DITES-NOUS COMMENT VOUS AIDER

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1 Avant de remplir ce formulaire, j ai pris connaissance du document intitulé «Programme de dons et commandites Dites nous comment vous aider de la Caisse Desjardins du Haut-Richelieu» VOIR CE DOCUMENT > RÉSERVÉ À L USAGE DE LA CAISSE Accepté RETOURNEZ CE FORMULAIRE DÛMENT REMPLI À : M me Cynthia Rousseau Refusé Chèque #1 Chèque #2 Chèque #3 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Nom de l organisme : S agit-il d un organisme à but non lucratif? OUI NON Nom de la personne responsable : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Courriel : Site Internet :

2 L organisme est-il membre de la Caisse Desjardins du Haut-Richelieu? OUI NON Si oui, veuillez inscrire le numéro de folio : L organisme est-il membre d une autre caisse Desjardins? OUI NON, si oui, laquelle : L OUI NON s Secteur d activité de l organisme : Éducation Culture Santé Développement économique Coopération Sports et loisirs Œuvres humanitaires / Services communautaires Autres : Décrivez l organisme et ses réalisations (y compris les activités réalisées au cours de la dernière année) : Identifiez les membres qui siègent sur le conseil d administration de l organisme (Noms et coordonnées) :

3 RENSEIGNEMENTS SUR LE PROJET Description du projet ou de l activité : Objectif du projet ou de l activité : de l activité : Durée : Lieu de l activité : Retombées anticipées dans le milieu, pour la communauté : Ressources humaines nécessaires pour sa réalisation (combien d employés payés et de bénévoles) : Ressources matérielles nécessaires : Fréquence de l activité : Annuelle Bisannuelle Occasionnelle Autre :

4 ASPECT FINANCIER Coût Préciser le budget prévisionnel du projet ou de l activité : OUI, précisez la caisse, la composante ou l autre institution sollicitée : NON OUI Indiquez les sources de financement autres que la Caisse (Partenaires associés et contributions) : À FOURNIR EN PIÈCES JOINTES - Les états financiers et les frais d exploitation de l organisme (souhaitables)

5 VISIBILITÉ AVANTAGE EXCLUSIF AUX MEMBRES Quels seront les moyens utilisés pour promouvoir votre projet dans le milieu : Clientèle visée par le projet ou l activité : des billets ou des gratuités que nous pourrons remettre à nos membres? Nombre estimé de participants : Provenance des participants : Sur demande, l organisme s engage à fournir à la Caisse Desjardins du Haut-Richelieu une photo libre de droits de son projet ou de son activité ainsi que son logo à des fins commerciales : OUI NON De quelle façon, avez-vous pris connaissance du programme Dites-nous comment vous aider? Par la poste Par courriel En caisse Autres : Nous vous invitons à joindre tout document pertinent à la présente demande. Veuillez enregistrer ce formulaire dûment rempli et l envoyer, avec vos pièces jointes, à madame Cynthia Rousseau : Pour en connaître plus sur le processus de sélection et de dévoilement des organismes bénéficiaires ainsi que sur les déboursés nous vous invitons à consulter la page 2 du document intitulé «Programme de commandites et dons de la Caisse du Haut-Richelieu.» AUTORISATION Nous permettons à la Caisse Desjardins du Haut-Richelieu de diffuser certains éléments d information relatifs à notre activité, projet ou organisme. Nous acceptons également que la Caisse Desjardins du Haut-Richelieu publicise sa contribution, sous la forme qu elle jugera appropriée, incluant la présentation dans son rapport annuel et à l assemblée générale. Nous nous engageons à fournir tous les documents ou autres pièces justificatives démontrant l utilisation des fonds reçus et la visibilité accordée à la Caisse Desjardins du Haut-Richelieu. Nom de la personne autorisée : :

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