Actes Journées Santé Travail du CISME Tome II Historique. Session 1 : Philosophie du travail en réseau

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1 Actes Journées Santé Travail du CISME Tome II 2012 Session 1 : Philosophie du travail en réseau Participation des Services de Santé au travail aux cellules de prévention de la désinsertion professionnelle de la CRAM : bilan d un an d expérience dans le Bas-Rhin, limites et proposition d évolution Dr Catherine MARTIN Médecin du travail AST 67 Strasbourg Dr Anne-Catherine RUFF Médecin du travail AST 67 Strasbourg Dr Ruth SAMOUN Médecin du travail AST 67 Strasbourg Dr Françoise SIEGEL Médecin du travail AST 67 Strasbourg Dr Michèle WEBER Médecin du travail AST 67 Strasbourg L a CARSAT (à l époque CRAM) a sollicité fin 2009 les services de santé au travail du Bas-Rhin afin de formaliser un partenariat pour associer des médecins du travail aux cellules de Prévention de la Désinsertion Professionnelle (PDP). Celles-ci sont pilotées par les services administratifs, social ou médical, de l assurance maladie et réunissent des représentants des médecins-conseil, des ingénieurs-conseils de la CARSAT, de la DIRECCTE et des structures d aide au reclassement des travailleurs handicapés. Historique Deux services de santé au travail coexistent dans le Bas-Rhin : l Association Conseil en Santé au Travail (ACST), qui emploie une vingtaine de médecins et dont le secteur géographique est limité exclusivement à Strasbourg et à sa Communauté Urbaine, et Alsace Santé Travail (AST67) qui intervient sur l ensemble du département avec une centaine de médecins. Pour ce qui concerne AST67, la signature de cette charte a suscité de nombreuses discussions en Commission Médico-Technique, portant essentiellement sur les questions déontologiques et notamment de respect du secret médical. L importance de la visite de pré-reprise dans le processus de maintien dans l emploi par le maintien en première intention au poste antérieur du salarié a également été affirmée dès ces discussions. Les questionnements ont porté aussi sur l intérêt pour les médecins du travail d assister à ce type de réunions particulièrement chronophages alors qu elles ne concernent qu un nombre limité de salariés. Les mêmes interrogations avaient émergé des discussions au sein de l ACST. Les SSTI et leurs partenaires : enjeux et modalités du travail en réseau Page 1

2 Quatre médecins du travail volontaires ont accepté de participer à une phase de test d une année, à tour de rôle ; ces médecins font le lien avec les médecins du service, qui sont ainsi informés de l évolution du dossier des salariés dont ils ont la charge lorsque ces derniers font l objet d une prise en charge par la cellule. Les trois médecins représentant l ACST avaient opté pour le même mode de fonctionnement. En pratique La prévention de la désinsertion professionnelle ne s arrête pas au seul dispositif des cellules : le service social de l Assurance Maladie rencontre dans le Bas-Rhin environ 3500 salariés par an à ce titre. Seuls 5 à 7% des dossiers dits «urgents et complexes» sont traités en cellule. Sur le plan pratique, les réunions ont lieu une fois par mois les vendredis matins. La liste des dossiers traités lors de la réunion est transmise par téléphone au secrétariat du médecin coordinateur d AST67 en début de semaine, le lundi ou le mardi. Sur décision du médecin conseil régional, pour des raisons de confidentialité, le service social ne l adresse pas par mail. Cette liste comprend les noms, prénoms et dates de naissance du salarié, ainsi que le nom de son employeur. L assistante du médecin coordinateur d AST67 vérifie alors au moyen du logiciel interne quels salariés sont suivis par notre service et par quel médecin ; elle transmet cette seconde liste au médecin désigné pour assister à la réunion concernée. Ce médecin a alors au maximum trois jours, souvent moins, pour contacter ses confrères afin de les informer du traitement du dossier du salarié qu ils suivent en cellule, et de savoir s ils ont des informations qu ils souhaitent porter à la connaissance de ses membres.. Ce point est extrêmement délicat : le salarié, lors de son «inclusion» par le service social, signe un document dans lequel il accepte que son dossier soit étudié par la cellule, mais ne délie en aucun cas ni le médecin du travail, ni aucun membre de la cellule d ailleurs, du secret professionnel. Les informations portent donc en général sur les possibilités ou non de reclassement au sein de l entreprise, le délai éventuellement nécessaire à ce reclassement, Une autre difficulté demeure : malgré une amélioration constatée en cours d année, une partie des salariés dont les dossiers sont traités n ont pas été vus en visite de pré-reprise ; dans ce cas bien sûr il devient très difficile au médecin du travail concerné de se prononcer Cette première phase de contact avec les confrères prend environ 2 à 3 heures pour une douzaine de dossiers traités. Lors de la réunion de la cellule, le service social expose les différents dossiers. Le médecinconseil intervient pour donner divers éléments, par exemple la notion d une date de consolidation prochaine en cas de maladie professionnelle, une éventuelle décision d invalidité... Le représentant des structures d aide au reclassement indique les perspectives d aménagement du poste si la structure a été sollicitée dans le cadre du dossier. Le médecin du travail restitue les données transmises par son confrère ; plusieurs fois, son intervention s est simplement résumée à conseiller l organisation d une visite de pré-reprise. Page 2 Actes Journées Santé Travail du CISME Tome II

3 Il intervient également sur un versant plus généraliste, apportant un regard «d expert» sur la problématique santé au travail, le contexte général du travail et les expositions professionnelles supposées. La cellule peut également proposer au salarié de participer à un module de remobilisation professionnelle. Ces modules ne concernent que les assurés titulaires d un contrat de travail et visent en premier lieu un maintien dans l entreprise initiale. Si le dossier laisse penser qu un licenciement pour inaptitude médicale est envisagé, ils permettent de redéfinir le projet professionnel. Différents modules ont été proposés en cours d année, menés par des cabinets-conseils, financés par la CPAM au titre de l action sanitaire et sociale: Module court collectif «action de remobilisation» sur 3 jours Coaching individuel de 4 à 5 séances Module individuel long de remobilisation d une dizaine de séances D autres modules existent mais n ont pas encore été mobilisés : Modules collectifs (court ou long) organisés par un centre de réadaptation régional Modules proposés par l école du dos de Strasbourg Au retour de la réunion, le médecin du travail contacte à nouveau chacun des collègues concernés pour restituer les décisions prises en cellule (inclusion dans un module ) ou les éléments intéressants dont il a pu avoir connaissance (date de consolidation proche par exemple ). Cette phase prend environ 2h. Discussion La participation à ces réunions pose diverses questions dont la plus importante est celle du respect du secret professionnel, à la fois entre médecins du travail quand il s agit de faire le lien, et avec les membres de la cellule. Cette question déontologique ne peut être éludée Par ailleurs, dans certains cas, il est très difficile au médecin du travail présent de se prononcer sans connaître la nature exacte du diagnostic. Enfin, la participation à ces réunions est très chronophage : on peut estimer à une journée de travail le temps passé globalement par le médecin concerné, pour une réunion et environ 12 dossiers traités. Au début de notre participation, nous avons eu l impression qu un des objectifs était de «remplir à tout prix» les sessions des modules de remobilisation, et que le dossier d un salarié inclus dans un dispositif de ce type était réputé traité. Cette impression s est estompée depuis, mais les interrogations persistent et seule une évaluation à distance des résultats objectifs en termes de reclassement de ces modules permettra de lever les ambiguïtés. Pour l instant un premier bilan d étape a été établi par le service social : En juin 2012 sur 14 personnes incluses selon les cas sur les mois de décembre 2011, février ou mai L évaluation a donc été faite selon les cas à 6 mois, 4 mois ou 15 Les SSTI et leurs partenaires : enjeux et modalités du travail en réseau Page 3

4 jours de la fin du module. Sur les 14 personnes incluses, 10 étaient toujours en arrêt de travail avec poursuite des soins actifs pour 6 d entre elles. 2 avaient été licenciées pour inaptitude médicale, 5 étaient en cours de licenciement, 1 avait repris seulement une partie de son activité professionnelle car elle avait plusieurs employeurs avant sa maladie. 9 d entre elles étaient dans une dynamique positive : 5 bilans de compétences en cours, 3 personnes avaient intégré un stage de remise à niveau en français dont le besoin avait été détecté pendant le passage en module, 1 était en attente d un stage de préorientation dans un centre de rééducation fonctionnelle, 3 en voie d intégration d une formation, 1 avait un projet d autoentreprise. Ces résultats bruts ne sont évidemment pas significatifs mais on peut constater globalement que tous les salariés ont «bougé» suite au module. Le bilan du module de juillet dans lequel 11 personnes étaient incluses ne peut pas encore être significatif à l heure où cette communication est rédigée. Cependant il ressort des conclusions du prestataire que le chiffre de 11 participants était trop élevé. Par ailleurs, 4 des personnes incluses étaient atteintes de pathologies psychiatriques lourdes, ce qui a perturbé la dynamique des sessions. Il est à noter que l inclusion de ces salariés dans le module avait donné lieu à de vives discussions en cellule. Une vigilance accrue devra être portée aux modalités de recrutement des salariés dans ces modules collectif. L auto-évaluation du module pour les 7 autres participants est très positive. Une réflexion est en cours sur les modalités d évaluation des résultats de cette cellule de prévention. Le service social revoit systématiquement les salariés 15 jours après la fin des modules de remobilisation, mais les résultats devront être explorés à distance, dans un premier temps à 3, 6 et 12 mois sur les aspects suivants : Réalisation des objectifs fixés par feuille de route pendant les modules Ultérieurement nombre de maintiens dans l emploi antérieur et dans quelles conditions (aménagement ou non du poste ) et nombre de maintiens dans une activité professionnelle Par ailleurs le devenir des salariés n ayant pas bénéficié des modules (par exemple ceux ayant repris leur poste antérieur avec ou sans aménagements) devra également être exploré. Le recrutement des salariés dont les dossiers sont traités en cellule mériterait également à notre avis d être reconsidéré. Actuellement les patients «inclus» le sont par le service social. Il serait intéressant que les médecins du travail puissent eux aussi signaler des cas dont ils auraient connaissance et qui justifieraient ce type de prise en charge. A notre avis, une inclusion plus précoce dans le dispositif serait un plus. Une réflexion dans ce sens est en cours, avec élaboration d une fiche de signalement. Par ailleurs, nous avons eu parfois le sentiment que l état de santé de certains salariés ne permettait pas d envisager la poursuite d une activité professionnelle quelle qu elle soit. Même s il est légitime que le service social s occupe bien entendu de ces situations difficiles, ces cas devraient être traités en amont. Page 4 Actes Journées Santé Travail du CISME Tome II

5 Ce point peut certainement être amélioré en affinant là encore les modalités de recrutement des salariés. L intérêt de ces réunions est de permettre la mise en place d un lien réel, avec contact direct entre les différents intervenants et de confronter les points de vue. Elles permettent également une meilleure compréhension des modes de fonctionnement respectifs, par exemple pour les médecins du travail de mettre en lumière le fait qu un délai est souvent nécessaire pour obtenir un aménagement de poste satisfaisant. Comme souligné dans le bilan d un des modules, il est important d avoir un éclairage médical par les médecins-conseil et les médecins du travail, avant d inclure un salarié dans un module de remobilisation ; les patients atteints de pathologies psychiatriques lourdes par exemple tirent peu de bénéfices de ces dispositifs, voire les perturbent et doivent être orientés vers des structures d insertion ou de réinsertion plus adaptées. Elles nous ont permis également d avoir connaissance des modules de remobilisation, de leur contenu et d en informer nos confrères. En conclusion, la participation des médecins du travail aux cellules de prévention de la désinsertion constitue une expérience intéressante. Les difficultés essentielles résident dans une certaine lourdeur du dispositif et la charge de travail représentée par la participation à ces réunions, en amont et en aval. Les problèmes de respect du secret médical ne doivent pas non plus être occultés. Il conviendra par ailleurs d évaluer dans la globalité l impact concret de la participation aux modules de remobilisation dans la prévention de la désinsertion professionnelle. Il faut insister également sur l intérêt d une inclusion précoce des salariés dans le dispositif, avec organisation d une visite de pré-reprise avec le médecin du travail. Dans cette optique, la généralisation de cette visite après 3 mois d arrêt constitue un progrès réel. Les SSTI et leurs partenaires : enjeux et modalités du travail en réseau Page 5