l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale

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1 l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale &LUFXODLUH&1$076 Date : 16/05/2001 Origine : DDRI ENSM Réf. : DDRI n 64/2001 ENSM n 17/2001 n / n / Mesdames et Messieurs les Directeurs - des Caisses Primaires d'assurance Maladie - des Caisses Générales de Sécurité Sociale Mesdames et Messieurs les Médecins Conseils Régionaux Monsieur le Médecin Chef de la Réunion Mesdames et Messieurs les Médecins Conseils Chefs de service des Echelons Locaux (Pour Attribution) Mesdames et Messieurs les Directeurs -des Unions Régionales des Caisses d'assurance Maladie (Pour Information) Plan de classement : Titre : Transports des assurés sociaux - Précisions sur le transport assis professionnalisé et sur les nouveaux imprimés de prescription S 3138 et S 3139 Résumé : Les dispositions relatives au transport assis professionnalisé ayant soulevé un certain nombre d'interrogations, la présente circulaire fait le point de la situation Précisions apportées sur le circuit et la mise en œuvre des nouveaux imprimés de prescription Pièces jointes : 1 Liens : Com.circ DDRI n 103/00 ENSM n 37/00 DDRI n 113/00 ENSM n 40/00 Com.circ DDRI n 17/00 DDRI n 23/00 Date d'effet : immédiate Date de Réponse : Dossier suivi par: Michèle PORTRON Dominique HEURTON Docteur LAPORTE Téléphone :

2 Direction Déléguée aux Risques Echelon National du Service Médical Le 16/05/2001 Origine : DDRI ENSM Mesdames et Messieurs les Directeurs - des Caisses Primaires d Assurance Maladie - des Caisses Générales de Sécurité Sociale Mesdames et Messieurs les Médecins Conseils Régionaux Monsieur le Médecin Chef de la Réunion Mesdames et Messieurs les Médecins Conseils Chefs de service Des Echelons Locaux (Pour Attribution) Mesdames et Messieurs les Directeurs - des Unions Régionales des Caisses d Assurance Maladie (Pour Information) N/Réf. : DDRI n 64/2001 ENSM n 17/2001 Objet : Transports des assurés sociaux I POINT DE SITUATION DE LA REFLEXION SUR LE TRANSPORT ASSIS A la fin de l année 1998, Madame la Ministre de l Emploi et de la Solidarité a demandé la constitution d un groupe de travail interministériel, sous l égide de l IGAS, chargé de rechercher les voies permettant la définition d une prestation de transport assis unique, en véhicule sanitaire léger ou en taxi, répondant aux mêmes exigences de santé publique et rémunérée selon des règles uniques, sachant que chacun des deux véhicules conserve sa propre identité juridique. Les réflexions ainsi menées par ce groupe de travail auquel participent les organisations professionnelles nationales représentatives des transporteurs sanitaires et des taxis, ont porté sur la prescription médicale unique de transport assis, sur la définition d un cahier des charges commun aux deux véhicules, sur la fixation d une tarification unique et sur les modalités d accès à la future convention nationale spécifique au transport assis professionnalisé.

3 Un consensus qui a recueilli l accord des deux professions est intervenu sur les trois premiers points. Les nouveaux imprimés de prescription (S 3138) et d accord préalable (S 3139) ont été publiés par l *Arrêté ministériel du 14 septembre 2000*. Les travaux se poursuivent, notamment sur les modalités de fixation d un numerus clausus sur le transport assis professionnalisé, mais la complexité du dossier ne permet pas actuellement de fixer un calendrier de la mise en œuvre effective de la réforme. II PRECISIONS SUR LE TRANSPORT ASSIS PROFESSIONNALISE 2-1 Remboursement du transport assis professionnalisé sur la seule base du tarif du véhicule choisi et utilisé par l assuré Selon la *circulaire DDRI n 113/2000 ENSM n 40/2000 du 11/09/2000* (page ), dans le cadre de la prescription de transport assis désormais indifférenciée le médecin doit uniquement porter la mention «transport assis professionnalisé», l assuré choisissant librement son mode de transport (VSL ou taxi), mais étant remboursé sur la base du mode de transport le moins onéreux, cela en référence à l Info. CNAMTS n 399 du 11 janvier Compte tenu des difficultés d application de cette mesure, signalées par de nombreux organismes, la note DDRI /DRPL n 17/00 du 5 octobre 2000 revient sur celle-ci et préconise que bien que la prescription de transport assis professionnalisé soit désormais indifférenciée, le remboursement doit néanmoins intervenir au seul tarif du véhicule choisi par l assuré, les deux tarifications VSL et taxi subsistant actuellement. Certains organismes ont fait remarquer à la Caisse Nationale que des transporteurs exerçant la double activité ambulancier/taxi avaient tendance à utiliser celui des deux véhicules le plus lucratif en fonction du type de course à effectuer et ont en conséquence exprimé le souhait de revenir à la première position de limitation au mode de transport le moins onéreux, ce dans l attente d une tarification unique. Il n est pas possible de satisfaire totalement cette requête, pour différentes raisons (cf III les conditions de limitation de certains remboursements taxi au tarif VSL). Il apparaît tout d abord que cette limitation du montant du remboursement au mode de transport assis le moins onéreux ne pourrait s appliquer qu aux seuls transporteurs disposant d un taxi et d un VSL et qui, en opportunité, choisiraient le véhicule le plus rémunérateur. Or, il peut se produire que le véhicule le moins onéreux ne soit pas forcément disponible au moment précis où doit avoir lieu le transport. Une limitation systématique du montant du remboursement par la caisse aurait donc pour effet une contestation du transporteur qui n aura aucune difficulté pour justifier l indisponibilité du véhicule le moins coûteux, ce qui risque d engendrer de nombreux litiges.

4 Il convient également de préciser, bien qu elle ait tendance à s étendre, que l activité conjointe ambulancier/ taxi ne concerne qu environ 30% du total des entreprises de transports sanitaires par ailleurs très inégalement répartie sur l ensemble des départements, ce qui ne permet pas d envisager une procédure généralisée de limitation du montant du remboursement. A cet égard, dans l hypothèse d un transporteur seulement détenteur d un VSL ou d un taxi auquel une limitation du montant du remboursement sur la base du véhicule le moins onéreux serait opposée, celui-ci ne manquerait pas de réclamer la différence à son client ; le transporteur et l assuré (client) seraient alors fondés à former un recours à l encontre de la position de la caisse. De même, en l'absence de dispense d'avance des frais, les assurés contraints de recourir au seul véhicule de transport assis disponible dans leur région, ne sauraient être pénalisés par un remboursement limité au tarif d un véhicule qu ils n ont pas à leur disposition. Compte tenu de la complexité administrative prédominante dans le domaine des transports, la multiplication de procédures contentieuses déjà nombreuses, doit être évitée. Au plan tarifaire, il ne peut pas non plus être prévu un dispositif conventionnel VSL ou taxi qui s alignerait, en fonction des transports considérés, tantôt sur le tarif VSL tantôt sur le tarif taxi. Le prix effectif d une même course en taxi est en effet rarement identique, du fait de la tarification horokilométrique, notamment en zone urbaine, ce qui à l inverse du VSL ne permet pas d en reconstituer fixement le prix. (cf l orientation retenue pour la tarification du «transport assis professionnalisé»). Il est à cette occasion rappelé qu en matière d'établissement de leurs factures aux caisses, les transporteurs sanitaires pour le VSL et les taxiteurs pour les taxis sont impérativement tenus de mentionner sur les imprimés mentionnés à cet effet la tarification qui leur est spécifique, au risque d être en infraction avec la réglementation des prix. Il ne peut par conséquent pas être demandé à un taxi qui aurait la connaissance préalable du coût de certains de ses transports supérieurs à celui des mêmes transports en VSL de facturer au tarif VSL ; il en va pareillement pour les transports en VSL plus coûteux que ceux réalisés en taxi qui doivent être facturés au seul tarif VSL (cf page 5 les dispositions tarifaires et de facturation applicable aux taxis conventionnés, paragraphe 6 et 7). Cette situation confirme la nécessité d une harmonisation tarifaire entre le VSL et le taxi, mais dans l attente, les instructions précitées du 5 octobre 2000 demeurent applicables (cf ci-après les modalités négociées d une éventuelle limitation du remboursement de certains transports en taxi).

5 2-2 Précisions sur les modalités pratiques de remboursement des transports par taxi conventionné A la suite de la hausse des prix publics des prestations de taxi de + 4,5% par *Arrêté ministériel du 02/10/2000* et compte tenu des travaux en cours au niveau national visant à l harmonisation tarifaire, la note DDRI/DRPL n 23/2000 du 12 décembre 2000 demandait aux organismes, le cas échéant et uniquement dans le cadre d un avenant négocié à la convention locale, de limiter le remboursement des transports en taxi au montant du même transport qui aurait été réalisé en VSL si ce dernier s avère le moins onéreux. Des avenants conventionnels de ce type existent déjà dans certaines Caisses Primaires, mais parmi celles où il n en existe pas, il a été signalé à la Caisse Nationale que des organisations professionnelles de taxi refusent de conclure un tel avenant à la convention. Il importe de faire le point de la situation des dispositions applicables depuis Dispositions tarifaires et de facturation applicables aux taxis conventionnés Il est tout d abord précisé que les directives précitées de la Caisse Nationale ne constituent en fait qu un rappel des instructions de la *Circulaire Ministérielle n 1052 du 26 janvier 1988* relative à l homologation préfectorale des conventions locales de tiers payant taxi, publiée au bulletin juridique de la CNAMTS (référence 1- a) D45 jaune n 32/88) dont la copie est jointe à la présente circulaire. En l espèce, ces instructions ministérielles d application de la loi (article L du Code de la Sécurité Sociale) disposent (page 2 2) que les conditions de dispense d avance des frais accordées aux taxis ne sauraient être plus favorables que celles fixées pour les VSL. Il s ensuit que depuis l origine, les taxis conventionnés ne pouvaient bénéficier de tarifs de remboursement supérieurs à ceux du VSL pour les mêmes transports. Dans la plupart des cas, les caisses d assurance maladie ont négocié avec les taxis adhérant à la convention locale de tiers payant, des tarifs de remboursement sur la base des prix préfectoraux ristournés, soit uniformément pour tous les transports, soit en fonction du type de transport réalisé ; les tarifs conventionnels étant librement négociés entre les parties puis approuvés par le Préfet. Il apparaît par ailleurs que l orientation tarifaire retenue concernant le «transport assis professionnalisé», est une harmonisation sur les bases de la structure de tarification prévue pour le VSL, c est-à-dire le principe d un forfait auquel s ajouterait un tarif kilométrique unique. La tarification taxi, horokilométrique et comportant souvent plusieurs zones tarifaires dans un même département ou secteur, rendant le prix d une même course variable, a été estimée trop complexe pour envisager son application généralisée.

6 C est donc uniquement aux parties signataires d une convention locale de tiers payant taxi, conformément aux instructions ministérielles de 1988 susvisées confirmées par les directives de la Caisse Nationale du 12 décembre dernier et en fonction des prix préfectoraux des taxis de la circonscription, d apprécier la nécessité ou non de négocier un avenant conventionnel prévoyant la limitation du montant du remboursement de certains transports en taxi au coût des mêmes transports en VSL. Au plan pratique, il conviendra éventuellement de reconstituer le prix des transports en taxi supérieurs à ceux des mêmes transports en VSL, au prix VSL. Une grille concrétisant cette reconstitution au tarif VSL, pour les distances les plus fréquentes, pourra le cas échéant être élaborée. Concernant la facturation de ces transports à la caisse, lorsque celle-ci utilise le modèle de prescription «facture transport par taxi pour motif médical», préconisé par la Caisse Nationale, il peut être proposé que le taxiteur indique au pavé tarification, rubrique «base de remboursement», le prix négocié par avenant avec la caisse et correspondant au montant d un même transport en VSL, s'agissant du montant qui sera remboursé. Dans l hypothèse d un imprimé de facturation locale, il appartient aux seuls signataires de la convention locale de décider des modalités de remplissage de la facture les mieux appropriées. Il est souligné, pour répondre à des interrogations déjà formulées par certaines caisses, que cette mesure de limitation éventuelle de remboursements de transports en taxi au montant des mêmes transports en VSL, n est pas contradictoire avec les dispositions précitées d un remboursement sur la seule base du tarif du moyen de transport utilisé. En effet : 1) cette situation ne concerne que certains transports ; 2) seuls certains types de transport en taxi plus onéreux que si réalisés en VSL seront remboursés sur la base VSL, mais cela uniquement dans le cadre d un avenant conventionnel négocié entre les parties, et non pas au cas par cas et à l'initiative de la caisse. ces cas sont sans incidence pour les assurés puisqu'il y a dispense d'avance des frais et qu'il y a facturation à la caisse du seul tarif conventionnel. III PRINCIPE D UNE CERTAINE EQUITE ENTRE LA TARIFICATION TAXI CONVENTIONNELLE ET LA TARIFICATION VSL Actuellement, dans certaines zones et selon le type de transport (hospitalisation, consultation avec attente du malade ), la tarification spécifique aux taxis assortie de l abattement conventionnel rend leurs prestations systématiquement moins onéreuses que celles en VSL. Il s ensuit que la conjugaison des transports déjà soumis à l'abattement conventionnel et d une limitation de certains remboursements au tarif VSL pourrait, dans certaines circonstances, générer des situations tarifaires toujours défavorables aux taxis.

7 L objectif étant à terme celui d une harmonisation tarifaire entre le VSL et le taxi, il convient de préserver le parc de moyens de transport assis, notamment dans les zones dépourvues de transports en commun, et d ores et déjà de rechercher l équité entre les deux véhicules en matière de remboursement, de manière à ce que globalement le taxi ne soit pas plus onéreux que le VSL. Aussi, si exceptionnellement la tarification conventionnelle applicable aux taxis de la circonscription, conjuguée à la limitation par avenant des montants des remboursements de certains transports en taxi au tarif VSL s avérait très pénalisante pour les taxis, la situation devrait être rééquilibrée. Le cas échéant, il conviendrait de modifier le dispositif tarifaire conventionnel afin de réduire les écarts, tout du moins partiellement, entre les deux véhicules. En l absence de tout calendrier relatif aux délais prévisibles d aboutissement de la réforme, les éventuels avenants tarifaires aux conventions locales de tiers payant taxis sur les bases ci-dessus préconisées peuvent dès à présent être négociés et mis en application dès l approbation préfectorale. IV QUESTIONS DIVERSES SUR LES IMPRIMES DE PRESCRIPTION DE TRANSPORT (S 3138) ET DE DEMANDE D ACCORD PREALABLE (S 3139) 4-1 Circuit des formulaires Compte tenu des nombreuses remarques des organismes à ce sujet, il est précisé que contrairement à ce qui avait été indiqué dans la Circulaire DDRI n 113/00 ENSM n 40/00 du 11 septembre 2000, la formalité de l envoi au service du contrôle médical, soit du volet 1 de la prescription médicale de transport (S 3138), soit des volets 2 et 3 de la demande d accord préalable (S 3139) en cas de dispense des frais, n incombe pas au transporteur, mais uniquement à l assuré ou au bénéficiaire, cela en conformité avec la décision du Conseil Constitutionnel du 21 décembre 1999 relative à l obligation de préserver le respect du secret médical. Remarque : Il est à ce propos précisé qu'une prochaine circulaire fera le point de la situation concernant les éventuelles sanctions à mettre en œuvre à l'égard des prescripteurs, voire des assurés, en cas de remplissage ou de non envoi des imprimés de prescription de transport et d'arrêt de travail.

8 4-2 Délais de mise en œuvre des nouveaux imprimés de prescription Pour répondre aux interrogations de certains organismes sur ce point, les nouveaux imprimés de prescription de transport S 3138 et S 3139 procédant d une disposition législative (article L du Code de la Sécurité Sociale), nonobstant l information préalable des prescripteurs et des transporteurs, leur mise en application doit s effectuer sans Vous voudrez bien, s il y a lieu, nous faire part des difficultés que vous seriez amené à rencontrer pour la mise en oeuvre des présentes instructions. Le Directeur Délégué Aux Risques Le Médecin Conseil National Pierre-Jean LANCRY Professeur Hubert ALLEMAND P.J. 1 [La Pièce jointe : *Circulaire ministérielle n 1052 du 26 janvier 1988* est consultable en ligne sur Médi@m].