Nouvelles recommandations pour les pratiques transfusionnelles au laboratoire

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1 Nouvelles recommandations pour les pratiques transfusionnelles au laboratoire Dr Giorgia Canellini, Responsable laboratoire UMTCHUV/SRTS VD Journée de formation romande_srts NJ_ octobre 2014

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3 But du document -ce document est un guide de bonnes pratiques en immunohématologie -Swissmedic le cautionne dans sa totalité -Ces recommandations définissent les exigences minimales et servent de document de référence lors d éventuelles inspections. -Le but de ce document est de contribuer à l amélioration des pratiques transfusionnelles

4 Validité des tests prétransfusionnels Validité des tests pré-transfusionnels est prolongée avec validité au maximum de 96 heures avant la transfusion Avantages : La prolongation de la validité des tests permet de diminuer le délai pour la transfusion et de convoquer par ex. les patients le vendredi pour une opération le lundi. Risque : de transfuser du sang incompatible alors qu un anticorps s est développé pendant ces 24h de validité supplémentaire

5 Validité des tests prétransfusionnels Dans notre laboratoire: validité des tests à 4 jours, le jour du prélèvement =J1. Depuis juin 2014 Tube prélevé et testé le vendredi Les CE sont livrables sans tests prétransfusionnels supplémentaires jusqu au lundi minuit

6 Validité des tests prétransfusionnels USA : validité 3 jours (jour du prélèvement =j0) Avant 1958 : validité 24h Dès 1958 : 48h de validité si pas de TS, mais 24h en cas de TS Dés 1988 : passage à la validité 3jours (jour prélèvement = j0) Canada: validité 96h Europe?

7 Réponse immune aux antigènes de groupe sanguins Réponse immune primaire: anti-d décelable au plus tôt au 14ej après immunisation receveurs RhD nég(frohn C_Transf 2013) Réponse immune secondaire: les anticorps (réponse anamnestique) surviennent en moyenne 4 à 7j après la transfusion avec un pic entre 10 et 15j (Mollison s Blood Transfusion in Clinical Medecine)

8 Allo-immunisation post-transfusionnelle (J. Chiaroni 2010) Reste un événement relativement rare (2-8%) Contrairement aux agents infectieux les différences existantes entre donneur et receveur sont minimes pour de nombreux groupes sanguins (basées sur un seul SNP) La voie d injection intraveineuse est moins immunogène enpassantparla.com

9 Réaction hémolytique retardée (DTHR) Demeure un problème d actualité en transfusion Elle peut mettre en cause le pronostic vital Plus de 2/3 des anticorps deviennent indétectables avec le temps dont 40% à 3 mois. Les anti-jka sont les premiers à disparaître. (Tormey CA_Transf 2009) Les anticorps anamnestiques sont synthétisés rapidement lors d une nouvelle stimulation Les réactions hémolytiques posttransfusionnelles retardées ne sont pas forcément reconnues ou déclarées par les cliniciens fr.123rf.com

10 1778 patients avec Ac 84% Réponse primaire -> Ac apparaît > 14j après TS 16% Réponse anamnestique dans les 14 jours après TS? dans les 4 jours après TS (Schonewille _2006)

11 Délai d apparition des anticorps Etude rétrospective échantillons testés. 60 patients ont développés un nouvel Ac dans les 14 j après TS. Shulman IA_ Transf 1990

12 Délai d apparition des anticorps Patients transfusés et retestés après transfusion (8004 patients) (Schonewille_Transf 2006) : 0.3% des patients (7) ont développés nouvel anticorps à 2 jours 0.4% des patients (11) ont développés nouvel anticorps à 3 jours À 4j? Détection des Ac 7 jours après transfusion: Schoenewille 2006 : un nouvel anticorps chez (0.9%) des patients Heddle BJH 1995 (prospectif) : 2490 patients. 2.6% avec nouvel Ac après7 jours. 1 avec DHTR Hewitt BJH 1988 (prospectif) : 530 patients. 2.% avec nouvel Ac après7 jours. Pas de DHTR

13 Spécificité des anticorps Spécificité des nouveaux anticorps apparaissant dans les 96 heures après transfusion : anti-e, anti-k, anti-jk a et anti-jk b Schoenewille 2006

14 Hémovigilance UK (validité tests 72h) 69 alloimmunisations sans signe d hémolyse (DSTR) 32 réactions hémolytiques retardées (1/ CE transfusés) Anti-JK sont la spécificité la plus fréquemment rencontrée ( >50% des DHTR) SHOT report 2013

15 Perfides et dangereux anti-jk Perfides car difficilement décelables Effet dose Techniques sensibles Décelables transitoirement Associés à d autres allo-anticorps wikimedia.org Dangereux car responsable d anémie hémolytique sévère post-transfusionnelle

16 Swissmedic rapport 2013 DHTR en CH: 1/ CE 1 cas en 2013

17 Incidence de DHTR UK 1/ CE (32) 72h CH 1/ CE (1) 72h USA? Canada? validité tests validité tests validité tests 96h validité tests 96h Dans la littérature : 1/ (Heddle NM_British Journ Haem 1995)

18 Delayed hemolytic transfusion reaction (DHTR) Les anticorps les plus souvent retrouvés sont : anti-jk, anti-e, anti-k (SHOT 2012) anti-fy a et anti-s. (Matteoci A_Vox Sang 2013) Les anti-m et les anti-lea peuvent induire une DHTR chez les patients drépanocytaires et sont à respecter (Matteoci A Vox Sang 2013) Un épisode de DHTR peut avoir des conséquences relativement sévères s il est accompagné d une hémolyse intravasculaire (anti-jk) ou d un syndrome d hyperhémolyse (patient drépanocytaire)

19 96h quels risques? Le risque potentiel supplémentaire de DHTR lié à la prolongation de la validité des tests prétransfusionnels n est pas quantifiable (peu de données prospectives ou comparables) Ce risque dépend de la sensibilité des méthodes de dépistage des anticorps utilisées et du type de patients transfusés Les patients polytransfusés et immunisés représentent une population à risque de développer une DHTR (réponse anamnestique) quelque soit le délai de validité des tests Une diminution de ce risque est possible grâce à l adoption d une politique de transfusion phénocompatible et au partage national des données immunohématologiques.

20 Bilan à 4 mois Sexe Ac Test avant TS Date TS Test suivant commentaire 1 F Lua Fya Connue avec anti-fya Lua et Fya 2 M D nég D 2 anciens donneurs pas testés par PCR 3 F Cw Cw pap 4 M E E pap 5 M C C pap 6 M K K 7 F Fya Fya 8 M Lua Lua 9 F Jkb : : Connue avec anti-s. cellules C+ en Jkb en pap, S. Par la suite ACA pap?. S Anti-Jkb à l élution. TDA IgG C3d 1/8. 10 M G, C, : Plus tard anti-c à l élution G, C, anticaprylates. TDA C3d 11 F Fya Fya Sexe Ac Test avant TS Date TS Test suivant commentaire 12 F Lua Lua 13 M E, K réactions non E, K, spécifiques reactions aspécifiques 14 F E E pap 15 F Kpa Kpa 16 M Lua Lua 17 F C C pap 18 M E E pap 19 M S S 20 F E E pap 21 F Jkb K JKb 22 M E E Disparition Ac sur tests suivants Produits déplasmatiséss car reaction febrile sur chaque produit CP, CE RAI nég le Connue pour anti-k En mars 2013 RAI dépistage 1 cellule 1+ pos pap/coombs mais identification negative. Dépistage Ac en gel IAT et pap/iat 22 nouvelles allo-immunisations 11 cas Ac anti-rh-kel 2 anti-jkb chez patient déjà immunisé Une patient avec hémolyse intravasculaire sur chaque CE sans Ac identifiables

21 Registre national 150 patients avec drépanocytose 44% avec alloimmunisation. Disparition d un ou plusieurs anticorps chez 2/3 des patients immunisés. Parmi les patients avec anticorps plus décelable, visite en moyenne de 3 hôpitaux différents + 1/3 de ces patients transfusés dans un autre hôpital. Un centralisation de données immuno-hématologiques garantirait la sécurité transfusionnelle des patients immunisés. HarmSK_AmJ Clin Pathol2014

22 Suivi immunisation après transfusion Le suivi de la RAI dans les 6 à 12 semaines posttransfusion En France : exigence légale RAI 1-3 mois après transfusion avec envoi d une ordonnance au patient fr.123rf.com

23 0.4%

24 Prolongation validité des tests Prolongation de la validité des tests prétransfusionnels à 21 jours chez les personnes non transfusées et non enceintes dans les 3 mois précédents. 2 conditions à remplir : Tests pré-transfusionnels sont effectués par le laboratoire qui livrera les concentrés érythrocytaires Lors de la commande, attestation écrite du médecin de l absence de transfusion ou de grossesse dans les 3 mois précédents

25 Anti-D Rophylac Lors de détection d anti-d suite à l injection de Rhophylac, les CE peuvent être livrés selon la méthode T&S Conditions à remplir Obtenir l information au sujet de l injection de Rhophylac La RAI est négative avant injection de Rhophylac L Anti-D présent est compatible avec une immunisation passive Les autres anticorps sont exclus grâce à des hématies-test homozygotes : RH-FY-JK-Ss

26 Test de compatibilité positif Si le test de compatibilité est positif, des investigations complémentaires doivent être faites pour exclure une incompatibilité. Le médecin prescripteur est informé des Le médecin prescripteur est informé des risques potentiels liés à la transfusion et cette information est documentée.

27 Test de compatibilité positif, à propos d un cas Test de dépistage des anticorps positif dans un laboratoire externe. Un échantillon nous est adressé le lendemain matin, jour de l intervention chirurgicale Patiente de groupe A RhD pos. L identification des anticorps (gel IAT et IAT/papaïne) révèle un anti-kpa

28 6 CE phéno RH-KEL compatible et Kpa- sont testés No don Groupe Phénotype du flacon Test de compatibilité H H H A+ A+ O+ CCee K- k+ Kpa- Fya+ Fyb- Jka+ Jkb+ S- s+ Vel+ CCee K- k+ Kpa- Fya+ Fyb- Jka+ Jkb+ S+ s+ Vel+ CCee K- k+ Kpa- Kpb+ Fya+ Fyb- Jka+ Jkb+ Lea- Leb+ Lua- Lub+ M+ N- S+ s+ P1- Positif 1+ en tube Positif 1+ en tube Positif 2+ en tube et 1+ en gel H H O+ A+ CCee K- k+ Kpa- Fya- Fyb+ Jka+ Jkb+ Lua- S+ s+ CCee K- k+ Kpa- Fya+ Fyb+ Jka+ Jkb- S+ s+ Négatif en tube et en gel Négatif en tube et en gel, H A+ CCee K- k+ Kpa- Fya+ Fyb- Jka+ Jkb+ S+ s+ Positif 1+ en tube et 1+ en gel

29 Kpa+

30 Test direct à l antiglobuline

31 Test direct à l antiglobuline DAT Lors de réaction hémolytique après transfusion, le DAT peut être positif (de type double population) ou négatif La positivité du DAT dépend de la persistance des globules rouges transfusés qui sont recouverts d anticorps

32 Performances du DAT DAT positif chez 3-15% patients hospitalisés 65-80% des élutions sont négatives Dans moins dans 0.8% des cas, l élution révèle un anticorps uniquement fixé sur les hématies et absent du plasma (RE Domen 1986). Dans 95% des cas il s agit d autoanticorps chauds.

33 Test direct à l antiglobuline Ce schéma s applique aux tests prétransfusionnels de routine En cas de signes d hémolyse post-transfusionnelle : l élution est à pratiquer quelque soit l intensité du DAT et également si le DAT est négatif Un DAT négatif n exclut pas une hémolyse transfusionnelle car les globules rouges transfusés et recouverts d IgG peuvent être totalement détruits

34 Transfusion compatible pour prévenir l alloimmunisation Phéno RH-KEL femme en âge de procréer AHAI Phénotype étendu compatible (JK, FY, Ss) Patients transfusés chroniquement (drépanocytose, thalassémie) Patient avec un ou plusieurs allo-anticorps En situation de prévention, il n est pas nécessaire de contrôler les phénotypes du CE (recommandation 2015)

35 Risque d immunisation Immunogénicité de l Ag; D > K > Cw > Lua > Jka > E > Lea > P1 > c > M > Leb > Fya > C > S (TormeyCA_Blood2009) Nombre de transfusions Âge début d exposition ( moins d immunisation si début des transfusions avant l âge de 1-3 ans pour thalassémie) Disparité antigénique entre donneur et receveur Système génétique du receveur (facilité à présenter Ag de groupe sanguin (patients «répondeurs»)) Conditions acquise chez le receveur Inflammation systémique Dérégulation système immunitaire (diminution des lymphocytes T régulateurs)(thalassémie + drépanocytose) Splénectomie (chez patients thalassémiques)

36 Patients «répondeurs» Selon le modèle de Higgins et Sloan (Blood 2008), 13% des patients transfusés sont des «répondeurs» Ces patients ont 30% de risque de former un alloanticorps Des variants génétiques non-hla gouvernent probablement la susceptibilité de la réponse individuelle à la stimulation transfusionnelle (phénotype répondeur)

37 Nombre de transfusions L incidence d alloimmunisation augmente avec le nombre de transfusions 1% après 5 CE 2.4% après 10 CE 6.5% après 40 CE Zalpuri S_ Vox Sang 2011

38 Taux d immunisation (Schonewille_2006, Matteoci A_VS 2013 et PhamBN_Transf Clin Biol 2012) Patients hospitalisés : 1-2% Hémato-oncologie : 9-15% SMD/LMMC: 15% Immunisation moindre chez SLP Autoanticorps chauds : 12-40% Thalassémie : 5-30% Drépanocytose: 18-47% Taux d immunisation dans la drépanocytose transfusion ABO/D compatible : 20-75% Transfusion RH-K compatible : 5-11% Transfusion phénotype étendu compatible : 0-7%

39 alloimmunisation Dans 2/3 ce sont des anticorps anti-rh ou anti-k (Matteoci A_VS 2013) 20-25% des patients allo-immunisés vont former un ou plusieurs anticorps supplémentaires (Schonewille_Transf2006). Un patient immunisé a un risque 3.5 fois supérieur de développer un nouvel anticorps (PhamBN_Transf Clin Biol 2012). 46% des patients drépanocytaires et 35% des patients thalassémiques ont plusieurs anticorps. La transfusion phénotype étendu compatible permettrait de prévenir 70% des alloimmunisations supplémentaires.

40 Stratégie pour diminuer l alloimmunisation Transfusion phéno, géno-étendu compatible Prévenir conflit immunologique chez le sujet déjà immunisé Prévenir la survenue d une allo-immunisation Génotypage étendu des donneurs Programme de recrutement de donneurs africains

41 Transfusion inter-éthnique Étude rétrospective. 182 enfants avec drépanocytose. Transfusés phéno RH-K compatible avec donneurs d origine africaine Taux d immunisation = 43% Immunisation nouvelle chez 58% des enfants transfusés chroniquement et 15% des enfants transfusés épisodiquement Plus de 2/3 des anticorps avaient une spécificité RH-KEL Détection d autoac chauds chez 50% des transfusés chroniques. Chou et al._blood2013

42 Cette étude montre que la transfusion des drépanocytaires basée sur le phénotype RH-K à partir de donneurs africains ne diminue pas l alloimmunisation Les anticorps anti-rh étaient cliniquement associés à une DHTR dans 1/3 des cas Les patients d origine africaine sont plus fréquemment porteurs d allèles variantsrhd et RHCE et contribuent à ces allo-immunisations dans le système RH.

43 Sang compatible Si le respect de l antigène D est la règle Le respect des autres phénotypes ne peut être réservé qu à certains patients en raison d un problème de disponibilité

44 CE compatibles Stock SRTS VD au 24 janvier 2014 : 966 CE 26% (259) des CE génotypés CE C- E- K- Jkb- Fya- S- : 7 CE = 0.7% CE C- e- : 2 CE = 0.2% Groupe Nbre en Nbre % stock génotypé O pos O nég A pos A nég B pos B nég AB pos AB nég Total

45 CE compatibles le phénotype C- E- K- Fya- Jkb- est retrouvé chez 26% des africains et 2% des caucasiens L haplotype Dce est retrouvé chez <5% des caucasiens. Donneurs compatibles en stock (Schonewille_2006) <1% des donneurs compatibles pour 15% des patients 1-10% des donneurs compatibles pour 64% des patients >10% des donneurs compatibles pour 21% des patients Conditions pour avoir un compatibilité optimale : génotypage d au moins 5000 donneurs actifs et banque de sang rare (Badje KSW_Immunohematology 2011)

46 Transfusion compatible Transfusion de CE phéno RH-K ou phéno étendu compatible en fonction des stocks disponibles en coordination avec notre service médical Génotypage des patients avec drépanocytose homozygote

47 Transfusion en urgence Les dispositions quant à la transfusion en urgence vitale doivent être fixées au sein de l établissement Il est recommandé de prélever 2 tubes séparés ou indépendamment l un de l autre avant la première transfusion En situation d urgence vitale, des CE O RhD nég ou O RhD pos et des PFC AB sont transfusés sans tests préalables, sous la responsabilité du médecin prescripteur Dans la mesure du possible, tenter de ne pas transfuser des CE O RhD pos à une femme en âge de procréer

48 Transfusion en urgence vitale Si l on dispose que d un groupe réalisé sur un tube, on transfuse des CE de groupe O ( pos ou nég) Si l on dispose d un groupe réalisé sur 2 tubes différents, on transfuse des CE isogroupe Les tests transfusionnels sont effectués le plus rapidement possible et le médecin informé en cas d identification d anticorps positive Risque associé à la transfusion en urgence de sang non testé (Mulay SB_Transf 2013): allo-immunisation: 3% transfusion incompatible: 0.3% DHTR : 0.02%

49 Transfusion en urgence vitale Pas de tube CE de groupe O nég PFC de groupe AB Groupe ABO complet sur 1 tube Si groupe RhD pos -> CE O pos Si groupe RhD nég -> CE O nég PFC de groupe AB Groupe ABO complet sur 2 tubes CE et PFC isogroupes Patient avec Ac connus CE de phénotype négatif pour l Ag correspondant

50 Conclusions

51 Merci de votre attention