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6 Addendum sur l IIPV Table des matières 1 RECOMMANDATIONS POUR LES PATIENTS RELATIVES AU SUR-REMPLISSAGE Qu est-ce que l IIPV? Quels sont les signes et les symptômes les plus courants de l IIPV? Quelles sont les causes possibles de l IIPV avec le cycleur HomeChoice? Que faire en cas de suspicion d IIPV chez le patient? Quelle est la valeur de Volume d Injection Maximum? AUGMENTATION DU VOLUME INTRA-PÉRITONÉAL (IIPV) - RECOMMANDATIONS POUR LES PRESCRIPTEURS Quels sont les paramètres programmables impliqués dans le risque d IIPV? De quelle manière les paramètres d Injection programmables peuvent-ils être impliqués dans le risque d IIPV? De quelle manière les paramètres de drainage programmables peuvent-ils être impliqués dans le risque d IIPV? De quelle manière les paramètres MODE PETIT VOLUME programmables peuvent-ils être impliqués dans le risque d IIPV? Comment définir la valeur de l Alarme Drainage Initial? Comment définir les réglages de l UF Totale en Mode Fluctuant et de l UF Minimum du Dernier Drainage Manuel Qu est-ce que la dialyse péritonéale fluctuante? Qu est-ce que la dialyse péritonéale fluctuante à faible volume résiduel? Quels sont les réglages typiques de la DP Fluctuante à Faible Volume Résiduel? Comment définir les réglages de l UF Totale? Avez-vous un exemple pour la programmation d une dialyse péritonéale fluctuante à Faible Volume Résiduel? Feuille de calcul pour l UF Totale en Mode Fluctuant Page 1 de 23

7 1 RECOMMANDATIONS POUR LES PATIENTS RELATIVES AU SUR-REMPLISSAGE 1.1 Qu est-ce que l IIPV? L IIPV (Increased IntraPeritoneal Volume ou Augmentation du volume intrapéritonéal), couramment appelée surremplissage, survient lorsque la cavité péritonéale présente un excès de liquide lié à un sur-remplissage ou un drainage insuffisant du dialysat pendant une dialyse péritonéale (DP). 1.2 Quels sont les signes et les symptômes les plus courants de l IIPV? Alors que certaines personnes peuvent ne pas les développer, les symptômes les plus courants de l IIPV sont les suivants : Sensation de lourdeur, de ballonnement ou de «trop-plein» ; Gêne ou douleur abdominale ; Abdomen distendu ou tendu ; Vomissements ou régurgitation ; Difficulté à s alimenter ; Gonflement localisé autour du site de sortie du cathéter de DP, du nombril, dans la région de l aine ou de la zone génitale ; Fuite de liquide au site d émergence du cathéter de DP ; Difficulté à respirer ; Enfant qui se plaint d une «sensation bizarre» dans l abdomen ; Enfant qui pleure ; Augmentation inattendue de la tension artérielle. 1.3 Quelles sont les causes possibles de l IIPV avec le cycleur HomeChoice? *L IIPV peut survenir en raison de l une ou plusieurs des causes suivantes. Examinez toutes les causes possibles décrites ci-après * L ALARME DE DRAINAGE INITIAL est programmée trop faible. Le cycleur peut passer à la première Injection avant que le patient soit complètement drainé, si : À la fin du traitement précédent, la valeur de Volume de Dernière Injection était supérieure à la valeur prescrite au patient ; Le patient n a pas effectué de drainage manuel ; Il se produit un écoulement lent avant la fin du drainage du patient. Page 2 de 23

8 Augmentez temporairement le réglage de la Valeur Alarme Drainage Initial ou réalisez un drainage manuel pour vous assurer que le drainage est total. La valeur du DERNIER DRAINAGE MANUEL est définie sur Non ou la valeur programmée de l UF Minimum pour le Dernier Drainage Manuel est trop faible, ce qui peut entraîner un dernier drainage incomplet. Un DRAINAGE MANUEL effectué pendant l injection est suspendue ou ignorée, ce qui peut induire le cycleur à réaliser une injection totale, alors qu il reste du liquide dans la cavité péritonéale. Une phase de drainage est ignorée, notamment DRAINAGE INITIAL, DRAINAGE DE JOUR ou DRAINAGE DE NUIT, ce qui peut conduire le cycleur à réaliser une injection totale, alors qu il reste du liquide dans la cavité péritonéale. Les alarmes DRAINAGE NON TERMINE, UF INSUFFISANTE, VOLUME DE DRAINAGE INSUFFISANT ou UF NEGATIVE sont ignorées, ce qui peut conduire le cycleur à réaliser une injection totale, alors qu il reste du liquide dans la cavité péritonéale. Les valeurs programmées de VOLUME D INJECTION DE JOUR, VOLUME D INJECTION DE NUIT ou VOLUME DE DERNIERE INJECTION sont trop élevées, ce qui peut entraîner un sur-remplissage, lié à un volume non adapté à la corpulence du patient. Pour des recommandations plus détaillées, consultez le tableau Volume d Injection Maximum du paragraphe 1.5 de ce document. La valeur programmée de % de Volume de Drainage minimum est trop faible, ce qui peut entraîner la fin prématurée des cycles de drainage. Autres causes possibles de survenue d une IIPV chez les patients recevant des volumes d Injection inférieurs à ml : Le Mode Petit Volume est prévu pour les patients dont le volume d injection est inférieur à ml. En général, le poids de ces patients est inférieur à 20 kg. Dans ce groupe de patients, la valeur de la Limite d UF Négative ne doit pas être supérieure à 50 % et la valeur du Volume de Drainage Minimum ne doit pas être inférieure à 85 % (valeurs par défaut). Autres causes possibles de survenue d une IIPV chez les patients sous dialyse péritonéale fluctuante : La valeur définie pour le Volume de l UF Totale est trop faible, ce qui peut entraîner une accumulation progressive du volume d UF pendant le traitement. Autres causes possibles de survenue d une IIPV : La longueur de la ligne patient est supérieure à 3,6 m et le réglage programmé de l Alarme de Drainage Initial est inférieur à 30 ml, ce qui peut entraîner la fin prématurée du drainage initial. Page 3 de 23

9 La touche Rouge, Stop, puis la touche Verte, Départ, sont appuyées pendant les stases de la dialyse péritonéale fluctuante sur plusieurs cycles de stases, ce qui peut réduire la précision volumétrique de l appareil au cours des cycles consécutifs de stases de la dialyse péritonéale fluctuante. Après une panne de courant pendant l Amorçage, la touche Verte est appuyée pour démarrer le traitement sans la fermeture préalable de tous les clamps, ce qui peut entraîner un écoulement libre de liquide d une poche à l autre ou vers le patient pendant qu INSTALLER LES LIGNES est affiché. La porte est ouverte pendant une alarme ou une erreur système sans la fermeture préalable de tous les clamps, ce qui peut entraîner un écoulement libre de liquide d une poche à l autre ou vers le patient. Le Miniset est raccordé à la ligne patient avant l affichage de CONNECTEZ VOUS SVP à l écran, ce qui peut entraîner l arrivée d air dans la cavité péritonéale et donc une IIPV, si la cavité du patient contenait du liquide avant le drainage initial. Au début de la Première Injection, le clamp de la ligne patient est ouvert après l affichage d une alarme Vérifier Ligne patient ou Vérifier Votre Position, à l écran, sans avoir au préalable commencé un Drainage Manuel, ce qui peut entraîner l arrivée d air dans la cavité péritonéale et donc une IIPV, si la cavité du patient contenait du liquide avant le Drainage Initial. La touche Verte, Départ, est appuyée à la fin du traitement avant la fermeture de tous les clamps lorsque FERMER LES CLAMPS est affiché à l écran, ce qui peut entraîner un écoulement libre de liquide vers le patient. La porte est ouverte à la fin du traitement avant la fermeture de tous les clamps, ce qui peut entraîner un écoulement libre de liquide vers le patient. Une IIPV peut entraîner une gêne abdominale, une lésion grave, voire la mort. Page 4 de 23

10 1.4 Que faire en cas de suspicion d IIPV chez le patient? 1. Appuyez immédiatement sur la Touche Rouge, STOP, puis sur la FLECHE DU BAS pour commencer un Drainage Manuel. La procédure de Drainage Manuel est expliquée ci-dessous. 2. Lorsque le liquide est entièrement évacué de l abdomen, appelez le personnel infirmier de Dialyse Péritonéale ou le néphrologue. 3. Appelez immédiatement le néphrologue si l un des symptômes de l IIPV apparaît, y compris ceux indiqués plus haut. 4. Si vous avez besoin d aide pour réaliser les étapes ci-dessus, appelez le personnel infirmier de Dialyse Péritonéale, le Centre de Dialyse ou le Service Technique de Baxter, comme lors de la formation. 5. Si le patient n arrive pas à joindre le Centre de Dialyse, le néphrologue ou le Service Technique de Baxter et que le patient présente les symptômes de l IIPV, appelez immédiatement le numéro des Urgences médicales usuel ou rendez-vous au Service des Urgences le plus proche. Procédure de Drainage Manuel La phase d injection en cours est affichée à l écran, par exemple, INJECTION 3 DE Appuyez sur la touche Rouge, STOP. L écran indique que la phase d injection est arrêtée. 2. Appuyez sur la FLECHE VERS LE BAS. L écran indique le volume d injection administré jusqu'à présent. 3. Appuyez sur la FLECHE VERS LE BAS. L écran propose l option de dérivation. (Ne sélectionnez pas cette option). 4. Appuyez sur la FLECHE VERS LE BAS. L écran propose de modifier les réglages programmés du traitement. 5. Appuyez sur la FLECHE VERS LE BAS. L écran propose de modifier les autres réglages. 6. Appuyez sur la FLECHE VERS LE BAS. L écran propose le drainage manuel. 7. Appuyez sur ENTER pour sélectionner le drainage manuel. L écran indique que le drainage est en cours. L écran indique également le volume déjà évacué. Le cycleur poursuit le drainage jusqu à ce qu aucun écoulement ne soit plus détecté. 8. Appuyez sur la touche Verte pour reprendre le traitement. 9. Recommencez un drainage manuel s il avait été arrêté pendant l Injection. Page 5 de 23

11 1.5 Quelle est la valeur de Volume d Injection Maximum? Les indications du tableau suivant peuvent vous aider à diminuer le risque de survenue d'iipv dû à la programmation d'un volume d injection excessif. La plupart des patients se voient prescrire un volume d injection inférieur aux valeurs de ce tableau. Ne vous fiez pas à ce tableau pour déterminer le volume d injection. C est au prescripteur de définir le volume d injection qui est adapté à chaque patient. Pour un poids de patient donné, ce tableau indique le volume d injection correspondant à ne pas dépasser. Pour utiliser ce tableau, repérez la ligne indiquant le poids du patient en kilogrammes et parcourez cette ligne jusqu à trouver la Valeur du Volume d Injection Maximum correspondante. EXEMPLE : Si le poids est de 55 kg, la Valeur de Volume d Injection Maximum est ml. Si le poids est compris entre les valeurs de deux lignes consécutives, sélectionnez la ligne du poids inférieur et parcourez cette ligne jusqu à trouver la Valeur de Volume d Injection Maximum correspondante. EXEMPLE : Si le poids est de 62 kg, la Valeur de Volume d Injection Maximum est ml Utilisez une Valeur de Volume d Injection Maximum de ml, si le poids du patient est égal ou supérieur à 66 kg. Si l un des volumes d injection programmés par cycle (injection de jour, injection de nuit ou dernière injection) dépasse la valeur du tableau correspondant au poids du patient, contactez le prescripteur avant de poursuivre le traitement. Il est possible qu on ait accidentellement programmé ou fait programmer un volume d injection trop élevé. Ne programmez pas simplement le volume d injection indiqué pour le poids du patient. La plupart des patients se voient prescrire un volume d injection inférieur aux valeurs de ce tableau. Ne vous fiez jamais à ce tableau pour déterminer vous-même le volume d injection. C est au prescripteur de définir le volume d injection qui convient à chaque patient. Poids Volume d Injection Maximum Page 6 de 23 Poids Volume d Injection Maximum Kilogrammes (kg) Millilitres (ml) Kilogrammes (kg) Millilitres (ml) suite de la première colonne ou plus Suite à la colonne suivante

12 2 AUGMENTATION DU VOLUME INTRA-PÉRITONÉAL (IIPV) - RECOMMANDATIONS POUR LES PRESCRIPTEURS Les prescripteurs doivent au préalable lire le paragraphe «Recommandations pour les patients relatives au risque de sur-remplissage», afin de comprendre les actions du patient susceptibles d augmenter le risque d une augmentation du volume intra-péritonéal (IIPV). Il est important de noter que plusieurs paramètres programmables du traitement peuvent augmenter le risque de survenue d IIPV, s ils ne sont pas correctement utilisés Quels sont les paramètres programmables impliqués dans le risque d IIPV? La réussite d'un traitement avec le cycleur de DPA HomeChoice dépend d une programmation correcte des paramètres du traitement. Les informations contenues dans ce document ne doivent jamais se substituer à une bonne pratique clinique. Elles sont présentées pour aider le prescripteur à programmer les volumes d injection et de drainage en vue de réduire le risque de résultats imprévus dus à une mauvaise programmation du traitement. Les prescriptions de dialyse péritonéale doivent être personnalisées pour s adapter aux besoins individuels, tels que définis par le prescripteur De quelle manière les paramètres d Injection programmables peuvent-ils être impliqués dans le risque d IIPV? Plusieurs paramètres programmables concernent le volume de dialysat administré au patient. Ces paramètres sont Volume d Injection, Volume d Injection de Jour, Volume d Injection de Nuit et Volume de Dernière Injection. Afin de garantir que le cycleur de DPA HomeChoice administre le volume de dialysat souhaité pendant les cycles d injection, il faut que les paramètres soient correctement programmés. La programmation d un volume d injection trop élevé pour un patient donné, peut entraîner la survenue d une IIPV. Par conséquent, il faut veiller à ce que le patient reçoive le volume d injection correct. Ces paramètres d injection sont expliqués ci-dessous VOLUME D INJECTION Ce paramètre correspond au volume à administrer dans la cavité péritonéale au début de chaque cycle de stase nocturne, en millilitres (ml). Dans le cas de Dialyse Péritonéale Continue Cyclique (DPCC), il s agit du volume de liquide à administrer au cours de chaque cycle. Dans les dialyses péritonéales fluctuantes, le Volume d Injection est le volume cible qui doit rester dans la cavité péritonéale au début de chaque stase nocturne. Le premier cycle d injection d'une dialyse péritonéale fluctuante administre le volume total programmé pour le paramètre Volume d Injection. Après le premier drainage (partiel) de la dialyse péritonéale fluctuante, les cycles d injection ultérieurs administrent un pourcentage du volume d Injection, de sorte que la somme du volume résiduel du cycle précédent, plus celui de l injection partielle, soit égale à la valeur programmée pour le Volume d Injection. Consultez la Section 2.4 pour des informations plus détaillées sur la dialyse péritonéale fluctuante VOLUME D INJECTION DE JOUR Ce paramètre correspond au volume de solution à administrer à chaque cycle d injection diurne, en millilitres (ml). Il peut être défini par une valeur qui peut être différente du volume d Injection. Il ne s applique qu aux traitements de DPCO VOLUME D INJECTION DE NUIT Ce paramètre est le même que le Volume d Injection décrit ci-dessus. Dans le cas des traitements en DPCO, le cycleur de DPA HomeChoice fait la différence entre les cycles d injection diurne et nocturne. Dans les traitements dépourvus de cycles d injection diurne, le volume d injection indiqué par le cycleur correspond à celui des cycles d injection nocturne. Page 7 de 23

13 VOLUME DE DERNIERE INJECTION Ce paramètre correspond au volume de solution administré lors de la dernière injection nocturne avant de débrancher le cycleur de DPA HomeChoice. Il peut être défini pour être égal au volume d injection. Pour les patients dont la cavité n est pas remplie pendant la journée, il peut être réglé sur zéro. Il faut veiller à ce que la valeur définie pour l Alarme Drainage Initial reflète le volume résiduel dans la cavité péritonéale, d après le réglage du Volume de Dernière Injection, tel que décrit dans les paramètres de drainage programmables dans la section suivante IIPV De quelle manière les paramètres de drainage programmables peuvent-ils être impliqués dans le risque d IIPV? Pendant les phases de drainage, le cycleur de DPA HomeChoice réalise un drainage du patient jusqu à obtenir les conditions nécessaires pour passer au cycle d injection suivant. Plusieurs paramètres de drainage programmables peuvent agir sur la durée de la période de drainage avant que le cycleur ne passe au cycle suivant. Afin de garantir que le cycleur de DPA HomeChoice évacue le volume de dialysat, souhaité pendant les cycles de drainage, il faut que les paramètres soient correctement programmés. Le cycleur de DPA HomeChoice évalue, à tout moment pendant la dialyse péritonéale, le volume de dialysat présent dans la cavité péritonéale du patient. Il suppose qu il n y a plus de liquide dans la cavité, lorsque certaines conditions sont satisfaites, généralement à la fin du drainage initial et à la fin de chaque drainage total. Cependant, le cycleur suppose aussi qu il ne reste plus de dialysat dans la cavité péritonéale, si une phase de drainage est ignorée après le déclenchement d'une alarme, ce qui entraîne l'administration au patient d un volume d injection total lors du cycle d injection suivant. Si la cavité du patient contient du dialysat, le fait d ignorer des alarmes pendant la phase de drainage peut entraîner une IIPV. Le cycleur suppose que le volume non drainé a été absorbé par l organisme, sauf si le drainage a été ignoré sans qu il y ait eu un déclenchement d alarme. Les paramètres programmables suivants doivent être correctement définis pour s assurer que le cycleur peut évaluer précisément le volume de dialysat présent dans la cavité péritonéale. Les termes qui s affichent sur l écran de programmation sont indiqués ci-dessous avec leur définition ALARME DE DRAINAGE INITIAL Les paramètres Alarme de Drainage Initial, représentent le seuil de déclenchement d une alarme pour le patient indiquant que le volume de dialysat drainé est insuffisant pendant le drainage initial. Il s agit également du seuil de déclenchement de la première phase d injection sans déclenchement d alarme. Lorsque le cycleur de DPA HomeChoice détecte que la cavité est vide pendant le drainage initial, il détermine si le volume drainé est supérieur ou égal à la valeur définie pour l Alarme Drainage Initial. Si le volume défini pour l Alarme Drainage Initiale a été drainé, le cycleur suppose qu il ne reste plus de dialysat dans la cavité péritonéale et démarre la première phase d injection. Si le cycleur détecte que la cavité est vide pendant le drainage initial et si le volume drainé est inférieur à la valeur définie pour l Alarme de Drainage Initial, le cycleur affiche DRAINAGE INSUFFISANT. Si l alarme Alarme Drainage Initial est définie sur NON, la phase de drainage initial s arrête dès que le cycleur détecte une absence de flux, quelle que soit la quantité de volume drainée. Le cycleur de DPA HomeChoice définit toujours le volume estimé du patient sur zéro à la fin du drainage initial, même si cette phase est ignorée. REMARQUE : si la cavité péritonéale du patient contient du dialysat au début d un traitement, que ce soit après le dernier volume d injection d'un traitement antérieur ou après un échange hors cycleur, la valeur de l Alarme Page 8 de 23

14 de Drainage Initial ne doit pas être définie sur zéro (0), ni sur NON. Il est recommandé de régler ce paramètre sur une valeur comprise entre 70 % et 95 % de la valeur de Dernière Injection ou du dernier volume d injection hors cycleur, en fonction du type de solution administré à la dernière injection. Consultez le tableau de Drainage Initial pour calculer la valeur correcte de l Alarme de Drainage Initial. Si vous réglez la valeur de l Alarme de Drainage Initial sur zéro (0) ou sur Non, le risque de survenue d une IIPV est accentué en raison d un éventuel drainage incomplet, suivi d un volume d injection total. Figure 1 : Définition de la valeur de l Alarme de Drainage initial Sur la courbe de la Figure 1 ci-dessus pour une dialyse péritonéale à cycle continu, le seuil de l Alarme de Drainage Initial est calculé de la manière suivante : Supposons que le patient s est vu administrer du Extraneal à la dernière injection. La période de stase est de 14 heures. Le volume de la dernière injection est égal à ml. Le tableau du Drainage Initial montre que pour une durée de Stase Longue de Jour de 8 à 16 heures avec du Extraneal, le seuil correct de l Alarme de Drainage Initial est 70 % du volume de la dernière injection. 70 % de ml est égal à ml. Le seuil de l Alarme de Drainage Initial est donc défini à ml VOLUME DE DRAINAGE MINIMUM Ce paramètre est le seuil de déclenchement d une alarme pour le patient, indiquant que le volume de liquide évacué pendant tous les drainages, sauf le drainage initial est insuffisant. Il s agit également du seuil de déclenchement de la phase de traitement suivante sans déclenchement d alarme. REMARQUE : la valeur par défaut du % du Volume de Drainage Minimum est 85 %. Si le patient subit typiquement une ultrafiltration pendant chaque cycle de drainage, envisagez d augmenter la valeur de ce paramètre. Si le réglage du % du Volume de Drainage Minimum est inférieur à 85 %, le risque de survenue d une IIPV est accentué en raison de l accumulation de volumes résiduels sur plusieurs cycles de drainage. Lorsque le cycleur de DPA HomeChoice détecte que la cavité est vide pendant le drainage, il calcule le volume évacué pour savoir s il est supérieur ou égal à la valeur définie pour le % du Volume de Drainage Minimum du volume Page 9 de 23

15 d injection (et pour l UF Par Cycle dans le cas d'une dialyse péritonéale fluctuante). Si le cycleur détecte que la cavité est vide pendant le drainage et si le pourcentage évacué est inférieur à la valeur définie pour le % du Volume de Drainage Minimum, le cycleur affiche DRAINAGE INSUFFISANT. Si le cycleur détecte que la cavité est vide pendant le drainage et si le pourcentage évacué est supérieur à la valeur définie pour le % du Volume de Drainage Minimum, il définit automatiquement le volume estimé du patient sur zéro (0) et passe à la phase suivante du traitement. Figure 2 : Effets du réglage du % du Volume de Drainage Minimum Sur la Figure 2 ci-dessus, pour une dialyse péritonéale à cycle continu, la valeur du % du Volume de Drainage Minimum est définie à 85 %. Le volume d injection est égal à ml. Le volume calculé, qui doit être évacué au cours de chaque cycle de drainage, est 85 % de ml, soit ml. La courbe montre que pendant le Drainage 1, seuls ml ont été évacués avant que le débit se réduise en raison d une ligne patient partiellement obstruée. Étant donné que le volume évacué ml était inférieur à ml, une alarme DRAINAGE INSUFFISANT se déclenche. Le patient a changé de position et le drainage s est poursuivi jusqu à ce que la cavité soit vide. Pendant le Drainage 2, le cycleur de DPA HomeChoice a évacué ml, puis a détecté que la cavité était vide, même s il restait un faible volume résiduel. Étant donné que ml est supérieur au seuil de ml, le cycleur est passé à Injection 3 sans déclencher d alarme. Il faut noter que le volume intra-péritonéal est supérieur à ml pendant le Cycle 3, étant donné que ml ont été administrés pendant Injection 3 en sus du volume d UF et du volume résiduel. Si la valeur définie du % du Volume de Drainage Minimum est inférieure à 85 %, le volume intra-péritonéal risque d être encore plus élevé du fait d un volume résiduel accru. Cet état peut entraîner une IIPV DERNIER DRAINAGE MANUEL et UF MINIMUM Les paramètres Dernier Drainage Manuel et UF Minimum sont liés et prévus pour garantir que le drainage du patient est plus conséquent avant l administration du volume de la dernière injection. Ils s appliquent à tous les types de traitements. Au cours d un cycle de drainage donné, le cycleur peut estimer que la cavité péritonéale est vide, alors qu il reste du liquide et ce pour différentes raisons (obstruction du cathéter, ligne patient partiellement coudée, position du Page 10 de 23

16 patient, etc.). Cette situation peut entraîner une IIPV. Le réglage de Dernier Drainage Manuel permet au patient de subir un drainage plus conséquent au cas où le volume d UF obtenu serait insuffisant. Une fois la valeur de Dernier Drainage Manuel définie sur Oui, il est nécessaire de programmer deux valeurs supplémentaires : UF Minimum (ml) et Alarme (OUI/NON). Si la valeur de Dernier Drainage Manuel est définie sur Oui, le cycleur de DPA HomeChoice arrête le traitement et déclenche une alarme UF Insuffisante à la fin du dernier drainage si le volume d UF Minimum n'a pas été atteint. Le réglage de l UF Minimum doit être défini d après le volume d UF minimal attendu pour la totalité du traitement. L alarme UF Insuffisante peut être rendue silencieuse (uniquement affichée) en sélectionnant ALARME NON ou sonore en sélectionnant ALARM OUI. Cela permet au patient d effectuer un dernier drainage manuel pour essayer d évacuer plus de liquide avant l administration du volume de la dernière injection, d après le réglage de l UF Minimum. Si Dernier Drainage Manuel est défini sur Non, le risque de survenue d une IIPV est accru % DU VOLUME EN MODE FLUCTUANT Ce paramètre correspond au pourcentage du volume d injection nocturne à administrer au cours de chaque cycle d injection (partiel) de la dialyse péritonéale fluctuante, après la fin du premier cycle d injection. Il représente aussi le pourcentage du volume d injection nocturne à évacuer au cours de chaque cycle de drainage de la dialyse péritonéale fluctuante. Outre évacuer le pourcentage du volume d injection de la dialyse péritonéale fluctuante, le cycleur de DPA HomeChoice draine l UF au cours de chaque cycle de drainage. Le volume d UF de chaque cycle est calculé en divisant la valeur de l objectif de l UF totale par le nombre de cycles. Une valeur de % de Volume en Mode Fluctuant plus élevée signifie que le cycleur évacue plus de liquide au cours de chaque cycle de drainage partiel et administre ensuite plus de liquide au cours du cycle d injection partiel suivant. Plus la valeur de % de Volume Fluctuant s approche de 100 %, plus la dialyse péritonéale fluctuante s approche d une dialyse à cycle continu. Une valeur de 5 % (la valeur par défaut) ne permet pas une DP adéquate, si la durée est longue, il est donc recommandé de limiter son utilisation à un nombre restreint de patients. Dans ce cas, seule une petite quantité de nouveau dialysat est échangée au cours de chaque cycle. Les dialyses péritonéales fluctuantes représentent un risque accru d'iipv dans certaines circonstances étant donné que l'uf peut s accumuler au cours des différents cycles, surtout en l absence de drainages totaux. Les dialyses péritonéales fluctuantes sont davantage détaillées dans le paragraphe Dialyse péritonéale fluctuante, du présent document UF TOTALE EN MODE FLUCTUANT Ce paramètre ne s applique qu aux dialyses péritonéales fluctuantes. Il représente l UF attendue pour la dialyse complète et non pas celle d un seul cycle. Lorsque la valeur de l UF Totale est divisée par le nombre de cycles, on obtient le volume supplémentaire à évacuer en sus de la partie fluctuante du volume d injection à évacuer en fonction du paramètre % de Volume Fluctuant prescrit. Il est recommandé de définir l UF Totale entre 70 % et 100 % de la valeur de l UF quotidienne moyenne typique, d'après une moyenne des UF des 7 jours consécutifs précédents au moins. La rubrique Dialyse péritonéale fluctuante du présent document présente une feuille de calcul détaillée et une explication des paramètres de la dialyse péritonéale fluctuante. Il est important de définir une valeur d UF totale semblable à la valeur d UF quotidienne moyenne du patient. Si un patient se voit administrer une quantité de liquide bien supérieure à celle recommandée un jour donné, il faudra peut-être augmenter sa valeur d UF Totale ou programmer un ou plusieurs drainages totaux dans sa dialyse péritonéale fluctuante, afin de réduire le risque d IIPV. REMARQUE : si la valeur définie pour l UF Totale est trop faible ou proche de zéro (0); le risque de survenue d une IIPV est accru. Si la valeur définie pour l UF Totale est zéro (0) et que la valeur de l UF en cours dans la Page 11 de 23

17 dialyse péritonéale fluctuante est bien supérieure, le volume intra-péritonéal du patient continue à augmenter à chaque cycle d injection et s accumule au fil du temps. Figure 3 : Effets de % de Volume Fluctuant et de l UF Totale Dans la Figure 3 pour une dialyse péritonéale fluctuante, la valeur du % de Volume Fluctuant est définie à 85 %. Le volume d injection est égal à ml. La valeur définie de l UF Totale est égale à 800 ml. Étant donné qu il y a 4 cycles, la valeur de l UF calculée par cycle est égale à = 200 ml par cycle. Le premier cycle d injection administre le volume d injection total, soit ml. Chaque cycle d injection partiel administre la valeur du Volume Fluctuant, égale à 85 % du volume d injection programmé, soit ml. Chaque cycle de drainage partiel évacue ml (Volume Fluctuant) plus 200 ml (UF calculée par cycle), soit un total de ml. Le dernier cycle de drainage est un drainage total, qui évacue la totalité des ml du patient. Il faut noter que pour le même patient dans la figure 3 ci-dessus, si la valeur d UF Totale a été définie sur zéro (0), alors que la valeur d UF Totale réelle était égale à 800 ml, chaque cycle de drainage ne permettrait d évacuer que les ml du Volume Fluctuant. Le patient accumulerait alors 200 ml supplémentaires de volume d UF au cours de chacun des 4 cycles et le volume intra-péritonéal continuerait à augmenter. À la fin des Stases 1, 2, 3 et 4, le patient aurait un volume résiduel de ml, ml, ml et ml, respectivement dans la cavité péritonéale. Cet état peut entraîner une IIPV. Ce cas est illustré sur la Figure 4 ci-après. Page 12 de 23

18 Figure 4 : Effet d une valeur de l UF Totale en Mode Fluctuant définie à 0 ; la valeur de l UF réelle est égale à 800 ml DRAINAGE TOTAL EN MODE FLUCTUANT La programmation de DRAINAGE TOTAL EN MODE FLUCTUANT peut diminuer le risque de survenue d une IIPV. Si les drainages totaux sont désactivés et que la valeur définie de l UF Totale est trop faible ou égale à zéro (0), vers la fin du dernier cycle de stase, le volume intra-péritonéal du patient comprend le volume d injection, auquel vient s ajouter un volume d UF pouvant égaler le volume d UF totale réel du traitement total, ce qui peut entraîner la survenue d une IIPV, comme illustré sur la Figure 5 ci-dessus. Afin de limiter le risque d une IIPV, programmez DRAINAGE TOTAL EN MODE FLUCTUANT sur OUI, pour indiquer au cycleur d effectuer un drainage total (non partiel) tous les X cycles, où X est le nombre de drainages totaux tous les X cycles. Cela permet au patient de bénéficier d un ou plusieurs drainages totaux supplémentaires au milieu de la dialyse péritonéale fluctuante en vue de diminuer l accumulation d UF, tout au long du traitement en Mode Fluctuant. Page 13 de 23

19 Figure 5 : Effet de DRAINAGE TOTAL EN MODE FLUCTUANT Sur la courbe de la Figure 5 pour une dialyse péritonéale fluctuante, la valeur du % de Volume en Mode Fluctuant est définie à 80 %. Le volume d injection est égal à ml. La valeur définie de l UF Totale est égale à ml. La valeur du DRAINAGE TOTAL EN MODE FLUCTUANT est définie sur OUI et programmée pour réaliser des drainages totaux, tous les 2 cycles. Étant donné qu il y a 4 cycles, la valeur de l UF calculée par cycle est égale à = 250 ml par cycle. Le premier cycle d injection administre le volume d injection total, soit ml. Chaque cycle d injection partiel administre la valeur du % de Volume Fluctuant de 80 % du volume d injection programmé, soit ml. Chaque cycle de drainage partiel évacue ml (Volume en Mode Fluctuant) plus 250 ml (UF calculée par cycle), soit un total de ml. Cependant, comme les drainages totaux sont activés (OUI) et programmés tous les 2 cycles, à la fin d un cycle sur 2, la cavité péritonéale du patient est vide. Pour cette raison, le cycle 1 comporte un drainage partiel, le cycle 2 un drainage total, le cycle 3 un drainage partiel et le cycle 4 un drainage total. Étant donné que le Drainage 2 et le dernier cycle de drainage sont totaux, la totalité des ml est évacuée du patient au cours de ces cycles De quelle manière les paramètres MODE PETIT VOLUME programmables peuvent-ils être impliqués dans le risque d IIPV? DUREE DE DRAINAGE INITIAL Une programmation correcte de la DUREE DE DRAINAGE INITIAL peut aider à diminuer le risque de survenue d'une IIPV. Le paramètre Durée de Drainage Initial, ne s applique qu aux traitements en Mode Petit Volume. Il s agit de la durée minimale du drainage initial (avec détection de la cavité vide) avant de passer à la phase suivante du traitement. Les conditions de la Durée du Drainage Initial et de l Alarme de Drainage initial doivent être satisfaites avant que le cycleur de DPA HomeChoice termine le drainage initial. Page 14 de 23

20 DUREE DE DRAINAGE MINIMUM Une programmation correcte de ce paramètre peut aider à diminuer le risque de survenue d'une IIPV. Ce paramètre ne s applique généralement qu aux traitements en Mode Petit Volume. Il s agit de la durée minimale de chaque phase de drainage (avec détection de la cavité vide), hormis le drainage initial, avant de passer à la phase suivante du traitement. Les conditions de Durée de Drainage Minimum et de % de Volume de Drainage Minimum doivent en général être satisfaites avant que le cycleur de DPA HomeChoice termine une phase de drainage autre que le drainage initial. Cependant, la phase de drainage peut se terminer avant que la Durée de Drainage Minimum soit terminée si presque 100 % ou le % de Volume de Drainage Minimum du volume de remplissage a été drainé % DE LA LIMITE DE L UF NEGATIVE Ce paramètre ne s applique qu aux traitements en Mode petit Volume. (Pour les traitements en mode standard, la valeur de la Limite de l UF Négative est toujours définie à 50 % du volume d injection et n est pas programmable). Ce paramètre détermine la quantité d ultrafiltration négative cumulée permise à la fin de la phase de drainage du traitement avant le déclenchement d'une alarme. Une UF négative se produit lorsque le volume de drainage cumulé est inférieur au volume d injection cumulé. Il est similaire au paramètre % du Volume de Drainage Minimum, sauf que ce dernier est le seuil d alarme pour le pourcentage minimum à drainer lors de chaque cycle, alors que le % de la Limite de l UF Négative est le pourcentage maximal de volume d injection autorisé tout au long du traitement total. Il est possible de drainer le volume par défaut de 85 % du volume d injection de chaque cycle pendant plusieurs cycles avant le déclenchement de l Alarme UF Négative. Pour les traitements en Mode Petit Volume, il est possible de définir la Limite de l UF Négative entre 20 % et 60 % du volume d injection. En général, il est recommandé de définir des valeurs basses étant donné que le cycleur déclenche une Alarme UF Négative lorsque la cavité péritonéale contient un volume de rétention plus faible. Si la valeur définie de la Limite de l UF Négative est supérieure à 50 %, le risque de survenue d une IIPV peut augmenter en raison d une plus grande accumulation de volume résiduel tout au long de plusieurs cycles de drainage, avant le déclenchement de l alarme UF Négative. Page 15 de 23

21 2.2 Comment définir la valeur de l Alarme Drainage Initial? Les indications du tableau suivant peuvent vous aider à diminuer le risque d'iipv dû à la programmation d'une valeur du Volume de Drainage Initial trop faible. Baxter recommande de définir la valeur de l Alarme de Drainage Initial entre 70 % et 95 % du dernier volume administré dans la cavité péritonéale, qui est souvent la valeur définie du Volume de Dernière Injection. Si la dernière injection a été réalisée en DPCA avant le début du traitement avec le cycleur de DPA HomeChoice, le réglage recommandé pour l Alarme de Drainage initial est compris entre 70 % et 95 % du volume de cette injection de DPCA. Ne vous fiez jamais uniquement à ce tableau pour définir le Volume de l Alarme de Drainage Initial du patient. Tableau des valeurs de l Alarme de Drainage Initial d après le % de Volume de Dernière Injection Volume de Dernière Injection (ml) 70 % 75 % 80 % 85 % 90 % 95 % suite à la colonne suivante Volume de Dernière Injection (ml) 70 % 75 % 80 % 85 % 90 % 95 % suite de la première colonne Page 16 de 23

22 2.3 Comment définir les réglages de l UF Totale en Mode Fluctuant et de l UF Minimum du Dernier Drainage Manuel Les indications des tableaux ci-après peuvent vous aider à diminuer le risque d'iipv, dû à la programmation d'une valeur du volume de l UF Totale (dialyse péritonéale fluctuante) ou de l UF Minimum du Dernier Drainage Manuel, trop faible pour le patient. Lorsque le type de traitement est modifié de DPCC à DP fluctuante, le paramètre de l UF Totale revient à son réglage par défaut de zéro (0), ce qui peut entraîner la survenue d une IIPV. Les consignes suivantes peuvent vous aider à régler la valeur de l UF Totale en Mode Fluctuant du patient : Une valeur trop faible du volume de l UF Totale peut entraîner une augmentation du nombre d'alarmes DRAINAGE INSUFFISANT. Une valeur de 70 % du volume de l UF nocturne, normal pour le patient, permet de définir la valeur optimale de l UF Totale. Consultez le tableau ci-dessous pour les indications sur la conversion de 70 % de la valeur attendue de l UF Totale pour la totalité du traitement, en une valeur pouvant être programmée pour l UF Totale dans le cas d une dialyse péritonéale fluctuante. Si la solution utilisée par le patient dans la dialyse péritonéale fluctuante est différente de celle de son traitement antérieur, il faudra ajuster la valeur de l UF Totale, en fonction de la concentration de la nouvelle solution. Le réglage du volume de l UF Minimum du Dernier Drainage Manuel peut servir pour tout type de traitement, pour s assurer que le patient bénéficie d un drainage total avant l administration de la dernière injection ou de terminer le traitement. Baxter recommande de sélectionner OUI, pour DERNIER DRAINAGE MANUEL, auquel cas, il faut définir les paramètres de l UF Minimum et de l Alarme UF. Le paramètre UF Minimum vous permet de définir un volume d UF minimal à drainer avant d activer l option Dernier Drainage Manuel. La règle habituelle pour définir l UF Minimum du Dernier Drainage Manuel est 70 % du volume de l UF Totale attendu. Si l UF est inférieure à l'uf Minimum à la fin du dernier drainage du traitement, le cycleur s arrête et l écran affiche une alarme UF INSUFFISANTE. Parfois, l extrémité du cathéter peut se trouver dans une position qui n est pas optimale. Ceci peut entraîner un drainage incomplet de la solution de dialyse péritonéale, lorsque le patient est allongé. Avec l option Dernier Drainage Manuel, le patient devra peut-être changer de position avant que le cycleur effectue la dernière injection. Les tableaux ci-dessous permettent de définir : La valeur du volume de l UF Totale pour une dialyse péritonéale fluctuante ou La valeur du volume de l UF Minimum pour le Dernier Drainage Manuel en fonction des différents pourcentages du volume de l UF Totale estimé. Pour utiliser ces tableaux, repérez la ligne qui contient le volume de l UF Totale attendu pour le patient et parcourez cette ligne jusqu à trouver la colonne qui contient le pourcentage du volume de l UF Totale souhaité (%), pour trouver la valeur du volume de l UF Totale recommandé. EXEMPLE 1 : Si le volume de l UF Totale attendu pour le traitement est égal à ml et que vous souhaitez programmer le volume de l UF Totale en Mode Fluctuant du patient, à 70 %, utilisez une valeur de 910 ml pour le volume de l UF Totale. Si le volume de l UF totale attendu est compris entre les valeurs de deux lignes consécutives, sélectionnez la ligne comportant le volume inférieur et parcourez-la pour trouver la valeur du volume de l UF Minimum correspondante. Page 17 de 23

23 EXEMPLE 2 : Si le volume de l UF Totale attendu pour le traitement est égal à ml et que vous souhaitez programmer le volume de l UF Minimum pour le Dernier Drainage Manuel, à 70 %, utilisez une valeur de 900 ml pour le volume de l UF Minimum. Réglages des volumes de l UF Totale en Mode Fluctuant et de l UF Minimum du Dernier Drainage Manuel en fonction du % du Volume de l UF Totale attendu Réglages du volume de l UF Totale en Mode Fluctuant (ml) 70 % 75 % 80 % 85 % 90 % 95 % UF Totale attendue (ml) Réglages du volume de la Cible de l UF du Dernier Drainage Manuel (ml) UF Totale 70 % 75 % 80 % 85 % 90 % 95 % attendue (ml) Page 18 de 23

24 Réglages des Volumes de l UF Totale en Mode Fluctuant et de l UF Minimum du Dernier Drainage Manuel en fonction du % du Volume de l UF totale attendu (suite) Réglages du volume de l UF Totale en Mode Fluctuant (ml) Réglages du volume de l UF Minimum du Dernier Drainage Manuel (ml) UF Totale attendue (ml) 70 % 75 % 80 % 85 % 90 % 95 % UF Totale attendue (ml) 70 % 75 % 80 % 85 % 90 % 95 % Page 19 de 23

25 2.4 Qu est-ce que la dialyse péritonéale fluctuante? La dialyse péritonéale fluctuante (DPF) est un traitement automatisé, qui permet de réaliser un drainage et une injection partiels du volume d injection. Elle permet de maintenir un volume résiduel dans la cavité péritonéale, tout au long du traitement, en ne réalisant l'échange que sur une partie du dialysat. Une forme de dialyse péritonéale fluctuante (plage de 50 % à 60 %) utilise des volumes plus importants et des cycles plus fréquents, pour essayer d augmenter la qualité de la DP. Cependant, il n a pas été prouvé que ce type de dialyse augmente les clairances des petits solutés, par rapport aux autres types de dialyse en DPA [1]. On identifie classiquement la dialyse péritonéale fluctuante par le pourcentage du volume d injection à évacuer du patient. 60 % en DPF signifie que seulement 60 % du volume d injection est échangé au cours de chaque cycle et qu'il reste 40 % de volume résiduel dans la cavité péritonéale Qu est-ce que la dialyse péritonéale fluctuante à faible volume résiduel? L utilisation la plus courante de la dialyse péritonéale fluctuante est la dialyse péritonéale fluctuante à faible volume résiduel, dans laquelle le volume résiduel dans la cavité péritonéale est faible. Il reste dans la cavité un volume résiduel plus bas (généralement de l ordre de 200 à 300 ml). Ce traitement présente un avantage pour les patients qui ressentent une douleur à la fin du drainage. Il peut également optimiser la durée de stase du cycle. Dans ce type de traitement, il est courant de prescrire une valeur de 85 % à 90 % ce qui génère un volume de résiduel de 10 à 15 % (200 à 300 ml pour un volume d injection de ml). Comme indiqué dans l exemple de 85 % en Mode Fluctuant (Figure 6), le volume d injection du premier cycle est égal à ml. Ensuite, un volume égal à ml plus le volume d UF estimé par cycle pour le premier échange est drainé pendant le cycle 1. Le patient conserve donc un volume résiduel de 300 ml. Le volume d injection du cycle 2 et les volumes d injection ultérieurs sont de ml et ce volume ajouté au volume résiduel, donne un volume net de ml. Figure 6 : DP Fluctuante à Faible Volume Résiduel [1] Khanna, R. Krediet R. Nolph and Gokal's Textbook of Peritoneal Dialysis. Troisième édition. New York, NY: Springer Science+ Business Media, LLC 2009 Page 20 de 23

26 REMARQUE : Lorsqu on souhaite réaliser une dialyse péritonéale fluctuante, il est nécessaire de définir et de programmer deux paramètres de prescription supplémentaires : Pourcentage de Volume Fluctuant et Objectif d UF Totale Quels sont les réglages typiques de la DP Fluctuante à Faible Volume Résiduel? Afin de définir le pourcentage du Volume Résiduel, définissez d abord le volume de liquide qui doit rester dans la cavité péritonéale. Le tableau ci-dessous indique les valeurs les plus courantes pour les pourcentages du Volume Résiduel, les volumes d injection et résiduel : Volume d Injection Mode Fluctuant % ml Volume d Injection de Nuit Mode Fluctuant Résiduel Tableau des pourcentages du Volume Résiduel ml Volume d Injection de Nuit Mode Fluctuant Résiduel ml Volume d Injection de Nuit Mode Fluctuant Résiduel ml Volume d Injection de Nuit Mode Fluctuant Résiduel 95 % ml 75 ml ml 100 ml ml 125 ml ml 150 ml 90 % ml 150 ml ml 200 ml ml 250 ml ml 300 ml 85 % ml 225 ml ml 300 ml ml 375 ml ml 450 ml 80 % ml 300 ml ml 400 ml ml 500 ml ml 600 ml Comment définir les réglages de l UF Totale? Il est nécessaire de réaliser un réglage de l UF Totale pour s assurer que l ultrafiltration est bien incluse dans chaque cycle et non pas retenue jusqu à la fin du traitement. On peut programmer ce réglage avec UF Totale dans le Menu Programme Dialyse du cycleur de DPA HomeChoice. Si la valeur de l UF Totale est trop faible, le volume résiduel peut être élevé à la fin du traitement. Si la valeur définie de l UF Totale est supérieure à la valeur de l UF en cours, le patient peut ressentir une douleur pendant le drainage. Il est important de tenir compte des traitements antérieurs et notamment des antécédents de drainage lors de la définition d une valeur adaptée de l UF Totale. Ceci peut être évalué au moyen des drainages des 7 jours précédents. Voir la feuille de calcul jointe. Par exemple, si la valeur d UF moyenne est 600 ml, alors l Objectif de l UF est aussi 600 ml. Pour obtenir la valeur de l UF par cycle, on divise 600 ml (Objectif de l UF) par le nombre de cycles. À chaque cycle, un volume défini de l UF est extrait du patient (tableau de droite). Certains prescripteurs préfèrent définir l UF Totale avec une valeur légèrement inférieure à la valeur de l UF quotidienne moyenne. Consultez le tableau d UF Totale dans le paragraphe 2.3 pour calculer 70 % à 95 % de l UF quotidienne moyenne. Le réglage de l UF Totale doit être régulièrement évalué, car une surestimation peut Page 21 de 23 OBJECTIF UF Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 Cycle ml 4 cycles 150 ml 150 ml 150 ml Drainage total