ACCOMPAGNEMENT DES FEMMES ENCEINTES À BAS RISQUE OBSTETRICAL EN FRANCE ET AU ROYAUME-UNI

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1 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1 Ecole de Sages-Femmes HOTEL-DIEU 1, Place de l Hôpital Lyon cedex 02 ACCOMPAGNEMENT DES FEMMES ENCEINTES À BAS RISQUE OBSTETRICAL EN FRANCE ET AU ROYAUME-UNI Mémoire réalisé et soutenu par Tereza MIKELIC, née le 22 mai 1982, En vue de l obtention du Diplôme d Etat de Sage-Femme. Promotion

2 CE MEMOIRE A ETE REALISE EN VUE DE L OBTENTION DU DIPLOME D ETAT DE SAGE-FEMME MERCI DE NE REPRODUIRE CE TRAVAIL QU AVEC L AUTORISATION DE SON AUTEUR

3 «Les grosses maternités devraient [ ] êtr e celles de niveau I, et les petites [ ] les maternités de niveau II ou III» Chantal Birman, «Au Monde» [ 5] «La grossesse est de plus en plus prise en charge comme une.maladie! Ainsi la femme enceinte qui devrait s e sentir épanouie et ravie d attendre un heureux événement, se trouve subitement projetée dans une période d inquiétudes, d interrogations, de doutes, le tout rythmé par des résultats biologiques» Marie-Thérèse HERMANGE, sénatrice de Paris «Les sages-femmes sont les généralistes de la maternité» Madame de JARMY BICHERON, présidente d honneur du Conseil National de l Ordre des Sages-Femmes. «L'homme sage apprend de ses erreurs, L'homme plus sage apprend des erreurs des autres.» Confucius

4 REMERCIEMENTS A vous Mesdames Nicole BOSSON et Elisabeth SAUVAGEON pour m avoir guidée dans ce travail et pour toutes ces relectures fastidieuses, A Madame la Directrice et toute l équipe pédagogique de l Ecole de sages-femmes de Lyon pour tout ce que vous m avez apporté durant ces quatre années, A toutes les sages-femmes françaises qui ont accepté de me donner un peu de leur temps, Aux sages-femmes du Birth Centre du Queen Charlotte s & Chelsea Hospital, pour m avoir fait découvrir la magie de cette profession qui me tend les bras, A celles avec qui pendant quatre années on s est serré les coudes, A ma famille associative : Christophe, Céline, Marie, Séréna, Rui, Hélène, Julien, Florian pour l enrichissement tant professionnel que personnel de ce mandat avec vous à l ANESF, A mes parents, et à mes sœurs pour leur soutien et leurs encouragements, Enfin à toi, Nicolas, d avoir toujours été là et avoir cru en moi jusqu au bout, MERCI

5 AIMS: Association for Improvements in the Maternity Services ANAES : Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation de la Santé ANDEM : Agence Nationale pour le Développement de l Evaluation Médicale ANFIIC: Association Nationale pour la Formation Initiale et Continue ANSFL: Association Nationale des Sages-Femmes Libérales APD: Analgésie Péridurale BM: Bachelor of Midwifery BSc: Bachelor of Science in Midwifery CE : Communauté Européenne CIANE : Comité Interassiociatif Autour de la Naissance CNGOF : Collège des Gynécologues Obstétriciens Français CNN : Commission Nationale de la Naissance CNOSF : Conseil National de l Ordre des Sages-Femmes CV : Curriculum Vitae DA : Délivrance Artificielle DGS : Direction Générale de la Santé DH: Department of Health DipHE : Diploma of Higher Education DOM: Département d Outre-Mer DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales DREES : Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques ECBU : Examen Cytobactériologique des Urines EGN : Etats Généraux de la Naissance FIGO : Fédération Internationale des Gynécologues Obstétriciens HAD : Hospitalisation A Domicile HAS : Haute Autorité de Santé HES: Hospital Episode Statistics ICM: International Confederation of Midwifery INED: Institut National d Etudes Démographiques INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé LMD: Licence-Master-Doctorat NFS: Numération Formule Sanguine NHS: National Health Service NICE: National Institut for Clinical Excellence NMC : Nursing & Midwifery Council OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Economiques OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONSSF : Organisation Nationale des Syndicats de Sages-Femmes ONS: Office for National Statistics PCEM 1 : Premier Cycle des Etudes Médicales, 1ère année PIB : Produit Intérieur Brut PMI : Protection Maternelle et Infantile PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité PV : Prélèvement Vaginal RU : Révision Utérine SA : semaines d aménorrhée TOM : Territoire d Outre-Mer UNSSF : Union Nationale des Syndicats des Sages-Femmes Françaises UFR : Unité de Formation et de Recherche UKCC: United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting VIH : Virus de l Immunodéficience Humaine GLOSSAIRE DES ABREVIATIONS

6 SOMMAIRE INTRODUCTION p 1 PARTIE 1 : l organisation de la périnatalité p La démographie de la France et du Royaume-Uni p La prise en charge de la naissance en France p Les modalités de prise en charge des femmes enceintes p Les résultats p Plan de périnatalité p Les souhaits des usagers p La prise en charge de la naissance au Royaume-Uni p Les modalités de prise en charge des femmes enceintes p Changer la naissance pour plus de satisfaction des femmes et des parents : «Changing Childbirth» p Les résultats p En France et au Royaume-Uni, un professionnel de santé au centre de la périnatalité : la sage-femme p La sage-femme en Europe : cadre légal p Les compétences p La formation p L exercice professionnel et la démographie médicale p 26

7 PARTIE 2 : l étude sur l accompagnement des patientes à bas risque obstétrical p Les entretiens auprès des sages-femmes en France et au Royaume-Uni p Les objectifs p Les hypothèses p La méthodologie p Les résultats p Présentation de la population p La formation des sages-femmes p L accompagnement des femmes enceintes à bas risque obstétrical p Discussion autour de la politique de prise en charge des naissances p 40 PARTIE 3 : La discussion et les propositions p L analyse et la discussion des résultats p Des propositions pour un accompagnement de qualité des naissances en France p Etendre l accompagnement global en France p Expérimenter les maisons de naissance p Recentrer l exercice professionnel des sages-femmes sur les «grossesses physiologiques» p Analyser et évaluer nos pratiques professionnelles p 57 CONCLUSION p 59 BIBLIOGRAPHIE p 60 LISTE DES ANNEXES p 70

8 INTRODUCTION

9 Depuis la nuit des temps, les femmes ont toujours accouché. Elles donnent naissance aux hommes et femmes de tous continents, tous pays. La sage-femme, prêtresse dans l Antiquité, puis matrone au Moyen-Âge, possède depuis toujours une place prédominante dans la «médecine des femmes». Elle exerce une profession médicale dont le champ de compétences se limite à la grossesse et l accouchement dit «normal», estimé «à bas risque obstétrical». Son rôle premier est d «accompagner» la femme enceinte et le couple, dans l aventure de la naissance, c'est-à-dire : «être au près de», «soutenir», «servir de guide» [12]. Mais quelle est sa place dans ce monde qui change, évolue, et ne s exprime plus qu au travers de la technique et de la technologie? Quelle place lui est donnée par la société? Par les couples? Cette place correspond-elle à l essence même de son art? Lui permet-elle d assurer une qualité dans l accompagnement des naissances? Enfin cette place est-elle la même en France et ailleurs en Europe? Quelles en sont les conséquences sur la qualité de l accompagnement des couples? C est à toutes ces questions que nous allons tenter de répondre par ce travail. Mais l Europe est un vaste continent, et l Union Européenne regroupe à ce jour 27 pays. Nous avons alors fait le choix de nous intéresser à un seul autre pays européen géographiquement proche de la France, mais où la place donnée à la sage-femme et la politique de prise en charge des naissances ont tout intérêt à être regardées de plus près. Il s agit du Royaume-Uni, qui regroupe Angleterre, Pays de Galles, Ecosse et Irlande du Nord. Dans une première partie, après avoir situé les deux pays par quelques données démographiques, nous inviterons le lecteur à découvrir pour chacun d eux, la politique de prise en charge des naissances en vigueur et la place donnée à la sage-femme dans la périnatalité. Ensuite, dans un deuxième temps, nous exposerons les résultats de notre enquête réalisée auprès des sagesfemmes françaises et anglaises dont l objectif était d évaluer l accompagnement des femmes enceintes à bas risque obstétrical en France et au Royaume-Uni. Enfin, après analyse des résultats obtenus, une discussion s engagera et nous proposerons des pistes de réponse à la problématique même de ce mémoire

10 PARTIE 1

11 1 L ORGANISATION DE LA PERINATALITE La périnatalité se définit comme étant «tout ce qui concerne la naissance» [12]. 1.1 La démographie En France : Le bilan démographique de l Institut National de la Statistique et des Études Économiques (INSEE) [69], dénombre au 1 er janvier 2006, 63.1 millions d habitants en France, ce qui nous donne une densité moyenne de 98 habitants par km² et un taux de population urbaine de 76%. Les données sur les naissances sont issues de l'exploitation des bulletins statistiques d'état civil. Les plus récentes datent de On a enregistré naissances vivantes (en augmentation de 0.8% depuis 2003), pour décès soit un accroissement de population de 4,5 habitants pour mille. Le taux de natalité en 2003 est de 12.7 pour mille, le taux de mortalité de 9.2 pour mille et le taux de mortalité infantile atteint 4 pour mille. [70] Quant au taux de mortalité maternelle, il atteint 8.8 pour cent mille en 2003 d après l Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) [67]. Notons que 47,4 % de ces naissances ont lieu hors mariage en L'indicateur conjoncturel de fécondité (nombre moyen d enfants par femme) est de 1,92 enfants par femme. La France se place ainsi au deuxième rang en Europe, derrière l Irlande. L'âge moyen de maternité, recule. Il est de 29,6 ans toutes naissances confondues. Au Royaume-Uni : Selon les données de l INSEE [69], le Royaume-Uni compte au 1er janvier 2006, 60.5 millions d habitants. La densité moyenne est de 247 habitants par km², et le taux de population urbaine est de 89%. 83.8% de la population est concentrée en Angleterre. En 2004, l Institut National d Etudes Démographiques (INED) [70] dénombre naissances pour décès (accroissement de 2,1 habitants pour mille). Le taux de natalité en 2003 est un peu moins élevé qu en France (11.7 pour mille). En revanche, le taux de mortalité atteint 10.3 pour mille cette même année pour un taux de mortalité infantile de 5.3 pour mille et un taux de mortalité maternelle de six pour cent mille. Les naissances hors mariage atteignaient 42.3% en Quant à l'indicateur conjoncturel de fécondité, il est de 1.76 enfants par femme cette même année. Le tableau I met en parallèle les principales données démographiques des deux pays

12 Tableau I : Données démographiques (Source : INSEE, INED, OCDE) France Royaume-Uni Nombre d habitants (2006) 63,1 millions 60,5 millions Nombre de naissances (2004) Nombre de décès (2004) Taux de natalité (2003) 12.7 pour mille 11.7 pour mille Taux de mortalité (2003) 9.2 pour mille 10.3 pour mille Taux de mortalité infantile (2003) 4 pour mille 5.3 pour mille Taux de mortalité maternelle (2003) 8.8 pour cent mille 6 pour cent mille Indice conjoncturel de fécondité (2004) 1.92 enfants par femme 1.76 enfants par femme Naissances hors mariage (2004) 47,4 % 42.3% 1.2 La prise en charge de la naissance en France Les modalités de prise en charge des femmes enceintes Dans la prise en charge des naissances en France, sont distinguées deux catégories de patientes : celles dont la grossesse est qualifiée «à bas risque obstétrical» et celles dont la grossesse est qualifiée à «haut risque obstétrical». La prise en charge des grossesses (appelée surveillance «de routine») s appuie sur l hypothèse suivante : si une prise en charge est efficace dans un cas de pathologie ou de haut risque obstétrical, elle est tout autant bénéfique pour les «grossesses à bas risque». [23] Ainsi, l approche française de la surveillance prénatale est très médicalisée et orientée vers le suivi par un gynécologue-obstétricien. [38] L obstétrique française définit la «grossesse à bas risque» par élimination du haut risque et ce a posteriori : la grossesse est considérée «à bas risque» en l absence de complication anténatales, si l enfant est né à terme, bien portant, si l accouchement a eu lieu par voie basse spontanée et si le post-partum s est déroulé dans la physiologie (durant les six semaines après l accouchement) [23]. La surveillance de la grossesse : Sept consultations prénatales sont obligatoires en France (article L et R du Code de la Sécurité Sociale et article 101 de la Loi n du 9 aout 2004 modifiant le Code de la santé publique [9]), la première devant être effectuée avant la fin du troisième mois de grossesse (quatorzième semaine d aménorrhée), les autres doivent avoir une périodicité mensuelle à partir du premier jour du quatrième mois de grossesse et jusqu à l accouchement. Ces consultations suffisent pour une grossesse considérée «à bas risque». Si celle ci se révèle être «à haut risque» pour la mère comme pour le fœtus, des consultations supplémentaires et des examens complémentaires appropriés, sont organisés. Il existe tout d abord un certain nombre d examens dits obligatoires, imposés aux femmes enceintes par la loi [34 ; 91]. Ils sont regroupés dans l annexe I, tableau I. A chaque examen prénatal, une recherche du sucre et de l'albumine dans les urines (bandelettes urinaires) ainsi que la mesure du poids et de la pression artérielle sont obligatoires. D autres examens, non obligatoires sont recommandés [89 ; 93] par les sociétés savantes, telle la Haute Autorité de Santé (HAS), qui remplace l Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé (ANAES) [34]. Ils permettent le dépistage de certaines pathologies et sont très souvent faits de manière systématique dans le secteur hospitalier. Ils sont recensés à l annexe I, tableau II

13 Depuis l arrêté du 30 septembre 1997 relatif au consentement de la femme enceinte à la réalisation des analyses cytogénétiques [95], le consentement de la patiente pour certains examens est obligatoire. Cette notion de «consentement libre et éclairé du patient» a été renforcée par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé [99], obligeant le soignant à informer le patient et obtenir son accord pour chaque soin réalisé sur sa personne. L entretien précoce de grossesse (dit du quatrième mois) est mis en place par le plan de périnatalité [47]. Il permet d évaluer en début de grossesse, les besoins et les risques du couple, auxquels le praticien se doit d être attentif par la suite. Aujourd hui cet entretien est redéfini à l occasion d une nouvelle loi réformant la protection de l enfance, votée en deuxième lecture à l Assemblée Nationale le 22 février Quel praticien pour suivre la grossesse? La femme enceinte peut choisir entre différents interlocuteurs, mais aussi, différents types de suivi pour sa grossesse. Elle peut être suivie en secteur hospitalier comme en secteur libéral ou territorial, de manière partielle ou totale. Une grossesse considérée «à haut risque obstétrical» sera de préférence confiée au médecin gynécologue-obstétricien, les compétences de la sage-femme se limitant à la prise en charge des grossesses dites physiologiques et au dépistage de la pathologie. [101] o Le suivi en secteur hospitalier : La grossesse peut être suivie en intégralité dans le secteur hospitalier, public ou privé, par une sage-femme ou un médecin gynécologue-obstétricien selon le degré de risque évalué de la grossesse et le choix de la patiente. L interlocuteur n est pas toujours unique, en raison de l organisation du travail. Il est alors proposé à la patiente de s inscrire dans ce même établissement pour l accouchement, effectué par l équipe de garde. o Le suivi en secteur libéral : La patiente peut choisir d être suivie durant sa grossesse, par le médecin gynécologue-obstétricien qu elle consulte en dehors de la grossesse. Dans ce cas, si ce médecin est rattaché à un hôpital privé dans lequel la patiente choisit d accoucher, il sera son unique interlocuteur, et sera présent lors de l accouchement de sa cliente. La patiente peut également choisir d accoucher dans un établissement public (vers lequel elle sera orientée selon le niveau de risque estimé de sa grossesse). Dans ce cas, le suivi prénatal sera poursuivi par l équipe obstétricale de cet établissement (médecins et sages-femmes) en général aux alentours du septième ou huitième mois de grossesse. Le choix de la femme enceinte peut également se tourner vers un médecin généraliste qui effectuera le suivi prénatal jusqu au septième mois de grossesse puis orientera la patiente vers un suivi en secteur hospitalier dans le lieu d accouchement

14 Le suivi prénatal peut également être assuré par une sage-femme libérale si la grossesse est estimée «à bas risque obstétrical». Ce suivi peut être partiel, alors relayé comme précédemment, par l équipe obstétricale du lieu d accouchement. Mais la femme enceinte peut aussi être suivie uniquement par la sage-femme libérale qui effectuera également l accouchement dans un établissement lui permettant l accès au plateau technique (par le biais de conventions, codifié par l article L de la loi du 31 juillet 1991 portant sur la réforme hospitalière [90]) : c est ce que certains désignent par «accompagnement global». o L accompagnement global : La notion d «accompagnement global», bien que très largement utilisée aujourd hui, ne possède pas de définition établie. Marilène VUILLE, sage-femme doctorante en sociologie et en anthropologie à l Université de Lausanne, a tenté d en décrypter le sens [28]. Ainsi elle met en évidence trois philosophies. La première est celle d un accompagnement qu elle qualifie d «holiste» c'est-à-dire unitaire, avec une personne unique, polyvalente, garante de l accompagnement du début de la grossesse au post-partum. Cette approche n est aujourd hui possible en France que dans le secteur libéral. Néanmoins, elle tente de se développer avec les projets de maisons de naissance et la création de pôles de physiologie intégrés dans les maternités de type III (exemple de Poissy, Strasbourg [108 ; 109]). La seconde est centrée sur un modèle en réseau, avec différents interlocuteurs possibles et une continuité chronologique de la prise en charge de la grossesse avec une «coordination entre les partenaires professionnels différenciés». Il s agit là d une articulation entre secteur libéral et hospitalier. Enfin, dans la troisième philosophie, l accompagnement est celui «d une spécialisation accrue des acteurs du domaine périnatal» qui gardent une coordination autour de la patiente. La prise en charge est alors dans la globalité de la personne. o Le suivi en secteur territorial : Toute femme enceinte peut également être suivie pour sa grossesse par les médecins et les sages-femmes des services de Protection Maternelle et Infantile (PMI), salariés des conseils généraux. Cependant même si ce service est proposé à tous via les centres de planification et d éducation familiale, il est plus particulièrement destiné aux «populations vulnérables» [92]. Le choix du lieu d accouchement : La patiente devra s inscrire dans une maternité pour l accouchement. Si le suivi est de type hospitalier, public ou privé, l inscription se fera dans ce même établissement. En revanche, si le suivi est fait en libéral, soit la patiente choisit de s inscrire dans une maternité quelconque, qui prendra le relais du suivi de grossesse dans les derniers mois (à partir du septième ou huitième mois en général), comme nous l avons vu précédemment, soit elle choisit de s inscrire dans le lieu où la sage-femme libérale dispose d un plateau technique. [90 ; 102] Depuis octobre 1998, deux principaux décrets définissent les conditions nécessaires à un établissement pour assurer la prise en charge des femmes enceintes et des nouveau-nés dans des conditions optimales de sécurité [96 ; 97]. Ils - 5 -

15 permettent une classification des maternités selon le niveau d activité et l association ou non d une unité de néonatologie ou de réanimation néonatale à l unité d obstétrique. Chaque unité doit assurer des soins en continu (vingt quatre heures sur vingt quatre, sept jours sur sept, tout au long de l année). De ce fait, depuis la parution de ces décrets, on observe une typologie des maternités, selon le niveau de soins offerts aux nouveau-nés : -les établissements dits «maternités de type I» ne possèdent pas d unité de néonatologie mais seulement une unité d obstétrique. Ils assurent la surveillance de femmes dites à «bas risque obstétrical», accouchant à terme, et dont l enfant «se porte bien» en anténatal et à la naissance. -les établissements dits «maternités de type II» possèdent à la fois une unité d obstétrique et une unité de néonatologie. Les nouveau-nés sont pris en charge dès 32 (type II B) ou 34 semaines d aménorrhée (type II A) ; le terme de prise en charge est conditionné par la présence ou non de lits de soins intensifs. -les établissements dits «maternités de type III» regroupent une unité d obstétrique, une unité de néonatologie, une unité de réanimation néonatale et une unité de réanimation adulte. Ils prennent en charge les «grossesses à haut risque» tant maternel que fœtal ou néonatal. Cette organisation vise à «contribuer à l amélioration de la sécurité de la grossesse, de la naissance et de l environnement périnatal de la mère et de l enfant,» en orientant les patientes selon le niveau de risque de leur grossesse et en organisant les maternités en réseau. Concernant l accouchement à domicile, celui-ci est peu proposé en France aujourd hui. Il est considéré comme «trop dangereux» et les compagnies d assurance n acceptent plus de couvrir les sages-femmes libérales qui le pratiquent. L enquête DOM 2000 : «Accouchement à domicile : opinion des femmes françaises et risque périnatale» recense en 2000 un taux de deux pour cent d accouchements à domicile [46]. Le congé maternité : Tableau II : Durée du congé maternité (Source : L Assurance Maladie en ligne : Durée du congé prénatal Durée du congé postnatal Durée totale du congé maternité Nombre de naissances prévues La salariée n'a pas d'enfant à charge ou elle en a déjà un 6 semaines 10 semaines 16 semaines Un enfant La salariée a déjà au moins deux enfants à charge, ou elle a déjà mis au 8 semaines (1) 18 semaines 26 semaines monde au moins deux enfants nés viables Jumeaux 12 semaines (2) 22 semaines 34 semaines Triplés ou plus 24 semaines 22 semaines 46 semaines (1) La salariée peut anticiper, dans la limite de 2 semaines maximum, le point de départ de son congé prénatal. Dans ce cas, son congé postnatal est réduit d autant. (2) La salariée peut anticiper, dans la limite de 4 semaines maximum, le point de départ de son congé prénatal. Dans ce cas, son congé postnatal est réduit d autant. [82] - 6 -

16 Toute femme enceinte salariée bénéficie d un congé maternité. Le congé maternité comprend un congé prénatal et un congé postnatal. Sa durée varie selon le nombre d enfants attendus et le nombre d enfants déjà à charge (tableau II). Elle est fixée par le code du travail [80 ; 81] (dans certains cas, des conventions collectives ou des accords de branche peuvent prévoir des dispositions plus favorables). A ce congé de base, s ajoutent des congés supplémentaires accessibles dans certains cas, comme celui de grossesse pathologique ou de l hospitalisation de l enfant. Toute femme enceinte salariée peut bénéficier de 14 jours supplémentaires en prénatal, constituant le «congé pathologique». Il est intéressant de noter que ce dernier peut être prescrit par la sagefemme, spécialiste par définition de la grossesse «normale». Notons que ces 14 jours sont ajoutés de manière quasi systématique pour toute patiente. Des aménagements du congé maternité sont possibles en cas d accouchement prématuré ou tardif, ou encore en cas de grossesse interrompue ou de décès de l enfant. Le code de la sécurité sociale ne prévoit pas de congé maternité spécifique à l allaitement. Ainsi, si la mère allaite son bébé, son congé postnatal ne pourra pas être prolongé. Ce sont les conventions collectives des entreprises qui peuvent, éventuellement, prévoir ce type de dispositions. L allaitement est autorisé sur le lieu de travail et pendant le temps de travail. Le code du travail [82] prévoit notamment que, pendant un an à compter du jour de la naissance, la mère peut disposer d une heure par jour durant ses heures de travail pour allaiter son enfant. Le congé paternité : Depuis le 1 er janvier 2002, existe un congé pour les pères : le congé paternité. La durée de ce congé est de onze jours ouvrables consécutifs pour une grossesse simple, de dix-huit jours consécutifs en cas de naissance multiple. Le congé paternité s ajoute aux «trois jours employeurs» accordés pour une naissance ou une adoption (article L du code du travail [83]). Il peut être pris immédiatement après ces trois jours, ou séparément, mais il doit débuter dans les quatre mois qui suivent la naissance de l enfant. Au total, le père peut donc disposer d'un congé de 14 jours pour la naissance de son enfant (ou de 21 jours en cas de naissance multiple). La préparation à la naissance et à la parentalité : Historiquement, la préparation à la naissance était centrée sur la gestion de la douleur. Elle s oriente aujourd hui vers un accompagnement dans la globalité de la femme et du couple. En France, huit séances prénatales de 45 minutes minimum sont prises en charge par l assurance maladie. La première séance est consacrée à l entretien du quatrième mois. Ces séances prénatales sont individuelles ou en groupe (à l exception de l entretien du premier trimestre qui est obligatoirement individuel ou en couple.) Le nombre de participants peut être modulé selon le type d activité éducative proposé. La taille du groupe doit favoriser la participation active des personnes présentes. Les séances sont ouvertes aux futurs pères. Les recommandations professionnelles de l HAS concernant la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) [54] en définissent les objectifs généraux. Nous avons souhaité mettre en avant certains d entre eux : - 7 -

17 -Créer des liens sécurisants avec un réseau de professionnels -Accompagner la femme ou le couple dans ses choix et ses décisions concernant sa santé, la grossesse, les modalités d accouchement, la durée du séjour en maternité. -Renforcer la confiance en soi chez la femme enceinte ou le couple face à la grossesse, la naissance et les soins au nouveau-né. Ces cours sont généralement dispensés par une sage-femme que ce soit dans le cadre hospitalier ou libéral. Le contenu des séances peut être très varié ; il peut s agir de la préparation classique avec une information très théorique sur tout ce qui entoure la naissance (destiné plus particulièrement aux patientes primipares) ou encore de sophrologie, haptonomie, eutonie (gymnastique douce), chant prénatal, préparation en piscine, acuponcture, yoga. Une séance postnatale peut être proposée. Elle est recommandée par l HAS [54] Les cours seront ainsi débutés plus ou moins tôt dans la grossesse selon les besoins du couple et type de séances choisies (pour des cours «classiques» on commencera vers le septième mois de grossesse alors que pour des séances du type haptonomie ou yoga, elles seront débutées au cinquième mois de grossesse) Les Résultats Le premier texte codifiant la protection maternelle et infantile en France est l ordonnance du deux novembre 1945 relative aux PMI. Puis en trente-cinq ans, la France a élaboré trois plans destinés à parfaire la politique de périnatalité. Ainsi le plan gouvernemental, élaboré sous l autorité de Marie-Madeleine DIENESCH, a permis, entre 1970 et 1980, d améliorer la situation sanitaire liée à l accouchement. Puis, le gouvernement d Edouard BALLADUR a conçu, sous l autorité de Simone VEIL, le «Plan gouvernemental de périnatalité» de 1994 [48], qui se fixait quatre objectifs : diminuer la mortalité maternelle de 30%, diminuer la mortalité périnatale de 30%, réduire le nombre d enfants de faible poids à la naissance de 25%, enfin, réduire de moitié le nombre de femmes peu ou pas suivies au cours de leur grossesse. En 1998, sont publiés sous le gouvernement de Lionel JOSPIN, les décrets de périnatalité [96 ; 97] établis par Bernard KOUCHNER. Ils ont amplifié la volonté du plan de périnatalité de 1994, avec le souci d améliorer la qualité de la surveillance des grossesses et d assurer, par le biais d une organisation sanitaire en réseau, conciliant sécurité et proximité de l accueil des mères, la mise en place d une organisation destinée à assurer l orientation des prises en charge en fonction des pathologies et des moyens disponibles. Enfin, le 10 novembre 2004, est présenté le Plan périnatalité [47], que nous étudierons plus en détail par la suite. Une enveloppe de 270 millions d euros de crédits a été mobilisée pour permettre son application. [106] Notons, que la France consacre 10.4% de son produit intérieur brut (PIB) aux dépenses de santé. [56] Enquêtes de la Direction de la Recherche des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques (DREES) : Tous les trois à cinq ans, ont lieu des enquêtes nationales périnatales dont le but est de recueillir sur une période déterminée, les données de morbidité, de mortalité et de pratiques médicales de toutes les naissances d enfant d âge gestationnel supérieur ou égal à 22 semaines d aménorrhée ou de poids de naissance au moins égal à 500 grammes (critères - 8 -

18 de viabilité de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS)). Les informations proviennent de dossiers médicaux en ce qui concerne le déroulement de l accouchement et l état de l enfant à la naissance, d un entretien auprès des femmes ayant accouché à cette période (si l enfant était né vivant et viable), et d un questionnaire envoyé aux maternités alors recensées. En 2003, l enquête périnatale a eu lieu du 13 au 19 octobre, et concernait 616 maternités naissances pour femmes ont été dénombrées, en tenant compte des naissances multiples. Les premiers résultats de cette enquête ont été publiés par la DREES début 2005 [39]. L étude a été réalisée conjointement entre la DREES, la Direction Générale de la Santé (DGS), les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI) et l unité de recherches épidémiologiques en santé périnatale et santé des femmes (unité U. 149) de l Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM). Les résultats de cette enquête ont été regroupés dans l annexe II, tableau I. Ils sont mis en parallèle avec les mêmes données pour l année 1998, année de la précédente enquête nationale périnatale (réalisée du 30 novembre au 6 décembre 1998 dans l ensemble des maternités publiques et privées) [37] L enquête met en évidence une amélioration du suivi prénatal : neuf femmes sur dix ont bénéficié d au moins sept consultations prénatales si la grossesse était normale et si l accouchement a eu lieu à terme. Le nombre moyen de consultations prénatales a été de 8,9, assurées majoritairement par les gynécologues obstétriciens. En effet, ces derniers ont déclaré près des trois quarts des grossesses. Une femme sur quatre seulement, a été suivie par une sage-femme. Concernant les échographies, la moyenne est de 4,5 échographies par femme au cours de la grossesse. On observe également, une progression du dépistage des anomalies chromosomiques par les marqueurs sanguins (qui a concerné huit femmes sur dix), mais sans diminution du nombre d amniocentèses (réalisées chez 11% des femmes enceintes). Concernant la prise en charge de la douleur pendant le travail, l analgésie péridurale est en augmentation : 63% des femmes y ont eu recours. Pour les 37% restants : 87% d entre-elles ne souhaitaient pas d analgésie péridurale ou alors la rapidité du travail ne leur a pas permis d y avoir accès. L anesthésie générale continue à diminuer, atteignant 2% en Concernant les nouveau-nés nés vivants, moins de 2% ont présenté un score d Apgar (score reflétant l adaptation à la vie extra-utérine) inférieur à cinq à une minute de vie et 1,2% inférieur à huit à cinq minutes. Le taux de nouveau-nés ayant nécessité un transfert vers une structure adaptée a considérablement chuté depuis 1998 passant de 24 à 8%. Mais des progrès restent à faire : seulement 33% des femmes ont été suivies au près de l équipe qui a réalisé l accouchement ; 8,5% n a même jamais eu de contact avec cette équipe. De plus, seulement 67% des femmes primipares ont bénéficié d une préparation à la naissance [39] contre 69.5% en 1998 [37]. Au niveau de la prise en charge du travail, celui-ci est déclenché dans 20% des cas. Une légère diminution des extractions instrumentales en comparaison aux années précédentes est constatée. Elle est liée à l augmentation du taux de césariennes atteignant 20.2% en 2003, notamment chez la primipare où celui-ci atteint 23,5%. La prématurité augmente : elle représente 7,2% des naissances (un peu plus de 6% si l on comptabilise uniquement les enfants nés vivants dont 1,6% avant 34 semaines d aménorrhées (SA).). Huit pour cent d enfants de faible poids de - 9 -

19 naissance (défini par un poids inférieur à 2500g) sont dénombrés. L enquête confirme que les enfants issus de grossesses multiples présentent un risque augmenté de prématurité et de petit poids à la naissance. Il est également intéressant de noter que six accouchements sur dix ont eu lieu dans des maternités publiques de «grande taille» [39]. Plus de 30% d entre eux se déroulent dans un établissement réalisant plus de 2000 naissances par an, et moins d une naissance sur vingt a eu lieu dans une structure réalisant moins de 500 accouchements. D une manière plus générale, malgré des progrès considérables en matière de mortalité et de morbidité périnatale depuis plusieurs années, la France conserve une place plutôt «médiocre» en Europe (8 ème rang en 2001 et 13 ème en 1991 sur 14 pays). Le taux de mortalité périnatale est passé de 25 pour mille en 1970 à 6,7 pour mille en Pourtant cette même année, la Belgique avait des taux de 5,4 pour 1000, 5,6 en Espagne, 6,4 en Italie ou encore 5,6 en Suède et 4,5 pour 1000 pour la Finlande. La situation des taux de morbidité et de mortalité maternelle est comparable (11 ème rang sur 14 en 2001). [37] Face à ces constats, et après plusieurs plans de périnatalité successifs depuis 1970, dont celui de 1994 [48] dont les objectifs n ont pas été atteints, Philippe DOUSTE-BLAZY, alors ministre de la santé, a présenté en novembre 2004 un nouveau plan de périnatalité pour [47] Plan de périnatalité Les objectifs de ce plan sont : l atteinte pour 2008 d un taux de mortalité périnatale de 5,5 pour mille (soit moins 15% par rapport à 2001) et un taux de mortalité maternelle de 5 pour cent mille (soit 40% de moins par rapport au taux de 2001). Ce plan, élaboré à partir des travaux publiés en 2003, des professeurs BREART, PUECH et ROZE [41], s articule autour de quatre points principaux : «humanité, proximité, sécurité, qualité». «Plus d humanité afin d offrir aux futurs parents plus d écoute et d informations des professionnels de santé». Pour atteindre cet objectif, le plan organise la mise en place de «l entretien précoce du 4 ème mois», déjà évoqué en Individuel ou en couple, il doit être proposé systématiquement à tous les futurs parents, afin qu ils puissent exprimer leurs attentes et leurs besoins pour le suivi de la grossesse. Le professionnel devra répondre à leurs questions en présentant les moyens offerts par le réseau de proximité. Le plan prévoit également une prise en compte plus complète de «l environnement psychologique de la naissance», avec une information toujours plus «complète et continue», «un soutien renforcé» aux familles en situation précaire, un accompagnement spécifique et au long cours, des enfants présentant un handicap, des familles lors d un décès en maternité ou en néonatologie. La participation des usagers de la santé est prévue dans les réflexions sur la périnatalité et dans les décisions concernant la politique périnatale. Dans cette optique, le plan , par l arrêté du 11 juillet 2005, créé la Commission Nationale de la Naissance (CNN) composée de professionnels de la naissance et de représentants d usagers, dont les rôles sont la discussion et l élaboration de recommandations à partir d indicateurs en santé périnatale et de retours d expériences des réseaux au niveau local. (Les usagers participaient déjà depuis 1999 aux Commissions Régionales de la Naissance.)

20 «Plus de proximité» se rapporte au développement des réseaux en périnatalité entre la médecine de ville, les services de protection maternelle et infantile (PMI) et l hôpital. Ce point insiste également sur l importance des centres périnataux de proximité pour les suivis pré- et post-natal surtout dans les lieux où de petites maternités ont dû fermer leurs portes. Dans ces régions, les femmes doivent se rendre dans des centres éloignés de leur domicile pour accoucher, c est pourquoi l hospitalisation à domicile y est d autant plus encouragée. «Plus de sécurité» particulièrement durant l accouchement avec la mise aux normes de toutes les maternités en termes de matériel et de personnel, et l amélioration des prises en charge des risques obstétricaux et néonataux (réanimation et transport). «Plus de qualité» en facilitant le développement des études, des démarches qualité et de la réflexion sur les pratiques. Enfin, ce plan de périnatalité , prévoit également de «mieux reconnaître les professionnels de la naissance» par la «valorisation de leurs compétences». Ainsi, il place la sage-femme comme acteur central en matière de périnatalité. Il prévoit l actualisation des textes régissant la profession, la redéfinition du champ de compétences et enfin l intégration de la formation dans un cursus Licence- Master-Doctorat (LMD), c'est-à-dire un cursus universitaire Les souhaits des usagers Les usagers sont associés à l évolution du système de santé en France depuis une quinzaine d années (1991). Mais, ce n est qu en 1999, suite aux Etats Généraux de la Santé, dont un des thèmes pour la région Bourgogne était : «Mieux naître en France» que les premières rencontres entre professionnels et usagers en Bourgogne ont eu lieu. A cette occasion est crée une association d usagers nommée «Bébé en vue» qui a permis la rédaction d un livre blanc publié en Il fait ressortir leur vision de la situation périnatale en Bourgogne, très similaire à la situation périnatale du reste de la France. La loi du 4 mars 2002 [99] crée un statut pour les associations de malades et propose leur agrément au niveau national et régional, pour lequel les décrets ne paraîtront qu en Etats Généraux de la Naissance (EGN) 2003: En 2002, le Collège national des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) dénonce la gravité de la situation périnatale en France [8]: des résultats peu satisfaisants, une impossibilité d application des décrets de 1998 par manque de «moyens alloués» et des conditions de travail de plus en plus difficiles pour les professionnels de la périnatalité (pénurie de professionnels formés, pression médico-légale, manque de lits d hospitalisation). Suite à ces constats, une rencontre est organisée au niveau national, entre les professionnels de la naissance et les usagers. Ainsi les Etats généraux de la naissance voient le jour le 6 juin 2003 et un véritable dialogue s ouvre. Le texte de synthèse des EGN de 2003 [42], ne fait que renforcer les insatisfactions et les souhaits exprimés dans le livre blanc : «Pour les grossesses et les accouchements normaux, les grosses maternités ont du mal à sortir du modèle de la pathologie et à offrir des soins personnalisés correspondant aux attentes des parents qui

21 se demandent comment ils vont pouvoir maintenir leur projet personnel face à ce type de fonctionnement normatif. Certains risques liés aux regroupements des naissances ne doivent pas être sous-estimés : multiplication anxiogène des intervenants, médicalisation accrue du fait de l éloignement (demande de déclenchements de travail ).» Des propositions concernant la place des différents professionnels et acteurs de la naissance ont été faites [42]: -réaffirmation de la place des sages-femmes pour la prise en charge de l accompagnement de la grossesse et de l accouchement normal avec l accès effectif aux plateaux techniques pour les sages-femmes libérales -respect du libre choix par les usagers du praticien (obstétricien ou sage-femme) et du secteur d exercice (libéral ou public) selon les termes de la loi du 4 mars les missions et moyens des maisons périnatales (maisons de naissance) doivent être mieux définis en collaboration avec les professionnels et les usagers. -développement des réseaux -écoute et intégration des usagers dans les décisions les concernant Cet événement a été l'occasion, pour une vingtaine d'associations d'usagers du système de santé, de se regrouper dans un collectif : le «Collectif Interassociatif autour de la naissance» (CIANE). Ce collectif regroupe aujourd hui, plus de 130 associations dont les membres sont majoritairement des usagers des services de maternité. Etats Généraux de la Naissance 2006: La seconde rencontre des EGN a eue lieu du 22 au 24 septembre 2006 à Châteauroux. Elle a été organisée par le CIANE sous la forme d ateliers sur divers thèmes et d un forum ouvert. Cependant il est à souligner que lors de cette seconde rencontre, les professionnels se retirent. Voici les nouvelles propositions du CIANE, répondant au souhait des usagers : -diversification de l offre de soins par la création de filières physiologiques sous la gouvernance des sagesfemmes, sur le thème : «une femme/une sage-femme», incluant les maisons de naissance et l accouchement à domicile -augmentation du numerus clausus des sages-femmes -reconnaissance de la filière sage-femme dans le cursus universitaire, avec une possibilité de formation à la recherche -mise en place de programmes de préparation à la naissance adaptés aux demandes d accompagnement physiologique -approche de la naissance plus respectueuse de son caractère naturel et physiologique -mise en place «d un référentiel national fondé sur l application des données de médecine factuelle, des recommandations de pratique clinique et des recommandations internationales -accès à une information transparente sur les établissements, pratiques et réseaux de soins («création des indicateurs d activité et de performance par services et établissements correspondant aux attentes des usagers», «mise en

22 place d un label de qualité basé sur ces indicateurs», «structuration du système d information de santé au travers d un portail national et prenant en compte les spécificités de la périnatalité») [annexe VII]. 1.3 La prise en charge de la naissance au Royaume-Uni Les modalités de prise en charge des femmes enceintes Au Royaume-Uni, comme dans la grande majorité des pays de l Union Européenne (UE) voisins de la France, toute grossesse sans antécédent notable est considérée comme a priori physiologique. [25] Longtemps, le National Health Service (NHS), proposait une surveillance de la grossesse maximisant l utilisation de moyens disponibles mais sans vraiment tenir compte de la volonté et des besoins des femmes enceintes. Il s agissait d un modèle de soins très médicalisé. Suite au rapport «Changing Childbirth» de 1993 [45], l élaboration de principes de conduite plus proches des besoins des femmes a été décidée. La surveillance de la grossesse : Ainsi, le National Collaborating Centre for Women s and Children Health, crée un document sur la surveillance de la grossesse de la «femme en bonne santé» («grossesse à bas risque») [58] adopté et publié par le National Institut for Clinical Excellence (NICE) en octobre Ce document insiste sur : -le droit d information et le libre consentement des patients -des pratiques fondées sur une «médecine basée sur les preuves» («evidence based medecine») -un suivi de grossesse centré sur la femme enceinte, l importance de la préparation à la naissance -un suivi de la grossesse assuré par un petit groupe de professionnels avec qui la femme se sent en confiance, permettant une continuité des soins durant la période périnatale. [25 ; 60] Afin de garantir l adoption de ces nouvelles recommandations, le document a été gratuitement distribué, à tous les acteurs concernés (directeurs de services, obstétriciens, médecins généralistes, sages-femmes, groupes de lobbying de femmes, organisations professionnelles et statutaires et collèges royaux de gynécologues-obstétriciens et de sages-femmes) [58]. La surveillance prénatale est voulue plus uniforme avec l utilisation d un dossier standardisé, contenant un minimum de renseignements communs. La patiente gardera avec elle ce dossier, dûment rempli à chaque consultation. Pour la patiente nullipare, dix consultations prénatales sont recommandées, seulement sept pour la multipare. La première visite («booking visit») pouvant durer jusqu à trois heures, est considérée comme la plus importante. Elle a classiquement lieu entre 10 et 15 semaines d aménorrhée. Lorsque cette consultation est effectuée en secteur public (représenté par les hôpitaux appartenant au NHS («NHS trusts»), un numéro d enregistrement de l hôpital («NHS number»), est attribué à la patiente. Elle le conservera pour les grossesses à venir. Un dossier obstétrical est alors ouvert et complété par un interrogatoire minutieux. En fin de consultation, il est laissé à la patiente qui le ramènera aux consultations suivantes. Lors de cette première visite, sont réalisées une mesure de la pression artérielle, une analyse d urines par bandelette urinaire, et la mesure du poids de la patiente

23 Des examens paracliniques fortement recommandés durant la grossesse sont proposés à la femme enceinte. Après une information très complète rendue obligatoire par la loi de 2000 «Act 2000 : The Freedom of information» sur leurs buts et limites, elle est libre d accepter ou de refuser. Ils sont recensés dans l annexe III, tableau I.. Puis le nombre de consultations est fonction du niveau de risque de la grossesse. Le but de chacune d elles est de réexaminer les besoins de la femme enceinte et son état de santé. Le tableau II l annexe III reprend le calendrier des visites prénatales jusqu à la date du terme, calculé à 40 semaines et trois jours, pour une patiente nullipare et pour une patiente multipare considérés comme étant «en bonne santé» [60] («grossesse à bas risque»). D autres examens dits de dépistage, sont proposés à la patiente, certains sont faits systématiquement et d autres uniquement dans le cas de patientes appartenant à un groupe à risque. Ils sont listés dans le tableau III de l annexe III. Lorsque la patiente dépasse la date du terme théorique, elle est vue à 41 semaines d aménorrhée par un obstétricien et une induction du travail est proposée à 41 semaines d aménorrhée et trois jours. Quel praticien pour suivre la grossesse? Les recommandations pour la «femme en bonne santé» de NICE, insistent sur une volonté d assurer un suivi continu durant la grossesse, par une personne unique ou tout du moins une équipe restreinte de sages-femmes et/ou de médecins généralistes qualifiés en obstétrique, en qui la femme enceinte a confiance [58]. Le recours à un obstétricien n est pas recommandé pour une grossesse qualifiée «à bas risque obstétrical». Plusieurs choix sont aujourd hui proposés pour le suivi des grossesses au Royaume-Uni [61] : o «Hospital care» : La patiente peut choisir d être intégralement suivie en secteur hospitalier. La sage-femme de consultation («consultant midwife»), sera alors son interlocuteur principal. L obstétricien ne sera consulté qu en cas de pathologie ou risque dépisté [58 ; 60 ; 61]. o «Shared care» : Il s agit d un partage des consultations entre le médecin généraliste («general practicien» : GP) si celui-ci a des qualifications en obstétrique, et une sage-femme hospitalière ou entre le médecin généraliste et une sage-femme appartenant à la «communauté» («community midwife») rattachée à l hôpital. Ce qui est appelé «communauté» correspond aux PMI en France. Les sages-femmes sont rattachées au NHS. Elles travaillent indépendamment ou bien sont rattachées à l hôpital ou à la maison de naissance. Ce fonctionnement permet la continuité des soins hospitaliers. Ces sages-femmes assurent le suivi de grossesse partiellement ou en totalité, par des visites à domicile ou en cabinet, et un suivi du travail, de l accouchement et des suites de naissance immédiates. Elles font les visites à domicile, lors d un début de travail afin de le vérifier ainsi que pour les visites de post-partum pour les patientes ayant quitté la maternité au bout de six à 24 heures (la durée moyenne de séjour en suites de naissance étant de 24 heures). [58 ; 60 ; 61]

24 o «One to one care» : Il s agit là d un suivi comme son nom l indique «de un à un». On peut l assimiler à la définition française du suivi global. Le suivi est effectué par une sage-femme de la «communauté» donnée ou par une petite équipe de sages-femmes (deux au maximum) ou par le médecin généraliste qualifié en obstétrique (très rare en pratique). Le lieu de consultation sera selon le choix de la patiente, son domicile ou le cabinet des sages-femmes ou du médecin généraliste. [58 ; 60 ; 61] Ainsi au Royaume-Uni, l acteur principal du suivi de grossesses «à bas risque obstétrical» est donc la sage-femme. Le choix du lieu d accouchement : Le choix du lieu d accouchement est lié au type de suivi prénatal choisi. Une patiente suivie en secteur hospitalier, accouchera dans cette même structure, aucune alternative ne lui sera proposée. Par contre si la patiente a choisi le «shared care» elle a la possibilité d accoucher soit à l hôpital, soit dans une maison de naissance, soit à domicile. Enfin, celles qui auront choisi le «one to one care», pourront accoucher soit à l hôpital soit en maison de naissance soit à domicile et le suivi du travail et l accouchement seront effectués par la sage-femme (ou les deux sages-femmes) choisie(s) pour le suivi de la grossesse. On appelle maison de naissance «un lieu d'accueil des femmes enceintes et de leur famille dans la mesure où la grossesse, l'accouchement et le post-partum restent dans le cadre de la physiologie.» [110] Il en existe deux types au Royaume-Uni : -les maisons de naissance rattachées à une maternité accueillant un service de réanimation néonatale et de réanimation adulte. Il s agit alors d un service à part entière. Elles sont également appelées : «centres de naissance». -les maisons de naissance isolées, à proximité d une maternité disposant d un service de réanimation néonatale et de réanimation adulte. Elles sont dans les deux cas, gérées à part entière par des sages-femmes. En cas de problème survenant à l accouchement ou dans le post-partum immédiat, les patientes et/ou les nouveau-nés sont transférés en maternité. Le congé maternité [24 ; 112] : o Le congé maternité standard : Au Royaume-Uni, le congé maternité de base est de 26 semaines. La femme enceinte a le choix de le répartir comme elle le souhaite en anté et postnatal sachant que le congé anténatal ne peut excéder 11 semaines et que deux semaines de congé postnatal sont obligatoires. Le congé postnatal minimum est de quatre semaines si la femme travaille dans une usine. L employeur doit être averti obligatoirement 15 jours au minimum avant la date du terme, de la date de début du congé maternité et de la répartition choisie par la femme