Un indicateur de mesure de la précarité et de la «santé sociale»:lescore EPICES L expérience des Centres d examens de santé de l Assurance maladie

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1 Un indicateur de mesure de la précarité et de la «santé sociale»:lescore EPICES L expérience des Centres d examens de santé de l Assurance maladie Emilie LABBE *, Jean Jacques MOULIN *, René GUEGUEN *, Catherine SASS *, Carine CHATAIN *, Laurent GERBAUD ** Introduction Le présent article s intéresse aux concepts de «santé», «santé sociale» et «précarité». Les résultats présentés et discutés sont issus de la base de données des Centres d examens de santé (CES) financés par l Assurance maladie, qui réalisent quotidiennement des examens de santé systématiques aux assurés du régime général de la Sécurité sociale et à leurs ayants droits. En conséquence, les concepts de «santé», «santé sociale» et «précarité» sont abordés au niveau individuel, à l aide des données recueillies sur les consultants des CES. En 1992, la CNAMTS a donné mission aux CES d examiner en priorité des personnes en situation de précarité, en utilisant des indicateurs socio-administratifsderepéragedecespopulations,telsquelechômage,lerevenu minimum d insertion,... L objectif principal de cet article est de décrire une démarche d évaluation de la pertinence de ces critères de repérage, et de proposer une approche plus globale de la précarité permettant l identification de nouvelles populations en situation de vulnérabilité. En effet, les critères socio-administratifs initialement mis en œuvre, qui étaient basés essentielle- * Centre Technique d Appui et de Formation des Centres d Examens de Santé (Cetaf), ** Département de santé publique, CHU de Clermont-Ferrand

2 REVUE DE L'IRES N /1 ment sur la situation par rapport à l emploi, sont apparus restrictifs car ils ne permettaient pas de cibler les nouvelles populations précaires, notamment certaines catégories de travailleurs en difficulté. L approche globale ici proposée, basée sur un score individuel de mesure de la précarité (score EPICES), devrait permettre d améliorer l efficience du recrutement des CES vis à vis des personnes en situation de vulnérabilité matérielle et sociale. Les concepts de «santé sociale» et de «précarité» La «Santé sociale» La notion de santé est polysémique. La santé a été longtemps considérée comme un état stable dans lequel les individus sont indemnes de pathologie et de handicap. Cependant, la dimension du bien être social a été présente dès la définition proposée par l OMS en 1946, la santé étant définie comme «un état de bien-être physique, mental et social» qui «ne consiste pas seulement en l absence de maladie ou d infirmité». En 1986, la charte d Ottawa va compléter cette approche de la santé comme une «ressource de la vie quotidienne qui permet, d une part, de réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins, d autre part, d évoluer avec le milieu ou s adapter à celui-ci.» (Organisation mondiale de la santé, 1986). La charte d Ottawa reprend également lesconditionsnécessairesàlasanté:«seloger,accéderàl éducation,se nourrir convenablement, disposer d un certain revenu, bénéficier d un écosystème stable, compter sur un apport durable de ressources, avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable», conditions qui avaient été à la base de la charte d Alma Atta et du programme de l accès à la santé pour tous (Organisation mondiale de la santé, 1986). La dimension sociale comme capacité de réalisation ouvre plusieurs travaux quant aux aspects sociaux et sociétaux, dont une synthèse peut être trouvée dans la définition de la santé par Eric Fuchs comme «la condition de possibilité physiologique et psychologique pour pouvoir participer à la vie commune les interventions de santé sont jugées nécessaires chaque fois que, d une manière ou d une autre, un individu est empêché de partager ou d améliorer sa vie dans ses rapports avec l ensemblesocialoùilaàprendresaplace»(fuchs,1997 ; Macintyre, 1997). Le concept de «santé sociale» ainsi décrit est celui d interrelations multiples entre l individu et son environnement social et des capacités de l individu à les développer. Ce sont ces capacités qui seront fragilisées lors des différents processus de précarisation. 4

3 LE SCORE EPICES La Précarité Des mutations socio-économiques sont survenues au cours des trois dernières décennies dans de nombreux pays industrialisés (Haut Comité de santé publique, 1998). La mondialisation du fonctionnement économique, la désindustrialisation, le développement des activités de service et le recours à la sous-traitance, ont progressivement conduit à une dégradation sensible du marché du travail. Ces mutations sont à l origine d un double processus de précarisation : la montée du chômage et le développement des formes particulières d emploi (Rigaudiat, 2005). Ainsi, la norme d emploi que constituaient les contrats à durée indéterminée à temps complet dans une seule entreprise jusqu à l âge de la retraite, a régressé au profit des formes d emplois dits «précaires» : emplois temporaires, sous intérim, contrats à durée déterminée, emplois à temps partiel subi (Barbier, 2005 ; Cottrell, 2002 ; Halpern, 2006 ; Maurin, 2005 ; Parizot, 1998 ; Rigaudiat, 2005 ; Volkoff, 2000). De nombreux auteurs ont publié sur la précarité et ses effets sur la santé (Townsend, 1987 ; Townsend, 1991), notamment sur la situation en France (Chauvin, 1998 ; Joubert, 1997 ; Mizrahi, 1998 ; Parizot, 1998 ; Paugam, 1996). Les processus de précarisation ont également été décrits par J. Wrezinski dans son rapport sur la pauvreté et la précarité économique (Wrezinski, 1987). Dans ce rapport, la précarité est définie comme «un état d instabilité sociale caractérisé par l absence d une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l emploi, permettant aux personnes et aux familles d assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux» (Wrezinski, 1987). J. Wrezinski précise en outre que les situations de précarité se développent lorsque les conditions concernant «le niveau socio-économique, l habitat, les réserves financières, le niveau culturel, d instruction et de qualification professionnelle, les moyens de participation associative, syndicale et politique» sont défavorables. A la suite de ce rapport, il faut noter que le terme de précarité va connaître un succès croissant, s ajoutant, voire tendant à se substituer, à ceux, plus classiques, de pauvreté, de misère, de marginalité, de défaveur sociale. Ce succès ne doit pas masquer une double interrogation : sur l origine de cette invasion sémantique et sur sa validité intrinsèque (qui amène à définir comme «instable» un état permanent de marginalisation sociale et économique). Les dimensions de la précarité ainsi énumérées rejoignent les critères retenus dans la littérature anglo-saxone, notamment par P. Townsend en 5

4 REVUE DE L'IRES N /1 1987, pour caractériser les dimensions économiques de la précarité («material and social deprivation») (Townsend, 1987). P. Townsend voit la défaveur sociale comme «un état observable et démontrable de désavantage relatif face à la communauté locale ou à l ensemble de la société à laquelle appartient l individu, la famille ou le groupe» (Townsend, 1987). Il fait la distinction entre la défaveur matérielle qui se réfère aux biens ou aux commodités de la vie moderne, et la défaveur sociale (relations familiales, au travail ou dans la communauté) qui se rapproche du concept de capital social (Fassin, 2003). Ces deux formes de précarité sont liées à la santé physique et mentale aussi qu au bien-être des populations (Pampalon, 2000). Les mesures de précarité et de défaveur sociale Les données individuelles exhaustives sur des populations sont rares, c est pourquoi des indices composites de «pauvreté» ou de «défaveur sociale» ont été construits à partir de différentes unités géographiques. Leurs intérêts ont été largement démontrés comme mesure de pauvreté/précarité, ainsi que pour leurs relations avec les phénomènes de santé ou encore avec la mortalité (Carstairs, 1989 ; Carstairs, 2000 ; Morris, 1991 ; Townsend, 1987). Ces indices, basés sur les caractéristiques de l aire de résidence, permettent de décrire les liens avec la santé des résidents, l adéquation avec l implantation géographique des soins et des services de santé, ou de contrôler le rôle des facteurs socio-économiques dans l analyse de l impact de l environnement local sur la santé des habitants. Les mesures territoriales de la pauvreté ou de la précarité peuvent être construites, soit à partir de méthodes additives (sommes pondérées de variables), comme pour les indices de Carstairs ou Townsend, soit par une approche multidimensionnelle de réduction de données (analyses en composantes principales), comme par exemple l indice de «défavorisation» développée par Pampalon et al. (Challier, 2001 ; Declercq, 2004 ; Lorant, 2000 ; Pampalon, 2000). Cette dernière approche permet en effet de révéler le caractère multidimensionnel de la précarité, et notamment la mise en évidence d une défaveur matérielle d une part et d une défaveur sociale de l autre. De plus, dans ce cas, le poids de chaque indicateur dans l indice n est pas déterminé de façon arbitraire, mais en raison des relations statistiques entre les indicateurs. Objectifs du présent article La France s est dotée de plusieurs lois et de nombreux dispositifs dans le cadre de la lutte contre la pauvreté, la précarité et l exclusion. Ces dispositifs associent divers partenaires tels que l Etat, les organismes publics ou 6

5 LE SCORE EPICES semi-publics, les centres de soins et les professionnels de santé, les collectivités territoriales, le milieu associatif institutionnel et diverses associations caritatives. Suite à la publication de l arrêté ministériel de 1992 (ministère des Affaires sociales et de l Intégration, 1992), les Centres d examens de santé (CES) financés par l Assurance maladie ont participé à ces dispositifs, avec pour objectif l amélioration de l état de santé et l aide à la réinsertion sociale des personnes en situation de précarité. L objectif de cet article est de décrire la démarche d auto-évaluation, par le dispositif des CES et du Cetaf, du processus de recrutement des personnes en situation de précarité. Le plan général est le suivant : Décrire la construction et les propriétés d un score permettant de repérer et de mesurer, au niveau individuel, les situations de précarité sociale et économique : le score EPICES. Ce score, issu du travail des CES, sera considéré comme valide en ce qu il permet, à partir de données socio administratives, de différencier les individus en termes d inégalités de santé, de risques de santé accrus et d un moindre accès aux soins. Montrer que le score EPICES permet de détecter des personnes en situation de précarité qui échappent aux critères socio-administratifs. Présenter la démarche opérationnelle qui permettra d améliorer le recrutement par les CES des populations en situation de fragilité matérielle et sociale. Enfin, cet article permet d illustrer l intérêt de l analyse des correspondances multiples (ACM) dans le traitement de telles données. Deux définitions de la précarité Le réseau des Centres d examens de santé (CES) Les CES ont été créés suite à l ordonnance du 19 octobre 1945 (article L321-3 du code de la Sécurité sociale) instaurant les droits de chaque assuré social du régime général de la Sécurité sociale ou de ses ayants droits, soit approximativement 85 % de la population française, à bénéficier d un examen périodique de santé. Le réseau des CES est actuellement constitué d une centaine de centres, répartis sur les 22 régions françaises. Les CES sont financés par l Assurance maladie. Chaque année, près de personnes bénéficient d un examen de santé. Diverses procédures existent pour l invitation des consultants : Invitations systématiques d assurés par les CPAM. 7

6 REVUE DE L'IRES N /1 Réinvitation par les CES avec une périodicité de 5 ans, ou plus courte pour les personnes présentant des problèmes de santé ou de fragilité socio-économique. Invitation dans le cadre de partenariats spécifiques pour les catégories de populations précaires : CRAM, Missions locales jeunes, ANPE, Caisses d allocations familiales pour les bénéficiaires de minima sociaux, associations caritatives, foyers hébergeant des personnes sans domicile,... Demande spontanée des assurés. Dans le cadre des orientations prioritaires de la Caisse Nationale d Assurance Maladie de Travailleurs Salariés (CNAMTS), les CES sont coordonnés et pilotés par le Cetaf (Centre Technique d Appui et de Formation des centres d examens de santé). Les objectifs principaux de l examen de santé sont la promotion de la santé, l éducation thérapeutique, les campagnes de dépistage et la prise en charge des personnes éloignées du système de soins (Chatain, 2008). Depuis la publication de l arrêté ministériel de 1992 (ministère des Affaires sociales et de l Intégration, 1992), les CES ont développé deux définitions des publics en situation de précarité : Une définition essentiellement socio-administrative, reposant sur les critères de reconnaissance des droits sociaux. Une définition prenant en compte l ensemble des dimensions de la précarité. Définition socio-administrative de la précarité dans les CES à partir des droits reconnus L article 2 de l arrêté de 1992 (ministère des Affaires sociales et de l Intégration, 1992) a défini les publics prioritaires de l examen périodique de santé : les personnes qui ne bénéficient pas d une surveillance médicale au titre d une législation et en particulier les retraités, les demandeurs d emploi, les inactifs et les populations exposées à des risques menaçant leur santé. Suite à l article 2 de cet arrêté ministériel, la CNAMTS a précisé les populations qui correspondent aux catégories «demandeurs d emploi» et «inactifs»:les jeunes de ans en parcours d insertion professionnelle, les chômeurs et les bénéficiaires du revenu minimum d insertion (RMI), ainsi que les ayants droit de ces personnes. Ont été ajoutées en 1998 les personnes en contrat emploi solidarité et les personnes sans domicile fixe et, en 2000, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU/CMUC). Ces populationsreprésententactuellement25%à30%del ensembledesconsultants examinés chaque année par les CES (Moulin, 2005). 8

7 LE SCORE EPICES Un diagnostic sur l état de santé de ces populations a été établi par le Cetaf (Labbe, 2007b ; Moulin, 2005). Tous les indicateurs étudiés sont perturbés de manière statistiquement significative, lors de la comparaison des différentes populations en situation de précarité à une catégorie de référence de population non précaire : comportements et mode de vie, accès aux soins et santé. Les effets les plus marqués concernent : Les personnes sans domicile fixe, les bénéficiaires du RMI et les jeunes en insertion. Le non-recours aux soins et le mauvais état dentaire. L obésité chez les femmes. Des indicateurs de vulnérabilité sociale chez les jeunes en insertion : perte des liens sociaux, difficultés financières, recours aux travailleurs sociaux, absence des loisirs et impossibilité d aide matérielle ou d hébergement. Prise en compte de toutes les dimensions de la précarité : le score EPICES La précarité telle que définie précédemment repose essentiellement sur la situation vis-à-vis de l emploi, se rapprochant plutôt d une défaveur matérielle. Cependant, la précarité étant liée à de nombreux autres facteurs, les critères socio-administratifs ont été jugés insuffisants pour un repérage plus large des populations en difficultés. C est pourquoi les CES, le Cetaf et l école de santé publique de Nancy ont construit un score individuel de précarité, dénommé EPICES (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé pour les Centres d Examens de Santé), prenant en compte toutes les dimensions de la précarité. Le score EPICES a été établi à partir d un questionnaire initial de 42 questions portant sur les différentes dimensions de la précarité définies par P. Townsend (Townsend, 1987) et J. Wrezinsky (Wrezinski, 1987) : conditions matérielles et évènements graves de l enfance, niveau d études, situation professionnelle, revenus, composition du ménage, logement, protection sociale, liens sociaux, loisirs et culture, difficultés financières, recours aux soins, santé perçue (annexe, tableau 1). Ce questionnaire, élaboré en tenant également compte des informations issues de travaux réalisés par le CREDES (Lecomte, 1996), le CREDOC (Gilles, 1995), le Conseil Economique et Social (Wrezinski, 1987) et l INSEE (Fleurbaey, 1997), a été administré à personnes lors d une enquête ponctuelle menée en 1998 dans 18 CES. Les variables ont été analysées par analyse factorielle des correspondances. Cette analyse a fait ressortir un axe factoriel majeur, le long duquel s ordonnaient des caractéristiques allant de l aisance sociale (revenus élevés, di- 9

8 REVUE DE L'IRES N /1 plôme élevé, CDI, propriété du logement ) aux situations les plus défavorisées (revenus faibles, absence de scolarisation, logement de fortune, difficultés pour payer les factures ). Cet axe a été interprété comme le reflet du «gradient social lié à la précarité», la position d une personne sur cet axe constituant un indicateur quantitatif de son degré de précarité. La régression multiple de l axe de précarité ainsi défini, a ensuite permis de sélectionner un sous-ensemble réduit de 11 questions expliquant 91 % de la variance du facteur «précarité» (tableau 1). Les coefficients de régression ont permis de déterminer les «poids» de chaque question, donnant la règle de calcul du score au niveau individuel, variant de 0 (absence de précarité) à 100 (précarité maximum) (Sass, 2006c). Les propriétés psychométriques du score ont été testées à l aide du calcul du coefficient de cohérence interne de Cronbach. Un coefficient de 0,410 a été trouvé. Cette valeur relativement basse indique que chaque question du scoreepicesaunevaleurinformativepropreetquelescoreepicesne mesure pas seulement une dimension de la précarité mais plusieurs dimensions. LescoreEPICESaétégénéraliséàl ensembledescesàpartirdel année Tableau 1. Les 11 questions du score EPICES Questions Coefficients Rencontrez-vous parfois un travailleur social? 10,06 Bénéficiez-vous d une assurance maladie complémentaire? -11,83 Vivez-vous en couple? -8,28 Etes-vous propriétaire de votre logement? -8,28 Y-a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF )? 14,80 Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois? -6,51 Etes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois? -7,10 Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois? -7,10 Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants -9,47 En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin? -9,47 En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui -7,10 vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle? Constante 75,14 Calcul du score : chaque coefficient est ajouté à la constante si la réponse à la question est «oui». 10

9 LE SCORE EPICES Les propriétés du score EPICES Matériel et méthodes Population étudiée La population d étude est celle des consultants des 58 centres d examens de santé ayant intégré les questions du score EPICES, âgés de 18 ans et plus et examinés en Le taux de réponses aux 11 questions du score est de 72 %, si bien que le score EPICES a pu être calculé sur consultants, hommes et femmes. Les moyennes d âge sont respectivement de 45,5 ans (écart type 14,3) et 43,5 ans (écart type 14,7). La population est divisée en quintiles de la distribution du score, chaque quintile réunissant 20 % de la population. Les quintiles sont ordonnés du quintile 1 (Q1) au quintile 5 (Q5). Le quintile 1 regroupe les sujets présentant les scores EPICES les plus bas, correspondant à l absence de précarité. A l opposé, le quintile 5 regroupe les sujets présentant les scores EPICES les plus élevés, correspondant au maximum de précarité. Recueil des données par les CES L examen de santé se déroule en plusieurs temps. Un auto-questionnaire permet le recueil d informations sur le statut sociodémographique, les modes de vie, l environnement social, l accès aux soins, la santé perçue et la symptomatologie. Des examens para-cliniques (biométrie, fonction cardiaque, respiratoire, audition, vue ) et des examens biologiques sanguins et urinaires sont pratiqués. Un examen dentaire est effectué par un dentiste. Le bilan est conclu par un examen médical, où le médecin recueille lors de sa consultation les prises médicamenteuses, et qui est l occasion de formuler des recommandations et des préconisations en fonction des problèmes de santé diagnostiqués. Toutes les procédures opératoires sont standardisées et décrites dans un guide de fiches techniques, élaboré par des experts et appliqué par tous les CES (Gueguen, 2001). Certains examens sont modulés selon l âge du consultant, selon les antécédents familiaux ou si l examen a été récemment pratiqué. C est le cas des examens de la vue et de l audition, systématiques avant 25 ans et après 45 ans, et modulés dans la tranche d âge ans. Les variables «déficit visuel» et «déficit auditif» sont renseignées respectivement à 60 % et 85 %. Les données manquantes représentent, dans ce cas, les consultants ayant déjà un suivi régulier par un professionnel de santé. 11

10 REVUE DE L'IRES N /1 Données analysées Toutes les données disponibles de la base ont été analysées. Les modalités des variables générées pour mesurer ces indicateurs sont détaillées en annexe (tableaux 2a et 2b). Aucune variable sur les revenus n était disponible. Les variables sont regroupées en deux catégories : Les indicateurs caractérisant la situation socio-économique du consultant tels que le sexe, l âge, la catégorie sociale, le niveau d études, la situation vis-à-vis de l emploi, également la classification administrative de reconnaissance des droits (dénommée «article 2») et les indicateurs caractérisant les comportements ou modes de vie tels que le statut tabagique, la consomma- Tableau 2a. Prévalences des indicateurs socio-économiques et de modes de vie Population totale n = Sexe Hommes Femmes Classes d âge <20ans >60ans Niveau d études Licence ou plus DEUG/DUT Baccalauréat CAP/BEPC Sans diplôme Illettré Catégories socio-professionnelles (PCS) Cadres Professions intermédiaires Commerçants Employés Ouvriers Autres (étudiants, personnes au foyer ou n ayant jamais travaillé) Modes de vie et accès aux soins Fumeur Sédentaire Non suivi médical régulier Non suivi dentaire régulier Non suivi gynécologique (femmes) Pas de méthode contraceptive (femmes) Santé perçue < 7/10 % 49,5 50,5 % 4,5 16,2 20,1 22,4 22,2 14,6 % 10,0 9,5 16,3 41,7 19,5 3,0 % 4,5 13,7 0,3 40,1 15,0 26,4 % 31,5 38,7 7,4 19,5 31,0 54,5 33,8 12

11 LE SCORE EPICES Tableau 2b. Prévalences des indicateurs de santé Population totale n = Santé Maigreur IMC * < 18,5 Obésité IMC * 30 RTH ** élevé Hypertension faible Hypertension moyenne Hypertension sévère Anémie Cholestérol et triglycérides élevés Hyperglycémie % 2,1 13,3 32,8 18,8 4,1 1,1 4,8 14,0 3,3 Médicaments Antalgique Anti-inflammatoire Psychotrope Anti-hypertenseur Hypolipémiant Hypoglycémiant Vasodilatateur Traitement hormonal substitutif (THS) (femmes) Contraceptif oral (femmes) Examen dentaire 4-10 caries > 10 caries > 10 dents extraites > 10 dents obturées Traitement bucco-dentaire nécessaire Surface masticatoire insuffisante * Indice de masse corporelle. ** Rapport taille/hanche. % 3,5 2,7 9,8 9,7 7,4 2,1 1,5 14,2 23,0 % 5,9 0,7 4,0 14,1 54,6 9,5 tion d alcool, l activité physique, le recours aux soins et l auto-perception de la santé (annexe tableau 2a). Les indicateurs caractérisant l état de santé mesuré tels que l indice de masse corporelle, la pression artérielle, les conclusions de l électrocardiogramme, la vision, l audition, les résultats de l examen dentaire, les indicateurs biologiques, ainsi que les prises médicamenteuses (annexe, tableau 2b). Les deux catégories de variables ont été analysées séparément et ont permis de dresser un profil socio-économique et de modes de vie et un profil de santé mesurée. Analyse des correspondances multiples (ACM) Cette technique permet de décrire les associations ou les oppositions entre les différentes variables sociales et de santé, en les représentant de façon 13

12 REVUE DE L'IRES N /1 graphique (Escofier, 1998). Les forces des associations ou des oppositions sont quantifiées par les positions graphiques, les réponses associées se trouvant très proches et les réponses opposées très éloignées. L analyse factorielle a aussi comme finalité la construction d axes factoriels permettant de résumer l ensemble des données recueillies lors de l examen de santé. L analyse factorielle des correspondances multiples (ACM) permet le traitement de plusieurs variables qualitatives. L ACM portait sur le tableau croisé des quintiles de scores EPICES en colonnes avec, en lignes, les variables socio-économiques et de modes de vie (premier modèle) et les variables de santé (second modèle). Toutes les variables ont été traitées comme variables actives du modèle, à l exception de la consommation d alcool utilisée comme variable supplémentaire en raison d une trop forte contribution au modèle. Les analyses statistiques ont été réalisées à l aide du logiciel SPSS Résultats Prévalences des indicateurs dans la population La population comprend autant d hommes que de femmes. Plus de 35 % des consultants ont un niveau d études supérieur ou égal au baccalauréat, la catégorie sociale la plus représentée est celle des employés (40 %) (tableau 2a). Concernant les comportements et modes de vie, plus d un tiers de la population déclare fumer et être sédentaire. La prévalence du non suivi médicalestde7%etprèsde20%sontensituationdenonrecoursaudentiste. Un tiers des femmes n ont pas de suivi gynécologique régulier et plus de la moitié n utilise aucune méthode contraceptive. Enfin, 34 % de la population déclare une appréciation négative de la santé (tableau 2a). Concernant les anomalies de santé les plus fréquentes, on distingue le rapport taille-hanche élevé (33 %) et l obésité (13 %), la tension artérielle élevée 140/90 (24 %) et le taux de cholestérol et triglycérides élevé (14 %) (tableau 2b). Les prises de médicaments les plus fréquentes sont le traitement hormonal substitutif (THS) et la contraception orale des femmes, les psychotropes et les anti-hypertenseurs (tableau 2b). Enfin, l examen dentaire révèle que le traitement bucco-dentaire est nécessaire pour plus de la moitié des consultants et que4à6%delapopulation a un nombre élevé de dents cariées non traitées ( 4) ou de dents extraites non remplacées (> 10) (tableau 2b). 14

13 LE SCORE EPICES Indicateurs socio-économiques et modes de vie L ACM appliquée à l ensemble des indicateurs socio-économiques révèle unespaceà2dimensions(annexe,figures1et2).lesdeux premiers axes factoriels des données réduites représentent respectivement 92,8 % et 5,9 % de l inertie totale, c est-à-dire de l information relative aux relations entre ces deux ensembles. Le 1 er axe résumant l essentiel de l information, nous limiterons l analyse à l interprétation de ce seul axe factoriel. Ce facteur est très lié aux quintiles extrêmes Q1 et Q5 : le quintile 5 (sujets ayant les scores les plus élevés) contribue à plus de la moitié de la formation de l axe 1. Il s oppose sur cet axe au quintile Q1 qui contribue à 25 % de la formation de cet axe. L axe horizontal pourra alors s interpréter comme un gradient social lié à la précarité, en se déplaçant de la gauche, situation la moins favorable, vers la droite, situation la plus favorable au sens du score EPICES. Les quintiles sont ordonnés sur cet axe, de Q5 ayant la coordonnée négative la plus élevée (-0,8) à Q1 ayant la coordonnée positive la plus élevée (+0,7). La figure 1 représente les coordonnées des modalités de variable sur l axe 1, qui ont toutes une très bonne qualité de représentation (cosinus carré > 0,50). Ceci permet l interprétation de l axe1:pluslacoordonnéeestélevée, plus la modalité contribue à la formation de l axe 1, les points positifs caractérisant le 1 er quintile Q1 (c est-à-dire les non précaires) et les points négatifs le dernier quintile Q5 (les plus précaires). Les personnes ayant les scores EPICES les plus élevés (les quintiles Q4 et Q5) présentent les caractéristiques suivantes (figure 1) : Elles sont associées aux niveaux d études les plus faibles (CAP/BEP/BEPC) ou sans diplôme, aux catégories sociales les plus défavorisées (ouvrier ou inactif ) et à une instabilité de l emploi, voire même la perte d emploi. Elles sont aussi fortement associées à la définition administrative de la précarité. Les sans domicile fixe (SDF) et bénéficiaires du RMI et/ou CMU présentent des valeurs négatives élevées avec une forte contribution. Les bénéficiaires d un contrat emploi solidarité et les chômeurs ont des coordonnées négatives moins élevées. La durée de chômage se trouve aussi fortement liée aux quintiles, avec des valeurs négatives d autant plus importantes que la durée de chômage est longue. 15

14 REVUE DE L'IRES N /1 Enfin, concernant les comportements et l accès aux soins, les plus précaires EPICES sont caractérisés par un non recours au médecin ou au dentiste et un non suivi gynécologique régulier. Du même côté, on distingue le tabagisme, la sédentarité et l appréciation négative de la santé. Figure 1. Indicateurs socio-économiques et de modes de vie : coordonnées des variables sur le 1 er axe factoriel 16

15 LE SCORE EPICES Ces caractéristiques s opposent aux caractéristiques des personnes ayant les scores EPICES les plus faibles (Q1 ou Q2) (figure 1). Leur profil est plutôt favorable avec : Des niveaux d études élevés (BAC ou plus). Des catégories sociales favorisées (cadres, professions intermédiaires). Des actifs ayant un emploi, en particulier en contrat stable, à temps plein et avec des horaires de jour. Des comportements et accès aux soins dont les plus caractéristiques sont la bonne perception de la santé, l arrêt du tabac (anciens fumeurs), l activité physique régulière, le recours au médecin ou dentiste, ainsi que le suivi gynécologique. Indicateurs de santé L analyse des indicateurs de santé donne des résultats similaires aux précédents. L analyse fait ressortir un premier facteur résumant l essentiel de l information (94,2 %) (annexe, figures 3 et 4). Comme pour l analyse des indicateurs socio-économiques, les quintiles extrêmes Q5 et Q1 contribuent fortement au premier axe factoriel et s opposent sur cet axe. Les variables descriptives de l état dentaire contribuent fortement à l axe 1, avec des coordonnées excentrées. Les populations les plus précaires (Q5) sont associées à un profil de santé plutôt dégradée, ayant les caractéristiques suivantes (figure 2) : Un mauvais état dentaire, avec un nombre élevé de caries non traitées ou de dents extraites. Les modalités «aucune dent obturée» et «surface masticatoire insuffisante» contribuent également à ce profil. Des signes de maigreur, d anémie, ou inversement d obésité avec un IMC >30 et un rapport taille/hanche (RTH) élevé. Une hypertension artérielle, la présence d un déficit auditif ou d un déficit visuel. La prise de médicaments (hypoglycémiants, antalgiques ou psychotropes). Et une glycémie élevée. Cependant, les taux de cholestérol et triglycérides sont normaux. Les marqueurs biologiques de consommation d alcool (GGT et VGM élevés) se situent également du côté des populations ayant les scores EPICES élevés. Ce résultat contraste avec la déclaration de consommation d alcool : en effet, les modalités de la variable supplémentaire «a cessé de boire» et «n a jamais bu» sont associées à ces données biologiques. Cette 17

16 REVUE DE L'IRES N /1 proximité signifie que les non-consommateurs d alcool et les sujets à GGT et VGM élevés ont des profils de précarité voisins (et non pas forcément que les non consommateurs d alcool ont des GGT et VGM élevés). A l opposé, les populations les moins précaires (Q1-Q2) sont associées à un bon état de santé (figure 2) : Poids normal, RTH normal, tension artérielle normale. Bon état dentaire (aucune carie, quelques dents obturées, traitement bucco-dentaire à jour). Figure 2. Indicateurs de santé : coordonnées des variables sur le 1 er axe factoriel 18

17 LE SCORE EPICES Les femmes sous traitement hormonal substitutif (THS) s ajoutent au profil, côté non précaires EPICES. Les seuls indicateurs à connotation négative sont la prise de médicaments hypolipémiants et les taux de cholestérol et triglycérides élevés. A nouveau, on retrouve la proximité entre la déclaration de consommation d alcool régulière et les GGT et VGM normaux. De même que précédemment, le voisinage signifie une similitude des profils de précarité. Figure 2 (suite). Indicateurs de santé : coordonnées des variables sur le 1 er axe factoriel 19

18 REVUE DE L'IRES N /1 Synthèse En résumé, ces résultats montrent la pertinence du score EPICES, qui est lié à tous les indicateurs socio-économiques, de modes de vie, d accès aux soins et de santé : Les quintiles Q4 et Q5 sont associés aux situations socio-économiques et de modes de vie défavorables et à un état de santé dégradé. A l opposé, les personnes situées dans les premiers quintiles Q1 et Q2 présentent des situations socio-économiques et de comportements favorables et un bon état de santé. Les relations observées montrent que le score EPICES constitue un outil de mesure de la situation de précarité, en lien avec les indicateurs socio-économiques et avec les données de santé. Comparaison des deux définitions de la précarité : les «populations discordantes» Deux définitions de la précarité Afin de comparer les deux définitions de la précarité, le score EPICES a été dichotomisé en «précaires EPICES» et «non précaires EPICES». Sont considérés comme «précaires EPICES» les sujets appartenant aux quintiles 4 et 5, soit 40 % de la population d étude. En effet, ce sont ceux pour lesquels les indicateurs socio-économiques et de santé sont les plus défavorables. Les sujets ainsi caractérisés présentent des scores 30 (valeur seuil du quintile 4). Ainsi, depuis la généralisation du score EPICES dans le réseau des CES, deux définitions de la précarité sont disponibles : Les critères socio-administratifs définis suite à la publication de l article 2 de l arrêté de 1992 (ministère des Affaires sociales et de l Intégration, 1992) : chômeurs, bénéficiaires de contrats aidés, du RMI ou de la CMU, jeunes en insertion professionnelle, personnes sans domicile fixe. Ces catégories sont dénommées «précaires article 2», les autres catégories étant dénommées «non précaires article 2». Le score EPICES dichotomisé en «précaires EPICES» (quintiles 4 et 5) et «non précaires EPICES» (quintiles 1 à 3). Quatre types de populations Le croisement du score EPICES avec l article 2 fait ressortir quatre populations (tableau 3) : 20

19 LE SCORE EPICES Article 2 Non précaires Article 2 Précaires Article 2 Tableau 3. Les «populations discordantes» EPICES/article 2 EPICES Non précaires EP < ,3 % ,4 % Total ,8 % Précaires EP ,1 % ,1 % ,2 % Total ,4 % ,6 % ,0 % * Précaires Article 2 : chômeurs, bénéficiaires du RMI et/ou de la CMU, SDF, personnes ayant un contrat aidé (anciennement contrat emploi solidarité), jeunes ans en difficulté d insertion; * Non précaires Article 2 : actifs ayant un emploi, retraités et inactifs (femmes au foyer, étudiants, handicapés); * Le score EPICES est une mesure individuelle de la précarité, calculé à partir de 11 questions binaires, allant de 0, situation la plus favorable, à 100, situation la moins favorable. Sont définies comme précaires EPICES, les personnes ayant un score EPICES 30. A l opposé, les personnes ayant un score EPICES < 30 sont non précaires. Les «populations concordantes» qui comprennent : - Les personnes non précaires selon les deux définitions (51,3 %). - Les personnes précaires selon les deux définitions (21,1 %). Les «populations discordantes» qui comprennent : - Les personnes précaires article 2 et non précaires EPICES (8,4 %). - Les personnes non précaires article 2 et précaires EPICES (19,1 %). La suite de l analyse consiste à décrire les caractéristiques de chacune de ces quatre populations en termes d indicateurs socio-économiques, de modes de vie et d état de santé. Dans ce cas, l analyse des correspondances multiples est appliquée au tableau croisant les quatre populations (définies ci-dessus) en colonnes, avec, en lignes, les indicateurs socio-économiques et les indicateurs de santé. Dans ces analyses, certains indicateurs ont été croisés avec l âge et le sexe, considérés comme des facteurs de confusion, et afin d affiner la description des populations discordantes. Les résultats sont présentés sur les figures 3 à 6. L analyse des indicateurs socio-économiques permet d identifier deux facteurs résumant 99 % de l information (84 % sur l axe 1 et 15 % sur l axe 2) (annexe, figure 5). Le 1 er facteur (axe horizontal) marque l opposition entre les deux populations concordantes (annexe, figure 5) : Les individus non précaires selon les deux définitions qui sont associés aux valeurs positives et contribuent à plus d un quart de la formation du 1 er axe. 21

20 REVUE DE L'IRES N /1 Les individus précaires selon les deux définitions, qui sont associés aux valeurs négatives et contribuent à plus de la moitié de l axe 1. Le deuxième facteur (axe vertical) s interprète par l opposition des deux populations discordantes (annexe, figure 5) : Dans la partie supérieure sont représentées les populations précaires selon EPICES et non reconnues précaires par les critères administratifs de l article 2. Dans la partie inférieure sont situées les populations reconnues précaires au sens administratif et non précaires selon le score EPICES. Les résultats obtenus par l analyse des indicateurs de santé sont similaires. A nouveau, l axe horizontal oppose les deux populations concordantes et l axe vertical oppose les deux populations discordantes (annexe, figure 6). Dans l analyse des indicateurs de santé, on observe que l information apportéeparle2 ème axe factoriel est plus importante que pour les indicateurs socio-économiques : respectivement 34 % et 15 % de l inertie sur le deuxième axe. Les indicateurs de santé permettent donc une meilleure caractérisation des populations discordantes que les indicateurs socio-économiques. L analyse des modalités de variables contribuant aux axes factoriels 1 et 2 ont permis de dresser les profils des quatre populations. Profils des populations concordantes Populations non précaires selon les deux définitions (figures 3 et 4) Les populations non précaires d après les deux définitions sont associées à une situation d emploi stable, à temps plein, avec des horaires de travail de jour ou non fixés. Elles sont aussi caractérisées par les niveaux d études élevés (licence ou plus), la bonne appréciation de la santé et l arrêt du tabac. Concernant l analyse d état de santé, les prises de médicaments (anti-hypertenseurs, vasodilatateurs, hypolipémiants et psychotropes) chez les personnes âgées de plus de 60 ans contribuent au profil (marqueurs d un recours au médecin). Ce groupe est également caractérisé par un nombre important de femmes sous traitement hormonal substitutif (THS), par des marqueurs d une bonne hygiène dentaire et les acuités visuelles correctes. Cependant, certains indicateurs perturbés se retrouvent associés à ce profil, tels que le surpoids, l hypertension artérielle et les taux de cholestérol et triglycérides élevés. 22

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