DEMANDE DE CONGES BONIFIES

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1 DEMANDE DE CONGES BONIFIES RECTORAT D.I.B.A.P 1 2G rue Général Delaborde B.P DIJON Cedex PERIODE CONCERNEE «Eté» du 01 avril au 31 octobre 2016 (retour obligatoire du dossier au plus tard le 29/02/2016) «Hiver» du 01 novembre 2016 au 31 mars 2017 (retour obligatoire du dossier au plus tard le 30/06/2016) DESTINATION GUADELOUPE GUYANE MARTINIQUE REUNION MAYOTTE ST PIERRE ET MIQ. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L AGENT (toutes les zones sont obligatoires) NOM.. Prénom.. Date de naissance Lieu de naissance (commune et département) :. Adresse de la résidence familiale... Code postal. Commune.. Téléphone (portable+fixe)..mel Adresse de la résidence administrative.. Code postal. Commune Grade/ fonction et discipline.. Date de nomination en Métropole Avez-vous déjà bénéficié d un congé bonifié ou administratif dans un D.O.M. : OUI NON Si oui : année(s) : et date de prise de fonction : Avez-vous bénéficié au cours des 3 dernières années civiles : d un congé de longue durée : NON OUI si oui date :. d un congé parental : NON OUI si oui date :. d un congé de disponibilité : NON OUI si oui date :. Avez-vous déposé, pour la rentrée 2017 une demande de mutation pour le département où vous sollicitez un congé bonifié, ou envisagez-vous de le faire : OUI NON DATES SOUHAITEES POUR LE CONGE Date de départ :.. Date de retour :..... AVIS DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE Date arrêtée par l Administration : Date arrêtée par l Administration :. VISA DU SERVICE DE GESTION Favorable Défavorable Favorable Défavorable

2 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubinage Divorcé(e) Veuf (ve) Séparé(e) Conjoint(e), Concubin(e) ; Partenaire de PACS : NOM d d d d d d d d d d d d d PRENOM d d d d d d d d d d d d d Fonctionnaire en activité Agent contractuel en activité Grade :... Ministère : Lieu d exercice :. Salarié(e) Sans emploi Retraité(e) Autre Nom et adresse de l employeur.. N téléphone. Date de prise de fonction:.. ATTESTATION DE L EMPLOYEUR DU CONJOINT ou CONCUBIN ou PARTENAIRE DE PACS (Fonctionnaire ou salarié du secteur privé) (à faire obligatoirement compléter en cas de demande de prise en charge financière) Je soussigné :.... Déclare Ne pas appliquer un régime de congé bonifié Appliquer un régime de congé bonifié Et à ce titre prendre en charge les frais de transport de : Mme, M.... oui non Son conjoint, concubin ou partenaire de PACS oui non Ses enfants oui non (s) à charge : scolarisé(s) de moins de 20 ans ou infirme(s) NOM PRENOM Date naissance Scolarisé Apprenti Handicapé RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE VOL Date de départ de métropole : Aéroport : Date de retour en métropole : Aéroport : PARIS PARIS Les frais d acheminement Domicile/Aéroport sont à la charge du bénéficiaire du congé bonifié.

3 JUSTIFICATION DES CRITERES DETERMINANT LE CENTRE DES INTERETS MORAUX ET MATERIELS OUTRE-MER Circulaire du Note de service n du JUSTIFICATION DES CRITERES Critères de base Lieu de naissance obligatoire Scolarité obligatoire Domicile en DOM de l agent l année précédent l entrée dans l administration Domicile des parents proches (père, mère) Sépulture(s) en DOM du père et /ou de la mère Critères complémentaires Domicile des parents proches (frères, sœurs, grands-parents) DOCUMENTS A FOURNIR Copie de la carte d identité ou du livret de famille Certificat de scolarité ou diplôme dans le département d origine. Les bénéficiaires doivent justifier de l intégralité de la scolarité obligatoire en outre-mer Pièce justificative précisant le lieu de résidence, Arrêté d affectation en métropole Attestation de résidence faite par la mairie du DOM des père/mère de moins de 3mois ou copie d une facture justifiant le domicile de moins de 3mois (loyer, facture EDF...) Attestation de la Mairie ou photocopie de la concession de moins de 6mois attestation de résidence faite par la Mairie Copie du livret de famille du parent proche PIECES JOINTES à cocher LIEN DE PARENTE à cocher De 6 à 14 ans pour les bénéficiaires nés avant 1953 et jusqu à 16ans pour ceux nés à partir de 1953 Justificatif fiscal, résultat concours ou examens, bulletins salaire. Joindre obligatoirement une photocopie de la dernière taxe d habitation et un extrait d acte de naissance établissant la filiation S ils sont inhumés (copie attestation de sépulture de moins de 6 mois) frère / sœur grand parent Biens matériels - en propriété - en location Inscription sur listes électorales Possession d un compte bancaire, postal ou d épargne Photocopie de la taxe foncière, Photocopie de la taxe d habitation (dans le Photocopie de la carte d électeur (inscription dans le Relevé d identité bancaire ou postal (dans le De l année en cours La date d ouverture du compte doit être antérieure à la demande de congé bonifié La demande ne pourra être prise en compte qu au vu des pièces justificatives demandées ci-dessus Et si vous réunissez au moins 3 critères : 2 de base + 1 complémentaire. DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE LA FAMILLE Je demande la prise en charge de : Mon conjoint, concubin ou partenaire de PACS oui non Mes enfants : En cas de non prise en charge par l Etat, je demande que l administration fasse la réservation des places d avion qui seront à ma charge, sur le même vol que moi pour : Mon conjoint, concubin ou partenaire de PACS: oui non Mes enfants (non à charge au sens des prestations familiales) : oui non J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus et m engage à fournir un dossier complet. Fait à..., le. Signature du demandeur, L administration doit avoir pris connaissance par écrit, des éventuelles demandes de modification de dates ou de désistement 3 mois avant la date de départ au plus tard. Passé ce délai, la demande du fonctionnaire vaudra engagement de sa part. Les agents sont donc priés de respecter le délai limite imposé pour signaler leurs intentions afin d éviter les désagréments liés à cette situation (pénalités, remboursement du ou des billets par établissement d un titre de perception) sauf cas de circonstances exceptionnelles, notamment hospitalisation.

4 POUR L AGENT : Copie de la carte d identité recto verso POUR LE (ES) ENFANT(S) : Copie du livret de famille AUTRES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR COCHEZ LES PIECES JOINTES AU DOSSIER Certificat(s) de scolarité ou d apprentissage : enfant(s) de plus de 16 ans et de moins de 20 ans révolus Cas particuliers Extrait de jugement de divorce ou de séparation instituant la garde de l enfant Carte d invalidité (80 % ou plus) POUR LE CONJOINT, CONCUBIN OU PARTENAIRE DE PACS Dernier (s) avis d imposition du ménage Document justificatif de vie maritale ou copie du PACS Conjoint, concubin ou partenaire de PACS n exerçant pas de profession Attestation sur l honneur précisant que le conjoint, concubin ou partenaire de PACS n a pas travaillé au cours de l année précédant la mutation Relevé de chômage Conjoint, concubin ou partenaire de PACS exerçant une profession Photocopie du dernier bulletin de paie Conjoint, concubin ou partenaire de PACS à la retraite IMPORTANT : Photocopie de l avis de pension AGENT, CONJOINT, ENFANTS DOIVENT POSSEDER UNE CARTE D IDENTITE ET UN PASSEPORT EN COURS DE VALIDITE PARTIE RESERVEE AU RECTORAT ATTESTATION CONCERNANT LA SITUATION FAMILIALE Vu les documents présentés, l ordonnateur atteste que les renseignements concernant la situation familiale de l auteur de la demande sont exacts ALLER VOL N de vol : Date : Heure : Aéroport de départ : Aéroport d arrivée : RETOUR N de vol : Date : Heure : Aéroport de départ : Aéroport d arrivée : Agent Conjoint concubin, PACS NOM Prénom Bon Individuel de Transport (BIT) n : Le Recteur ALLER RETOUR A CHARGE TAXE PRIX PRIX ETAT AGENT Fait à Dijon, le TOTAL Pour le recteur et par délégation Le chef de division, Laurent MEUNIER

5 TEXTES DE REFERENCE Décret n du 20 mars 1978 modifié par le d écret du 19 février 1985 pour les départements d outre mer à la prise en charge des frais de voyage de congés bonifiés accordés aux magistrats et fonctionnaires civils de l état. Décret n du 15 mai 2007 relatif au congé spécifique à Mayotte des magistrats et fonctionnaires civils de l Etat. Décret n du 21 mai 1953 fixant les modalité s de remboursement des frais engagés par les personnels civils de l Etat à l occasion de leurs déplacements Circulaire du 16 août 1978 modifiée par la circulaire du 25 février Circulaire du 5 novembre 1980 relative à la définition de la notion de résidence habituelle Circulaire n 2129 du 3 janvier 2007 relative aux c onditions d attribution des congés bonifiés aux agents des 3 fonctions publiques