INDICATIONS DU DIAGNOSTIC PRÉNATAL CHROMOSOMIQUE

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1 INDICATIONS DU DIAGNOSTIC PRÉNATAL CHROMOSOMIQUE

2 Diagnostic prénatal Permettre un DPN Éviter la naissance d un enfant porteur d une maladie sévère dans une famille connue Recours à l IMG Non obligatoire Bonne information de la famille Demande familiale

3 Le diagnostic prénatal DPN Risque 1/4 en général (1/2 pour dominant) Échographie précoce 8-9 SA pour dater grossesse (jumeaux?) Trophoblaste à 12 SA Etude génétique Caryotype Résultats en 3 à 10 jours (3 semaines X fra) Proposition IMG 1/4

4 La sécurité sociale rembourse le DAN dans < les indications suivantes: Age maternel supérieur ou égal à 38 ans à la date du prélèvement. Anomalie chromosomique parentale. Antécédent pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype anormal. Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe.

5 Signes d appel échographiques suivants : - Anomalies morphologiques fœtales démontrées internes ou externes, - Retard de croissance intra-utérin avéré, - Anomalies de la quantité de liquide amniotique. - Marqueurs sériques > 1/250.

6 LES AUTRES INDICATIONS CONVENANCE PERSONNELLE DÉCÈS IN UTÉRO INEXPLIQUÉ AMNIOCENTÈSE POUR AUTRE INDICATION

7 Evolution du diagnostic chromosomique prénatal en France Depuis mise en place du DAN en France 1974 existence de 5 centres agréés 1980 convention nationale fixe âge maternel à 38 ans (2759 prélèvements) 1983 existence de 23 centres agréés 1990 (24428 prélèvements) 1999 (84609 prélèvements) 2000 (78849 prélèvements) 72 Laboratoires agréés

8 ASPECTS LÉGISLATIFS CONSENTEMENT DE LA FEMME ENCEINTE À LA RÉALISATION EN VUE DE DIAGNOSTIC PRÉNATAL IN UTERO D UNE ANALYSE ÉNUMÉRÉE À L ARTICLE R DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE. ARRÊTÉ DU 30 SEPTEMBRE LE LABORATOIRE DOIT ÊTRE AGRÉÉ PAR LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ

9 QUEL TYPE DE PRÉLÈVEMENT? LIQUIDE AMNIOTIQUE (93%) VILLOSITÉS CHORIALES (6%) SANG FŒTAL (1%) À QUEL TERME? SA (LA) SA (VC) > 18 SA (PSF)

10 Prélèvements prénataux Précoce SA Trophoblaste Trans-abdominal Risque de FCS de 1/100

11 PONCTION DE VILLOSITES CHORIALES

12 Ponction de villosités choriales Depuis 1983 Diagnostic prénatal chromosomique dès le 1 er trimestre de grossesse Diagnostic rapide et précoce En cas d anomalie : IMG à un terme plus précoce

13 Prélèvement de villosités choriales (1) : transcervical

14 Prélèvement de villosités choriales (2): transabdominal

15 Rappel embryologique Implantation de l œuf dans la cavité utérine 6 jours après la fécondation Au moment de la nidation Masse cellulaire centrale : bouton embryonnaire Couronne périphérique : trophoblaste (5ème jour)

16 Masse cellulaire interne = bouton embryonnaire Trophoblaste

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19 Risques Fausses couches (1%) Anomalies de membre Prélèvement précoce (< 8-9 SA) Infections (rare) Douleurs abdominales (1-2%) Immunisation Rhésus (Ig spécifiques antid)

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21 Amniocentèse Plus tardif Amniocentèse 17SA Risque de FCS de 1/200

22 L AMNIOCENTÈSE EST UN GESTE STÉRILE

23 Prélèvement de liquide amniotique

24 CULTURE CELLULAIRE POUR LA RÉALISATION D UN CARYOTYPE

25 CULTURE CELLULAIRE POUR LA RÉALISATION D UN CARYOTYPE

26 Cordocentèse (PSF)

27 Comparaison des méthodes de DPN Prélèvement Choriocentèse Amniocentèse Cordocentèse Nature Villosités trophoblastiques Liquide amniotique Sang foetal Terme SA SA ou SA Matériel ADN fœtal ADN fœtal ADN fœtal Caryo placentaire Caryo fœtal Caryo fœtal Liq amnio (bioch.) Sérum foetal Délais examen cyto Direct: 1 j Culture: 10 j-3 sem Culture : 3 j Culture : 1-2sem Risque fœtal 2-5% 0,5% 2%

28 RÉSULTATS DE 64 LABORATOIRES SUR 72 AGRÉÉS EN FRANCE POUR L ANNÉE 2OOO

29 78849 caryotypes 2766 anomalies (3,5%) 0,4 % D échecs de culture (315) TRISOMIE 21 47,82% TRISOMIE 18 14,56% TRISOMIE 13 5,61% SYNDROMES TURNÉRIENS 10,31% AUTRES AN. GONOSOMES 8,95% TRIPLOÏDIE 2,92% > 90% SONT DES ANOMALIES DE NOMBRE

30 Répartition des prélèvements selon les indications 6,4% ANOMALIE PARENTALE 1% ANOMALIE ECHO 18% 16,76% ATCD FRATRIE 2% SEXE AUTRES 9% 0% MSM 36% 40% AGE MATERNEL 34% 34,12% MSM AGE MATERNEL ANOMALIE ECHOGRAPHIQUE ANOMALIE PARENTALE SEXE ATCD FRATRIE AUTRES

31 Répartition des anomalies déséquilibrées 2,92% 9,82% triploïdie 3% Divers 10% Anom. Gonosomes 11% 8,95% trisomie 21 47% 47,82% 45,X 8% 0,31% trisomie 18 14% 14,56% trisomie 13 7% 5,61% trisomie 21 trisomie 13 trisomie 18 45,X Anom. Gonosomes triploïdie Divers

32 Fréquences des anomalies sur Signes d Appel Echographiques Clarté nuque SAE autres Nb caryo Déséquilib res , ,11 Tri ,76 5, ,57 3,18 Tri ,21 0, ,57 0,95 Tri ,15 1, ,36 2,93 45,X 40 12,42 1, ,01 1,89 Anom.Gono somes 7 2,17 0, ,38 0,38 Triploïdie 7 2,17 0, ,19 0,58 Divers 10 3,11 0, ,91 1,21 Anom. Equilib. 17 0, ,33

33 FRÉQUENCE DES ANOMALIES EN FONCTION DES INDICATIONS TRISOMIE 21 LA + FRÉQUENTE DANS TOUS LES GROUPES SAUF DANS «ANOMALIES PARENTALES» TRISOMIE 18 AUGMENTE RÉGULIÈREMENT MAIS DÉPISTAGE PRÉCOCE SYNDROMES TURNÉRIENS DÉPISTÉS SURTOUT DANS LES S.A. ÉCHOGRAPHIQUES

34 DEVENIR DES GROSSESSES APRÈS LE DAN Turner (235 cas) Klinefelter (72 cas) 47,XXX 47,XYY Mosaïques gonosomes 77,4% IMG 41,7% IMG 18,5% IMG 6,5% IMG 2/11 IMG 78% 24% 10% 15% 3/12 Anomalies du caryotype équilibrées 0,10% de novo 29,78% héritées

35 Exemple d anomalie du caryotype - Anomalie de nombre Trisomie 18

36 Trisomie 18 Dysmorphie moins spécifique Plus rare; 1/6000 Plus malformatif Repérage plus fréquent par l échographie RCIU Oligoamnios ou hydramnios Malformations majeures (+ MAINS ++)

37 Trisomie 18, prénatal Association Crâne «rond» (occiput plat, étroitesse bifrontale) Ouverture large de la métopique Plexus choroïdes dilatés Dilatation ventriculaire fréquente Oreilles inhabituelles, basses et orientées en arrière Micro-rétrognathisme et petite bouche

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39 Évolution postnatale Pathologie neurologique sévère Retard psychomoteur sévère 5 à 10% des enfants survivent à la première année Malformations ++ Malformations multiples Cardiopathies, anomalies digestives, faciales, etc... Mains crispées +++

40 Trisomie 21 ou syndrome de Down En 1866, décrit par Down En 1959, est corrélée au chromosome 21 excédentaire 92% sont homogènes libres 5% par translocation robertsonienne 3% sont en mosaïque - 1/700 naissances, tout âge confondu, la fréquence augmente avec l âge maternel (par anomalies de disjonction) - Hypotonie à la naissance, hypertélorisme, oreilles bas implantées, macroglossie - 50% ont une malformation cardiaque

41 ANOMALIE DE NOMBRE AUTOSOMIQUE

42 Trisomie 13 Des anomalies du système nerveux Holoproencéphalie est la malformation la plus fréquente (50%) Dilatation du carrefour ventriculaire Élargissement de la fosse postérieure

43 Anomalie du visage Trisomie 13 Diminution de la distance inter-orbitaire (hypotélorisme) pouvant aller jusqu à la présence d un seul œil réalisant l aspect en cyclope Division labio-palatine

44 Trisomie 13 Anomalie des reins Hydronéphrose Augmentation du volume des reins Anomalies du cœur Communication inter-ventriculaire Dysplasie valvulaires Tétralogie de Fallot Anomalies des membres : Polydactylie Pied-bot Anomalie de l abdomen Omphalocèle Extrophie vésicale

45 Anomalie gonosomique (GTG) 47, XXY

46 DOUBLE ANOMALIE DE NOMBRE

47 DÉPISTAGE RAPIDE DES PRINCIPALES ANOMALIES CHROMOSOMIQUES NUMÉRIQUES

48 PRINCIPE DE LA FISH FISH FLUORESCENCE IN-SITU HYBRIDIZATION MÉTHODE D IDENTIFICATION MOLÉCULAIRE BASÉE SUR LA VISUALISATION D UN CHROMOSOME OU D UNE PORTION DE CHROMOSOME PAR DES SONDES FLUORESCENTES, SPÉCIFIQUES DE TOUT OU PARTIE DE CHROMOSOME (FISH INTERPHASIQUE OU MÉTAPHASIQUE)

49 PRINCIPE DE LA FISH

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51 TRISOMIE 21 SUR AMNIOCYTE 21 18

52 TRISOMIE 18 SUR AMNIOCYTES X Y 18

53 FISH D UN CENTROMÈRE

54 PEINTURE SPÉCIFIQUE D UN CHROMOSOME

55 PEINTURE SPÉCIFIQUE D UN CHROMOSOME

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59 1 Indication : MSM CONCLUSION Pratique du DPN stable depuis 1997 Poursuite de la grossesse si diag. De Tri 21 est rare <1/1000 Nécessité d un consensus des cytogénéticiens dans les différents centres multidisciplinaires sur les conduites à tenir en fonction de l anomalie Retrouvée Naissances en 2000 =11% de Dg Prénataux

60 Centre de DPI (Clamart) Fécondation In Vitro Proposée si troubles de fertilité associés Si ATCD 3 IMG après DPN Maladies dominantes Steinert Délai d attente Mise au point de la technique Réussite FIV 10 à 20%

61 Le diagnostic pré implantatoire et ses problèmes.. Marc Le Lorc h Service Histo Embryo Cytogénétique Pr Vekemans Hôpital Necker-Enfants Malades Pr Tachdjian BDR Béclère

62 Le Diagnostic pré-implantatoire Fécondation in vitro + Techniques de biologie moléculaire PCR FISH

63 DPI Couple à risque Fécondation in vitro Biopsie 3 jour Analyse PCR ou FISH

64 Historique 1978 : Louisa Brown naît en Angleterre (F.I.V.) 1981 : Amandine 1991 : 1er DPI pour mucoviscidose (GB) 1992 : première naissance par DPI (GB) 2000 : Valentin

65 D.P.I. - Pourquoi? 1) Patients fertiles porteurs d une maladie génétique grave et incurable. 2) Patients de la PMA porteurs d une anomalie génétique 3) Patientes d âge avancé, échecs répétés de FIV ou fausses couches spontanées récurrentes. 70% 30% (50%)

66 La législation française Loi : L (29 juillet 1994) article L Le diagnostic biologique effectué à partir de cellules prélevées sur l embryon in vitro : - Autorisé qu à titre exceptionnel -Indication attestée par un médecin d un centre de DPN pluridisciplinaire - Forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d une maladie génétique d une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic

67 La législation française Article L Anomalie(s) responsable(s) doivent être préalablement identifiées - Consentement écrit du couple - Recherche uniquement de cette anomalie - Etablissement spécifiquement autorisé auprès de l Agence de la Biomédecine.

68 Arrêté du 20 juillet 1999 / 7 janvier 2000 Autorisation à 3 centres en France : PARIS STRASBOURG MONTPELLIER

69 Les étapes du DPI: un long processus! mois Consultation multidisciplinaire 84% Bilan de fertilité Etude de faisabilité Stimulation ovarienne Ponction ovocytaire 33% annulation 10 en moyenne Fécondation par ICSI 62% Biopsie J3 97% DPI: (PCR / FISH) 86% Transfert J4 Echographie / b hcg 25% Accouchement 18%

70 Intervenants au cours d un DPI Obstétricien Sage-Femme Généticien Centre pluridisciplinaire Biologiste de reproduction Psychologue Assistante sociale Cytogénéticien Néonatalogiste Biologiste moléculaire

71 Les Techniques -La biopsieembryonnaire -La PCR -La FISH

72 I.C.S.I

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74 Le clivage du zygote Lent Asynchrone (étapes à 3,5,6 cellules) Holoblastique rotationnel

75 A B

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77 La biopsie embryonnaire Globule polaire: genotype ovocytaire Morula: stade 6-8 blastomères Blastocyste: 36% parviennent à ce stade

78 La biopsie

79 Les Techniques -La biopsieembryonnaire -La PCR -La FISH

80 Analyse de l embryon ADN Tubage et lyse cellulaire PCR

81 Les difficultés du DPI Les risques de contamination Cellules du manipulateur Spermatozoïde Cellules de la mère Fragment d ADN (amplification précédente)

82 Les difficultés du DPI La qualité des embryons Absence de noyau Embryon mosaîque Noyau en dégénérescence / mauvaise morphologie CM CM CN CN Pas de diagnostic Erreur de diagnostic

83 Pathologies étudiées Nb de demandes Nb de DPI Nb Grossesses Mucoviscidose (deltaf508) Amyotrophie Spinale Myopathie de Duchenne Myotonie de Steinert Drépanocytose Mutations rare s Déficit en OTC Hémoglobinopatie 1 1 Dysplasie diatrophique 2 Maladie de Hunter 1 2 Lissencéphalie liée à l X 1 Analyse Indirecte xq28 Mucoviscidose (non df508) 17 X-fragile 13 HémophilieA 8 Incontinentia Pigmenti 2 Hydrocéphalieliéeà l X 3 1 Adrénoleucodystrophie (ALD) 1 Total:

84 Les difficultés du DPI moléculaire Trouver les conditions d amplifications Avoir une méthode de détection des mutations rapide et fiable La mise au point de chaque diagnostic est longue et délicate, on essaie de développer des tests applicables à une majorité de couples à risque de transmettre une même pathologie. (30 maladies monogéniques proposées au DPI maladies rares associées à la mutation d un gène unique)

85 Les Techniques -La biopsieembryonnaire -La PCR -La FISH

86 L hybridation in situ avec des sondes fluorescentes le DPI chromosomique

87 Critères d éligibilité du DPI chromosomique Une anomalie chromosomique 1- Age maternel (réserve ovarienne) 2- Nombre de grossesses avec déséquilibre 3- Pas d enfant normal vivant

88 D.P.I. cytogénétique : technique X Y Fluorescent In situ Hybridisation ou FISH

89 DPI cytogénétique 1 étapes techniques : -Etalement des blastomères -Fixation du blastomère - Eliminer les débris cytoplasmiques (pepsine) -Hybridation (16 heures) FISH interphasique 2 3

90 DPI des anomalies chromosomiques FISH interphasique («en aveugle») Détecter les déséquilibres génomiques post méïotique de translocations équilibrées parentales

91 Méthode: FISH interphasique ETAPES TECHNIQUES : - ETALEMENT DES BLASTOMERES - ELIMINER LES DEBRIS CYTOPLASMIQUES (pepsine) - FIXATION DU BLASTOMERE - HYBRIDATION (16 heures) L LE PROBLEME DES SONDES

92 Mauvaise La stratégie «NECKER» Sondes «maison» validées Test sur lymphocytes témoins Test sur le couple (vérification de la translocation, détection de polymorphismes) Double lecture hybridation Faux négatifs Transfert d embryons atteints Faux positifs Moins d embryons pour le transfert

93 Utilisation de la FISH dans le DPI Maladies récessives liées à l X (tri des embryons) Translocations Recherche d aneuploïdies (déséquilibres dans le nombre de chromosomes)

94 Détermination du sexe des embryons Féminin Masculin

95 Translocation robertsonienne Les ségrégations méiotiques: diagramme du pachytène 14 13

96 Segregation meïotique chez les porteurs de translocation robertsonienne

97 D.P.I. -Translocation robertsonienne +

98 D.P.I - translocation robertsonienne Embryons non transférés

99 D.P.I - Translocation réciproque t(11;22)(q23;q11) 11 der 11 der 22 22

100 t(11;22)(q23;q11) Résultats de FISH théoriques Alterne 3:1 segregation Normal Equilibré +der(11) (-11)(-22)+der(22) Adjacent 1 +der(22) (-11)(-22)+der(11) der(11) (-11) der(22) (-22) (-22)+der(11)+der(22) (-11) Adjacent 2 (-11)+der(22) (-22)+der(11) (-11)+der(11)+der(22) (-22)

101 t(11;22)(q23;q11) Blastomère équilibré Blastomère adjacent 1 ( tri 22q et mono 11q)

102 trivalent ségrégation méiotique alterne B normal équilibré déséquilibré déséquilibré adjacente A déséquilibré déséquilibré C

103 A quadrivalent B C ségrégation méiotique normal équilibré déséquilibré déséquilibré déséquilibré déséquilibré alterne adjacente I adjacente II

104 Allèle muté F508del Allèle sauvage A B C

105 Les Problèmes: Pour le biologiste Pour le couple Pour la société: l éthique et la loi.

106 Pour le biologiste: les difficultés techniques Une cellule par lame Signal ou bruit de fond? (erreurs diagnostiques: PCR 3%;FISH 1%) Analyse en moins de 24 heures Mosaïques embryonnaires (Mise au point longue et lourde pour chaque test: entre 3 et 6 mois)

107 Le problème des mosaïques Iwarsson et al. Mol Hum Reprod 1999, 104: X, Y, 15, 16, 17, 18 Embryon normal homogène (27%) Embryon mosaïque normal/anormal (45%) Embryon anormal (12,5%) Embryon chaotique avec cellules normales ou non (15%)

108 Notre expérience FAMA Necker-Béclère (résultats préliminaires) Étude des embryons non transférés: 8 robertsoniennes 8 réciproques 24 embryons 24 embryons 4 embryons mosaïques (17%) 7 mosaïques (29%) La littérature: De 20 à 45% des embryons sont mosaïques (Wilton, 2002) J3 FISH

109 Quelques chiffres De 20 à 45% des embryons sont mosaïques (Wilton, 2002) J3 FISH 1 à 2% à 10-12SA sur villosités choriales (Kalousek et Veckemans,1996) Caryotype 0,1 à 0,4% à 16-18SA sur amniocentèse (Hsu et Perlis, 1990) Caryotype A la naissance?

110 Les mosaïques-conclusion Taux de mosaïcisme important. Biopsie de deux blastomères. Information aux couples lors de la consultation. Diagnostic prénatal.

111 Les difficultés pour le couple - La nécessité de passer par la FIV -Les faibles taux de grossesse -Les risques de grossesse gemellaire 27% - Le nombre restreint de diagnostics disponibles - Les délais d attente - Délais techniques incompatibles avec les délais biologiques.

112 RAPPORT D ACTIVITES DPI FAMA Hôpitaux Necker-Enfants Malades /Antoine Béclère

113 Consultation (2004) Histoire et antécédents Moléculaire 73 couples Cytogénétique 89 couples Enfants atteints 29 8 Enfants décédés 11 4 Enfants sains Nombre d I.M.G Nombre de F.C.S. 158 Génétique et Infertilité 9,5 % (7/73) 41 % (37/89)

114 REMANIEMENTS CHROMOSOMIQUES COUPLES PRIS EN CHARGE ET TENTATIVES 2005 Robertsonienne Réciproque Diag de sexe COUPLES PONCTIONS % embryons 60% 25% 50% équilibrés

115 ESHRE PGD Consortium Créé en 1997 Données : Centres enregistrés : 5O Nombre de cycles FISH: 6400 Nombre de cycles PCR: 1500 Nombre de grossesses : 1500 Nombre de naissances : 1000 Nombre de faux diagnostics: >3? Human Reproduction Vol 22;n 2 pp , 2007

116 Quelques chiffres En France en 2005: naissances 100 centres agréés F.I.V FIV par an dont I.C.S.I naissances par P.M.A 3 centres agréés D.P.I. 575 D.P.I. 65 naissances (2000-déc 2005)

117 L embryon est une personne Chez les grecs anciens»l animation du fœtus intervient au 40 ème jour pour les embryons mâles et au 83 ème jour pour les embryons féminins Notion de pré embryon (14 jours) GB et Espagne

118 La situation en Europe DPI autorisé avec loi spécifique: Danemark, Espagne, France, Norvège, suède. DPI autorisé sans loi spécifique: Belgique, Finlande Grèce, Italie, pays-bas, Royaume-Uni. DPI interdit: Allemagne, Autriche, Irlande, Suisse. Des divergences profondes. Notion de tourisme médical.

119 LES LEGISLATIONS EUROPEENNES: des disparités importantes. FRANCE ITALIE ESPAGNE ALLEMAGNE GRANDE BRETAGNE IRLANDE 1991:interdiction des mères porteuses. Interdit. Lois de bioéthique:1994 Lois de bioéthique:1988 D.P.I. autorisé. D.P.I. en sursis D.P.I. autorisé. D.P.I. interdit. D.P.I. autorisé. Interdit. 1 cas de selection de Recherches sur embryon sexe pour convenances humain pour 5ans. personnelles. F.I.V. pour couples stable F.I.V. pour couples stablef.i.v. autorisée pour les F.I.V pour couple marié. F.I.V. autorisée pour les depuis 2 ans. depuis 2 ans. Femmes celibataires Les spzs doivent provenir couples homo et célibataires. du mari. Don de sperme anonyme Utilisation du sperme et gratuit. du mari décédé pendant 6 mois embryons congelés Pas de congélation des Pas de congélation (1 800 orphelins*) embryons. des embryons Utilisation du sperme post mortem autorisé I.V.G. autorisée depuis I.V.G. < 23 semaines. Interdit ( <12 semaines de grossesse).

120 La législation française Article L Anomalie(s) responsable(s) doivent être préalablement identifiées - Consentement écrit du couple - Recherche uniquement de cette anomalie - Etablissement spécifiquement autorisé auprès de l Agence de Biomedecine.

121 Le diagnostic des aneuploïdies aneuploidy screening But: améliorer les résultats de la F.I.V. Il s agit de dépister des anomalies touchant d autres chromosomes que ceux de la translocation du couple. ( 21, 13, 16, 18, 22..) ESHRE: la majorité des centres pratiquent ce dépistage.(14,2% à 54% des DPI) L avis du C.N.E.

122 DPI et éthique Maladies curables ou non sévères Klinefelter, Turner... Typage HLA: (Fanconi) La position de la France Les problèmes techniques DPI de sexe pour «convenance personnelle» (en : 80 cycles) Dérives eugéniques

123 Loi de bioéthique: art.17 Le diagnostic biologique est autorisé,à titre expérimental: Le couple a donné naissance à un enfant atteint d une maladie génétique incurable entraînant la mort dès les premières années de la vie Le pronostic vital peut être amélioré de façon décisive par une thérapeutique issue d un embryon sans atteinte à l intégrité du corps de celui-ci. Restreint à la maladie génétique

124 Révisions des lois de bioéthique 2005 Création de l Agence de la Biomédecine Le recherche sur embryons surnuméraires Extension des diagnostics: tri 21, tri 16 Sexage Clonage thérapeutique et reproductif crime contre l espèce humaine Dépistage global sur l ensemble du génome (interprétation des résultats ) OUI 5ans NON NON NON NON

125 CGH sur chromosomes CGH sur microarrays ADN de référence ADN test (du patient) ADN de référence ADN test (du patient) Marquage des ADN Hybridation Révélation gain Analyse des rapports de fluorescence Résolution perte 5 Mb 1 à 3 Mb

126 Conclusion «Une Science avec conscience» Évaluation constante des paramètres techniques (I.C.S.I., suivi clinique des enfants) Maladie d une «particulière gravité» Nécessité de lois encadrant ces pratiques et qui évoluent.. lentement (Société, techniques..) Réflexion européenne.

127 IVG Interruption médicale de grossesse Sur demande de la mère Sans restriction Jusque 14 semaines d aménorrhée IMG Sur demande de la mère Doit être autorisé par un Centre Pluridisciplinaire de DPN Jusque au terme (40 semaines d aménorrhée)

128 Choix parental devant un risque Prendre le risque DPN DPI Pas de DPN Pas de risque Abstention Adoption Don de gamète (sperme, ovocyte) Don d embryon

129 Cytogénétique M. Le Lorc h S.P Romana M. Vekemans Moléculaire P. Burlet N. Gigarel A. Munnich Necker-Enfants Malades BDR et FIV N. Frydman G. Tachdjian R. Frydman Antoine Béclère