DISPOSITIFS RELAIS du département de l Orne

Transcription

1 DISPOSITIFS RELAIS du département de l Orne DOSSIER DE CANDIDATURE COORDONNATEURS DISPOSITIFS RELAIS L AIGLE Madame QUINTON-BARBEAU ALENCON Monsieur LE BRUN ARGENTAN Madame BOROWCZAK FLERS Madame ROUSSEL Fiche 1 : dossier administratif Fiche 2 : dossier social Fiche 3 : dossier orientation Fiche 4 : dossier pédagogique Fiche 5 : fiche médicale

2 ANNEXE I CANDIDATURE en CLASSE RELAIS (Alençon) en ATELIER RELAIS (Argentan - Flers - L Aigle) (Rayer les mentions inutiles) FICHE n 1 DOSSIER ADMINISTRATIF Cachet de l'établissement NOM de l élève : Prénom : Né(e) le : à Nationalité : Régime : Boursier : OUI NON Représentants légaux Père Mère Autres Nom et Prénom Adresse Téléphone fixe Téléphone portable HISTORIQUE DE LA SCOLARITE (1 er et 2 nd degrés) Année Classe Etablissement Aide

3 Actions entreprises antérieurement auprès du jeune Motifs de la demande (joindre les photocopies des bulletins scolaires, les résultats de l évaluation 6 ème, les relevés d absences, les sanctions) Synthèse et proposition du chef d établissement Date et signature :

4 ANNEXE II CANDIDATURE en CLASSE RELAIS (Alençon) CONFIDENTIEL en ATELIER RELAIS (Argentan - Flers - L Aigle) (Rayer les mentions inutiles) FICHE n 2 - DOSSIER SOCIAL (à remplir par l assistante sociale) Nom de l assistante sociale scolaire : Adresse administrative et n de téléphone : NOM de l élève : Prénom : Composition de la famille de l enfant ELEMENTS SOCIAUX Le père La mère Nom et prénom : Date de naissance : Adresse : Activité professionnelle : Nom de jeune fille : Epouse : Prénom : Date de naissance : Adresse : Activité professionnelle : Responsables légaux Père Mère Les deux parents Autres Si autres, préciser :

5 Les frères et sœurs (situer l enfant intéressé à sa place) Nom et prénom date de naissance Ecole fréquentée ou profession Remarques particulières Enfant placé en famille d accueil : OUI NON Si OUI, coordonnées de la famille d accueil : Situation familiale (histoire, ambiance familiale, problématique) Comportement (en groupe, avec l adulte et l autorité) Référent éducatif intervenant auprès de l enfant (Nom, service) : Conclusions de l assistante sociale scolaire : Date et signature,

6 ANNEXE III CANDIDATURE en CLASSE RELAIS (Alençon) en ATELIER RELAIS (Argentan - Flers - L Aigle) (Rayer les mentions inutiles) FICHE n 3 - DOSSIER ORIENTATION (à remplir par le conseiller d orientation psychologue) Nom du Conseiller d Orientation Psychologue : Adresse administrative et n de téléphone : NOM de l élève : Prénom : Parcours vécu scolaire BILAN : PERSONNALITE ET MOTIVATIONS Personnalité et comportement

7 Motivations et projet personnel Conclusions du Conseiller d Orientation Psychologue Date et signature,

8 ANNEXE IV FICHE n 4 : FICHE DE LIAISON DISPOSITIF RELAIS/COLLEGE Elève : NOM : Prénom : Classe : Afin de faire le lien pédagogique entre le collège et le dispositif, chaque enseignant voudra bien compléter le document qui servira de base au retour de l élève au collège. PROGAMME DE LA CLASSE pendant la scolarisation de l élève sur le dispositif Partie à remplir par les professeurs du collège Points abordés par l élève en dispositif relais Partie réservée au dispositif relais STRATEGIE D APPRENTISSAGES Partie réservée au dispositif relais Compétences travaillées en dispositif relais Suggestions pour le retour au collège FRANÇAIS FRANCAIS MATHEMATIQUES MATHEMATIQUES HISTOIRE HISTOIRE GEOGRAPHIE EDUCATION CIVIQUE GEOGRAPHIE Points positifs : ANGLAIS HISTOIRE DES ARTS

9 ANNEXE V CANDIDATURE en CLASSE RELAIS (Alençon) en ATELIER RELAIS (Argentan - Flers - L Aigle) (Rayer les mentions inutiles) FICHE n 5 - FICHE MEDICALE (à remplir par les parents) NOM de l élève : Prénom : Votre enfant a-t-il des problèmes de santé? OUI NON Votre enfant doit-il prendre un traitement de façon régulière? OUI NON Pour toute information d ordre médical confidentiel, veuillez contacter le secrétariat du médecin, conseiller technique de la DSDEN de l Orne : Les coordonnées du médecin de l Education Nationale de l établissement où est scolarisé votre enfant, vous seront communiquées.