Ainsi nous vous remercions de rendre un dossier complet, correctement complété. SAISON 2017 / 2018

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1 Votre dossier d inscription est traité par deux bénévoles : le trésorier pour les encaissements de cotisation, la secrétaire pour la saisie de votre licence et la constitution du fichier des adhérents. Merci à l avance de ne pas leur faire perdre du temps inutilement : vous êtes plus de 250 adhérents, si chacun rend son dossier au compte-goutte avec des pièces manquantes, ils perdront du temps à les rechercher, à vous contacter.. Ainsi nous vous remercions de rendre un dossier complet, correctement complété. SAISON 2017 / 2018 NOM : PRENOM : Merci d entourer votre catégorie d âge SENIOR M 20 JUNIOR M 17 ADET Né(e) en 1997 et avant Né(e) en 1998, 1999 ou 2000 Né(e) en 2001 ou 2002 M 15 MINIME M 13 BENJAMIN Né(e) en 2003 ou 2004 Né(e) en 2005 ou 2006 e dossier d inscription doit impérativement comprendre : Une fiche d adhésion ASVV remplie, datée et signée (fiche jointe) ; Si vous êtes nouvel adhérent, si vous avez plus de 45 ans, si vous devez être surclassé (année de naissance : 2001 à 2006), si vous répondez au moins une fois OUI au questionnaire médical Un certificat médical FFVB (avec simple surclassement pour les jeunes nés entre 2001 et 2006, fiche médicale FFVB senior + pour les plus de 35 ans) Nouvelle adhésion ou renouvellement avec nouvel équipement Dans tous les autres cas, le certificat médical de moins de 3 ans déjà fourni suffira le montant de votre cotisation correspondant à votre catégorie Renouvellement sans équipement Vélizien * Extérieur ATEGORIES Vélizien * Extérieur Senior Junior / adet Minime / Benjamin Activité beach volley (pour les plus de 16 ans) : ajouter 50 (dossier SAD BA 107 à compléter en plus, nous le demander) EN PLUS DE VOTRE OTISATION VOUS POUVEZ ETABLIR UN DON A VOTRE LUB QUI DONNERA LIEU A L ETABLISSEMENT D UN REÇU FISAL PERMETTANT D OBTENIR UN REDIT D IMPOTS DE 66% DE VOTRE DON. PENSEZ-Y!!! Modalité de règlement: chèque (ordre : ASVV) / oupons sports ANV / Espèces / hèque Associatif Vélizy Si règlement par arte bancaire sur le site imprimez le mél de confirmation et joignez le à ce dossier Si règlement par chèque : vous avez la possibilité d'établir jusqu'à 4 chèques à l'ordre de l'asvv Pour les adultes si vous n habitez pas Vélizy et si votre employeur est établi à Vélizy, merci de fournir un justificatif de votre employeur avec vos nom, prénom et qualité pour bénéficier de la cotisation Vélizienne. A la restitution de ce dossier : Pour les nouveaux adhérents, afin d établir la licence FFVolley, nous vous remercions d apporter une pièce d identité. Nous vous prendrons également en photo. Pour tous : vous signerez la prise de licence FFVolley sur application mobile. Réductions possibles: chômeurs et retraités cotisation à 90 euros; pour le 2 ème adhérent d une même famille réduction de 17 euros, pour le 3 ème adhérent d'une même famille réduction de 25 euros, 4 ème adhérent : gratuité sur la cotisation le plus basse (sauf loisir débutant : paiement licence); cotisations gratuites pour les entraîneurs ; réduction de 50% pour les arbitres Ligue et FFVB étant également joueurs compétition. Les réductions ne sont pas cumulables. Merci de préciser si vous êtes concernés pour l une ou plusieurs des situations suivantes : Vous avez déménagé depuis la saison dernière. Vous souhaitez un reçu de votre cotisation pour votre comité d entreprise ou pour le chèque association Vélizy. DOSSIER OMPLET A RENDRE 5 jours avant la première compétition DERNIER DELAI

2 SINON, APRES.PAS DE DOSSIER = PAS D ENTRAINEMENT! FA : Internet : TS : AT: Association Sportive Volley-ball Vélizy Déclarée à la préfecture de Versailles le 16/07/1965 N 5054 Affiliée à la FFVB N Agrément Jeunesse et sports n Siège social : S Robert Wagner 17 avenue R. Wagner VELIZY as.volley.velizy@aliceadsl.fr FIHE D ADHESION OMPETITION NOM : PRENOM :. Date de naissance :.../../ Féminin Masculin Adresse :. ode Postal :.. Téléphone : Portable : Ville :. Pour les mineurs ; le numéro de téléphone d au moins un parent ou responsable légal est obligatoire : Mère Père : Adresse électronique ( ) de l adhérent Adresse électronique ( ) d un parent :..@... Pièces à fournir pour votre inscription : ette fiche d adhésion ASVV Si nécessaire un certificat médical FFVB ( avec simple surclassement pour les jeunes nés entre 2001 et 2006, fiche médicale FFVB senior + pour les plus de 35 ans) le montant de votre cotisation correspondant à votre catégorie : Nouvelle adhésion ou renouvellement avec nouvel équipement ATEGORIES Renouvellement sans équipement Vélizien * Extérieur Vélizien * Extérieur Senior Junior / adet Minime / Benjamin activité beach volley : ajouter 50 Les dirigeants du club vous indiquent l intérêt qu il y a à souscrire une assurance complémentaire. En adhérant à l AS Volley-ball Vélizy, je reconnais : Avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur de l ASVV, de la charte du jeune joueur ou du joueur senior, Avoir pris connaissance des conditions d assurance pour les joueurs licenciés, des horaires d entraînement auxquels je participe, Avoir pris connaissance du maintien des entraînements lors des vacances scolaires sauf indication contraire par mon entraîneur, Pour les jeunes, mon engagement à participer à la vie de mon équipe Pour les parents des mineurs, leur autorisation donnée à leur enfant de participer aux activités du club, leur autorisation de prise de licence FFVB au nom de leur enfant, leur autorisation de toute forme de contrôle antidopage, leur engagement à valoriser l implication de leur enfant en accompagnant lors des déplacements, Pour les seniors, mon engagement à participer activement à la vie du club notamment lors des manifestations organisées en fin de saison par le club par mon implication active en tant qu organisateur. Enfin je suis informé que je pourrais être pris en photo dans le cadre des activités du club dans le cadre de sa promotion (site internet, presse ). En cas de désaccord afin de préserver mon droit à l image, j en informerai par écrit le club afin qu aucune photo sur laquelle je figure ne soit publiée. Date :.. /./ Signature de l adhérent : Signature des parents pour l adhérent mineur : Indiquez votre mode de règlement: HEQUE (ordre : ASVV) / oupons Sports ANV / hèque Associatif Vélizy / Espèces / arte bancaire Si vous payez par chèque indiquez le nombre de chèque remis à l inscription ainsi que leurs dates d échéance. Nombre de chèques: (4 au maximum) Echéances: / / /

3 QUESTIONNAIRE DE SANTE "QS - SPORT" En application de l'article D du ode du sport, la présentation d un certificat médical d absence de contre-indication datant de moins d un an est exigée tous les trois ans lorsque la licence permet la participation aux compétitions organisées par la FFVB et lors de la première prise de licence lorsque celle-ci ne permet pas la participation aux compétitions. onformément à l'article D du ode du sport, lorsque le certificat médical n'est pas exigé (renouvellement triennal d'une licence permettant la participation aux compétitions ou renouvellement d'une licence ne permettant pas la participation aux compétitions), le sportif doit renseigner le questionnaire de santé ci-dessous. e questionnaire de santé permet de savoir si le licencié doit fournir un certificat médical pour renouveler sa licence. Si vous avez répondu "Non" à toutes les questions, il n'y a pas lieu de fournir un nouveau certificat médical, mais vous devrez attester sur votre formulaire de demande de licence avoir répondu négativement à tous les questions de ce questionnaire de santé. Si vous avez répondu "Oui" à une ou plusieurs questions, vous devez consultez un médecin et lui présenter le présent questionnaire, afin d'obtenir un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive. Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. QUESTIONS OUI NON DURANT LES 12 DERNIERS MOIS 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d une cause cardiaque ou inexpliquée? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise? 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) 4) Avez-vous eu une perte de connaissance? 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin? 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies)? A E JOUR 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois? 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé? 9) Pensez-vous avoir besoin d un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive?

4 ERTIFIAT MEDIAL- FIHE A Non contre indication au Sport jusqu à 35 ans et Simple Surclassement Je soussigné (e),... Docteur en médecine, certifie avoir examiné : NOM... PRENOM... Né ( e ) le :... Numéro de licence : \ \ \ \ \ \ \ \ Nom du lub :... et certifie que son état ne présente pas de contre-indication à la pratique : du Volley-Ball, y compris en compétition. Et/ou du Beach-Volley, y compris en compétition Et/ou du Volley Assis, y compris en compétition Simple Surclassement (pour les individus nés entre 1997 et 2010) Fait à..., Le... Signature et cachet du médecin examinateur : Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident est remis en mains propres à l intéressé(e) ou son tuteur légal, lequel a été informé (e) des risques en cas de fausse déclaration lors de l interrogatoire, pour faire valoir ce que de droit. Pensez à signaler à votre médecin que vous pratiquez du sport en compétition et que tout traitement prescrit peut être inscrit sur la liste des produits et dispositifs interdits de l A.F.L.D. (Agence Française du Lutte contre le Dopage et nécessiter une demande d A.U.T. (Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques)

5 -2- Le certificat médical de non contre - indication du volley-ball nécessite un examen médical à la recherche d une éventuelle contre-indication à la pratique du volley-ball. Seul le médecin examinateur au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des examens c omplémentaires t els q u une é preuve d effort, u ne é chographie, o u au tre, e n fo nction d e l interrogatoire et des facteurs de risque. Le médecin s attachera à rechercher : - Par l interrogatoire : 1. les facteurs de risques cardio-vasculaires : Age, Sexe, Tabac, Diabète, HTA, Antécédent personnel et familial (notamment de mort subite, ou «de gros cœur»), Dyslipidémie,Obésité,Des signes de MARFAN). 2. Symptomatologie cardiovasculaire à l effort : (palpitations, dyspnée, douleur, malaise, syncope, lipothymie,...) - La réalisation d un électrocardiogramme (recommandée) : 1. Dés la première licence et tous les 3 ans de 12 ans à 20 ans. 2. Tous les 5 ans de 21 à 35 ans. 3. Tous les ans après 35 ans (utiliser la fiche médicale Sénior +). - De réaliser un t est d évaluation c ardiaque S.T.T ( systolic T ension T ime) p our les adultes : Le sujet doit effectuer la montée d une marche de 40 cm, y mettre les deux pieds, la redescendre avec le premier pied de montée en reculant et recommencer,24 fois par minute pendant 5 minutes. On me sure l a fr équence c ardiaque e t l a p ression ar térielle a u r epos, à l a fi n d e l effort e t à l a troisième minute de récupération. ON effectue ensuite la multiplication de la fréquence cardiaque exprimée en battements par minute par la pression artérielle exprimée en millimètres de mercure. - onseiller de réaliser une épreuve d effort à partir de 40 ans chez l homme. - De réaliser une échocardiographie selon les résultats de l EG, les antécédents familiaux ou devant l existence d un souffle organique. - De demander des radiographies du rachis devant la notion de douleur lombaire chez l enfant ou l adolescent. Tout joueur licencié FFVB est susceptible de subir un contrôle antidopage. En cas de traitement médical (médicaments ou suppléments nutritionnels), il y a lieu de vérifier que celui-ci ne contienne pas de molécules inscrites sur la liste des substances interdites. Des autorisations exceptionnelles d utilisation peuvent ê tre d élivrées sous ce rtaines c onditions, e n utilisant d es fo rmulaires d autorisations à u sage thérapeutique (AUT). La liste des substances interdites et les formulaires d AUT sont consultables sur le site

6 ERTIFIAT MEDIAL FIHE B Double Surclassement Je soussigné (e),... Docteur en médecine du sport certifie avoir examiné : NOM... PRENOM... Né (e) le :... Numéro de licence : \ \ \ \ \ \ \ \ Nom du lub :... et certifie que son état ne présente pas de contre-indication à la pratique : Et/ou du Volley-Ball, y compris en compétition. du Beach-Volley, y compris en compétition. Date de l Electrocardiogramme :... Date de l Echocardiographie :... Date des Radiographies :... Fait à..., Le... Signature et cachet du médecin examinateur : (Joindre la copie du compte rendu de l Echocardiographie pour le Médecin Fédéral et/ou le Médecin Régional) AVIS DE LA OMMISSION MEDIALE DE LA FFVB ou par dérogation de la RM FAVORABLE DEFAVORABLE Fait à..., le... Signature et cachet du médecin fédéral. Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident est remis en mains propres à l intéressé (e) ou son tuteur légal, lequel a été informé (e) des risques en cas de fausse déclaration lors de l interrogatoire, pour faire valoir ce que de droit. Pensez à signaler à votre médecin que vous pratiquez du sport en compétition et que tout traitement prescrit peut être inscrit sur la liste des produits et dispositifs interdits de l A.F.L.D. (Agence Française du Lutte contre le Dopage et nécessiter une demande d A.U.T. (Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques)

7 -2- ERTIFIAT à faire remplir par un médecin du sport Le certificat médical de non contre - indication du Volley-Ball nécessite un examen médical à la recherche d une éventuelle contre-indication à la pratique du Volley-Ball. Seul le médecin examinateur au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des examens complémentaires tels qu une épreuve d effort, une échographie, ou autre, en fonction de l interrogatoire et des facteurs de risque. Le médecin s attachera à rechercher : - Par l interrogatoire : 1. les facteurs de risques cardio-vasculaires : Age, Sexe, Tabac, Diabète, HTA, Antécédent personnel et familial (notamment de mort subite, ou «de gros cœur»), Dyslipidémie, Obésité, Des signes de MARFAN). 2. Symptomatologie cardiovasculaire à l effort : (palpitations, dyspnée, douleur, malaise, syncope, lipothymie,...) - La réalisation d un électrocardiogramme (obligatoire) datant de moins de 2 ans. - De réaliser une échocardiographie (obligatoire une fois). - De demander des radiographies du rachis devant la notion de douleur lombaire chez l enfant ou l adolescent. Tout joueur licencié FFVB est susceptible de subir un contrôle antidopage. En cas de traitement médical (médicaments ou suppléments nutritionnels), il y a lieu de vérifier que celui-ci ne contienne pas de molécules inscrites sur la liste des substances interdites. Des autorisations exceptionnelles d utilisation peuvent être délivrées sous certaines conditions, en utilisant des formulaires d autorisations à usage thérapeutique (AUT). La liste des substances interdites et les formulaires d AUT sont consultables sur le site

8 FIHE MEDIALE SENIOR + (Obligatoire à partir de 35 Ans) Je soussigné (e),... Docteur en médecine du sport certifie avoir examiné NOM... PRENOM... Né ( e ) le :... Numéro de licence : \ \ \ \ \ \ \ \ Nom du lub :... et certifie que son état ne présente pas de contre-indication à la pratique : Et / ou du Volley-Ball, y compris en compétition. du Beach-Volley, y compris en compétition. Fait à..., Le... Signature et cachet du médecin examinateur : Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident est remis en mains propres à l intéressé(e), lequel a été informé (e) des risques en cas de fausse déclaration lors de l interrogatoire, pour faire valoir ce que de droit. Pensez à signaler à votre médecin que vous pratiquez du sport en compétition et que tout traitement prescrit peut être inscrit sur la liste des produits et dispositifs interdits de l A.F.L.D. (Agence Française du Lutte contre le Dopage et nécessiter une demande d A.U.T. (Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques)

9 ERTIFIAT à faire remplir par un médecin du sport. Le certificat médical de non contre - indication du Volley-Ball nécessite un examen médical à la recherche d une éventuelle contre-indication à la pratique du Volley-Ball. Seul le médecin examinateur au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des examens complémentaires tels qu une épreuve d effort, une échographie, ou autre, en fonction de l interrogatoire et des facteurs de risque. Le médecin s attachera à rechercher : - Par l interrogatoire : 1. les facteurs de risques cardio-vasculaires : Age, Sexe, Tabac, Diabète, HTA, Antécédent personnel et familial (notamment de mort subite, ou «de gros cœur»), Dyslipidémie, Obésité, Des signes de MARFAN). 2. Symptomatologie cardiovasculaire à l effort : (palpitations, dyspnée, douleur, malaise, syncope, lipothymie,...). - La réalisation d un électrocardiogramme (obligatoire) : 1) Tous les ans : - De réaliser un test d évaluation cardiaque S.T.T (systolic Tension Time) pour les adultes : Le sujet doit effectuer la montée d une marche de 40 cm, y mettre les deux pieds, la redescendre avec le premier pied de montée en reculant et recommencer,24 fois par minute pendant 5 minutes. On mesure la fréquence cardiaque et la pression artérielle au repos, à la fin de l effort et à la troisième minute de récupération. ON effectue ensuite la multiplication de la fréquence cardiaque exprimée en battements par minute par la pression artérielle exprimée en millimètres de mercure. - Une épreuve d effort conseillée à partir de 40 ans chez l homme et 50 chez la femme. - De réaliser une échocardiographie selon les résultats de l EG, selon les antécédents personnel/familiaux, devant l existence d un souffle ou HTA. Tout joueur licencié FFVB est susceptible de subir un contrôle antidopage. En cas de traitement médical (médicaments ou suppléments nutritionnels), il y a lieu de vérifier que celui-ci ne contienne pas de molécules inscrites sur la liste des substances interdites. Des autorisations exceptionnelles d utilisation peuvent être délivrées sous certaines conditions, en utilisant des formulaires d autorisations à usage thérapeutique (AUT). La liste des substances interdites et les formulaires d AUT sont consultables sur le site

10 Résumé des contrats GENERALI n AL et EUROP Assistance n Les contrats sont consultables sur le site de la FFVB : org/front/ l_assurance vous assure pendant la pratique de votre sport FFVB contre les conséquences jours par accident sociale remboursement de la sécurité sociale Bris de lunettes au cours Perte ou bris de lentilles non Prestations délivrées par totale partielle journalières néant Le contrat se compose du présent formulaire de demande de licence et de la * A compléter si vous renoncez au contrat collectif d'assurance Fait à, le