COMFORT ET COMFORT+ CONDITIONS GENERALES

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1 COMFORT ET COMFORT+ CONDITIONS GENERALES (version janvier 2014) Société Mutualiste d Assurance SECUREX, agréée sous le n de code OCM 550/02 pour pratiquer les branches 2 et 18, ayant son siège social Avenue de Tervuren, Bruxelles, RPM Bruxelles, n d entreprise: Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

2 1. Définitions SMA SECUREX: Société Mutualiste d Assurance «Securex», entreprise d assurance agréée par l Office de Contrôle des Mutualités sous le numéro de code 550/02 pour pratiquer les branches 2 et 18 de l annexe 1 de l arrêté royal du 22 février 1991, commercialisant notamment les produits COMFORT et COMFORT+, décrits plus amplement ci-après. Preneur d assurance: La personne qui souscrit le produit d assurance COMFORT ou COMFORT+. Assuré(s): La(es) personne(s) sur la tête de laquelle (desquelles) reposent les risques assurés et qui sont assurés du contrat d assurance. Risques assurés: risques de la branche 2 (Maladie) et de la branche 18 (Assistance) de l Annexe 1 de l A.R. du 22 février 1991 portant règlement général relatif au contrôle des entreprises d assurances, dont la survenance donne droit aux interventions définies à l article 7 des présentes conditions générales. Section: La mutualité ou les mutualités affiliées auprès de l Union nationale qui ont créé la SMA SECUREX en application de l article 43bis 5 de la loi du 6 août Stage d attente: Délai dans lequel le contrat d assurance est en vigueur mais aucune prestation n est due par la SMA SECUREX. Cotisation: prime d assurance, fixée dans les conditions générales et à augmenter de la taxe sur les contrats d assurance et des impôts ou autres contributions imposés par la loi ou toute autre disposition réglementaire. 2. Admission La SMA SECUREX s'adresse à toutes les personnes ayant leur résidence principale en Belgique, ou à l'étranger, mais qui sont néanmoins assujetties à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet Peuvent s'affilier à la SMA SECUREX les personnes, leur conjoint ou cohabitant et leurs enfants considérés comme à charge, affiliés en assurance obligatoire et aux services complémentaires auprès d une mutualité reconnue comme section de la SMA SECUREX. Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

3 3. Conclusion, durée et fin du contrat d assurance Comfort/Comfort Conclusion du contrat d assurance Comfort/Comfort+ Le contrat d assurance Comfort/Comfort+ est formé par la demande d affiliation, la lettre d acceptation et les conditions générales. L'affiliation prend cours le premier jour du mois suivant celui au cours duquel la SMA a reçu la demande d'affiliation dûment complétée (le datage interne du document de demande d affiliation par la SMA ou l'enregistrement du document à la réception par scanning faisant foi), pour autant que la première cotisation soit reçue par la SMA (par virement ou par domiciliation) pour chaque assuré visé, au plus tard le dernier jour du 3ème mois qui suit la date de prise de cours de l 'affiliation. L affiliation d un nouveau-né ou d un enfant adopté de moins de 3 ans, non dispensé de stage, prend cours le premier jour du mois qui suit sa naissance ou son adoption, à condition que la demande d affiliation soient reçus par la SMA avant la fin du 3 ème mois qui suit la naissance ou son adoption, et que la première cotisation soit perçue par la SMA au plus tard le dernier jour du 3 ème mois qui suit la date de prise de cours de l affiliation. Le paiement spontané d'une cotisation sans y avoir été invité ne vaut pas affiliation. Au cas où un délai de plus de 3 mois s'écoulerait entre la date d'affiliation prévue et la date de réception de la cotisation, cette cotisation sera remboursée et une nouvelle procédure d'affiliation devra être entreprise. La décision d'acceptation est communiquée par courrier au candidat à l'affiliation. La lettre d acceptation détaille, pour chaque personne mentionnée sur la demande d affiliation, le montant et la date du paiement de la première cotisation, la date de prise de cours de l affiliation, la durée du stage éventuel et le produit d assurance offert Durée et fin du contrat d assurance Comfort/Comfort+ Le contrat d assurance Comfort/Comfort+ est conclu pour une durée indéterminée. Le contrat d assurance Comfort/Comfort+ prend fin pour toutes les personnes assurées par ce contrat en cas de: a) Résiliation par le preneur d assurance, conformément aux modalités prévues par la loi du 25 juin b) Résiliation par le preneur d assurance dans les 3 mois qui suivent la communication d une adaptation des conditions tarifaires ou des conditions générales. Dans ces deux cas (a) et (b), la résiliation devra être adressée soit directement à la SMA SECUREX soit via une des sections de la SMA SECUREX. Elle ne sera effective que moyennant un préavis d un mois minimum commençant à courir le 1 er jour du mois qui suit le lendemain du dépôt de la lettre recommandée à la poste, de la réception de la lettre de résiliation contre récépissé ou de l exploit d huissier. c) Fraude ou tentative de fraude. d) Préjudice causé volontairement aux intérêts de la SMA SECUREX par l assuré et notamment en cas d omissions ou d inexactitudes intentionnelles dans ses déclarations lors de son affiliation ou lors de l introduction de demandes de remboursement, ou pour refus de se conformer aux statuts de la SMA SECUREX. Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

4 Dans ces deux cas (c) et (d), la SMA SECUREX avertit l assuré par un écrit motivé et recommandé et la résiliation prend effet dans les trois jours suivants l envoi du recommandé. e) Résiliation par la SMA Securex en cas de non-paiement des cotisations, conformément aux modalités prévues par la loi du 25 juin f) Lorsque l assuré n est plus membre d une des sections de la SMA SECUREX. Le contrat d assurance Comfort/Comfort+ prend fin pour les personnes assurées auxquelles la circonstance suivante s applique: a) Décès de l assuré b) Sortie du contrat par l assuré c) Les conditions d admission ne sont plus remplies par l assuré En cas de résiliation, les cotisations échues sont dues à la SMA SECUREX jusqu à la date de prise d effet de la résiliation. En cas de décès de l assuré, il sera procédé au remboursement des cotisations déjà payées, relatives aux mois postérieurs à celui durant lequel le décès est survenu. En cas de résiliation par la SMA SECUREX, le preneur d assurance ne pourra souscrire un nouveau contrat qu après trois ans. La SMA SECUREX peut accepter de couvrir la personne concernée dans un délai plus court pour autant qu elle paie la totalité de ses cotisations arriérées. La restriction prévue à l alinéa précédent n est pas applicable pour les personnes souffrant d une maladie chronique ou d un handicap et n ayant pas atteint l âge de soixante-cinq ans, dans les conditions figurant à l article 138 bis-6 de la loi du 25 juin Droit de continuation du contrat d assurance Comfort/Comfort+ Le preneur d assurance informe la SMA SECUREX par écrit ou par voie électronique, et dans les 30 jours de sa survenance, du moment où une personne assurée quitte le présent contrat. Il communique à la SMA SECUREX le nouveau lieu de résidence éventuel de la personne concernée. La SMA SECUREX soumet à la personne assurée dans les 30 jours une offre de continuation du contrat d assurance. La personne assurée dispose d un délai de 60 jours à dater du jour de la notification de l offre par la SMA SECUREX, pour communiquer à la SMA SECUREX, par écrit ou par voie électronique, son acceptation de continuation du contrat d assurance. Le droit d accepter l offre de continuation s éteint à l expiration de ce délai. Si la personne assurée accepte l offre d assurance dans un délai de 60 jours, le contrat d assurance se poursuit: 1. sans imposition d une cotisation supplémentaire 2. avec effet au premier jour du mois qui suit la fin du contrat d assurance initial Le droit de continuation n est pas d application dans le cas où le contrat d assurance expire conformément aux points 3.2.c, 3.2.d ou 3.2.e des présentes conditions générales. Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

5 4. Stage d attente Le stage est une période pendant laquelle la SMA SECUREX ne peut couvrir aucun frais. Le délai d attente général est de 6 mois. Ce délai d attente n est toutefois pas d application pour toutes les couvertures. Les avantages ne nécessitant pas de période de stage de 6 mois sont les suivants: les séjours de soins, la coordination des soins à domicile et le prêt de matériel sanitaire. Il pourra être dérogé au stage de 6 mois en faveur des nouveaux assurés établissant, sur la base de documents probants, qu ils étaient couverts jusqu à la date de leur affiliation auprès de la SMA SECUREX, par une assurance complémentaire mutualiste similaire. Lorsque le nouvel assuré était déjà couvert jusqu'à la date de son affiliation par un service d assurance complémentaire mutualiste similaire, il pourra, durant sa période de stage de 6 mois, bénéficier de la couverture de la SMA SECUREX pour autant que le stage ait été entièrement accompli auprès de l'entité mutualiste antérieure. Si ce stage n'a été accompli que partiellement, le nouvel assuré devra prester un stage correspondant aux mois manquants, pour arriver à une période de stage totale de 6 mois. Au terme de cette période, il pourra bénéficier de la couverture. Si un des parents est assuré auprès de la SMA SECUREX pour les produits Comfort et/ou Comfort+ à une date d'affiliation précédant celle de la naissance ou de l'adoption, le nouveau-né est couvert dès sa naissance et l'enfant adopté de moins de trois ans dès son adoption, moyennant la remise d'une copie de l'acte de naissance ou d'adoption avant la fin du 3ème mois qui suit sa naissance ou son adoption, et à condition que la première cotisation soit perçue au plus tard le dernier jour du 6ème mois qui suit la date d'affiliation. Ceci n'est valable que si le titulaire de l'enfant a terminé son stage. 5. Affiliation complémentaire à COMFORT + Toute personne assurée bénéficiant de la couverture COMFORT peut demander son affiliation à COMFORT+, moyennant une période de stage de 6 mois et la remise d un document «demande d affiliation ou de transfert» à la SMA SECUREX, conformément à procédure prévue à l article Suppression de COMFORT+ Toute personne assurée bénéficiant de la couverture COMFORT+ peut demander la suppression de cette couverture et s affilier au produit COMFORT. 7. Interventions 7.1 Ouverture du droit à l'intervention Pour avoir droit à l intervention, l assuré doit être en règle de cotisation et avoir accompli le stage prévu pour la couverture concernée. 7.2 Paiement des avantages Les remboursements seront octroyés aux assurés ou à toute personne munie d'une procuration écrite et ce, dès réception des notes de frais exposées et du décompte des interventions légales. La SMA SECUREX pourra réclamer toute pièce complémentaire jugée nécessaire. Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

6 7.3 Interventions COMFORT (les interventions sont limitées aux prestations effectuées sur le territoire Belge) Prévention des maladies cardio-vasculaires: intervention de 30 par an après l intervention de l assurance obligatoire, pour les médicaments classés en tant qu hypocholestérolémiant ou antihypertenseur, sur présentation du formulaire de demande d intervention complété et signé par le médecin traitant ou le pharmacien à l exclusion des médicaments figurant en critère D dans l arrêté royal du 2 septembre Diététique: Intervention de 30 par an dans le coût des consultations diététiques. Cette intervention est accordée sur présentation du formulaire de demande d intervention rempli par un diététicien reconnu en application de l arrêté royal du 19 février 1997 relatif au titre professionnel et aux conditions de qualification requises pour l exercice de la profession de diététicien. Vaccinations: Intervention de 25 par vaccin avec un maximum par an de 65 dans le coût des vaccinations contre la grippe (y compris le vaccin homéopathique contre la grippe), la méningite, l hépatite B, le rotavirus, les vaccins obligatoires en cas de voyages à l étranger (fièvre jaune, hépatite A, méningite, fièvre typhoïde, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques) et contre les affections à pneumocoque. Intervention dans le coût des vaccinations contre l hépatite B et le tétanos pour les personnes exerçant une activité professionnelle en tant qu indépendant et pour qui la possibilité de contracter ces maladies représente un réel risque professionnel. Vaccination préventive du cancer du col de l utérus: Intervention unique de 150 pour les jeunes filles de 19 à 22 ans s il n y a pas d intervention en assurance obligatoire. Soins alternatifs et médicaments homéopathiques: 10 par personne pour 10 consultations par an dans le coût des consultations homéopathiques, de chiropractie, d'ostéopathie, d acupuncture et 75 par an pour médicaments homéopathiques achetés en Belgique (à l exclusion des vaccins homéopathiques contre la grippe). Séjours de soins et assistance aux personnes dépendantes: o Pour les séjours de convalescence, intervention de 32 par jour et de 35 par jour pour les bénéficiaires de l intervention majorée, et 15 par jour pour l aidant proche accompagnant. Cette intervention est limitée à 28 jours par année civile et par assuré. L intervention est accordée aux personnes ayant perdu temporairement ou définitivement leur autonomie à la suite d une hospitalisation (éventuellement hospitalisation one day) ou ayant suivi un traitement lourd ou astreintes à des séances de dialyse. L intervention est également accordée en faveur de personnes en état de dépendance totale et qui sont subitement confrontées à l indisponibilité temporaire ou définitive de leur aidant proche pour une cause inopinée de force majeure (exemples: une hospitalisation imprévue, une infirmité subite ou le décès de l aidant). L intervention est subordonnée à l octroi par la SMA SECUREX d un accord préalable. Cette décision est prise sur la base d une évaluation des besoins de l assuré. La demande de séjour de convalescence doit être introduite auprès de la SMA SECUREX au moyen d un formulaire contenant tous les éléments médicaux et sociaux nécessaires à la prise de la décision. Si nécessaire, le service social prendra contact avec l assuré pour l obtention d informations complémentaires. Les éléments médico-sociaux visés ci-dessus tiennent compte d un ensemble de critères dont la liste peut être obtenue sur simple demande. L accord a une durée de validité de trois mois, sauf si l institution de convalescence concernée limite les possibilités de réservation à un terme inférieur. Ce délai est réduit à Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

7 deux mois pour l institution «Dunepanne asbl» dont le siège social est situé à 8420 De Haan, Maria Hendrikalaan. o o Pour les courts séjours en maison de repos ou en maison de repos et de soins, intervention de 28 par jour et 30 par jour pour les bénéficiaires de l intervention majorée avec un maximum de 14 jours par an, dans une institution agréée par la SMA SECUREX. L intervention est accordée aux personnes ayant perdu définitivement leur autonomie et dont le maintien à domicile n est temporairement plus possible à la suite de l indisponibilité temporaire de leur aidant proche due à une hospitalisation, un séjour de vacances ou la prise d une période de répit. L intervention n est accordée que si la période de séjour temporaire dans la maison de repos n est pas suivie directement par une admission de longue durée (plus de 3 mois). Pour les séjours au domicile d une personne atteinte de la maladie d Alzheimer, intervention de 28 par jour et 30 par jour pour les bénéficiaires de l intervention majorée, avec un maximum de 14 jours par an. Cette intervention est accordée dans les frais de séjour, au domicile, d une personne formée à l accompagnement des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer en faveur des assurés atteints de cette maladie ou d une démence proche. Par démence proche, il y a lieu d entendre la démence fronto-temporale regroupant plusieurs maladies neurodégénératives caractérisées principalement par des troubles du comportement et une détérioration intellectuelle progressive. L intervention est accordée sur production de la facture de l institution de convalescence, de la maison de repos ou de l association qui organise le baluchonnage. En cas de cumul de ces trois types de séjour précisés ci-avant, l intervention est limitée à 28 jours par an et par assuré. o o Pour les séjours dans un «centre de jour» pour personnes âgées en perte d autonomie, intervention de 6 par jour durant 50 jours maximum par an à partir de l âge de 60 ans. Pour les séjours de santé pour les personnes atteintes d une maladie grave: intervention à concurrence de 75% du montant de la facture restant à charge du patient avec un maximum de 200 par séjour. Par maladies graves, il y a lieu d entendre: le cancer, la leucémie, la maladie de parkinson, le hodgkin, la maladie d Alzheimer, le sida, la tuberculose, la sclérose en plaques, la sclérose latérale amyotrophique, la méningite, la poliomyélite, l encéphalite, le tétanos, la mucoviscidose, la maladie de Crohn, la brucellose, le diabète de type 1, les maladies orphelines et toutes les maladies reconnues par le corps médical comme maladie grave. La couverture intervient pour les séjours effectués au sein de l institution «Dunepanne asbl» dont le siège social est situé à 8420 De Haan, Maria Hendrikalaan et pour les séjours dans des institutions spécialisées agréées par la SMA SECUREX. Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

8 Soins à domicile/aide familiale: Intervention de 0,75 par heure prestée avec un maximum de 200 heures par an, en faveur des affiliés qui font appel à un service agréé d'aides familiales et/ou d aide à la maternité, dans les cas suivants: o Soit ils souhaitent rester à la maison, malgré des problèmes de santé ou un handicap; o o Soit ils ont quitté l hôpital et ont encore besoin de soins; Soit ils administrent des soins à un parent ayant des problèmes de santé ou reconnu comme handicapé. L'intervention est accordée sur présentation par l assuré d'une facture qui détaille le nombre d'heures prestées. Aucune intervention n est octroyée pour des prestations couvertes par des titres-service. Prêt de matériel sanitaire (hors le matériel de télé assistance): intervention forfaitaire de 65% du prix de location du matériel et de 25 pour les frais de livraison et de reprise de matériel. Les frais de transport dépassant ce montant restent à charge de l assuré ainsi que les frais de réparation pour les dégâts qui seraient occasionnés par l assuré. Transport des malades (hors transports pour chimiothérapie ou dialyse): Intervention dans le coût du transport aller-retour des malades vers un hôpital belge reconnu dans le cadre d une hospitalisation comportant au moins une nuitée d hospitalisation. Transport en ambulance: 100% du prix du transport, avec un maximum de 150 par hospitalisation et de 1250 par an. Dans le cadre du service 100, la différence est remboursée après intervention de l assurance obligatoire. Transport en taxi: 100% du prix du transport, avec un maximum de 150 par hospitalisation et de 1000 par an. Transport en voiture particulière: 0,25 par kilomètre avec un maximum de 50 par hospitalisation et de 1000 par an. Pas d intervention à ce titre dans le coût des consultations des médecins généralistes et spécialistes. Fonds de solidarité: Intervention de maximum par an et par assuré. Cette intervention n est accordée qu en faveur de assurés se trouvant dans une situation financière difficile et après avoir épuisé toutes les autres voies d intervention possibles dans le cadre de la législation relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités et dans le cadre de l assurance complémentaire. L intervention peut consister en une prise en charge de prestations de santé, soins palliatifs, prothèses, séjours en milieu hospitalier ou assimilé, séjours de convalescence ou de cure thermale, matériel d incontinence, frais de transport. Afin de bénéficier de l intervention, un dossier médical complet de demande d intervention, ainsi qu une note estimée des débours médicaux non pris en charge par l I.N.A.M.I. ou par une autre couverture assurantielle sera introduit auprès de la SMA SECUREX, qui émettra un avis dûment motivé et décidera d accorder ou non l intervention et en déterminera le montant. 7.4 Interventions COMFORT+ (les interventions sont limitées aux prestations effectuées sur le territoire belge) Le produit COMFORT+ donne droit à toutes les interventions COMFORT ainsi qu aux interventions suivantes: Soins de pédicure: Intervention de 5 EUR par séance, limitée à 5 séances maximum par an. L assuré doit avoir atteint l âge de 50 ans. L intervention doit faire suite à un contexte médical et non dans un seul but esthétique. Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

9 Oncologie: Intervention de 75 EUR maximum pour le montant restant réellement à charge de l assuré après intervention de l assurance obligatoire pour une prothèse capillaire, une prothèse mammaire, l achat de vêtements adaptés ou des séances psychologiques de groupe. Soins de kinésithérapie périnatale et soins post natals: Intervention de 25 EUR payable en fin de traitement, pour autant que 5 séances minimum de kinésithérapie périnatale aient été attestées. Les prestations doivent être justifiées par la présentation d'une attestation de soins d'un(e) kinésithérapeute agréé(e). Soins de logopédie: Intervention de 10 EUR par séance et 30 séances maximum par an si pas d intervention en assurance obligatoire et à condition que l assuré n ait pas encore atteint l âge de 15 ans. Les prestations doivent être justifiées par la présentation d'une facture d'un logopède agréé. Soins dentaires orthodontiques: Intervention de 300 EUR par assuré, à condition que l assurance obligatoire soit intervenue. La demande en assurance obligatoire doit avoir lieu avant le 15ème anniversaire de l assuré et la demande d intervention doit avoir lieu avant l expiration du délai de deux ans à dater de l obtention de l accord du médecin-conseil. Pour bénéficier de l intervention complémentaire, l assuré doit s'adresser à un prestataire agréé. Il doit présenter un document de demande d intervention complété par lui-même et par l orthodontiste traitant. L intervention est octroyée au bénéficiaire des soins ou à son représentant légal. Pour bénéficier des interventions de cette couverture, l assuré doit ouvrir le droit au remboursement des prestations de l assurance obligatoire soins de santé. Optique: Intervention de 60 EUR maximum tous les trois ans dans le coût des verres apportant une correction à un déficit visuel ou à concurrence de 60 EUR maximum par an pour les lentilles de contact. L intervention a lieu s il n y a pas d intervention en assurance obligatoire. Pour bénéficier des interventions relatives à cette couverture, l affilié doit avoir effectivement droit aux prestations de l assurance obligatoire soins de santé. L assuré doit présenter une facture détaillée d un opticien reconnu en Belgique, indiquant le montant mis à charge de l assuré et la dioptrie de chaque verre ou lentille. L achat de nouveaux verres ou de nouvelles lentilles de contact doit faire suite à un besoin réel et non à une simple volonté de changer de verres/de lentilles de contact. Par besoin réel, il faut entendre que, suite à un changement de situation, les verres actuels de l assuré au moment de l achat ne lui permettent plus de régulariser son déficit visuel (verres qui ne sont plus adaptés à sa dioptrie suite à une diminution de sa dioptrie, verres cassés ou endommagés). Chirurgie oculaire corrective au laser: Intervention unique maximum de 100 EUR par œil, sur la base de la demande d intervention. Psychothérapie pour enfant: Intervention de 30 EUR maximum par an et par assuré jusqu aux 19 ans. L intervention est accordée sur présentation d une facture à entête du psychothérapeute dûment complétée et signée. Transport vers un centre de dialyse ou pour chimiothérapie: Transport en ambulance: 100% du prix du transport, avec un maximum de 150 EUR par prise en charge et de 1250 EUR par an. Transport en taxi: 100% du prix du transport, avec un maximum de 75 EUR par prise en charge et de 1000 EUR par an. Transport en voiture particulière: 0,25 EUR par kilomètre avec un maximum de 25 EUR par prise en charge et de 1000 EUR par an. L intervention fait suite à l intervention prévue en assurance obligatoire. Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

10 La garde des enfants malades: Ce service a pour objet de garantir la garde gratuite au domicile d'enfants malades de 3 mois jusqu aux 15 ans, du lundi au vendredi de 8h00 à 19h00 pour une durée maximum de 8 jours ouvrables/an/enfant. La durée de garde par jour est de maximum 9 heures. Ce service n'interviendra que pour autant que l'enfant pour lequel l'intervention est sollicitée ait la qualité d assuré au produit Comfort +. Téléassistance: Ce service a pour but de fournir aux assurés un système de téléassistance, qui permet d intervenir lorsqu un assuré a un malaise, tombe ou se blesse au cours d un accident. L assuré ou son représentant doit signer un contrat de prêt pour le système de téléassistance, prendre contact avec le service social de la SMA SECUREX, en vue de l établissement d un contrat de prêt relatif à la demande, payer une location mensuelle et s acquitter de frais de placement éventuels. L intervention est de 40 dans le coût de l installation de l appareil et de 1 par mois dans les frais de location. Aide psychologique: Service ayant pour but d organiser une assistance psychologique individuelle d'urgence en faveur des assurés confrontés sur le territoire belge à des événements traumatisants. Par événement traumatisant et fait générateur de l'intervention, il y a lieu d'entendre: une attaque à main armée, une agression et/ou des menaces, un accident du travail, un cambriolage, un décès inopiné d'un conjoint, partenaire ou enfant, un "car-jacking", un "home jacking", un abandon de domicile conjugal, un sinistre au domicile ou une maladie grave. Sont exclus en tant que fait générateur de l'intervention les catastrophes naturelles, les actes de guerre ou de terrorisme. L'événement traumatisant doit avoir été déclaré et acté par l'autorité civile ou policière compétente. La période entre l'appel à l'aide et l'événement traumatisant ne peut excéder un mois. Le service met à la disposition un numéro d'appel téléphonique d'urgence ainsi qu'un service joignable par les assurés 24h sur 24, 365 jours par an. Le service comporte: o la prise d'appel par un service médical et le transfert immédiat ou la prise de rendez-vous téléphonique avec un psychologue. o La communication téléphonique entre le psychologue et le demandeur d'aide et si nécessaire la proposition de consultation auprès d'un psychologue du réseau de la SMA SECUREX ou accepté par elle. o La prise en charge de maximum 5 consultations auprès d'un psychologue du réseau de la SMA SECUREX ou d'un psychologue accepté par elle. Si après le cinquième entretien, la victime nécessite une aide supplémentaire motivée par le certificat établi par le psychologue, une réorientation pourra être envisagée. Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

11 8. Cotisations TABLEAU DES COTISATIONS (montants mensuels, taxe de 9,25% comprise): NOMBRE TITULAIRES DE COMFORT COMFORT + 1 sans personnes à charge 3,03 4,94 2 sans personnes à charge 4,84 7,06 1 avec personnes à charge 4,84 7,06 2 avec personnes à charge 4,84 7,06 La cotisation due par mois est payable par trimestre, semestre ou année. Elle doit être payée par anticipation, c'est-à-dire reçue avant le 1er jour du premier mois du trimestre, semestre ou année, ou en cas de domiciliation bancaire mensuelle, au premier jour du mois. Le preneur d assurance qui ne s est pas acquitté de sa cotisation au terme d un trimestre, reçoit une mise en demeure par lettre recommandée le sommant de payer la cotisation dans un délai de 15 jours à compter du lendemain du dépôt de la lettre recommandée, cachet de la poste faisant foi. Cette mise en demeure l informe de la suspension de la garantie en cas de non-paiement dans le délai précité. Elle constitue le point de départ du délai de 45 jours au terme duquel la résiliation a lieu. La SMA SECUREX peut indexer les cotisations annuellement, sur base de l indice prévu à l article 138 bis- 4 2 et 3 de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d assurance terrestre. Les cotisations peuvent par ailleurs être majorées en fonction des différentes taxes applicables. 9. Contrôle médical La SMA SECUREX se réserve le droit de faire contrôler l état de santé de l'assuré par un médecin agréé par elle-même lors de la prestation d une couverture. 10. Couverture du risque de terrorisme Etendue de la couverture La SMA SECUREX couvre les dommages causés par le terrorisme, dans les limites et conformément à loi du 1er avril 2007 relative à l assurance contre les dommages causés par le terrorisme. La SMA SECUREX est membre à cette fin de l'asbl TRIP, à partir du 1er janvier Conformément à la loi précitée, l exécution de tous les engagements de l ensemble des entreprises d assurances membres de l ASBL TRIP est limitée à 1 milliard d euros par année civile pour les dommages causés par tous les événements reconnus comme relevant du terrorisme, survenus pendant cette année civile. Ce montant est adapté, le 1er janvier de chaque année, à l évolution de l indice des prix à la consommation, l'indice de base étant celui de décembre En cas de modification légale ou réglementaire de ce montant de base, le montant modifié sera automatiquement applicable dès la prochaine échéance suivant la modification, sauf si le législateur a prévu explicitement un autre régime transitoire. Si le total des indemnités calculées ou estimées excède le montant cité dans le précédent alinéa, une règle proportionnelle est appliquée: les indemnités à payer sont limitées à concurrence du rapport entre le Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

12 montant cité dans le précédent alinéa ou les moyens encore disponibles pour cette année civile et les indemnités à payer imputées à cette année civile Régime de paiement Conformément à la loi susmentionnée du 1er avril 2007, le Comité décide si un événement répond à la définition de terrorisme. Afin que le montant cité à l article 10.1 ne soit pas dépassé, ce Comité fixe, six mois au plus tard après l événement, le pourcentage de l indemnisation que les entreprises d assurances membres de l'asbl TRIP doivent prendre en charge en conséquence de l'événement. Le Comité peut revoir ce pourcentage. Le Comité prend, au plus tard le 31 décembre de la troisième année suivant l année de survenance de l événement, une décision définitive quant au pourcentage d indemnisation à payer. L assuré ne peut prétendre, envers la SMA SECUREX, à l'indemnisation qu'après que le Comité a fixé le pourcentage. La SMA SECUREX paie le montant assuré conformément au pourcentage fixé par le Comité. Si le Comité diminue le pourcentage, la réduction de l indemnité ne sera pas applicable aux indemnités déjà payées, ni aux indemnités restant à payer pour lesquelles la SMA SECUREX a déjà communiqué sa décision à l assuré. Si le Comité relève le pourcentage, l augmentation de l indemnité s applique pour tous les sinistres déclarés découlant de l événement reconnu comme relevant du terrorisme. Lorsque le Comité constate que le montant cité à l article 10.1 ne suffit pas à indemniser l ensemble des dommages subis ou lorsque le Comité ne dispose pas d éléments suffisants pour déterminer si ce montant suffit, les dommages aux personnes sont indemnisés en priorité. L'indemnisation des dommages moraux intervient après toutes les autres indemnisations. Toute limitation, exclusion et/ou tout étalement dans le temps de l exécution des engagements de l entreprise d assurances, définis dans un arrêté royal, s appliquera conformément aux modalités prévues dans cet arrêté royal Risques exclus Les dommages causés par des armes ou des engins destinés à exploser par une modification de structure du noyau atomique ne sont pas couverts dans le présent contrat. Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

13 11. Prescription des prestations L action en paiement des prestations dans le cadre des avantages et toute autre action dérivant du contrat d assurance Comfort/Comfort+ se prescrivent par un délai de 3 ans à compter du jour de l événement qui y donne ouverture, soit le jour de réalisation du risque couvert. Les articles 34 et 35 de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d assurance terrestre sont applicables. 12. Obligations du preneur d assurance et de l assuré Le preneur d assurance et l assuré sont tenus: De faire les déclarations et communications par écrit ou par voie électronique au siège de la SMA SECUREX ou d une de ses sections. D aviser la SMA SECUREX au plus tôt, de la date à laquelle les conditions préalables au maintien du contrat ne sont plus réunies. D aviser la SMA SECUREX au plus tôt de l existence d une convention couvrant un risque similaire ou identique, soit partiellement, soit entièrement. De fournir à la SMA SECUREX tout renseignement demandé. Si le preneur d assurance ou l assuré enfreignent les obligations du contrat d assurance ou celles nées de l exécution du contrat et si à la suite d un sinistre, ce manquement cause un préjudice, la SMA SECUREX peut réduire ses prestations à due concurrence. 13. Exclusions Ne sont pas couverts, les soins afférents à une maladie ou un accident: résultant de faits de guerre: toutefois, la garantie reste acquise pendant 14 jours après le début des hostilités si l affilié a été surpris par le déclenchement d'un état de guerre au cours d'un voyage en pays étranger ; résultant de la pratique d'un sport rémunéré, y compris l'entraînement; survenant à la suite d'émeutes, de troubles civils, de tous actes de violence collectifs d'inspiration politique, idéologique ou sociale, accompagnés ou non de rébellion contre l'autorité ou tous pouvoirs concédés, sauf la preuve à apporter par l assuré qu'il ne prenait pas part active et volontaire à ces événements; survenant lorsque l'assuré se trouve sous l'influence de stupéfiants, hallucinogènes ou autres drogues; résultant de la participation volontaire à un crime ou à un délit; résultant d'un fait intentionnel de l'assuré, sauf en cas de sauvetage de personnes ou de biens, ou de l'aggravation volontaire du risque par l'assuré. Le fait intentionnel sera retenu lorsque l assuré a volontairement et sciemment eu un comportement qui a causé un dommage prévisible sans qu il soit toutefois requis qu il ait eu l intention de causer le dommage tel qu il s est produit; - résultant d'un état d ivresse, d'alcoolisme ou de toxicomanie; - résultant de réactions nucléaires. Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

14 14. Principes généraux de couverture Il n est pas tenu compte des frais dans la mesure où ceux-ci peuvent être couverts par les législations relatives, à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités (loi du 14 juillet 1994 et ses Arrêtés d exécution et l Arrêté Royal du 30 juin 1964), aux accidents de travail (loi du 10 avril 1971 et l'arrêté Royal d'exécution) et aux maladies professionnelles (loi du 3 juin 1970 et l'arrêté Royal d'exécution), par les règlements européens n 1408/71, 574/72 et 883/04 ou par une convention multilatérale ou bilatérale de sécurité sociale conclue par la Belgique. Les suppléments couverts sont donc déterminés par référence à ces interventions. Si l assuré, pour l'un ou l'autre motif, n'est pas en droit de faire appel à une ou plusieurs de ces interventions, la SMA SECUREX intervient de la même manière que pour un assuré ayant droit à ces interventions. Les avantages accordés par la SMA SECUREX, cumulés avec toutes autres interventions, ne peuvent en aucun cas dépasser le montant des frais réellement exposés par l'assuré. Lorsque les sommes accordées en vertu d une autre législation, du droit commun ou d un contrat d assurance sont inférieures aux prestations octroyées par la SMA SECUREX, l assuré a droit à la différence à charge de cette dernière. Ces renseignements doivent figurer sur la «demande d intervention». Lorsque le dommage est susceptible d être couvert par le droit commun ou par une autre législation, la SMA SECUREX pourra octroyer ses prestations à titre provisoire en attendant que le dommage soit effectivement réparé. Dans ce cas, la SMA SECUREX sera subrogée dans tous les droits que l assuré peut exercer vis-à-vis du débiteur de la réparation. L assuré ne peut conclure aucun arrangement avec le débiteur de la réparation sans autorisation préalable de la SMA SECUREX. 15. Juridictions compétentes et droit applicable Les contestations éventuelles sont de la compétence exclusive des tribunaux belges et la loi applicable au contrat est la loi belge. 16. Réclamations Toute réclamation relative à l application des présentes conditions générales et à l application de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d assurance terrestre peut être adressée à l Ombudsman des Assurances, square de Meeus 35, 1000 Bruxelles, sans préjudice de la possibilité pour l affilié d intenter une action en justice. 17. Communications Toutes notifications et correspondance entre les parties sont adressées valablement à la dernière adresse (de correspondance) qu elles se sont mutuellement communiquées. L envoi d un courrier recommandé est prouvé par la présentation de l avis de réception de la poste. Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15

15 18. Protection de la Vie Privée Le preneur d assurance et l assuré déclarent autoriser la SMA SECUREX à collecter et à traiter des données à caractère médical les concernant. Ils consentent expressément à ce que ces données soient traitées en dehors de la surveillance et de la responsabilité d un professionnel des soins de santé. Ils autorisent la SMA SECUREX à traiter ces données pour gérer et exécuter le contrat d assurance. La SMA SECUREX déclare que les données à caractère médical ne sont recueillies et traitées que dans le but de gérer et d exécuter le contrat d assurance et que dans ce but, les données recueillies sont adéquates, pertinentes et non excessives. Conditions générales Comfort et Comfort+ approuvées par l A.G. du 21 novembre /15