Le dextrométhorphane (DXM)

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1 INTOXICATIONS PAR LE DEXTROMETHORPHANE Données des centres antipoison et de toxicovigilance français de janvier 1999 à décembre 2014 V. Gibaja 1, P. Boltz 2, J. Tournebize 1, M. Labadie 3, A. Boulamery 4, A. Villa 5 F. Cardona 6, C. Picot 6, P. Saviuc 7, J. Manel 2, JP. Kahn 1,8 1 CEIP-A, CHRU Nancy, 2 CAP-TV, CHRU Nancy, 3 CAP-TV, CHU Bordeaux, 4 CAP-TV, CHU Marseille, 5 CAP-TV, Hôpital Fernand Widal, Paris 6, ANSM, Saint Denis, 7 Unité d Hygiène Hospitalière, CHU Grenoble, 8 Université de Lorraine, Nancy 2 Le dextrométhorphane (DXM) Mode d action dérivé morphinique d action centrale agoniste des récepteurs σ = action antitussive antagoniste des récepteurs NMDA sur le site PCP (dextrorphane +++) = effet dissociatif avec hallucinations doses dépendantes («PCP du pauvre») Cinétique délai d action : 15 à 30 minutes, pic plasmatique : 2,5 h métabolisme : CYP2D6 4 phénotypes (normal, rapide, intermédiaire, lent) ½ vie d élimination : entre 2 et 30 heures Toxicité marge thérapeutique étroite EI digestifs (nausées, vomissements) et neurologiques (vertiges, asthénie, somnolence) surdosage : effets neurologiques au premier plan dépression SNC excitation du SNC, sans trouble psy, avec tremblements, fasciculations ou convulsions, troubles oculaires (diplopie, nystagmus vertical), troubles de l équilibre (ataxie, syndrome cérébelleux) excitation du SNC, avec troubles psy tels que euphorie, agitation, confusion mentale, désorientation temporo-spatiale, délire et hallucinations Dosages sur sang et urine qualitatif : immunofluorescence ou immuno analyse avec détection UV quantitatif : CG/SM ou CLHP/SM 1

2 Spécialités contenant du DXM Nombreuses spécialités 27 présentations sur le marché actuellement 41 agents en BNPC dont 1 classe ATC et 2 substances Différentes formes forme liquide = sirop en flacon ou en unidose formes solides = comprimé, gélule, capsule Conditions de Prescription et de Délivrance (CPD) exonération si : 30 mg/unité de prise ou 400 mg/conditionnement arrêt OTC depuis 2013, prescription médicale facultative (PMF) Différents dosages boîte de 12 capsules ou comprimés à 30 mg boîte de 20 gélules à 20 mg flacon max 250 ml à 1,5 mg/ml Indications traitement de courte durée des toux sèches et des toux d'irritation chez l'adulte et l enfant de + de 10 ans et + de 30 Kg Posologie 20 mg/4h ou 30 mg/6 à 8h (120 mg/j max) 3 Contexte Données d addictovigilance antagoniste non compétitif des récepteurs NMDA abus de DXM à visée récréative depuis 2009, nombre croissant d expérimentations et de cas d abus en France, surtout chez adolescents comportement comparable à la consommation massive d alcool avec recherche de «défonce», avec ingestion d un flacon entier ou d une plaquette ou d une boîte entière de comprimés doses recommandées sur les forums 1,5 à 2,5 mg/kg : euphorie 2,5 à 7,5 mg/kg : hallucinations les yeux fermés > 7,5 mg/kg : hallucinations les yeux ouverts possible syndrome de sevrage et dépendance physique avec une tolérance favorisée chez les métaboliseurs rapides Objectifs de la saisine ANSM compléter l évaluation du potentiel d bus et de dépendance du DXM avec les données de surdosage collectés par les CAPTV avoir l analyse du réseau de TV sur l intérêt de diminuer le nombre d unités de prise par boîte pour les formes solides 4 2

3 Matériel et méthodes Etude rétrospective cas d expositions connus des CAPTV de 1999 à 2014 spécialités contenant du DXM seul ou en association Paramètres analysés nombre de cas d exposition, âge, sexe, circonstances d exposition, cas symptomatiques, cas graves et décès ajustement sur activité des CAPTV et volumes de vente du DXM description des variables quantitatives au moyen de mesures de la tendance centrale (moyenne et écart-type, médiane) focus sur les circonstances d expositions volontaires conduite addictive : consommation récréative aigue ou chronique avec recherche de l effet positif du produit mésusage : surdosage volontaire pour augmenter l effet thérapeutique du produit jugé insuffisant conduite suicidaire 5 Résultats 1/3 De 1999 à 2014 : n = 1474 cas d exposition dont 478 cas symptomatiques 14 cas graves et 1 décès lors d un suicide avec DXM associé à d autres substances Symptômes : aucun syndrome opioïde! 308 cas avec 1 syndrome identifié dont 245 avec DXM seul 6 rappel doses thérapeutiques 0,3 à 0,6 mg/kg effets euphorisants et hallucinations > 1,5 à 2,5 mg/kg 3

4 Résultats 2/3 Dénombrement des cas selon les circonstances d exposition *pourcentage par rapport au nombre d exposition toutes circonstances confondues (toutes expositions : sans symptômes ; avec symptômes) ** pourcentage de cas symptomatiques par rapport aux cas d expositions pour une circonstance d exposition donnée. Expositions volontaires : conduites addictives en augmentation continue 7 Evolution annuelle du nombre de cas symptomatiques par circonstances «volontaires» ajusté sur l activité des CAPTV et les ventes de dextrométhorphane Résultats 3/3 Consommation volontaire : 196 cas/478 cas symptomatiques (41%) 67 addictions 66 conduites suicidaires 63 mésusages Cas graves conduite addictive : 1 cas grave (DXM + alcool) conduite suicidaire : 2 cas graves (DXM seul et DXM + alcool + autres médicaments) mésusage : 2 cas graves (DXM seul) 8 Pas de décès avec du DXM seul Cas symptomatiques de prise volontaire de DXM seul 4

5 Discussion - conclusion 1/2 Réponses à la saisine confirmation de la problématique d un usage détourné du DXM par les jeunes surtout à titre d expérimentation conditions de prescription et de délivrance PMF, derrière le comptoir conditionnement : quantité adaptée à un traitement de courte durée Actions réalisées RCP : modifications de la rubrique 4,9 Surdosage (clinique, ttt, risque d abus) communications d une mise en garde par l ANSM (fin 2014 début 2015) à destination des généralistes, pédiatres, pharmaciens de ville, de la médecine scolaire, des services de PMI et planning familial et associations de prévention Nécessité d évaluer l impact des actions de communication et de poursuivre la surveillance sanitaire 9 Discussion - conclusion 2/2 Détournement des spécialités antitussives en vogue chez les plus jeunes aujourd hui le purple drank soda + sirop de codéine + prométhazine médicaments sans ordonnance, pharmacie familiale phénomène de mode comme le DXM consommation depuis la fin des années 90 aux USA progression en France ces 2 dernières années chez les ados (âge moyen < 15 ans, plus jeune 12 ans) Incitations auprès des professionnels de santé à délivrer un seul flacon ou une seule boite à refuser la dispensation lorsque l intérêt pour la santé du patient paraît l exiger (art R du CSP) à signaler les cas de pharmacodépendance ou d abus aux réseaux de toxicovigilance et d addictovigilance 10 5

6 Merci de votre attention Consommation abusive non toxique 6