saint-Léonard (Québec) H1P 1N6 H1P1N6 Numéro du destinataire - Identification du lieu de travail STOCK CIE MACHINE OUTILS QUÉBEC LTÉE 6515, rue Magloire Saint-Léonard (Québec) H1P 1N6 H1P1N6 Numéro du lieu de travail Adressé à : No de téléphone Date de l'intervention :30 Nom de(s) inspecteur(s) Tremblay Suzanne Ing. Eliskof Sorin Ing. Visite Oui de(s) inspecteur(s) Unité administrative Rapport d'intervention précédent Copie remise sur les lieux à : par courrier Copies distribuées selon (voir annexe) : Art. 183 Date du rapport :

2 Rapport distribué à : Monsieur, employeur Monsieur Paul Dionne, coroner en chef Docteur Louis Phaneuf, Directeur, Direction de la santé publique, RRSSS 2

3 RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE ÎLE DE MONTRÉAL-2 Accident mortel survenu à un travailleur le 28 août 2001 À l'usine Stock Cie Machine-Outils Québec Ltée à Montréal Par : Suzanne Tremblay, ing. Inspectrice Sorin Eliskof, ing. Inspecteur 3

4 TABLE DES MATIÈRES 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT 6 2. ORGANISATION DU TRAVAIL Structure générale de l'établissement Organisation de la santé et de la sécurité du travail 9 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE Description du lieu de travail Description de l'activité principale de l'établissement Description de l'activité impliquée lors de l'accident L'ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE Chronologie du fait accidentel Constatations et informations recueillies Éléments relatifs à l'équipement des installations temporaires Éléments relatifs à la méthode de travail Éléments relatifs à M. "A" Informations recueillies Énoncés et analyse des causes Premier énoncé de cause Deuxième énoncé de cause Troisième énoncé de cause.22 PP 4

5 5. CONCLUSION Causes de l'accident Autres documents émis Recommandations 25 ANNEXE A Informations sur l'accidenté 26 ANNEXE B Liste des personnes rencontrées 28 ANNEXE C Photos 30 5

6 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Dans l'avant-midi du 28 août 2001, le mécanicien de la compagnie Stock Cie Machine Outils Québec Ltée, M. "A" demande à son aide-mécanicien, M. "B" de faire le branchement temporaire d'une scie à ruban, ce que ce dernier effectue. Par la suite, le mécanicien coupe une barre métallique pour des fins de production avec la scie à ruban et part dîner. À son retour vers 13h, il entre en contact avec des éléments sous tension et s'électrocute en déconnectant le branchement temporaire de la scie à ruban de marque "Kalamazoo". Photo 1 : Emplacement des équipements lors de l'accident 6

7 ABRÉGÉ DES CAUSES Les connecteurs type «pince-alligator» de marque Mueller Electric PCL-1 21C sont inadéquats pour un circuit de 600 Volts. Le débranchement pratiqué lors de l'accident est effectué sous tension. Absence d'un dispositif pour protéger les travailleurs contre les courants de fuite à la terre. L'ensemble de ces facteurs a causé la survenue de cet accident. MESURES CORRECTIVES Les rapports d'intervention # du 31 août 2001, # du 13 septembre 2001 et # du 14 septembre 2001 font état des mesures correctives suivantes : Deux des trois circuits de branchements tels que celui impliqué dans l'accident ne sont plus utilisés pour les installations temporaires. Le troisième a été remplacé par un circuit conçu pour le travail avec installations temporaires. Les pinces alligator impliquées lors de l'accident ne sont plus utilisées. Elles sont remplacées par des connecteurs type «prise mâle-femelle». L'utilisation des circuits temporaires pour le branchement des machines-outils pour fins de production a été interdite. Une procédure sécuritaire de branchement/débranchement des installations temporaires a été développée et un dispositif prévu pour protéger les travailleurs contre les courants de fuite à la terre a été installé sur le système de branchements temporaires. 7

8 Note : le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement l'ensemble du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. 8

9 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l'établissement La compagnie Stock Cie Machine-Outils Québec Ltée compte 8 travailleurs non syndiqués dont 2 dans l'atelier, soit un mécanicien et un aide-mécanicien. C'est le président directeur de la compagnie, M. "C" qui établit les priorités de travail sur les machines à tester. Il donne sa liste de priorités au mécanicien qui effectue le travail sur les machines-outils, assisté de son aide-mécanicien. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail II existe un document intitulé : «Comment garder l'entrepôt» qui regroupe des consignes de sécurité générales et spécifiques sur l'entretien des lieux et la manutention. Ce document est signé par les travailleurs concernés. Il n'y a pas de mécanisme de vérification de la mise en application des consignes de sécurité contenues dans ce document. 9

10 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description du lieu de travail Cet établissement est situé dans l'un des quartiers industriels de la ville de St-Léonard. Il est divisé en deux sections principales: l'atelier et les bureaux. L'atelier est divisé en trois sections (semi-fermées) qui n'ont pas de vocation particulière. On y entrepose des machines-outils, pour la plupart montées sur des palettes de bois, qui seront testées et vendues. On retrouve dans l'atelier trois installations d'alimentation électrique de branchements temporaires. 3.2 Description de l'activité principale de l'établissement La compagnie Stock Cie Machine-Outils Québec Ltée s'occupe de la vente de machines-outils usagées et neuves. Le mécanicien et son aide-mécanicien testent les machines destinées à être vendues. À l'occasion, ils doivent exécuter certaines réparations ou modifications sur lesdites machines. 10

11 3.3 Description de l'activité impliquée lors de l'accident Pour tester les machines-outils, on doit : Connecter la machine-outil à l'une des trois installations électriques de branchements temporaires; Vérifier le bon fonctionnement et effectuer les réparations requises ; et Débrancher l'installation pour vérifier une autre machine et ainsi de suite. Note : il existe un document écrit, produit par l'établissement intitulé «Comment garder l'entrepôt» dont un des points spécifie de «ne jamais travailler sur une machine à laquelle le courant est branché». Au moment de l'accident, le mécanicien a terminé le travail qu'il avait à effectuer sur la scie à ruban de marque «Kalamazoo». Voir la photo 1 à l'annexe B montrant remplacement des équipements en cause. Il en est à l'étape de débrancher l'installation électrique de branchement temporaire de 600Volts / 30 Ampères. Voir la photo 2 à l'annexe B montrant l'équipement de raccord (pinces alligator) de l'installation électrique de branchement temporaire impliqué lors de l'accident II débranche l'installation temporaire en ouvrant un des connecteurs type «pincealligator» de marque Mueller Electric PCL-1 21C et en retirant le fil électrique du connecteur. 11

12 4. L'ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie du fait accidentel Le matin du 28 août 2001, M. "A", mécanicien chez Stock Cie Machine-Outils Québec Ltée demande à son aide-mécanicien, M. "B" de faire le branchement temporaire de la scie à ruban de marque «Kalamazoo», ce que ce dernier effectue. Par la suite, le mécanicien coupe une barre métallique pour des fins de production avec la scie à ruban et part dîner. À son retour vers 13h10, il s'électrocute en débranchant l'installation temporaire de la scie à ruban de marque «Kalamazoo». 4.2 Constatations et informations recueillies Éléments relatifs à l'équipement des installations temporaires Description des installations temporaires : Un interrupteur à fusibles 600 Volts / 30 Ampères de marque CEB (voir photo 3 en annexe) Un contacteur 600 Volts / 30 Ampères de marque Square D (voir photo 3 en annexe) Un câble électrique à 4 conducteurs d'une longueur de 10 mètres (voir photo 2 en annexe) 12

13 Des connecteurs type «pince-alligator» de marque Mueller Electric PCL-1 21C (voir photos 2 et 5 en annexe). Cette pince est formée de deux mâchoires en cuivre maintenues en position fermée par un ressort hélicoïdal situé près de l'extrémité de la pince. La pince est recouverte par une gaine isolante en vinyle de forme conique. Une autre gaine est utilisée pour protéger la partie du fil élecrique à connecter. Le travailleur doit avoir une bonne prise et appliquer une forte pression sur le connecteur avec une seule main pour l'ouvrir afin d'y insérer ou d'y enlever le fil à connecter avec l'autre main. Ainsi le travailleur doit placer ses doigts près de la partie dénudée du connecteur, s'exposant à des chocs électriques si l'opération s'exécute sous tension. Les gaines de vinyle prévues pour isoler la connexion glissent sur le câble de la pince et sur le câble de la machine à brancher. C'est le travailleur qui fait la connexion qui doit ramener les gaines de manière à protéger le contact. Ces gaines sont percées et retenues ensemble par une attache en plastique. Note : Ces connecteurs conçus pour une tension maximale de 42 Volts sont utilisés à une tension de 600 Volts chez Stock. Une boîte de commande à distance (voir photo 4 en annexe) Cette boîte de commande permet l'alimentation électrique de la machine-outil. Elle est composée de deux boutons de commande, soit le bouton vert permettant l'alimentation électrique et le bouton rouge, coupant l'alimentation. Un voyant lumineux de couleur verte doit s'allumer lorsque la machine-outil est sous tension. 13

14 Le fonctionnement de la machine est contrôlé par ses propres boutons de commande. Voir la photo 3 en annexe et le schéma électrique de la page suivante. 14

15 L'installation temporaire Schéma électrique Pinces alligator Mueller Electric PCL-1 21C Scie à ruban «Kalamazoo» Arrêt Marche Disposition des équipements Interrupteur à fusibles Contacteur Cable avec pinces alligator Scie à ruban a Kalamazoo» 15

16 État des équipements Lors de nos visites, nous avons remarqué plusieurs équipements défectueux en mauvais état ou non conformes : Plusieurs gaines isolantes des connecteurs type «pince-alligator» sont fendues à cause des trous qui sont pratiqués pour les relier à l'aide d'une attache de plastique. Plusieurs connexions temporaires présentent des fils à nu. L'ampoule du voyant lumineux de la boîte de commandes à distance du circuit impliqué dans l'accident est brûlée. Les ampoules des deux autres boîtes de commandes à distance sont brûlées. Selon les informations recueillies auprès de l'employeur, M. "A" pour remplacer lui-même les équipements défectueux. a un budget Entretien des équipements II n'y a pas de procédure d'entretien des équipements chez Stock Cie Machine-Outil Québec Ltée. 16

17 4.2.2 Eléments relatifs à la méthode de travail Chez Stock Cie Machine-Outil Québec Ltée, il y a une consigne générale concernant le travail sur les machines. Cette consigne se lit comme suit dans le document intitulé «Comment garder l'entrepôt» : «Ne jamais travailler sur une machine à laquelle le courant est branché». Cependant, l'employeur n'exerce pas de contrôle efficace quant au respect de la consigne. De plus, aucune procédure ou méthode détaillée n'est élaborée concernant le branchement et le débranchement des installations temporaires alimentant les machines-outils. Les branchements et débranchements des installations temporaires font partie intégrante du travail de mécanicien. 17

18 4.2.3 Eléments relatifs à M. Mario Livernoche M. "A" est mécanicien depuis 13 ans ; II travaille chez Stock Cie Machine-Outils Québec Ltée depuis 3 ans comme mécanicien ; II fait environ 10 branchements/débranchements par jour ; Selon les témoignages de l'employeur, de l'aide-mécanicien et de l'électro-mécanicien d'une firme extérieure, M. "A" faisait régulièrement les branchements/débranchements sous tension ; Selon le rapport du médecin légiste, M. "A" a des brûlures aux deux mains Informations recueillies Immédiatement après l'accident, M. "A" est retrouvé par terre, une des pinces sous tension se trouve dans sa main droite, le conducteur initialement dans la pince est par terre, déconnecté. 18

19 4.3 Énoncés et analyse des causes Premier énoncé de cause «Les connecteurs type «pince-alligator» de marque Mueller Electric PCL-1 21C sont inadéquats pour un circuit de 600 Volts.» Les connecteurs de type «pince-alligator» de marque Mueller Electric PCL-1 21C utilisés par le travailleur sont conçus pour une tension maximale de 42 Volts selon les spécifications du fabricant. Les pinces sont munies de deux gaines isolantes en vinyle, soit une pour protéger la pince et l'autre pour protéger la partie du câble à connecter. Les gaines de vinyle prévues pour isoler la connexion glissent sur le câble de la pince et sur le câble de la machine à brancher. C'est le travailleur qui fait la connexion qui doit les ramener de manière à protéger le contact. Pour pouvoir insérer ou retirer un fil électrique, le travailleur doit avoir une bonne prise et appliquer une forte pression d'une seule main sur le connecteur. Pour y arriver, il doit placer les doigts près de la partie métallique non isolée. 19

20 Compte-tenu que les connecteurs type «pince-alligator» de marque Mueller Electric PCL-1 21C et leur gaine isolante sont conçus pour une tension maximale de 42 Volts ; que le travailleur doit avoir une bonne prise et appliquer une forte pression sur le connecteur pour l'ouvrir afin d'y insérer ou enlever le fil à connecter et ce, d'une seule main ; et que la gaine isolante des connecteurs peut glisser, leur utilisation avec une tension de 600 Volts est dangereuse. CETTE CAUSE EST RETENUE. 20

21 4.3.2 Deuxième énoncé de cause «Le débranchement pratiqué lors de l'accident est effectué sous tension» Les branchements et débranchements des installations temporaires font partie intégrante du travail de mécanicien et il n'y a pas de méthode de travail sécuritaire chez Stock pour effectuer ces opérations de travail. De par la conception des connecteurs type «pince-alligator», pour avoir une bonne prise et appliquer une forte pression pour le faire ouvrir et ce, d'une seule main, le travailleur doit placer ses doigts près de la partie non isolée du connecteur. Le fait de faire des manipulations d'équipement sous tension expose le travailleur à des risques d'électrocution, à plus forte raison lorsqu'il doit exercer une grande force d'une seule main pour faire ouvrir la pince du connecteur. Le déploiement de la force augmente le risque d'incidents pouvant provoquer le contact avec les éléments sous tension. Donc lorsqu'il doit ouvrir le connecteur type «pince-alligator» pour exécuter un branchement ou un débranchement, le travailleur peut entrer en contact avec les parties sous tension. Les risques inhérents d'électrocution ne sont donc pas contrôlés. CETTE CAUSE EST RETENUE. 2l

22 4.3.3 Troisième énoncé de cause «Le circuit de branchement temporaire n'est pas pourvu d'un dispositif de protection contre les courants de fuite à la terre supérieurs à 5 ma ; des courants de fuite supérieurs à 5 ma peuvent traverser le corps du travailleur» La main droite du mécanicien entre en contact avec un conducteur sous tension, alors que sa main gauche entre en contact avec un point de mise à la terre. Un courant électrique passe dans la région du coeur du travailleur. Le circuit de branchement n'est pourvu d'aucun dispositif de protection mettant le système hors tension pour les courants de fuite à la terre supérieurs à 5 ma. CETTE CAUSE EST RETENUE. 22

23 5.1 Causes de l'accident 5. CONCLUSION Des connecteurs inadéquats pour un circuit de 600 Volts ( les connecteurs type «pincealligator» de marque Mueller Electric PCL-1 21C sont conçus pour une tension maximale de 42 Volts) ont été utilisés pour effectuer le débranchement d'une installation temporaire et ce, sous tension. De plus, le circuit de branchement temporaire n'est pas muni d'un dispositif prévu pour protéger les travailleurs contre les courants de fuite à la terre supérieurs à 5 ma. 23

24 5.2 Autres documents émis Les points mentionnés à la section 5.1 ont fait l'objet de mesures correctives de la part de l'employeur. MESURES CORRECTIVES Les rapports d'intervention # I du 31 août 2001, # I du 13 septembre 2001 et # I du 14 septembre 2001 font état des mesures correctives suivantes : Deux des trois circuits de branchements tels que celui impliqué dans l'accident ne sont plus utilisés pour les installations temporaires. Le troisième a été remplacé par un circuit conçu pour le travail avec installations temporaires. Les pinces alligator impliquées lors de l'accident ne sont plus utilisées. Elles sont remplacées par des connecteurs type «prise mâle-femelle». L'utilisation des circuits temporaires pour le branchement des machines-outils pour fins de production a été interdite. Une procédure sécuritaire de branchement/débranchement des installations temporaires a été développée et un dispositif prévu pour protéger les travailleurs contre les courants de fuite à la terre a été installé sur le système de branchements temporaires. 24

25 5.3 Recommandation Informer les employeurs et les travailleurs des entreprises spécialisées dans la vente et la réparation des machines-outils d'une méthode de travail sécuritaire pour faire les branchements/débranchements temporaires en utilisant des équipements sécuritaires, adéquats et en bon état. 25