Aspects principaux de la LAMal pour les futurs retraités. Présentation de Jean-Claude Pause

Transcription

1 Aspects principaux de la LAMal pour les futurs retraités Présentation de Jean-Claude Pause

2 ACTUALITE SUR LA LAMAL l Modifications importantes au cours des dernières années : l liberté de choix de l'hôpital dans toute la Suisse

3 ACTUALITE SUR LA LAMAL l Plus de suspension du droit au prestations (entrée en vigueur au du nouvel art.64a LAMal) l Loi sur primes payées en trop de 1996 à 2013 (correctif)

4 ACTUALITE SUR LA LAMAL l Votation en 2014 sur la caisse publique d'assurance-maladie (caisse unique avec agences cantonales + fixation des primes par les cantons l principe: monopole

5 PRIMES 2017 l Augmentations dans le canton de Genève l adultes 5,7 %, jeunes adultes 7,3%, enfants 9,7 %

6 PRIMES 2017 l Prime moyenne adulte : 554 F l Prime moyenne jeune adulte (19 à 25 ans) : 521 F l Prime moyenne enfant : 130 F

7 Poursuite des fusions de caisses-maladie l phénomène de fusions de caisses-maladie est apparu au cours des dernières années l Les petites caisses disparaissent ou sont absorbées par les grands groupes

8 Poursuite des fusions de caisses-maladie l Au 1 er janvier 2017: l AVANEX est absorbé par HELSANA l SANSAN est absorbé par PROGRES l WINCARE est absorbé par SANITAS

9 Raisons de la cherté des primes à Genève l Hôpital universitaire (HUG) l Densité du réseau de soins l Niveau des salaires / coût de la vie (influence sur le TARMED)

10 Délais de résiliation l Lettre-type de résiliation l Lettre-type d'adhésion

11 Délai de résiliation lors de la communication des primes en octobre l Résiliation possible pour le 31 décembre l Lettre recommandée doit parvenir à l'assureur au plus tard au 30 novembre

12 Délais de résiliation si en cours d'année l Si assurance normale l Résiliation possible pour la fin d'un semestre : 30 juin ou 31 décembre, avec préavis de 3 mois

13 Délais de résiliation si résiliation en cours d'année l Si forme particulière d'assurance (franchise à option, réseau de santé ou autre) l Résiliation possible pour la fin de l'année : 31 décembre, avec préavis de 3 mois l Pas de changement d'assureur possible en cas de retard de paiement

14 Changement de caissemaladie l Liste des assureurs pratiquant la LAMal dans le canton de Genève l Liste des primes 2017 l Liberté de choix de l'assureur selon art. 4 al.1 LAMal l Libre passage intégral selon art. 4 al.2 LAMal

15 Changement de caissemaladie l Couverture d'assurance identique auprès de tous les assureurs l Les assureurs ne peuvent imposer des réserves dans l'assurance de base l Les assureurs ne peuvent refuser l'adhésion d'un assuré obligatoire

16 Intégration du risque accident l En tant que retraité, il faudra demander à votre assureur d'ajouter le risque accident à la couverture d'assurance maladie de base l Pour les personnes non soumises ou plus soumises à l'assurance-accident LAA (personnes n'exerçant pas une activité salariée d'au moins 8 heures par semaine), il faut demander à l'assureur l'intégration du risque accident à la couverture maladie l Paiement d'une surprime d'environ 30 F par mois.

17 Couverture d'assurance en cas de transfert de domicile à l'étranger l Transfert de domicile dans un pays de l'ue/aele l Tableau d'assujettissement à la LAMal l Les accords bilatéraux prévoient le principe de l'affiliation au lieu de travail l Pour les rentiers, affiliation à l'ancien lieu de travail

18 Couverture d'assurance en cas de transfert de domicile à l'étranger Conséquence : En cas de transfert de domicile dans un pays de l'ue/aele, le rentier reste en principe affilié au système d'assurance-maladie suisse. Exception : droit d'option La France, l'autriche, l'allemagne, l'italie et la Finlande ont prévu un droit d'option

19 Couverture d'assurance en cas de transfert de domicile à l'étranger l Transfert de domicile dans un pays hors UE/AELE l Plus de soumission à l'assurance obligatoire des soins LAMal l Sortie de l'assurance maladie suisse l Affiliation à une assurance maladie du nouveau pays de domicile ou à une assurance internationale l Possibilité de rester affilié à la LAMal à titre facultatif

20 Prestations remboursées par la LAMal l La LAMal prend en charge les coûts des traitements qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie ou ses séquelles. Ces prestations comprennent : l Les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire ou à l'hôpital par l l l l l l Des médecins Des chiropraticiens Des personnes fournissant des prestations sur prescription médicale, exemple les physiothérapeutes Les analyses prescrites par un médecin Les médicaments prescrits par un médecin selon la liste des spécialités LS L'hospitalisation en division commune dans toute la Suisse

21 Autres prises en charge par la LAMal l 50 % des frais de transport médicalement nécessaires, par exemple ambulance, mais au maximum 500 F par année. Egalement à l'étranger

22 Autres prises en charge par la LAMal l 50 % des frais de sauvetage de personnes dont la vie est en danger, mais au maximum 5000 F par année et exclusivement en Suisse

23 Autres prises en charge par la LAMal l En cas de séjour à l'étranger (ex. vacances), il est recommandé de prévoir une assurance spéciale (livret ETI, Rega, Air Glacier, Europe Assistance, etc.) pour rapatriement en cas de grave problème de santé

24 Prestations en cas de séjour à l'étranger (ex. vacances) l Prestations en cas de soins nécessaires lors d'un séjour dans un Etat de l'ue/aele l Accès aux soins sur présentation au fournisseur de prestations de la carte européenne d'assurance-maladie

25 Prestations en cas de séjour à l'étranger (ex. vacances) l Prestations en cas de soins d'urgence dans un Etat non membre de l'ue/aele l Accès aux soins et paiement jusqu'à concurrence du double de ce que les frais auraient coûté en Suisse

26 Financement de la LAMal l Financement en répartition / pas de capitalisation l Principe de la mutualité (but non lucratif, pas de bénéfices) l Affiliation individuelle (pas d'assurance familiale) l Prime mensuelle indépendante du revenu et de la fortune l Les primes varient d'un canton à l'autre, d'une caisse à l'autre

27 Financement de la LAMal Correctif de ce financement peu social = SUBSIDES d'assurance-maladie l Subsides 100 % pour bénéficiaires de PC AVS/AI payées par le SPC, anciennement OCPA l Subsides 100 % pour bénéficiaires de l'aide sociale payée par l'hg

28 Financement de la LAMal l Subsides ordinaires de 30, 70 ou 90 F par mois pour les adultes l Subsides de 243 F pour les jeunes adultes de 19 à 25 ans l Subsides de 100 F, 75 F ou 60 F pour les enfants

29 Comment économiser sur les primes? l Assurance avec franchise à option de 500, 1000, 1500, 2000 ou 2500 F l Réseau de santé, médecin de famille, HMO (réduction de la prime de 20 %, mais choix limité du médecin et de l'hôpital sauf en cas d'urgence)

30 Franchises à option pour les adultes FRANCHISES RABAIS ANNUEL MAXIMUM

31 Barème des subsides l l l Groupe A, 90 F par mois l Assuré seul sans charge légale = F l Couple sans charge légale = F Groupe B, 70 F par mois l Assuré seul sans charge légale = F l Couple sans charge légale = F Groupe C, 30 F par mois l Assuré seul sans charge légale = F l Couple sans charge légale = F Ces limites de revenu sont majorées de 6000 F par charge légale Le revenu pris en compte est le revenu déterminant unifié (RDU)