Université de Nice Sophia Antipolis FACULTE DE MEDECINE DE NICE * * * * * * * * *

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1 Carine PESENTI CREATION D UN OUTIL INFORMATIQUE PERMETTANT LE BILAN JOURNALIER DES APPORTS EN FLUOR CHEZ L ENFANT A HAUT RISQUE CARIEUX ET EVALUATION DE SON UTILITE EN MEDECINE GENERALE Nice 2010

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3 Université de Nice Sophia Antipolis FACULTE DE MEDECINE DE NICE * * * * * * * * * Création d un outil informatique permettant le bilan journalier des apports en fluor chez l enfant à haut risque carieux et évaluation de son utilité en médecine générale. THESE Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté de Médecine de Nice Le 26 octobre 2010 Par Carine Pesenti Née le 23 mars 1981 à Versailles INTERNE DES HOPITAUX Pour obtenir le grade de docteur en médecine (diplôme d état) Examinateurs de la thèse : Monsieur le Professeur Patrick BOUTTE Monsieur le Professeur Philippe HOFLIGER Monsieur le Professeur Eric ROSENTHAL Madame le Docteur Clara JOSEPH Monsieur le Docteur Régis LAURE Président du jury Assesseur Assesseur Assesseur Directeur de Thèse 3

4 UNIVERSITE DE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE Liste des professeurs au 1er mars 2010 à la Faculté de Médecine de Nice Doyen Assesseurs Conservateur de la bibliothèque Chef des services administratifs Doyens Honoraires M. BENCHIMOL Daniel M. BOILEAU Pascal M. HEBUTERNE Xavier M. LEVRAUT Jacques M. SCALABRE Grégory Mme de KOZAK Nicole M. AYRAUD Noël M. RAMPAL Patrick Professeurs Honoraires M. BLAIVE Bruno M. KERMAREC Jean M. BOQUET Patrice M. LALANNE Claude-Michel M. BOURGEON André M. LAPALUS Philippe M. BRUNETON Jean-Noël M. LAZDUNSKI Michel Mme BUSSIERE Françoise M. LE BAS Pierre Mme CAREL Claude M. LOUBIERE Robert M. CHATEL Marcel M. MARIANI Roger M. COUSSEMENT Alain M. MARTIN Pierre M. DARCOURT Guy M. MASSEYEFF René M. DELMONT Jean M. MATTEI Mathieu M. DEMARD François M. MOUIEL Jean M. DOLISI Claude M. OLLIER Amédée M. FREYCHET Pierre M. SCHNEIDER Maurice M. GILLET Jean-Yves M. SERRES Jean-Jacques M. GRELLIER Patrick M. TRAN Dinh Khiem M. HARTER Michel M. ZIEGLER Gérard M. INGLESAKIS Jean-André M.C.A. Honoraire Mlle ALLINE Madeleine M.C.U. Honoraires M. ARNOLD Jacques M. BASTERIS Bernard M. EMILIOZZI Roméo M. GASTAUD Marcel Mme MEMRAN Nadine M. POIREE Jean-Claude Mme ROURE Marie-Claire 4

5 PROFESSEURS CLASSE EXCEPTIONNELLE M. BENCHIMOL Daniel Chirurgie Générale (53.02) M. BERNARD Alain Immunologie (47.03) M. DELLAMONICA Pierre Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales (45.03) M. FRANCO Alain Gériatrie et Biologie du vieillissement (53-01) M. GASTAUD Pierre Ophtalmologie (55.02) M. GERARD Jean-Pierre Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) M. GRIMAUD Dominique Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01) M. LEFEBVRE Jean-Claude Bactériologie-Virologie (45.01) M. ORTONNE Jean-Paul Dermato-Vénéréologie (50.03) M. VAN OBBERGHEN Emmanuel Biochimie et Biologie Moléculaire (44.01) PROFESSEURS PREMIERE CLASSE M. AMIEL Jean Urologie (52.04) M. BATT Michel Chirurgie Vasculaire (51.04) M. BERNARDIN Gilles Réanimation Médicale (48.02) M. BOILEAU Pascal Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02) M. CAMOUS Jean-Pierre Thérapeutique (48.04) Mme CRENESSE Dominique Physiologie (44.02) M. DARCOURT Jacques Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) M. DESNUELLE Claude Biologie Cellulaire (44.03) Mme EULLER-ZIEGLER Liana Rhumatologie (50.01) M. FENICHEL Patrick Biologie du Développement et de la Reproduction (54.05) M. FUZIBET Jean-Gabriel Médecine Interne (53.01) M. GILSON Éric Biologie Cellulaire (44.03) M. GUGENHEIM Jean Chirurgie Digestive (52.02) M. HASSEN KHODJA Reda Chirurgie Vasculaire (51.04) M. HEBUTERNE Xavier Nutrition (44.04) M. HOFMAN Paul Anatomie et Cytologie Pathologiques (42.03) M. LACOUR Jean-Philippe Dermato-Vénéréologie (50.03) Mme LEBRETON Elisabeth Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique (50.04) M. LE FICHOUX Yves Parasitologie et Mycologie (45.02) M. MARQUETTE Charles-Hugo Pneumologie (51.01) M. MICHIELS Jean-François Anatomie et Cytologie Pathologiques (42.03) M. MOUROUX Jérôme Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (51.03) Mme MYQUEL Martine Pédopsychiatrie (49.04) M. PADOVANI Bernard Radiologie et Imagerie Médicale (43.02) M. PAQUIS Philippe Neurochirurgie (49.02) Mme PAQUIS Véronique Génétique (47.04) M. PRINGUEY Dominique Psychiatrie d'adultes (49.03) M. QUATREHOMME Gérald Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03) M. ROBERT Philippe Psychiatrie d Adultes (49.03) M. SANTINI Joseph O.R.L. (55.01) M. THYSS Antoine Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) M. TOUBOL Jacques Urologie (52.04) M. TRAN Albert Hépato-Gastroentérologie (52.01) 5

6 PROFESSEURS DEUXIEME CLASSE M. ALBERTINI Marc Pédiatrie (54.01) Mme ASKENAZY-GITTARD Florence Pédopsychiatrie (49.04) M. BALAS Daniel Cytologie et Histologie (42.02) M. BAQUE Patrick Anatomie - Chirurgie Générale (42.01) M. BERARD Etienne Pédiatrie (54.01) M. BOCQUET Jean-Pierre Hygiène (45.01) M. BONGAIN André Gynécologie-Obstétrique (54.03) M. BOUTTE Patrick Pédiatrie (54.01) M. CANIVET Bertrand Médecine Interne (53.01) M. CASSUTO Jill-Patrice Hématologie et Transfusion (47.01) M. CASTILLO Laurent O.R.L. (55.01) M. CHEVALLIER Patrick Radiologie et Imagerie Médicale (43.02) M. DE PERETTI Fernand Anatomie-Chirurgie Orthopédique (42.01) M. DRICI Milou-Daniel Pharmacologie Clinique (48.03) M. ESNAULT Vincent Néphrologie (52-03) M. FERRARI Emile Cardiologie (51.02) M. FERRERO Jean-Marc Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) M. FREDENRICH Alexandre Endocrinologie, Diabète et Maladies métaboliques (54.04) M. GIBELIN Pierre Cardiologie (51.02) Mlle GIORDANENGO Valérie Bactériologie-Virologie (45.01) Mme ICHAI Carole Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01) M. JOURDAN Jacques Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (51.03) M. LAMBERT Jean-Claude Génétique (47.04) M. LEVRAUT Jacques Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01) M. LONJON Michel Neurochirurgie (49.02) M. MARTY Pierre Parasitologie et Mycologie (45.02) M. MOUNIER Nicolas Cancérologie ; Radiothérapie (47.02) M. PRADIER Christian Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention (46.01) M. RAUCOULES-AIME Marc Anesthésie et Réanimation Chirurgicale (48.01) Mme RAYNAUD Dominique Hématologie (47.01) M. ROGER Pierre-Marie Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales (45.03) M. ROSENTHAL Eric Médecine Interne (53.01) M. SADOUL Jean-Louis Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54.04) M. SCHNEIDER Stéphane Nutrition (44.04) M. STACCINI Pascal Biostatistiques et Informatique Médicale (46.04) M. THOMAS Pierre Neurologie (49.01) M. TROJANI Christophe Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02) M. VENISSAC Nicolas Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (51.03) 6

7 MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ALUNNI-PERRET Véronique Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03) M. BAHADORAN Philippe Cytologie et Histologie (42.02) M. BENIZRI Emmanuel Chirurgie Générale (53.02) M. BENOLIEL José Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) Mme BERNARD-POMIER Ghislaine Immunologie (47.03) Mme BLANC-PEDEUTOUR Florence Cancérologie Génétique (47.02) M. BREAUD Jean Chirurgie Infantile (54-02) Mme BUREL-VANDENBOS Fanny Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03) Mlle CHICHMANIAN Rose-Marie Pharmacologie Fondamentale et Clinique (48.03) M. DOGLIO Alain Bactériologie-Virologie (45.01) Mme DONZEAU Michèle Biologie du Développement et de la Reproduction (54.05) M. FOSSE Thierry Bactériologie-Virologie-Hygiène (45.01) M. FRANKEN Philippe Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) M. GARRAFFO Rodolphe Pharmacologie Fondamentale (48.03) M. GIRARD-PIPAU Fernand Bactériologie-Virologie-Hygiène (45.01) M. GIUDICELLI Jean Biochimie et Biologie Moléculaire (44.01) Mlle LANDRAUD Luce Bactériologie Virologie (45.01) Mme LEGROS Laurence Hématologie et Transfusion (47.01) M. MAGNE Jacques Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01) Mme MAGNIE Marie-Noëlle Physiologie (44.02) M. MENGUAL Raymond Biochimie et Biologie Moléculaire (44.01) Mme MUSSO-LASSALLE Sandra Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03) M. NAÏMI Mourad Biochimie et Biologie moléculaire (44.01) M. PHILIP Patrick Cytologie et Histologie (42.02) M. ROUX Christian Rhumatologie (50.01) M. TESTA Jean Epidémiologie-Economie de la Santé et Prévention (46.01) M. TOULON Pierre Hématologie et Transfusion (47.01) PROFESSEURS ASSOCIES M. HOFLIGER Philippe Médecine Générale M. SAUTRON Jean-Baptiste Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES M. GARDON Gilles Médecine Générale Mme VANONI Isabelle Médecine Générale PROFESSEURS CONVENTIONNES DE L UNIVERSITE M. BERTRAND François Médecine Interne M. BROCKER Patrice Médecine Interne Option Gériatrie M. CHEVALLIER Daniel Urologie M. MAGNE Jacques Biophysique M. QUARANTA Jean-François Santé Publique 7

8 Remerciements A Monsieur le Président du jury, Monsieur le Professeur Patrick Boutté, Vous me faites l honneur d être le Président de ma thèse. Que ce travail soit pour moi l occasion de vous exprimer mon respect, ma reconnaissance et mes remerciements. A Monsieur le Professeur Philippe Hofliger, C est un grand plaisir pour moi de vous avoir dans mon jury. Je vous remercie du soutien et de la formation que vous m avez apportés tout au long de mon internat et également pour ce que vous faites pour la médecine générale. Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma sincère gratitude. A Monsieur le Professeur Eric Rosenthal, Je suis très honorée que vous ayez accepté de juger ce travail. Veuillez trouver dans cette thèse ma respectueuse considération et gratitude pour votre enseignement et votre gentillesse. A Madame le Docteur Clara Joseph, Je vous remercie d apporter à ma thèse votre point de vue complémentaire. Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma reconnaissance. A Monsieur le Docteur Régis Laure, Merci infiniment d avoir accepté de superviser ce travail et de partager cette expérience avec moi. Les 6 mois passés en stage à vos côtés ont été très enrichissants et m ont préparée à la pratique de la médecine générale. Merci aux dix médecins évaluateurs, un grand merci également à Mme Carine Diximus de la DDASS du Var pour sa gentillesse et la rapidité de ses réponses. A Fabien, Merci d avoir réalisé l outil de mes rêves, aussi bien qu à ton habitude. Merci de tes relectures sévères et de tout le soutien que tu m apportes au quotidien. A ma famille, Merci à tous pour votre soutien tout au long de ces années, à mes parents qui m ont permis de faire ces études sereinement, à Jacqueline et Maman pour leurs relectures, à Mikou pour ses bons conseils, à Amandine et Michaël qui m ont souvent fait la cuisine. A mes amis, Caroline et Alexia pour leurs conseils avisés, Camillette, Yoyo et Marie-Fleur parce qu ils sont là pour moi : Merci beaucoup! 8

9 Table des matières Table des matières... 9 Liste des abréviations Introduction Physiopathologie de la carie, mécanismes d action du fluor et fluorose dentaire Les sources d apport en fluor Sources naturelles d apport en fluor Sources artificielles d apport en fluor et efficacité préventive sur la carie Epidémiologie de la carie dentaire et de la fluorose en France La carie dentaire La fluorose dentaire Les recommandations pour la supplémentation fluorée Détermination du dosage des suppléments fluorés Les recommandations françaises Le bilan des apports en fluor et les outils existants d aide à sa réalisation Le bilan des apports en fluor Les outils de réalisation de bilan des apports fluorés Objectifs Objectif principal Objectifs secondaires Savoir identifier les enfants appartenant au groupe à haut risque carieux Connaître l applicabilité de l outil de bilan des apports en fluor lors d une consultation de médecine générale Connaître l impact de l outil sur la pratique des médecins évaluateurs Matériels et Méthodes Définition de l'enfant à haut risque carieux Détermination de l'apport en fluor dû à l'ingestion de dentifrice pendant le brossage Sélection des articles évaluant le pourcentage de dentifrice ingéré par brossage selon la tranche d'âge Sélection des articles permettant de déterminer le poids de dentifrice mis sur la brosse en fonction de la longueur de brosse recouverte La recherche d'articles s'est effectuée sur la base de données Pubmed

10 Recherche des teneurs en fluor des dentifrices selon les marques Apport en fluor dû à l'eau de boisson Détermination des besoins en eau de boisson de l'enfant de 6 mois à 12 ans Teneur en fluor des eaux minérales Teneur en fluor des eaux de réseaux Apport en fluor dû à l'alimentation Apport en fluor dû au sel fluoré Apport en fluor dû au thé Conceptualisation et création de l'outil Pour l'apport en fluor dû au dentifrice Pour l'apport dû à l'alimentation Pour l'apport dû à l'eau de boisson Création de l'outil Evaluation de l'outil par des médecins généralistes Résultats Définition des enfants à haut risque carieux Résultats de la recherche sur Pubmed Résultats de la recherche sur les sites institutionnels Apports en fluor dus au dentifrice ingéré Etudes évaluant le pourcentage de dentifrice ingéré par brossage selon l'âge Résultats concernant le pourcentage de dentifrice ingéré Description de la méthodologie des différentes études Etudes permettant de déterminer le poids de dentifrice en fonction de la longueur de la brosse recouverte Résultats pour les teneurs en fluor des dentifrices commercialisés en France Apport en fluor dû à l'eau de boisson Détermination des besoins en eau de boisson de l'enfant de 6 mois à 12 ans Teneur en fluor des eaux minérales Teneur en fluor des eaux de réseaux Apport en fluor dû à l'alimentation Résultats des différentes études concernant l apport alimentaire en fluor Descriptifs des différentes études Apport en fluor dû à la consommation de sel Apport en fluor dû à la consommation de thé

11 3.7. Conceptualisation et création de l'outil Définition de l'enfant à haut risque carieux Apports en fluor liés à l'ingestion de dentifrice Apport en fluor dû à l'eau de boisson Apport en fluor d'origine alimentaire Apport en fluor dû au sel fluoré Apport en fluor dû au thé Création de l outil Evaluation de l outil par les Médecins généralistes Caractéristiques des évaluateurs Nombre d utilisations de l outil pendant les quinze jours Temps nécessaire à la réalisation du bilan des apports fluorés avec l outil Faisabilité en consultation Thèmes de prévention abordés suite à l utilisation de l outil Décisions thérapeutiques et recommandations suite à la réalisation du bilan des apports pour les enfants à haut risque carieux Evaluation de la confiance accordée aux résultats de l outil Opinion des médecins sur l intérêt de l outil dans leur pratique et intention d utilisation Difficultés rencontrées par les médecins utilisateurs Difficultés liées à l outil Difficultés liées aux patients Discussion Résultats principaux Comparaison des données retenues pour l outil avec les données concernant les différentes sources d apport en fluor retenues par l AFSSAPS et l UFSBD Résultats de l évaluation de l outil Apport de l outil par rapport aux outils existants Comparaison à la réglette «arbre décisionnel de prescription fluorée» Comparaison à la fiche de bilan des apports en fluor de l UFSBD Limites de l étude Choix des médecins évaluateurs Le mode de présentation de l outil Le questionnaire Imprécision de l outil

12 Imprécision de l apport en fluor dû au dentifrice Imprécision de l apport en fluor dû à l eau bue Imprécision liée à l apport alimentaire en fluor Imprécision de l apport en fluor dû au sel de table Imprécision de l apport en fluor dû au thé Apport en fluor dû à l ingestion de terre Choix de la méthodologie de regroupement des données Perspectives Implication du médecin traitant dans la prévention bucco-dentaire Une meilleure information sur les teneurs en fluor des eaux de réseaux Une définition uniforme de l appellation «dentifrice enfant» Diffusion de l outil de bilan des apports en fluor de l enfant Conclusions Annexes Annexe 1 : Image de la réglette «arbre décisionnel de prescription fluorée» disponible sur le site de l UFSBD Annexe 2 : Fiche de bilan des apports journaliers mise au point par l UFSBD Annexe 3 : Questionnaire concernant l évaluation de l outil de calcul des apports fluorés d origine non médicamenteuse Annexe 4 : Teneur en fluor des dentifrices retrouvés dans trois supermarchés selon leur cible Annexe 5 : Besoins hydriques de l enfant selon les Journées Parisiennes de Pédiatrie Annexe 6 : Teneur en fluor des eaux minérales plates et gazeuses Annexe 7 : CD gravé intitulé Bilan-Fluor comprenant la version de l outil optimisé pour les Alpes- Maritimes et celle pour le Var Bibliographie

13 Liste des abréviations ADF : Association Dentaire Française AFSSA : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments. AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. CAOD : Indice permettant d évaluer l état dentaire avec C cotant le nombre de caries non traitées, A le nombre de dents absentes, et O le nombre de dents obstruées (caries soignées) en denture permanente. CMU : Couverture Maladie Universelle. Cod : Indice permettant d évaluer l état dentaire avec C cotant le nombre de caries non traitées, et O le nombre de dents obstruées (caries soignées) en denture temporaire. DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales. DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques. EFSA : European Food Safety Authority. FLINT : Fluoride Intake from Toothpaste. InVS : Institut de Veille Sanitaire. IOM : Institut Of Medicine. n : nombre d enfants participant à l étude. UFSBD : Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire. ZEP : Zone d Education Prioritaire. 13

14 1. Introduction 1.1. Physiopathologie de la carie, mécanismes d action du fluor et fluorose dentaire. La carie dentaire est une maladie plurifactorielle due à la déminéralisation de l émail (10,103). Celle-ci résulte de la production d acides par les micro-organismes de la cavité buccale suite à la dégradation des hydrates de carbone alimentaires (102, 103). Le rôle majeur du fluor s exerce de façon topique, post-éruptive, par sa présence dans la cavité buccale tout au long de la journée (102, 103). Il favorise la reminéralisation lors des pertes de substances car du fait de sa forte affinité pour le calcium il va rapidement former des cristaux de fluoroapatite comblant la perte de substance. Il ralentit la déminéralisation lorsque le ph devient acide car les cristaux de fluoroapatite sont plus résistants à l acidité que les cristaux d hydroxyapatite, qui constituent habituellement l émail (10, 103). Le fluor inhibe partiellement le métabolisme des bactéries et donc le développement de la plaque dentaire et la production d acides (10, 102). Lors d un apport systémique pendant l amélogénèse, le fluor est intégré dans l émail. S il l est sur toute l épaisseur de l émail, celui-ci devient poreux. Cette dystrophie de l émail est appelée fluorose (103). 14

15 1.2. Les sources d apport en fluor Sources naturelles d apport en fluor. Le fluor est un élément chimique, composant abondant de la croûte terrestre (environ 800 grammes par tonne). On le retrouve donc à des concentrations élevées dans les roches et gaz volcaniques ainsi que dans les eaux thermales qui jaillissent de failles de terrains anciens (37). Les sources naturelles d apport en fluor sont d origine alimentaire ou hydrique. Les aliments contiennent peu de fluor, entre 0,2 et 0,3 mg/kg. Il y a deux exceptions : le thé et les produits de la mer (73). Les produits de la mer ont une teneur en fluor comprise entre 5 et 15 mg/kg (73). Le thé a une teneur en fluor comprise entre 75 et 100 mg /kg. Environ 75% du fluor contenu dans le thé passe dans l eau lors de l infusion (73). Le thé pousse sur des sols acides qui solubilisent le fluor. Le fluor alors absorbé par le plant de thé se concentre dans les feuilles tout au long de la maturation. Le thé, notamment de mauvaise qualité c'est-à-dire à base de vieilles feuilles, est responsable de fluorose dentaire endémique voir de fluorose osseuse (111). L ingestion accidentelle de terre par les enfants de 3 à 5 ans leur apporte, d après Erdal, 0,0025mg/kg/jour de fluor (43). L eau de boisson apporte également du fluor. Les eaux minérales commercialisées en France contiennent entre 0,04 et 9mg/L de fluor (14). En France, les eaux de réseaux contiennent en général peu de fluor. 85% de la population française vit dans des communes où la teneur en fluor de l eau de réseau est inférieure à 0,3 15

16 mg/l et uniquement 3% de la population est exposée à une eau dont la teneur en fluor est supérieure à 0,7 mg/l (4). Certains pays possèdent une eau de réseau naturellement fluorée, c est d ailleurs à partir de là que l effet préventif du fluor sur l apparition des caries a été découvert (31) Sources artificielles d apport en fluor et efficacité préventive sur la carie. La fluoration artificielle de l eau est répandue de par le monde. Elle est recommandée par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) depuis 1964, entre 0,7 et 1 mg/l en fonction du climat, et a permis une réduction de 50% du nombre de caries dans toutes les classes sociales (86, 95). En France, cette mesure n est pas applicable du fait de la complexité du réseau de distribution de l eau et de la volonté de respecter le libre choix du consommateur (4). Le sel fluoré est recommandé par l OMS quand la fluoration de l eau n est pas faisable. Son efficacité préventive est similaire à celle de l eau quand il est consommé à tous les repas (86, 95). En France, le sel fluoré est disponible depuis 1986, mais uniquement pour la consommation des ménages. Son utilisation repose sur le libre choix du consommateur (11). Les suppléments fluorés sont initialement proposés, dans la plupart des pays, à l ensemble des enfants ne pouvant pas bénéficier de la fluoration de l eau et à des doses permettant de «compenser ce manque d apport». Les études évaluant l efficacité préventive des suppléments sont anciennes et de méthodologie limitée (60, 91). Certaines évaluent jusqu à 60% la réduction du nombre de caries (60). 16

17 Adair, suite à l analyse systématique des différentes études, estime entre 20 et 30 % la réduction du nombre de caries sous supplémentation fluorée (1). Les topiques fluorés (dentifrices, bains de bouche, gels et vernis) se répandent à partir des années Le dentifrice fluoré devient le dentifrice majoritaire avec plus de 90% des parts de marché en France (84, 109). Chez les enfants, les topiques fluorés représentent un apport systémique non négligeable du fait de l immaturité du réflexe de déglutition (4). Les revues systématiques concluent à l efficacité préventive des topiques fluorés. Dentifrice, bains de bouches, gels ou vernis fluorés réduisent d environ 25% les caries en denture permanente (1, 108) Epidémiologie de la carie dentaire et de la fluorose en France. La carie dentaire touche 5 milliards de personne de par le monde et est classée 4 ème fléau mondial par l OMS (85) La carie dentaire Avec le changement des habitudes alimentaires, l amélioration de l hygiène dentaire et surtout les thérapeutiques fluorées (dentifrices, sel, suppléments, fluoration de l eau), on observe une amélioration de l état dentaire dans le monde occidental (33, 86). Deux enquêtes épidémiologiques nationales ont été menées en 1987 et 1991 sur un échantillon représentatif de écoliers âgés de 6 à 15 ans afin d évaluer l état bucco-dentaire et son évolution (25, 26, 80). Entre 1998 et 2004, les données proviennent des enfants examinés dans les centres de santé. Cet échantillon de enfants de 6, 9 et 12 ans est représentatif de 85% de la population française (94). Les indices CAOD (nombre de dents 17

18 cariées, absentes ou obturées en denture définitive) et cod (nombre de dents cariées ou obturées en denture temporaire) ont été utilisés. L amélioration de l état bucco-dentaire à tous les âges est nette avec une diminution du CAOD entre 1987 et 2004 de 48% à l âge de 12 ans (3,6 en 1987, 2,59 en 1991, 1,85 en 2004). En 2004, 68% des enfants de 6 ans sont indemnes de carie alors qu ils n étaient que 48% en 1991 et 32% en 1987 (25, 94). On constate une inégalité sociale dans la répartition des caries avec un CAOD à 12 ans en 2004 de 1,75 pour les enfants de milieux «non-précaires» contre 2,21 pour leurs pairs de milieux «précaires»(94). Le pourcentage d enfants indemnes de carie à 6 ans est de 72% pour les enfants de milieux non précaires contre seulement 54% pour les enfants de milieux précaires (94). Cette inégalité sociale est retrouvée dans une étude niçoise de 2004 avec un pourcentage d enfants indemnes de carie de 68% pour les enfants non scolarisés en Zone d Education Prioritaire (ZEP) contre seulement 33% pour les enfants scolarisés en ZEP (76). De plus il est retrouvé que les enfants qui ont au moins une carie en ont, en moyenne, trois (37). La santé bucco-dentaire s est améliorée, mais de façon inégale car 20% des enfants cumulent 70% des caries. Un effort préventif reste à faire pour réduire cette inégalité (33, 36) La fluorose dentaire Il y a peu d études concernant la fluorose en France. Lors de l enquête de 1991, 4% des enfants présentent une fluorose. Pour 2,5% il s agit d un stade douteux et pour 1,5% de stade très léger à léger de fluorose (25). En 1998, lors d une étude de l Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire (UFSBD), 11,5% des enfants présentent une fluorose dentaire. Pour 8,75% il s agit d une fluorose douteuse et pour 2,75% d une fluorose très légère à légère (55). 18

19 La fluorose n est pas un problème de santé publique en France mais elle progresse, pouvant entrainer un préjudice esthétique au niveau individuel (98). Elle rend nécessaire une meilleure maîtrise des apports fluorés car le pourcentage d enfants touchés par la fluorose progresse avec l augmentation de l apport en fluor (57) Les recommandations pour la supplémentation fluorée Détermination du dosage des suppléments fluorés. La dose optimale de fluor (qui réduit au maximum l apparition de caries tout en réduisant au minimum l apparition de fluorose) n est pas précisément connue (50). La plupart des auteurs considèrent optimal l apport en fluor reçu par l alimentation et l eau de boisson quand l eau est fluorée. Cet apport optimal est estimé à 0,05-0,07mg/kg/jour (24, 73, 83). Le dosage des suppléments en fonction de l âge de l enfant a été initialement déduit de cette estimation afin de compenser le «manque d apport» des enfants ne vivant pas dans une région où l eau est fluorée (24). Ces dosages sont trop hauts vu la multiplication des sources d apport en fluor (67, 68). La plupart des pays ont revu à la baisse les différents dosages recommandés à la fin des années 1990 (18) Les recommandations françaises. L Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) a restreint en 2008 ses recommandations de 2002 (3, 4). La supplémentation fluorée ne concerne maintenant plus que les enfants de 6 mois à 12 ans à risque carieux élevé (4). 19

20 En effet, quand ils sont proposés à l ensemble de la population, les suppléments fluorés représentent un risque important de fluorose sans réduction significative de la carie par rapport à un brossage biquotidien avec un dentifrice fluoré. Dans les groupes d enfants à risque de caries (les 20% qui concentrent 70% des caries) il est important de proposer une supplémentation fluorée à dose optimale en plus des topiques fluorés (24, 47, 50, 54, 68). La supplémentation est réalisable si l eau consommée contient moins de 0,3mg/L de fluor et si le sel utilisé n est pas fluoré (4). La supplémentation est mise en place après la réalisation d un bilan des apports journaliers en fluor et de façon à ce que l apport en fluor, toutes origines confondues, soit de 0,05mg/kg/jour sans dépasser 1mg/jour (4). Une étude en cours de l Haute Autorité de Santé, «stratégies de prévention de la carie dentaire», devrait bientôt aboutir (53) Le bilan des apports en fluor et les outils existants d aide à sa réalisation Le bilan des apports en fluor. La réalisation du bilan des apports en fluor est un préalable indispensable à la prescription d une supplémentation (4, 39, 68). L objectif est de supplémenter en fluor, si besoin est, à la dose optimale recommandée les enfants à risque élevé de caries. Le bilan des apports doit prendre en compte l ensemble des sources, c est-à-dire le fluor apporté par l eau de boisson, les aliments, la portion de dentifrice ingérée, la consommation de sel fluoré et de thé (4). 20

21 Ce bilan est complexe de par la multitude des sources d apport en fluor. Les médecins généralistes et les pédiatres sont les principaux prescripteurs de suppléments fluorés et donc confrontés au problème de la réalisation du bilan des apports journaliers en fluor (63). Dans l étude de Joseph et coll. menée dans l Est de la France, le bilan des apports fluorés n est réalisé que deux fois sur trois avant prescription d une supplémentation et la prescription n est pas toujours optimale. Sur 1014 enfants de 0 à 3 ans bénéficiant d une supplémentation fluorée 86 % présentent une insuffisance d apport, 5 % un excès d apport, et uniquement 9% sont supplémentés à la dose optimale. Chez les 525 enfants de 4 à 12 ans bénéficiant d une supplémentation fluorée 45% ont un apport excessif en fluor, 34% ont un apport insuffisant, et uniquement 21% reçoivent un apport optimal (63). La réalisation du bilan des apports en fluor est donc insuffisamment maîtrisée par les différents prescripteurs (63, 89). Les freins mis en avant sont le manque d information sur la teneur en fluor des eaux de boisson et l absence d outil adapté (63, 89) Les outils de réalisation de bilan des apports fluorés. L UFSBD a créé une réglette nommée «arbre décisionnel de prescription fluorée» qui prend en compte deux variables : l âge de l enfant et la teneur en fluor de l eau (inférieure à 0,3mg/L et entre 0,3 et 0,7mg/L). En fonction de ces paramètres, une supplémentation, ainsi que l utilisation d un sel fluoré sont recommandées ou non, le dosage de la supplémentation est fixé (105). Cet outil est présenté en Annexe 1. L UFSBD a également mis au point un outil manuel de réalisation du bilan des apports en fluor de l enfant : il prend en compte l âge et le poids de l enfant, et l ensemble des sources. 21

22 Il faut multiplier la teneur en fluor de l eau par la quantité d eau bue, faire le produit du pourcentage de dentifrice avalé en fonction de l âge par la quantité utilisée et par la teneur en fluor de ce dentifrice, multiplier la quantité de thé bue par la teneur en fluor préfixée de celui-ci et additionner les différents résultats à l apport dû à la consommation de sel fluoré (34). La fiche est présentée en Annexe Objectifs Objectif principal. L objectif principal de ma thèse est de créer un outil informatique de bilan des apports journaliers en fluor chez l enfant à partir de données validées de la littérature. Une revue de littérature concernant les différents apports en fluor de l enfant a été effectuée pour cela. Cet outil sera optimisé pour les départements des Alpes-Maritimes et du Var Objectifs secondaires Savoir identifier les enfants appartenant au groupe à haut risque carieux. Le bilan des apports en fluor doit permettre de supplémenter à la dose optimale les enfants à haut risque carieux (les 20% qui vont concentrer 70% des caries). Il est important que l outil aide le prescripteur à reconnaître ces enfants. L AFSSAPS et l HAS ont défini les enfants appartenant au groupe à risque carieux élevé en fonction de critères individuels et collectifs (4, 52). D après l étude de Muller-Bolla et coll., menée dans les écoles primaires de Nice, ces critères font entrer dans le groupe à risque 96% des 620 enfants scolarisés en ZEP et 90% des 435 enfants non scolarisés en ZEP (76). 22

23 Il est donc utile de redéfinir quels sont les enfants appartenant au groupe à haut risque carieux Connaître l applicabilité de l outil de bilan des apports en fluor lors d une consultation de médecine générale. Le questionnaire d évaluation de l outil, fourni aux médecins évaluateurs, doit permettre de connaître la faisabilité du bilan lors d une consultation, le temps nécessaire à sa réalisation, les difficultés rencontrées Connaître l impact de l outil sur la pratique des médecins évaluateurs Il s agit de connaître ce qui a été changé dans la pratique des médecins évaluateurs par l utilisation de l outil : prescription de suppléments fluorés, éducation sur l hygiène buccodentaire ou la diététique, recommandation d un sel fluoré ou d une consultation spécialisée. 23

24 2. Matériels et Méthodes Définition de l'enfant à haut risque carieux Une recherche documentaire a été effectuée sur Pubmed à partir des deux termes Mesh «Dental carie/epidemiology» ET «Child» et du terme libre «France» en limitant la recherche aux articles de moins de dix ans. Elle a été complétée par une recherche sur les sites institutionnels de l'ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, par consultation de la Banque de Données en Santé Publique et du Ministère de la santé, par consultation des publications de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l'evaluation et des Statistiques (DREES) et de l'institut de Veille Sanitaire (InVS). Seuls les articles mettant en évidence une relation statistiquement significative entre atteinte carieuse et déterminants étudiés ont été pris en compte Détermination de l'apport en fluor dû à l'ingestion de dentifrice pendant le brossage. Cet apport en fluor dépend du pourcentage de dentifrice ingéré par l'enfant, de la quantité de dentifrice placée sur la brosse à dent et de la concentration en fluor du dentifrice Sélection des articles évaluant le pourcentage de dentifrice ingéré par brossage selon la tranche d'âge. La recherche d'articles s'est effectuée sur la base de données Pubmed. La demande suivante avec des termes Mesh a été faite : 24

25 «(toothpaste OR toothbrushing OR dentifrice) AND Fluorides (administration and dosage OR analysis OR therapeutic use OR therapy) AND Child». Seuls les articles portant sur des études prospectives, des méta-analyses ou des revues de la littérature, publiées de 1980 à 2010 ont été recherchés. Les articles dont les titres contiennent les mots «ingestion»,«intake» ou «exposure» ont été sélectionnés pour lecture. Les études portant sur des essais contrôlés déterminant le pourcentage de dentifrice ingéré ont été retenues pour analyse. Les revues de littérature et les études de cohorte exposant le pourcentage de dentifrice ingéré ont également été retenues uniquement pour compléter les données des essais contrôlés dans les classes d'âge non étudiées Sélection des articles permettant de déterminer le poids de dentifrice mis sur la brosse en fonction de la longueur de brosse recouverte. La recherche d'articles s'est effectuée sur la base de données Pubmed. La demande suivante avec des termes Mesh a été faite : «(toothpaste OR toothbrushing OR dentifrice) AND Fluorides (administration and dosage OR analysis OR therapeutic use OR therapy) AND Child». Seuls les articles portant sur des études prospectives, des méta-analyses ou des revues de la littérature, publiés de 1980 à 2010 ont été recherchés. Les articles dont les titres contiennent les mots «how much», «quantity» ou «pea-sized» ont été sélectionnés pour lecture. 25

26 Les études permettant de déterminer le poids de dentifrice contenu dans une portion de la taille d'un petit pois ou le poids de dentifrice en fonction de la longueur de brosse à dent recouverte de dentifrice ont été sélectionnées. Elles ont été analysées afin d'intégrer dans l'outil une concordance entre la longueur de la brosse recouverte de dentifrice et le poids de dentifrice déposé Recherche des teneurs en fluor des dentifrices selon les marques. Je suis allée dans trois grandes surfaces «classiques» et une grande surface «discount», au mois de juin J'ai relevé la concentration en fluor indiquée par les producteurs de tous les dentifrices présents en rayon. J ai regroupé les dentifrices par cible : enfant de moins de 6 ans, enfant de 7 ans et plus et standards afin de comparer les différentes concentrations en fluor Apport en fluor dû à l'eau de boisson Il dépend du volume d'eau consommé et de sa teneur en fluor Détermination des besoins en eau de boisson de l'enfant de 6 mois à 12 ans. Afin de déterminer quelle est la consommation moyenne d'eau de boisson des enfants, j'ai effectué une recherche documentaire. Les livres sélectionnés parmi ceux de la bibliothèque universitaire de Nice ont été les livres de nutrition de l'enfant et les livres de préparation à l'internat. La recherche a été complétée sur internet sur la base de données Pubmed et sur les sites institutionnels européens et américains. 26

27 Teneur en fluor des eaux minérales. J'ai recherché sur internet les informations sur la teneur en fluor des eaux minérales. J'ai également recherché quelles étaient les eaux les plus vendues afin que toutes les teneurs en fluor des eaux les plus vendues soient présentes dans l'outil. Les informations obtenues pour les eaux les plus courantes ont été vérifiées soit en contactant la marque soit en contrôlant les étiquettes Teneur en fluor des eaux de réseaux. Pour obtenir ta teneur en fluor des eaux de réseaux les Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) des Alpes-Maritimes et du Var ont été contactées par courriel. Une relance par courriel, puis une relance téléphonique ont été prévues en cas de besoin. Si les teneurs en fluor de certaines villes manquaient, il était prévu de contacter les municipalités concernées. Les teneurs en fluor des différents réseaux ont été demandées sur plusieurs années afin de savoir si la teneur en fluor des différents réseaux était stable Apport en fluor dû à l'alimentation. La sélection des articles permettant d'estimer l'apport en fluor dû à l'alimentation s'est faite par une recherche documentaire sur la base de données Pubmed par terme Mesh et réalisée comme suit :«(diet OR diet records) AND food analysis AND child AND fluorides». Les études retenues sont celles où les portions alimentaires ont été dupliquées pour analyse (duplicate-plate technique) et celles établissant un journal alimentaire avec analyse d'échantillon de chaque aliment (50). 27

28 Les données retenues, quand plusieurs étaient disponibles dans un même article, sont celles qui ont été établies pour des communautés où la teneur en fluor de l'eau de réseau est inférieure à 0,3mg/L afin de correspondre au mieux à la situation française. En effet Zohouri et coll. ont démontré une différence d'apport alimentaire en fluor,selon la teneur en fluor de l'eau de réseau, principalement due aux céréales, aux légumes cuits et aux produits reconstitués à partir d eau (112) Apport en fluor dû au sel fluoré. Cette recherche a été effectuée sur les sites institutionnels français afin de connaître la teneur en fluor réglementaire des sels fluorés et la consommation journalière moyenne de sel de table en France. Des données complémentaires ont été recherchées sur Pubmed avec les mots clés suivants : «table AND sodium AND intake». Les articles déterminant la consommation par personne de sel de table ont été sélectionnés Apport en fluor dû au thé. Une recherche a été réalisée sur Pubmed avec les termes Mesh suivants et en limitant la recherche aux articles de moins de dix ans :«tea AND fluoride/analyse». Les articles mesurant la concentration en fluor des différents thés ont été retenus. 28

29 2.7. Conceptualisation et création de l'outil Pour l'apport en fluor dû au dentifrice. Une moyenne pondérée des résultats des différentes études par classe d'âge a été réalisée afin de déterminer le pourcentage de dentifrice ingéré par classe d'âge intégré dans l'outil. Le choix des différentes concentrations en fluor proposées dans l'outil a été fait d'après les résultats de l'enquête sur les dentifrices commercialisés Pour l'apport dû à l'alimentation. Une moyenne pondérée des résultats des différentes études par classe d'âge a été réalisée afin de choisir l'apport en fluor d'origine alimentaire en mg/kg intégré dans l'outil Pour l'apport dû à l'eau de boisson. Les données recueillies concernant le volume d'eau bu ont été comparées entre elles pour les différentes classes d'âge et les données les plus concordantes ont été retenues pour la conception de l'outil. Les données concernant les différentes eaux et leur concentration en fluor ont été rentrées dans l'outil. Si plusieurs réseaux alimentaient une même commune, il a été choisi de les regrouper si la différence entre leurs teneurs en fluor était inférieure ou égale à 0,06mg/L Création de l'outil. Les différentes données et instructions correspondantes ont été confiées au Dr Herbaut Fabien, maître de conférences du laboratoire I-Math de Toulon. 29

30 2.8. Evaluation de l'outil par des médecins généralistes. Onze médecins généralistes du Var ont été choisis pour tester l'outil. Il s'agissait de médecins qui me connaissent ou connaissent mon directeur de thèse. Le projet leur est présenté par téléphone, s'ils acceptent d'y participer un rendez- vous est organisé. Je leur ai présenté l'outil informatique et le leur ai fait utiliser sur leur propre ordinateur. Je leur ai rappelé que la supplémentation n'est à envisager que pour les enfants à haut risque carieux et leur ai montré la définition incluse dans l'outil. Je leur ai demandé s'ils avaient des enfants à haut risque carieux dans leur patientèle. Je leur ai donné pour consigne de tester l'outil sur l'ensemble de leurs consultations de pédiatrie (de 6 mois à 12 ans) pendant quinze jours. Un questionnaire était à remplir à la fin des quinze jours d'utilisation. Il figure en Annexe 3. Il visait à connaître l'ergonomie de l'outil, les modifications de pratique induites, la confiance que les médecins lui accordaient et s'ils lui reconnaissaient une utilité dans leur pratique. 30

31 3. Résultats 3.1. Définition des enfants à haut risque carieux Résultats de la recherche sur Pubmed. La recherche sur Pubmed retrouve dix-neuf articles dont quatre ont mis en évidence des déterminants de l'état bucco-dentaire. Enjary et coll. ont étudié le lien entre indicateurs socio-économiques, type de scolarisation et état dentaire pour des enfants de 5 ans et de 10 ans de la ville de Clermont- Ferrand (42). Tous les enfants scolarisés en ZEP et en Zone franche sont invités à participer à l'étude. Les enfants de six écoles classiques sont également invités. Les enfants scolarisés en ZEP ou en Zone franche ont un moins bon état bucco-dentaire que leurs pairs scolarisés dans des écoles classiques. Les caries des enfants scolarisés en ZEP sont moins souvent soignées. Les résultats sont présentés Tableau 1. Tableau 1 : Etat dentaire des enfants de 5 et 10 ans selon la zone de scolarisation d'après Enjary et coll. (42). ensemble école classique zone franche ZEP P Les 5 ans cod moyen 0,93 0,26 0,97 1,42 0,015 cod >0 120 (26,5%) 20 (13,7%) 37 (32,2%) 63 (32,9%) 0,0001 cd >0 105 (23,2%) 16 (10,9%) 33 (28,7%) 56 (29,2%) 0,0001 cd>4 37 (8,2%) 2 (1,4%) 9 (7,8%) 26 (13,5%) 0,0001 n les 10 ans cod moyen 0,85 0,56 0,76 1,19 0,0001 CAOD>0 159 (37,2%) 43 (27,2%) 34 (33,0%) 82 (49,4%) 0,0001 CD >0 105 (24,6%) 26 (16,5%) 15 (14,6%) 64 (38,6%) 0,0001 CD>4 12 (2,8%) 0 (0%) 2 (1,9%) 10 (6,0%) 0,004 n

32 L'état dentaire est moins bon chez les enfants dont un des parents est immigré, dont un des parents est au chômage, dont la couverture mutuelle est la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou dont la fratrie se compose de quatre enfants ou plus. Les résultats sont présentés Tableau 2. Tableau 2 : Etat dentaire des enfants de 5 et 10 ans en fonction des indicateurs socioéconomiques du foyer d'après Enjary et coll.(42) les 10 ans les 5ans n CAOD n cod Lieu de naissance des parents France 200 0,44 *** 246 0,58 ** Autre 192 1, ,40 Travail de la mère ne travaille pas 185 1,14 ** 212 1,39 *** travaille 211 0, ,49 Emploi du père chômage 77 1,33 *** 64 0,87 travail 295 0, ,20 Sécurité Sociale et mutuelle privée 275 0,66 ** 328 0,67 ** CMU 126 1, ,65 Nombre d'enfants dans la famille un 66 0,72 *** 67 0,67* deux 156 0, ,64 trois 107 0, ,95 quatre et plus 78 1, ,16 ***p < 0,0001; **p< 0,001; *p < 0,01; p < 0,05 pour les autres données présentées. Tubert-Jeannin et coll. ont étudié la relation entre le nombre de caries et les différents moyens de prévention chez des enfants de quartiers défavorisés de Clermont- Ferrand (104). 32

33 Tous les enfants de 4-5 ans scolarisés en ZEP ou en zone franche ont été invités à participer. L'analyse logistique régressive montre que l'état bucco-dentaire est significativement plus mauvais chez les enfants dont au moins un parent est immigrant, chez les enfants dont le brossage n'est pas supervisé et chez les enfants dont les parents ne savent pas si le dentifrice utilisé est fluoré. Ces enfants ont également plus de caries non soignées. Que le brossage soit réalisé moins d'une fois, une fois, ou deux fois par jour n'entraine pas de différences statistiques sur le nombre de caries non traitées, de même que la fluoroprophylaxie prise de 0 à 2 ans. Les résultats sont présentés Tableau 3. Tableau 3 : Attitudes préventives ayant un impact sur le nombre de carie d après l étude de Tubert-Jeanin (104). n cd p utilisation de sel fluoré (n=258) p 0,044 oui 76 1,11 non 136 1,57 ne sait pas 46 2,65 brossage et supervision (n=258) p 0,003 fait par l'enfant, non supervisé 103 2,29 fait par l'enfant, supervisé 133 1,28 fait par les parents 22 0,59 Utilisation d'un dentifrice fluoré (n=258) oui 186 1,24 non (n=16) ou ne sait pas 72 2,63 p<0,0001 Droz et coll. se sont intéressés à l'état bucco-dentaire des enfants de 4 ans scolarisés en 2002 en Moselle (38). Un échantillon de 355 enfants répartis selon leur zone de scolarisation (rural, urbaine ou ZEP) a été sélectionné. Les enfants scolarisés en ZEP sont surreprésentés dans cette étude. 33

34 Un questionnaire concernant l'alimentation, les habitudes de brossage, l'utilisation de fluor, le recours au dentiste et l'environnement de l'enfant a été fourni aux parents. Les enfants ont été examinés à la recherche de caries. Les facteurs de risque de caries identifiées dans cette étude sont : le faible niveau d'éducation maternelle (p 0,00002 ), l'absence d'activité professionnelle du père (p 0,056), la consommation d'au moins un sucrerie par jour (p 0,058), la faible consommation d'eau en dehors des repas (p 0,027) et l'absence de prise de fluor (p 0,03). Tabone et Vincelet ont classés les enfants examinés pour leur bilan de santé entre 1 et 4 ans en région Parisienne en trois groupes (100). Le groupe dit précaire était constitué des enfants dont aucun parent ne travaillait, dont les parents touchaient le Revenu Minimum d Insertion ou l'allocation Parent Isolé soit 384 enfants. Le groupe dit à risque de précarité était constitué par les enfants dont un parent travaillait comme ouvrier ou employé et l'autre était sans emploi et par les enfants qui n'avaient plus aucun contact avec un de leurs parents soit 417 enfants. Le groupe dit non précaire était constitué des autres enfants soit 1043 enfants. Les enfants du groupe précaire étaient 14% à avoir des caries contre 11% du groupe à risque précaire et 5% du groupe non précaire Résultats de la recherche sur les sites institutionnels. Une étude portant sur un échantillon représentatif de 960 collégiens et lycéens scolarisés en dans le Val de Marne a été menée par l'institut de Veille Sanitaire, InVS (59). Des examens anthropométriques et bucco-dentaires et la passation d un auto- 34

35 questionnaire ont été réalisés. La carie est définie selon l indice CAOD. Les déterminants socio-économiques significatifs pour l'état bucco-dentaire sont présentés tableau 4. Ils sont évalués par l Odds- Ratio (OR) ajusté à l'âge du nombre de caries (soignées ou pas). Tableau 4 : déterminants socio-économiques ayant un impact sur le nombre de caries d après l étude de Feur et coll. (59). OR ajusté IC95 % Mère ayant le bac Oui 1,0 Non 1,4 [0,9-2,1] Ne sais pas 2,0 [1,3-2,9] Origine géographique du père France et DOM 1,0 Europe à 15 0,6 [0,3-1,1] Maghreb 2,0 [1,3-3,1] Afrique 0,9 [0,6-1,5] Autre 1,5 [0,8-2,6] Donnée manquante 1,2 [0,7-2,1] Profession la plus élevée des parents Cadre 1,0 Artisan 0,7 [0,4-1,3] Profession intermédiaire 1,1 [0,7-1,9] Employé 1,1 [0,7-1,8] Ouvrier 1,2 [0,6-2,2] Sans activité professionnelle 2,7 [1,3-5,8] Donnée manquante 1,4 [0,8-2,7] Habitation en cité Non 1 Oui 1.6 [ ] L étude organisée conjointement par le Ministère de la Santé, le Ministère de l Éducation, et l InVS auprès des élèves de CM2 en a été réalisée auprès de enfants scolarisés (35). 35

36 L échantillon a surreprésenté les écoles en ZEP. Chaque école devait enquêter huit élèves de CM2 tirés au sort de manière aléatoire. L'examen dentaire a été pratiqué par les médecins et infirmiers scolaires à la recherche de dents cariées soignées ou non. Cette étude retrouve l'importance des données socio-économiques décrites précédemment comme le travail du père, la scolarisation en ZEP, le niveau d'éducation de la mère sur l'état bucco-dentaire des enfants. Elle retrouve également un impact positif de la fréquentation de la cantine Apports en fluor dus au dentifrice ingéré Etudes évaluant le pourcentage de dentifrice ingéré par brossage selon l'âge Résultats concernant le pourcentage de dentifrice ingéré. La recherche d'articles effectuée sur la base de données Pubmed retrouve 336 résultats. Les articles dont les titres contiennent les mots «ingestion»,«intake» ou «exposure» sont au nombre de vingt et un. Seulement neuf essais contrôlés, une revue de la littérature et une étude de cohorte établissent un pourcentage de dentifrice ingéré en fonction de l'âge. Les résultats de ces études concernant le pourcentage de dentifrice ingéré par classe d'âge sont présentés dans le Tableau 5. 36

37 Tableau 5 : Pourcentage de dentifrice ingéré en fonction de l'âge des enfants. Nom du premier auteur Année de Publication De Almeida B.S Âge des Enfants 20 à 32 mois Nombre d'enfants Moraes S.M à 3 ans 33 Tan B.S Cochran J.A à 5 ans 1,5 à 2,5 ans 291 2,5 à 3,5 ans 462 3,5 à 4,5 ans 221 Martinez-Mier E.A à 3 ans 39 Bentley E.M ,5 ans 49 Rojas-Sanches à 40 mois 54 Naccache H Simard P.L ans 3 à 4 ans 5 ans 6 à 7 ans 2 à 3 ans 4 ans Pourcentage de dentifrice ingéré 33 76,00% 60,00% (20 à 90) ,00% 75 % (64.3 à 83.9) 63% (52.7 à 81.9) 53 % (38.7 à 67.3) 70% (59 à 80 %) 72% (27à 96) 66% (51 à 75) 36 65,00% ,00% 77 42,00% ,00% 5 59,4% 9 48,1% 5ans 5 34,00% Description de la méthodologie des différentes études. De Almeida et coll. ont évalué les apports en fluor dû au dentifrice et à l'alimentation d'enfants de la ville de Bauru, Brésil (6). Les enfants sont choisis parmi les enfants fréquentant à plein temps une des neuf garderies publiques. Ils sont issus de milieux socio-économiques défavorisés. 37

38 Deux jours de suite, un brossage des dents contrôlé est organisé dans les garderies pour chaque enfant. La brosse à dents est pesée avant et après l'application de dentifrice par l'assistante maternelle ou par l'enfant et le brossage réalisé de la façon habituelle. Le dentifrice recraché et l'éventuel liquide de rinçage (eau déionisée) sont recueillis ainsi que l'eau déionisée avec laquelle la brosse est rincée. L'analyse de l'échantillon recueilli est réalisée, le dentifrice utilisé par l'enfant est également analysé pour connaître sa teneur en fluor. La quantité de fluor ingérée est estimée par soustraction de la quantité de fluor placée sur la brosse avec la quantité de fluor retrouvée dans le plastique. Les résultats de cette étude concernant le pourcentage de dentifrice ingéré sont présentés dans le tableau 5. Moraes et coll., ont étudié l'influence du goût du dentifrice sur son ingestion (74). Trois groupes d'enfants, originaires du Brésil ont été constitués et ont utilisé soit un dentifrice enfant à 500 ppm, soit un dentifrice enfant à 1000 ppm soit un dentifrice standard à 1370ppm. Un mois avant le jour de l'expérience, deux tubes de dentifrice et deux brosses à dents ont été fournis à chaque enfant avec l'instruction de se brosser les dents trois fois par jour et d'utiliser une application transversale du dentifrice sur la brosse. Le jour de l'expérience, les enfants sont autorisés à recracher et à se rincer la bouche s'ils le font habituellement. La brosse à dents est pesée avant et après l'application du dentifrice de façon à déterminer la quantité de dentifrice déposée. 38

39 Le dentifrice est recraché dans un plastique étanche et la brosse à dents rincée à l'eau déionisée, le liquide de rinçage est également recueilli dans le plastique étanche. Chaque échantillon est ensuite analysé deux fois de façon à déterminer sa teneur en fluor. La quantité de dentifrice ingérée est estimée par soustraction de la quantité de dentifrice placée sur la brosse avec la quantité de dentifrice retrouvée dans le plastique. Il existe une grande variabilité individuelle dans la quantité de dentifrice ingérée, mais il n'y a pas de différence entre les trois groupes d'enfants. Les résultats sont présentés Tableau 5. L'étude de Tan et Razak s'intéresse à l'apport en fluor dû à l'ingestion de dentifrice chez des enfants de Selangor, Malaisie (101). Cette étude est une subdivision d'une étude plus large incluant 1685 enfants et visant à connaître les liens entre fluorose dentaire et exposition au fluor. Plusieurs paires de brosse à dents identiques sont fournies à l'enfant. Le brossage est réalisé à la maison, la quantité de dentifrice est placée par les parents ou l'enfant s'il le fait habituellement. La même quantité de dentifrice que celle placée pour le brossage est placée sur une brosse identique qui est ensuite mise dans un sachet plastique. Tout le dentifrice recraché, le liquide de rinçage et la brosse à dents usée sont recueillis dans un plastique. Le même recueil est reconduit à chaque brossage pendant deux jours. Un échantillon d'eau de la maison est recueilli pour déterminer la teneur en fluor de l'eau avec laquelle l'enfant s'est rincé la bouche. L'analyse de l'échantillon recueilli est réalisée en double, le dentifrice utilisé par l'enfant est également analysé pour connaître sa teneur en fluor. La quantité de fluor ingérée est estimée en soustrayant à la quantité de fluor placée sur la brosse non utilisée la quantité de fluor retrouvée sur la brosse utilisée, celle retrouvée dans 39

40 les expectorations et dans le liquide de rinçage (en tenant compte de la teneur en fluor de l'eau utilisée). L'avantage de cette étude est d'avoir une estimation sur plusieurs brossages, par contre la méthode choisie (duplication de la portion de dentifrice au lieu de pesée) induit un biais. Le résultat de cette étude concernant la moyenne des pourcentages de dentifrice ingéré en fonction de l'âge est récapitulé dans le Tableau 5. L'étude de Cochran et coll. est une étude européenne multicentrique réalisée dans le cadre du projet FLINT (fluoride intake from toothpaste) (29, 30). Sept villes européenne participent à l'étude : Almada/ Setubal (Portugal), Athènes (Grèce), Cork (Irlande), Haarlem (Pays-Bas), Knowsley (Royaume-Unis), Oulu (Finlande) et Reykjavik (Islande). Un échantillon d'enfants âgés de 1,5 à 3,5 ans est choisi au hasard sur les registres de naissance de ces villes, lorsque les autorités l'acceptent. Une invitation à participer à l'étude leur est faite. En cas d'accord, les parents complètent un questionnaire sur les habitudes de brossage de l'enfant. Des observateurs se rendent au domicile de chaque enfant et lui fournissent une brosse à dents et un tube neuf de dentifrice pré pesé. La brosse à dents est pesée avant et après l'application de dentifrice par les parents ou par l'enfant et le brossage réalisé de la façon habituelle. Le dentifrice recraché et l'éventuel liquide de rinçage (eau déionisée) sont recueillis ainsi que la brosse utilisée. L'analyse de l'échantillon recueilli est réalisée en double, le dentifrice utilisé par l'enfant est également analysé pour connaître sa teneur en fluor. 40

41 La quantité de fluor ingérée est estimée par soustraction de la quantité de fluor placée sur la brosse avec la quantité de fluor retrouvée dans le plastique. Le tube de dentifrice pré-pesé est laissé avec l'instruction de noter pendant une semaine le nombre de brossages réalisés par l'enfant avec ce même dentifrice et de n autoriser que l enfant à s en servir. Il est alors pesé à nouveau afin de déterminer la quantité moyenne utilisée par brossage. Les résultats de Almada / Setubal n'ont pas été retenus car 72 des 196 enfants restituaient plus de fluor que ce que le dentifrice en avait apporté à cause de suppléments fluorés pris peu de temps avant le brossage étudié. Les résultats de cette étude concernant le pourcentage de dentifrice ingéré par classe d'âge sont résumés dans le Tableau 5. Les résultats de cette étude pour les différents sites sur le pourcentage de dentifrice ingéré par classe d'âge sont présentés dans le Tableau 6. Il existe des différences significatives selon les pays reflétant des habitudes d'hygiène buccodentaire différentes. Tableau 6 : Pourcentage de dentifrice ingéré par classe d'âge selon les différents sites du projet FLINT. Pourcentage de dentifrice ingéré chez les enfants de 1,5 à 2,5 ans 2,5 à 3,5 ans plus de 3,5 ans Site Athènes (n: 28) 64,3 (n: 66) 52,7 (n: 78) 38,7 Cork (n: 47) 75,5 (n: 96) 53,3 (n: 18) 40,2 Haarlem (n: 89) 76,2 (n: 67) 69,6 (n: 21) 62,7 Knowsley (n: 47) 74,9 (n: 69) 68,5 (n: 35) 57,7 Oulu (n: 57) 77,1 (n: 100) 61 (n: 25) 49,8 Reykjavik (n: 23) 83,9 (n: 64) 81,9 (n: 44) 67,3 41

42 Martinez-Mier et coll. ont étudié l'apport en fluor dû à la nourriture, aux boissons et au dentifrice chez des enfants recrutés dans les orphelinats de Mexico City et Vera Cruz (72). Le jour de l'expérience, les enfants sont autorisés à recracher et à se rincer la bouche s'ils le font habituellement, dans un plastique étanche. La brosse à dents est pesée avant et après l'application du dentifrice de façon à déterminer la quantité de dentifrice déposée. L'enfant est habillé d un sur-habit en plastique qui est récupéré pour analyse en fin de brossage. Le dentifrice est recraché dans un plastique étanche et la brosse à dents rincée à l'eau déionisée, le liquide de rinçage est également recueilli dans le plastique étanche. Le linge utilisé pour nettoyer le visage de l'enfant à la fin du brossage est également récupéré. L'expérience est menée une fois pour chaque enfant et trois fois pour 10 enfants de Veracruz. Chaque échantillon est ensuite analysé de façon à déterminer sa teneur en fluor. La quantité de dentifrice ingérée est estimée par soustraction de la quantité de dentifrice placée sur la brosse avec la quantité de dentifrice retrouvée dans le plastique. L'étude de Bentley et coll. cherche à évaluer l'apport en fluor dû à l'ingestion de dentifrice chez des enfants du nord est de l'angleterre (21). Ces enfants ont été sélectionnés au hasard parmi ceux qui participaient à un programme public de prévention pour la santé bucco-dentaire. Le brossage est réalisé à domicile avec une brosse à dents neuve et un tube de dentifrice pré pesé, de la façon habituelle. 42

43 Le dentifrice recraché, la brosse à dents utilisée et l'éventuel liquide de rinçage (eau déionisée) sont recueillis dans un sac plastique. L'analyse de l'échantillon recueilli est réalisée. La quantité de fluor ingérée est estimée par soustraction de la quantité de fluor placée sur la brosse avec la quantité de fluor retrouvée dans le plastique. Les résultats de cette étude concernant le pourcentage de dentifrice ingéré sont présentés dans le Tableau 5. L'étude de Rojas-Sanchez cherche à connaître l'apport en fluor dû au dentifrice, aux boissons et à l'alimentation chez des enfants fréquentant les garderies d'indianapolis, de Connersville et de San Juan (93). Pour connaître l'apport dû au dentifrice les parents sont convoqués une fois à la garderie et amènent la brosse et le dentifrice habituels de l'enfant. La brosse à dents est pesée avant et après l'application de dentifrice par les parents ou par l'enfant et le brossage réalisé comme à domicile. Le dentifrice recraché et l'éventuel liquide de rinçage sont recueillis ainsi que l'eau déionisée avec laquelle la brosse est rincée. L'analyse de l'échantillon recueilli est réalisée en double, le dentifrice utilisé par l'enfant est également analysé pour connaître sa teneur en fluor. La quantité de fluor ingérée est estimée par soustraction de la quantité de fluor placée sur la brosse avec la quantité de fluor retrouvée dans le plastique. Les onze enfants de la ville de San Juan avalent significativement moins de dentifrice que les quatorze enfants de Connersville et les vingt neuf d'indianapolis (51% contre respectivement 75% et 68 %). La raison de cette différence n'est pas mise en évidence dans l'étude. 43

44 Le résultat de cette étude concernant le pourcentage moyen de dentifrice avalé en fonction de l'âge est récapitulé dans le Tableau 5. L'étude de Naccache et coll. porte sur des enfants scolarisés en école maternelle et primaire au Québec (78). Ils ont étudié l'influence de l'âge, du rinçage et de la quantité de dentifrice placée sur la brosse sur l'ingestion de dentifrice. Le jour de l'expérience, les enfants sont autorisés à recracher et à se rincer la bouche s'ils le font habituellement. Les enfants placent eux même le dentifrice s'ils le font habituellement (77% des enfants), sinon le dentifrice est placé par un hygiéniste qui a observé la quantité de dentifrice habituellement placée par les parents. Le tube de dentifrice est pesé avant et après l'application du dentifrice de façon à déterminer la quantité de dentifrice déposée. Le dentifrice est recraché dans un plastique étanche et la brosse à dents rincée à l'eau déionisée, le liquide de rinçage est également recueilli dans le plastique étanche. Chaque échantillon est ensuite analysé de façon à déterminer sa teneur en fluor. La quantité de dentifrice ingérée est estimée par soustraction de la quantité de dentifrice placée sur la brosse avec la quantité de dentifrice retrouvée dans le plastique. Les résultats de cette étude concernant le pourcentage de dentifrice avalé en fonction de l'âge sont récapitulés dans le Tableau 5. Cette étude montre également qu'il existe une corrélation importante entre quantité de dentifrice placée et avalée. Il existe une réduction du pourcentage de dentifrice avalé quand l'enfant se rince la bouche pour la tranche des 4 5 ans uniquement. 44

45 L'étude de Simard et coll. porte sur un échantillon de 33 enfants des garderies de Sainte Foy, Québec (99). Elle cherche à mesurer le rapport dentifrice ingéré et dentifrice utilisé, à connaître la quantité de fluor ingérée par brossage et l'influence du rinçage sur la quantité de dentifrice ingérée. Un questionnaire est remis aux parents afin de connaître les habitudes de brossage et de les reproduire lors d'un brossage à la garderie. Le tube de dentifrice est pesé avant et après l'application du dentifrice de façon à déterminer la quantité de dentifrice déposée. Le dentifrice est recraché ou pas, selon les habitudes de l'enfant, dans un plastique étanche et la brosse à dents rincée à l'eau déionisée, le liquide de rinçage est également recueilli dans le plastique étanche. Chaque échantillon est ensuite analysé de façon à déterminer sa teneur en fluor. La quantité de dentifrice ingérée est estimée par soustraction de la quantité de dentifrice placée sur la brosse avec la quantité de dentifrice retrouvée dans le plastique. Les résultats de cette étude concernant le pourcentage de dentifrice avalé en fonction de l'âge sont récapitulés dans le Tableau 5. Les deux articles suivants ont été utilisés pour compléter les données. L'étude de Levy et coll. est une étude de cohorte, elle a été sélectionnée car la recherche bibliographique n'a pas retrouvé d autres données pour les enfants de moins d'un an (68). 192 femmes et leur nouveau-né sont recrutés dans deux maternités de Iowa City et doivent renvoyer un questionnaire à 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 9 mois. Si le questionnaire n'est pas renvoyé, elles sont rappelées par courrier puis par téléphone. 65 femmes rendent les quatre questionnaires. 45

46 Il est demandé aux mères d'estimer la quantité de dentifrice avalé par leur enfant. 37 enfants ont les dents brossées à 9 mois et les mères estiment que la totalité du dentifrice est avalée. Une revue de littérature sur l apport en fluor dû au dentifrice écrite par Levy S.M. a été incluse pour compléter les données pour les enfants de 7 ans et plus (66). L'étude de Glass et coll., réalisée en 1975, sur 67 enfants de 8 à 10 ans retrouve une ingestion de 12% de dentifrice sur une moyenne de trois brossages. L'étude de Barnhat et coll., réalisée en 1974, sur 56 enfants de 5 à 7 ans et 73 enfants de 11 à 13 ans retrouve une ingestion de dentifrice respectivement de 14% et de 6 % pour une moyenne de deux brossages Etudes permettant de déterminer le poids de dentifrice en fonction de la longueur de la brosse recouverte. La recherche d'articles effectuée sur la base de données Pubmed retrouve 336 résultats. Les articles dont les titres contiennent les mots «how much», «quantity» ou «pea-sized» sont au nombre de deux. Les auteurs des deux études retrouvées évaluent le poids d'une quantité de dentifrice de la taille d un petit pois à 0,25 mg (32, 40). Ils estiment que lorsque toutes les soies de la brosse à dents sont recouvertes, le poids de dentifrice déposé est de 1 gramme (32,40) Résultats pour les teneurs en fluor des dentifrices commercialisés en France. Les différentes marques de dentifrices retrouvés lors de l enquête et leurs teneurs en fluor sont présentées Annexe 4. 46

47 Huit dentifrices destinés aux enfants jusqu'à 6 ans sont répertoriés. Sept d'entre eux contiennent entre 400 et 500ppm de fluor. L'exception est le Colgate Smiles dosé à 1000ppm. Sept dentifrices destinés aux enfants de 7 ans et plus sont répertoriés. Quatre d'entre eux sont dosés à 1000 ppm. Les trois autres sont dosés à 1450 ppm. Soixante-deux modèles de dentifrices standards sont répertoriés. La concentration des dentifrices standards est de 1450 ppm pour cinquante et un des modèles. Sept dentifrices ont une concentration inférieure à 1450 ppm, les plus faiblement dosés ayant une concentration en fluor à 1000 ppm. Trois dentifrices ont une concentration supérieure à 1450 ppm et la concentration la plus haute est 1500 ppm. Les dentifrices de la marque Diamant n'affichent pas leur teneur en fluor sur leur emballage Apport en fluor dû à l'eau de boisson Détermination des besoins en eau de boisson de l'enfant de 6 mois à 12 ans. Les sources retrouvées concernant l'hydratation de l'enfant sont nombreuses. Les articles retrouvés sur la base de données Pubmed et dans les Cahiers de Nutrition se basent sur les recommandations de L'Institut Of Medicine (IOM) ou de L'European Food Safety Authority (EFSA)(27, 62,96). L'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments (AFSSA) recommande un apport en eau de boisson de 80 ml/j chez le nourrisson de 6 à 8 mois et de 25 à 35 ml/kg chez l'adulte (71). En France, une deuxième étude d'observation de la consommation a eu lieu entre fin 2005 et avril 2007 (2). Elle a recueilli des données sur la consommation 47

48 alimentaire de 567 enfants de 3 à 10 ans et 451 de 11 à 14 ans. Un journal alimentaire a été tenu sur sept jours par les enfants ou leurs parents. Les apports en eau sont estimés à 447 ml/j pour les 3 à 10 ans et 578 ml/j pour les 10 à 14 ans. Les apports tous liquides confondus (eau, lait, boissons non alcoolisées, café, thé) sont estimés à 848 ml/j pour les 3 à 10 ans et 1020 ml/j pour les 10 à 14 ans. Les résultats ne sont pas présentés dans le tableau car les recommandations de L'EFSA en tiennent compte. L'EFSA a basé ses recommandations sur des études européennes d'observation (45). L'EFSA a choisi de recommander, pour la population de même classe d'âge, un apport adéquat c est-à-dire qui couvre la consommation de 97% de la population étudiée. Les résultats sont présentés Tableau 7. L IOM a également établi des apports en eau adéquats par classe d'âge d'après deux études d'observation à grande échelle (46). Il s agit de la Third National Health Nutrition Examination Survey (NHAES III) et de la Continuing Survey of Food Intakes by Individuals. Ces études ont concerné personnes du nourrisson à la personne âgée. Les résultats sont présentés Tableau 7. Certains livres de préparation à l'internat proposent un apport théorique en eau d'un millilitre par kilocalorie ingérée et appliquent la formule d'holliday-segard : 100 ml/kg les 10 premiers kilos, plus 50 ml/kg pour les kilos entre 10 et 20, plus 25 ml pour les kilos entre 20 et 30, plus 10 ml/kg au-delà (13, 65). D'autres proposent des apports en ml/kg selon les tranches d'âge basés sur le renouvellement (turn-over) théorique de l'eau (20, 58). Cette dernière approche est également celles des livres de nutrition de l'enfant et de puériculture retrouvés à la bibliothèque universitaire de Nice (9, 48, 64, 107). 48

49 Une étude française évaluant les apports en fluor de l'enfant se base sur les besoins hydriques des enfants de 0 à 12 ans présentés aux Journées Parisiennes de Pédiatrie pour évaluer l apport dû à l eau de boisson(63). L apport en eau selon les Journées Parisiennes de Pédiatrie figure en Annexe 5. Tableau 7 : Résultats des différentes données concernant la consommation d'eau de boisson selon les sources et l'âge des enfants. âge 6 à 8 mois 8 à 12 mois 1 à 2 ans 2 à 3 ans 4 à 5 ans 5 à 8 ans 9 à 12 ans Poids moyen Apport calculé (*: ml/kg) EFSA Institut of medicine usa formule de Holliday- Segard Journées de Pédiatrie garçon 7,5 à8,5 8,5 à 9,5 9,5 à à à à à à 45 *93 0,7 à 0,8 0,6 à 0,75 *78 0,66 à 0,74 0,6 à 0,75 *70 0,67 à 0,84 *56 0,672 à 0,896 *56 0,9 à 1 *38,5 0,7 à 1,04 *38,5 1,04 à 1,81 moyenne 1,43 fille 0,91 1,12 1,12 1,47 1,33 0,6 0,6 0,9 0,9 1,2 1,2 1,8 1,6 0,67 à 0,77 0,77 à 0,91 0,91 à 0,98 0,98 à 1,17 1,17 à 1,34 0,46 0,574 0,73 0, ,25 1,2 1,2 *38,5 1,04 à 1,73 moyenne 1,38 1,17 à 1,3 Les données en gras sont concordantes. Pour pouvoir les comparer, les apports sont exprimés en litre. Les apports qui étaient en ml/kg ont été calculés pour des poids moyens obtenus d'après les courbes de croissance. 49

50 J'ai effectué une moyenne par classe d'âge des apports présentés dans les Journées Parisiennes de pédiatrie. Il a été considéré que 80 % de l'apport en eau totale pour les 6-8 mois, 75 % pour les 8 à 12 mois et 70 % pour les 1 à 12 ans était dû à l'eau de boisson Teneur en fluor des eaux minérales. Sur le site de l'association Dentaire Française (ADF), j'ai trouvé une liste des eaux minérales et de leur teneur en fluor obtenues d'après les travaux d'hescot et Rolland, et de Driscoll et Karmann (14). L'eau Cristalline, qui représente 16% des ventes d'eau plate, provient de 14 sources différentes et a une teneur en fluor qui varie entre 0,04 et 1,4 mg/l en fonction de la source (14, 87). Pour toutes les autres eaux fréquemment vendues la teneur en fluor exposée sur le site de l'adf est la même que celle affichée sur les bouteilles ou fournie par le producteur (14, 87). L ensemble des eaux et leur teneur en fluor figure en Annexe Teneur en fluor des eaux de réseaux. Pour le Var : Le service Environnement et Santé de l Agence Régionale de Santé (anciennement DDASS) m'a fourni sur trois ans la teneur en fluor des différentes eaux des communes varoises, en réponse à une demande par courriel. Dix huit communes étaient manquantes, j'ai contacté les différentes mairies sans résultat. J'ai adressé une demande spécifique par courriel concernant ces communes à l'agence Régionale de Santé qui a su me répondre. 50

51 Pour les Alpes-Maritimes : Malgré mes demandes répétées, je n ai eu pour seule réponse de la DDASS des Alpes-Maritimes qu une carte permettant de savoir si la teneur en fluor de l eau d une commune donnée est inférieure à 0,2 mg/l ou entre 0,2 et 0,5 mg/l ou supérieure à 0,5 mg/l. Après plusieurs essais infructueux auprès des mairies, je me suis servi du logiciel Orobnat disponible sur le site du Ministère de la Santé et des Sports afin de connaitre les teneurs en fluor des communes des Alpes-Maritimes. La plupart des communes sont approvisionnées en eau par plusieurs réseaux. Les teneurs en fluor sont en général stables pour une même source d'une année sur l'autre. Seules sept communes du Var présentent des variations de plus de 0,1mg/L de leur teneur en fluor au cours des années Apport en fluor dû à l'alimentation Résultats des différentes études concernant l apport alimentaire en fluor. La recherche documentaire sur la base de données Pubmed trouve vingt-quatre articles. Neuf articles remplissent les critères d'inclusion. Les résultats de ces études sur l'apport en fluor en mg/kg /j d'origine alimentaire sont présentés dans le Tableau 8. 51

52 Tableau 8 : Apport en fluor d'origine alimentaire en mg/kg/j selon les différentes études. Nom du premier auteur Teneur en fluor de l'eau en mg/l Nombre d'enfants Age des enfants Apport en fluor en mg/kg/j A: aliments uniquement a+e : aliments et eau Rodrigues 2009 <0, à 6 ans 0,005 (A) De Almeida à 3 ans 0,0064 (A) Nohno 2006 <0,3 9 2 à 5 ans 0,0059 (A) 8 6 à 8 ans 0,011 (A) Zohouri 2006 <0, à 7 ans 0,005 (A) Haftenberger 2001 <0, à 6 ans 0,003 (A) Rojas-Sanches 1999 <0, à 40 mois 0,008 (A) Murakami , à 5 ans 0,017 (a+e) Guha-Chowdhury ,2 à 0, à 4 ans 0,008 (a+e) Guha-Chowdhury 1990 <0, à 13 mois 0,008 (a+e) Descriptifs des différentes études. Rodrigues et coll. étudient l'apport en fluor d'origine alimentaire pour 125 enfants âgés de 4 à 6 ans appartenant à cinq communes (trois du Brésil et deux du Pérou) possédant des politiques de fluoration différentes (92). Seuls les résultats des 24 enfants de la commune de Piragui (ville témoin de l'étude) sont inclus. Les résultats des quatre autres communes sont exclus du fait d'une eau trop fluorée ou d'une politique de fluoration du lait ou du sel. De Almeida et coll. étudient l'apport en fluor d'origine alimentaire pour 33 enfants brésilien en dupliquant l'alimentation sur 24 heures, une fois en été, une fois en hiver (6). Il n'y a pas de différence statistique entre les deux recueils. L'eau de réseau est fluorée et augmente donc l'apport en fluor dû aux aliments par rapport à une eau non fluorée. Nohno et coll. étudient l'apport en fluor d'origine alimentaire chez des enfants japonais âgé de 2 à 8 ans (79). 52

53 Seuls les résultats pour les neuf enfants de 2 à 5 ans et les huit enfants de 6 à 8 ans exposés à une eau d'une teneur en fluor inférieure à 0,3mg/L sont retenus et présentés Tableau 8. Rojas-Sanches et coll. étudient l'apport en fluor dû aux aliments chez 54 enfants de 16 à 40 mois (93). Le recueil alimentaire est effectué à trois reprises : deux fois en semaine et une fois en weekend. Onze enfants vivent à San Juan où la teneur en fluor de l'eau est inférieure à 0.3mg/L comme toutes les eaux des villes environnantes (district de Porto Rico). Les résultats des apports en fluor d'origine alimentaire pour ces enfants sont présentés Tableau 8. Quatorze enfants vivent à Connersville où la teneur en fluor de l'eau est inférieure à 0.3mg/L mais les villes environnantes ont des eaux à forte teneur en fluor (1mg/L). Une contamination par l'eau fluorée environnante est possible. Les résultats des apports en fluor d'origine alimentaire pour ces enfants ne sont donc pas présentés dans le tableau. A titre indicatif, les apports en fluor d'origine alimentaire sont identiques à ceux des vingt-neuf enfants d'indianapolis où la teneur en fluor de l'eau est de 1mg/L. Ils sont de 0,01mg/kg/j. Zohouri et coll. étudient l'apport en fluor d'origine alimentaire chez des enfants anglais âgés de 6 à 7 ans (112). Un journal alimentaire précisant les quantités (en cuillères, en verres...) ainsi que la nature et les marques des aliments ingérés est établi sur trois jours. Un échantillon de chaque aliment est analysé pour obtenir sa teneur en fluor. Les instruments servant d'unité de mesure sont étudiés pour établir leur contenance. L'énergie apportée par l'alimentation déclarée est comparée aux besoins énergétiques théoriques de la tranche d'âge. Les résultats de 18 enfants remplissent les critères d'inclusion et sont présentés Tableau 8. 53

54 Haftenberger et coll. étudient l'apport en fluor d'origine alimentaire de onze enfants allemands âgés de 3 à 6 ans et vivant à Drusden où la teneur en fluor de l'eau est de 0,25 mg/l (51). Le recueil des aliments par duplication de portion se fait sur deux jours consécutifs et un journal alimentaire est également rempli pour comparer les données. Les trois études suivantes n'ont pas séparé l'apport en fluor dus aux aliments de l'apport en fluor dû à l'eau de boisson. Murakami et coll. étudient l'apport en fluor d'origine alimentaire de 94 enfants âgés de 3 à 5 ans d'une région du Japon où l'eau est faiblement fluorée (inférieure à 0,16 mg/l) (77). Le recueil alimentaire est effectué trois fois dans une année pour chaque enfant. Guha-Chowdhury et coll. étudient l'apport en fluor d'origine alimentaire chez des enfants néozélandais âgés de 3 à 4 ans (50). La duplication du régime alimentaire des 24 heures est répétée trois fois sur une année. Seuls les résultats des 34 enfants vivant dans une commune où la teneur en fluor de l'eau est comprise entre 0,2 et 0,3mg/L sont présentés Tableau 8. Guha-Chowdhury a également étudié l'apport en fluor d'origine alimentaire pour 60 nourrissons néo-zélandais âgés de 11 à 13 mois (49). Le recueil alimentaire a été effectué à trois reprises pour chaque nourrisson. Seuls les résultats pour les 29 nourrissons vivant dans une commune où la teneur en fluor de l'eau est de 0,1mg/L sont présentés Tableau 8. 54

55 3.5. Apport en fluor dû à la consommation de sel. En France, l'adjonction de fluor au sel est autorisée pour les sels de table des ménages (depuis 1985) et des collectivités (depuis 1993) à la concentration de 250 milligrammes de fluor par kilo de sel. Le sel fluoré est interdit dans les préparations industrielles (11, 12). L'apport en fluor dû au sel dépend donc uniquement du sel ajouté à la cuisson ou à table par les particuliers. Les sites institutionnels interrogés (AFSSA et INVS) retrouvent deux études sur la consommation alimentaire des français qui se sont intéressées à la consommation de sel des adultes en bonne santé (3, 106) : L'étude INCA réalisée en retrouve une consommation moyenne en sel (à l'exclusion du sel ajouté) de 8 g/j pour les 1500 adultes participants. L'étude SU.VI.MAX ( ) retrouve une consommation moyenne en sel (à l'exclusion du sel ajouté) de 6 g/j pour les adultes participants. La détermination de la quantité de sel ajouté a été effectuée à partir d'un sous-échantillon de cette étude (157 personnes). Entre 0,29 et 0,48 gramme de sel par jour sont rajoutés aux plats. L'AFSSA estime à 10 grammes l'apport moyen en sel dont 10%, soit 1 gramme, vient du sel ajouté par les particuliers (3). La recherche Pubmed a permis de retrouver quarante-deux résultats, seuls trois articles ont recherché la consommation de sel de table. Brown et coll. ont rassemblé les résultats des études INTERSALT, INTERMAP et de la littérature grise mondiale concernant la consommation de sel (23). La consommation de sel est très variable d'un pays à l'autre (de 20 mg à 7 g/j). 55

56 Dans les pays occidentaux, le sel contenu dans les produits manufacturés représente 75 % de l'apport total, le sel propre des aliments 15% et le sel ajouté (cuisine, assaisonnement) 10%. Andersen et coll. ont étudiés la consommation de sel de 87 danois en bonne santé âgés de 20 à 55 ans (8). Leur sel de table a été marqué au lithium et un journal alimentaire a été rempli sur trois jours. La consommation en sel est déterminée à partir de l'excrétion urinaire de sodium sur ces mêmes trois jours. Le marquage au lithium permet de déterminer l'apport dû au sel ajouté ingéré (cuisine, assaisonnement). La consommation en sel des hommes est de 10,6 g/j dont 1 g est dû au sel ajouté, celle des femmes est de 7,1 g/j dont 0,5 g est dû au sel ajouté. En Allemagne, suite à l'étude de Weber en 1986, la consommation de sel de table est estimée par Bergman et coll. à 0,56 g/j pour les enfants de moins de 6 ans, à 0,89 g/j pour les 6 à 11 ans et à 0,98 g/j pour les plus de 12 ans et les adultes (22). Cela représente un apport en fluor (pour un sel à 250 mg/kg) de 0,14 mg/j, 0,22mg/j et 0,25 mg/j respectivement pour les moins de 6 ans, les 6 à 11 ans et les plus de 12 ans. 56

57 3.6. Apport en fluor dû à la consommation de thé. La recherche Pubmed retrouve trente-trois articles, dont six évaluent la teneur en fluor des thés ou produits dérivés. Emekli-Alturfan et coll. ont étudiés les teneurs en fluor des différents thés noirs et infusions commercialisés en Turquie (41). Vingt-six thés noirs, quatorze infusions et sept eaux de fruits ont été analysés. Ils sont mis à infuser pendant cinq minutes et la teneur en fluor de la boisson obtenue est déterminée. Une deuxième détermination est effectuée après dix minutes d infusion. Seuls les résultats à 5 minutes d infusion sont présentés Figure 1 et Figure 2. Les thés noirs ont une teneur en fluor comprise entre 0,57 et 3,72 mg/l. Les infusions et eau de fruit contiennent très peu de fluor (moins de 0,04 mg/l). Malinowska et coll. ont étudiés la teneur en fluor des différents thés et infusions commercialisés en Pologne (70). Ils ont analysé la teneur en fluor des différents thés après 5 et 10 minutes d'infusion. Seuls les résultats à 5 minutes d infusion sont présentés. La teneur en fluor des 20 thés noirs est comprise entre 0,32 et 4,54 mg/l. La teneur en fluor des 11 thés verts est comprise entre 0,59 et 1,83 mg/l. La teneur en fluor des 6 thés Oolong est comprise entre 0,39 et 1,68 mg/l. La teneur en fluor des 3 thés blanc est comprise entre 0,37et 0,54 mg/l. La teneur en fluor des 8 infusions est comprise entre 0,02 et 0,09 mg/l. La teneur en fluor des quatre iced-tea est comprise entre 0,66 et 1,65 mg/l. Les résultats concernant la teneur en fluor des thés noirs vendus en France sont présentés Figure 1. 57

58 Les teneurs moyennes en fluor des différents thés et produits dérivés sont présentées Figure 2. Cao et coll. obtiennent des résultats similaires aux auteurs précédents pour les thés noirs après dix minutes d infusion soit 1,15 à 6 mg/l pour les thés en sachets (28). Reto et coll. ont analysé la teneur en fluor de neuf thés verts commercialisés au Portugal (90). Après 10 minutes d infusion, la teneur moyenne en fluor est de 1,2mg/L. Ces résultats sont similaires à ceux de Malinowska pour les thés verts. Behrent et coll. ont analysé la teneur en fluor de trente-quatre thés glacés vendus sous forme liquide et dixen poudre (19). La teneur moyenne en fluor de ses produits, à l exclusion des eaux de fruits, est de 1,1 mg/l avec 34% des produits qui contiennent entre 1.1 et 1.5 mg/l. Ces résultats confirment la haute teneur en fluor des iced tea. Whyte a analysé la teneur en fluor de onze iced tea sous forme liquide, produits aux Etats-Unis, leur teneur en fluor est comprise entre 0,9 et 4 mg/l avec une moyenne de 2,2 mg/l (110). 58

59 Figure 1 :Thés noirs vendus en France et leur teneur en fluor teneur en fluor en mg/l 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Darjeeling Himalaya Darjeeling India selon Emekli-Alturfan et Malinowska Earl grey Li pton Earl grey Twinnings Earl grey carrefo ur Earl grey Tetley Black Lipton Earl grey Dia English br eakfast Lipton marques de thé Figure 2 : Teneur en fluor des thés et produits dérivés selon Emekli-Alturfan et Malinowska teneur en fluor en mg/l 2 1,5 1 0,5 0 thé noir thé vert iced tea thé Oolong thé blanc thé instantané infusions types de thé 59

60 3.7. Conceptualisation et création de l'outil Définition de l'enfant à haut risque carieux. Les critères retenus dans l'outil pour aider à repérer les enfants à haut risque carieux reposent sur les données statistiques obtenues des études précitées. Ce sont les suivants : Enfant d'une famille de quatre enfants ou plus(42). Enfant d'une famille dont au moins un des parents est immigrant (35,4259). Enfant d'une famille où le niveau d'éducation de la mère est faible (35, 38, 42,59). Enfant d'une famille où les parents ne supervisent pas le brossage ou ne savent pas si le dentifrice utilisé est fluoré (104). Enfant d'une famille où le père est ouvrier ou agriculteur ou sans emploi (35, 38, 42,59). Si ces données ne sont pas connues, la scolarisation en ZEP et la couverture par CMU peuvent servir de critères pour placer l'enfant dans le groupe à haut risque carieux (35, 42) Apports en fluor liés à l'ingestion de dentifrice. L'opérateur devra préciser l'âge de l'enfant, si le dentifrice est fluoré ou pas et s'il l'est : choisir entre les trois concentrations proposées, renseigner la longueur de brosse recouverte par le dentifrice et le nombre de brossage par jour. L'outil informatique doit multiplier le poids de fluor déposé sur la brosse à dents par le pourcentage de dentifrice avalé dans la classe d'âge considérée par le nombre de brossage. Le Tableau 9 présente en fonction de l'âge le pourcentage de dentifrice ingéré retenu pour ce calcul. Ce résultat est obtenu en effectuant la moyenne pondérée des résultats des différentes études. 60

61 Tableau 9 : Pourcentage de dentifrice ingéré par classe d'âge : récapitulatif des résultats des études, résultats de la moyenne pondérée et valeurs intégrées dans l'outil de bilan des apports en fluor. Etudes Ages Cochran et coll. Bee Siew Tan Simoes de Almeida Martinez-Mier Moraes Bentley Rojas Sanchez Naccache Simard Levy Glass Barnhart Résultats de la moyenne pondérée Données choisies pour l outil 6 mois 12 mois mois 24 mois mois à ans 3.5 ans 4 ans 5 ans ans ans 34 8 ans 9 ans 10 ans ans 12 ans

62 Pour les 6 à 18 mois une seule étude basée sur l'observation des parents estime à 100% la quantité de dentifrice avalée. Mais il existe toujours une partie de dentifrice retenue dans les soies de la brosse à dents, estimée à au moins 10 % de la quantité dentifrice utilisée (69). Le pourcentage de dentifrice ingéré choisi pour l'outil pour cette classe d'âge est 90 %. Le Tableau 10 présente le poids de fluor déposé sur la brosse en fonction de la longueur de la brosse recouverte et de la concentration de dentifrice. Tableau 10 : Corrélation poids de dentifrice posé ou longueur de la brosse recouverte avec la quantité de fluor déposée sur la brosse en fonction de la concentration en fluor du dentifrice. Concentration en fluor du dentifrice 500 ppm F 1000 ppm F 1450 ppm F poids de dentifrice 0,5 mg F/g 1 mg F/g 1,5 mg F/g un petit pois 0,125 mg 0,25 mg 0,36 mg = ¼ de la brosse recouverte =0,25g la moitié de la brosse recouverte 0,25 mg 0,5 mg 0,73 mg =0,5g toute la brosse recouverte 0,5 mg 1,0 mg 1,5 mg =1,0 g Au vu des dentifrices commercialisés, nous avons choisi de proposer trois concentrations différentes de dentifrice : 500 ppm, 1000 ppm et 1450 ppm. La concentration 500 ppm est celle retenue pour les dentifrices enfants jusqu'à 6 ans à l'exception du Colgate Smiles. La concentration 1000 ppm est celle proposée pour le Colgate Smiles 1-6 ans ou quand le tube de dentifrice est amené en consultation et qu on peut s assurer que sa concentration est de 1000 ppm. 62

63 La concentration 1450 ppm est celle à sélectionner pour les dentifrices enfants 7 ans et plus dont le tube n'est pas amené et pour les dentifrices standards Apport en fluor dû à l'eau de boisson. Il est égal à la quantité d'eau bue multipliée par la teneur en fluor de cette même eau. La détermination de cet apport nécessite que l'opérateur rentre le poids et l'âge de l'enfant et choisisse l'eau consommée ou rentre la teneur en fluor de l'eau. La quantité d'eau bue utilisée par l'outil est établie à partir des résultats obtenus précédemment en retenant les données concordantes et est présentée Tableau 11. Tableau 11 : Quantité d'eau bue utilisée par l'outil en fonction de l'âge et du poids de l'enfant. Age 6 à 8 mois 8 à 12 1 à 2 ans 2 à 3 ans 4 à 8 ans 9 à 12 ans mois Quantité d'eau bue 93 ml/kg 78 ml/kg 70 ml/kg 910 ml 1120 ml 38,5ml/kg J'ai rentré les eaux minérales et leur teneur en fluor dans un menu déroulant intitulé «eau minérale» par ordre alphabétique en remettant les eaux les plus consommées au début du menu. L'eau Cristalline du fait de la difficulté à connaître sa teneur en fluor (très variable en fonction des sources) a été exclue. J'ai rentré les eaux de ville et leur teneur en fluor par ordre alphabétique dans un deuxième menu déroulant intitulé «eau de ville». 63

64 Quand plusieurs réseaux alimentent une même commune, je les ai regroupés si leur différence de teneur en fluor n'excède pas 0,06mg/L. La teneur en fluor choisie pour l'eau de la commune est égale à 0,03 mg/l près aux eaux des différents réseaux. «Regroupement de réseaux» apparaît alors en face de l'eau de ville sélectionnée. Si la différence excède 0,06mg/L le nom du réseau apparaît à côté de la commune choisie. Si une même source présente des variations supérieures à 0,1mg/l de sa teneur en fluor au cours des années étudiées (2007 à 2009) la donnée retenue est la plus récente disponible et la mention «variable d'une année sur l'autre» apparaît à côté du nom de la commune. Si la teneur en fluor d'une même source varie au cours d'une année de moins de 0,1mg/L, la mention «teneur moyenne annuelle» apparaît en regard de la commune et la teneur en fluor choisie pour la commune est la moyenne des différents relevés. Il est possible de rentrer directement la teneur en fluor à partir de la case «valeur manuelle». Si la teneur en fluor de l'eau est comprise entre 0,3 et 1,5 mg/l un avertissement orange apparaît rappelant que la supplémentation est alors déconseillée. Si la teneur en fluor de l'eau est supérieure à 1,5 mg/l un avertissement rouge apparaît rappelant que cette eau est contre-indiquée pour un emploi régulier chez l'enfant Apport en fluor d'origine alimentaire. L'ajout de cet apport au bilan se fait automatiquement en fonction du poids de l'enfant. L'apport en fluor d'origine alimentaire intégré dans l'outil est déterminé à partir de la moyenne pondérée des résultats des différentes études. Les valeurs intégrées dans l'outil pour les différentes classes d'âge sont présentées Tableau

65 Tableau 12 : Apport en fluor d'origine alimentaire en mg/kg par classe d âge: récapitulatif des différentes études, résultats de la moyenne pondérée et données choisies pour l'outil. études Age 6 mois Rodrigues et coll Simoes de Almeida et al Nohno et al Zohouri 2006 Haftenberger 2001 Rojas-Sanchez 1999 Guha-Chowdhury 1990 Résultats de la moyenne pondérée Données choisies pour L outil 9 mois 12 mois 0,002 0,004 0,005 2 ans 3 ans 0,006 0,006 0,008 0,006 0,006 4 ans 0,003 5 ans 0,005 6 ans 8 ans 0,011 0,005 0,006 0,007 maximum 0,2 mg/j Jusqu'à 12 ans 65

66 Apport en fluor dû au sel fluoré. La consommation d'un gramme par jour de sel ajouté est retenue. L'outil ajoute 0,25 mg de fluor au bilan si le sel fluoré est consommé à tous les repas et 0,125 mg s'il est consommé à un seul repas. S'il est rapporté qu'un enfant de moins de deux ans consomme du sel fluoré, un avertissement apparaît rappelant que le sel (fluoré ou pas) ne devrait pas être utilisé (75) Apport en fluor dû au thé. L'opérateur doit choisir le nombre de tasses consommées. La teneur en fluor des thés retenue pour l'outil est 1,2 mg/l. La contenance moyenne d'une tasse type mug ou d'un grand verre est de 200mL. L'apport en fluor dû à la consommation de thé est estimé par l'outil à 0,24 mg/tasse Création de l outil. Le Dr Herbaut, maître de conférences en sciences, a créé l outil à partir des données fournies. Le format Html est choisi pour être compatible avec l ensemble des ordinateurs. L outil est pré-testé pendant un mois afin de corriger les problèmes informatiques et d apporter des modifications sur le confort d utilisation. L outil est gravé sur le CD joint, Annexe 7, je peux également le fournir sur demande par courriel 66

67 3.8. Evaluation de l outil par les Médecins généralistes Caractéristiques des évaluateurs. Onze médecins ont été contactés, tous ont accepté de tester l outil mais un partait en congé réduisant à dix le nombre de médecins évaluateurs. Il s agit de quatre femmes et six hommes. Quatre ont entre 40 et 50 ans, six entre 50 et 60 ans. Trois sont très à l aise en informatique, quatre assez à l aise et trois peu à l aise Nombre d utilisations de l outil pendant les quinze jours. L outil a été utilisé au moins 59 fois sur les quinze jours de test. L aptitude informatique des médecins n a pas été un facteur limitant le nombre d utilisations. Les résultats sont illustrés figure 3. Figure 3 : Nombre d'utilisations en fonction de l'aptitude informatique. 67

68 Temps nécessaire à la réalisation du bilan des apports fluorés avec l outil. Quatre médecins sur dix mettent moins de 2 minutes à réaliser le bilan des apports et cinq médecins mettent entre 2 et 5 minutes. Le médecin, qui a utilisé l outil une seule fois, met plus de 5 minutes. L aptitude informatique du médecin ne rallonge pas le temps nécessaire à la réalisation du bilan. Ceci est illustré figure 4. Figure 4 : Temps nécessaire à la réalisation du bilan en fonction de l'aptitude informatique Faisabilité en consultation. A la question demandant si le bilan est faisable en une consultation, en deux consultation ou pas faisable, la majorité des médecins confirment la faisabilité au cours d une consultation. Deux médecins ajoutent des remarques conditionnelles : -A condition d y penser -Nécessité de se réapproprier l outil entre les consultations. 68

69 Un médecin trouve le bilan non faisable, non à cause du temps mis (plus de 5 minutes), mais parce que le fait que ce soit un «outil informatique a un côté impersonnel et met de la distance dans la relation médecin-patient». Les résultats sont illustrés figure 5. Figure 5 : Nombre de médecins selon faisabilité du bilan en consultation. 69

70 Thèmes de prévention abordés suite à l utilisation de l outil. Il a été demandé aux médecins si l utilisation de l outil leur avaient permis, plus qu à leur habitude ou non, d orienter la discussion sur les thèmes de prévention suivants : hygiène bucco-dentaire et diététique. Un des médecins ajoute en commentaire que c est l effet d ouverture de discussion sur le thème de l hygiène bucco-dentaire qui lui fera continuer à utiliser l outil. Les résultats sont présentés figure 6. Figure 6 : Thèmes abordés suite à l'utilisation de l'outil. 70

71 Décisions thérapeutiques et recommandations suite à la réalisation du bilan des apports pour les enfants à haut risque carieux. Les décisions thérapeutiques prises, ou les recommandations données, par les médecins sont représentées avec leur fréquence figure 7. On note que les quatre médecins, qui ont diminué ou supprimé une supplémentation fluorée, ont également augmenté ou introduit une supplémentation pour d autres patients. Figure 7 : Fréquences des décisions thérapeutiques ou recommandations suite à l'utilisation de l'outil. 71

72 Evaluation de la confiance accordée aux résultats de l outil. La question 5 du questionnaire d évaluation a servi à déterminer si les médecins agissent en accord avec les résultats fournis par l outil quand celui-ci retrouve un manque d apport ou un apport excessif par rapport à la dose optimale de fluor recommandée. Deux médecins n ont respectés ni les résultats retrouvant un manque ni ceux retrouvant un excès d apport en fluor. Les résultats sont illustrés figu8. Figure 8 : Evaluation de la confiance accordée à l'outil par les médecins évaluateurs. 72

73 Opinion des médecins sur l intérêt de l outil dans leur pratique et intention d utilisation. La majorité des médecins évaluateurs pensent que l outil est utile dans leur pratique. Les résultats sont illustrés figure 9. Deux des médecins m ont déclaré ne pas avoir d enfants à haut risque carieux parmi leurs patients et donc ne pas avoir l utilité de l outil lorsque je le leur ai présenté. Tous deux m ont conseillé de le proposer aux centres de Protection Maternelle et Infantile. Les médecins qui ont trouvé l outil utile dans leur pratique l ont utilisé, en moyenne, sept fois, alors que les médecins qui ne l ont pas trouvé utile l ont utilisé, en moyenne, trois fois sur les quinze jours. Les médecins qui ont trouvé l outil utile, ont l intention de continuer à l utiliser. Un des médecins qui ne l a pas trouvé utile dans sa pratique, l utilisera peut-être «en fonction des patients». Les résultats sont illustrés figure

74 Figure 9 : Opinion des médecins sur l utilité de l outil dans leur pratique de la médecine. Figure 10 : Répartition des médecins selon leur intention d'utilisation de l'outil. 74

75 Difficultés rencontrées par les médecins utilisateurs Difficultés liées à l outil. Huit médecins, dont les trois «peu à l aise» en informatique, n ont rencontré aucune difficulté liée à l outil. Les difficultés rencontrées par les deux médecins restants sont les suivantes : Côté impersonnel dans la relation au patient induit par l emploi d outils informatiques. Charge la consultation. Outil «en panne» au bout de deux utilisations. (Le médecin a oublié qu il fallait autoriser l exécution du contenu actif.) Difficultés liées aux patients. Sept médecins n ont rencontré aucune difficulté avec leurs patients. Trois médecins ont rapporté les difficultés suivantes : Les patients ne savent pas si leur dentifrice est fluoré, ni sa concentration en fluor. Les patients ne savent pas si leur sel est fluoré ou pas. Les patients ne viennent pas en consultation pour cela. 75

76 4. Discussion 4.1. Résultats principaux Comparaison des données retenues pour l outil avec les données concernant les différentes sources d apport en fluor retenues par l AFSSAPS et l UFSBD. L AFSSAPS et l UFSBD sont les seules, en France à proposer des données sur les différentes sources d apport en fluor chez l enfant (4, 34). J ai donc comparé mes résultats obtenus et retenus pour l outil avec leurs données. Les résultats sont présentés Tableau 13. Les données retenues pour l outil sont cohérentes avec celles de l AFSSAPS et de l UFSBD. Pour la proportion de dentifrice ingérée, l outil ne sous-estime jamais cette source par rapport aux données de l AFSSAPS et de l UFSBD. Elle la surestime pour la classe des 2 à 3 ans. L apport alimentaire est trouvé négligeable par l AFSSAPS alors qu il représente un dizième de l apport conseillé pour la classe 6 mois à 2 ans et augmente avec l âge pour l outil. Il est encore plus élevé pour l UFSBD. La limite de 0.2mg/jour incluse dans l outil, en accord avec les données de l UFSBD, est due au fait qu aucune étude concernant des enfants de plus de 30 kg n a été retrouvée lors de la recherche bibliographique. Les données retenues concernant l apport en fluor dû au sel sont équivalentes. Pour l apport en fluor dû au thé, l AFSSAPS donne une marge de teneur en fluor concordante avec les résultats de notre étude, mais ne permettant pas une estimation de l apport en 76

77 provenance de cette source. L UFSBD a déterminé une teneur moyenne en fluor des thés qui sous-estime cette source par rapport à l outil. Seul l outil a intégré la consommation d eau de boisson en fonction de la classe d âge et permet donc de connaitre l apport en fluor dû à l eau de boisson sans calcul supplémentaire. Tableau 13 : Comparaison des données retenues pour l'outil aux données de l'afssaps et de l'ufsbd pour les différentes sources d'apport en fluor selon la classe d'âge. Sources Ages 6 à 18 mois 18 m. à 2 ans 2 à 3 ans 3 à 4 ans 4 à 5 ans 5 à 6 ans 6 à 7 ans 7 à 10 ans 10 ans et plus % de dentifrice ingéré. Apport en fluor dû aux aliments. Apport en fluor dû au sel fluoré. Apport en fluor dû au thé. Outil 90% 80% 70% 55% 40% 30% 12% 10% AFSSAPS Non évalué Plus de 50% 30% 10% UFSBD Non évalué 50% 40% 30% 25% 10% 0% Outil 0,005 mg/kg/j 0,006 mg/kg/j 0,007 mg/kg/j sans dépasser 0.2 mg/j AFSSAPS Négligeable UFSBD 0,1 mg/j 0,2 mg/j Outil 0,125mg/repas où le sel fluoré est utilisé. Avertissement déconseillant le sel avant 2 ans AFSSAPS négligeable 0,25 mg/j UFSBD 0,12 mg/repas où le sel fluoré est utilisé. Outil 0,24 mg/tasse (teneur en fluor du thé 1.2mg/L) AFSSAPS A prendre en compte car la teneur en fluor du thé est comprise entre 0,5 et 1,5 mg/l UFSBD Multiplier la quantité bue par la teneur en fluor du thé soit 1mg/L 77

78 Résultats de l évaluation de l outil. La majorité des médecins trouvent un intérêt à l outil dans leur pratique. Neuf sur dix trouvent que le bilan est réalisable en une consultation, huit n ont rencontré aucune difficulté à son utilisation et sept continueront à l utiliser. L outil est simple d utilisation car l aptitude informatique des médecins n a pas eu d incidence sur les difficultés rencontrées, le nombre d utilisations ou le temps nécessaire à la réalisation du bilan. Sur les dix médecins évaluateurs, quatre réalisent le bilan en moins de 2 minutes et cinq mettent entre 2 et 5 minutes. La réalisation du bilan nécessite un investissement de temps de la part du médecin, un seul médecin souligne ce temps pris comme une difficulté. Il est à noter que la consigne donnée était d utiliser l outil pour l ensemble des consultations de pédiatrie pour avoir un nombre suffisant d utilisations : cela chargeait les consultations du médecin évaluateur sans contrepartie pour lui puisqu il ne s agissait pas à chaque fois d enfants à haut risque carieux. On constate également que les deux médecins qui ont déclaré, dés la présentation de l outil, «ne pas être intéressés» ont peu utilisé l outil (une fois pour l un, deux fois pour l autre), sont les deux seuls médecins à avoir rencontré des difficultés à son utilisation et n ont pas changé d avis après l évaluation. L outil n est utile qu aux médecins motivés par la réalisation du bilan des apports en fluor. Il est à noter que la réalisation du bilan a un effet d ouverture de discussion sur l hygiène bucco-dentaire, avec huit médecins sur dix qui déclarent avoir abordé ce thème plus que d habitude suite à l utilisation de l outil. En effet, l hygiène bucco-dentaire est un thème de prévention peu abordé en médecine générale. Une recherche par mot-clé sur l ensemble des 78

79 publications de Prescrire le confirme car les termes «carie», «carie dentaire», «buccodentaire» n apportent que peu de résultats, moins de 40 (88). L outil a permis des augmentations et des diminutions de supplémentation fluorée, ce qui est cohérent avec l état des lieux des prescriptions (63) Apport de l outil par rapport aux outils existants. La recherche bibliographique n a pas retrouvé d autres outils informatiques permettant le bilan des apports en fluor. L outil créé est donc comparé aux outils papiers retrouvés Comparaison à la réglette «arbre décisionnel de prescription fluorée». La réglette est une aide décisionnelle à la prescription de fluor (105). Les dosages des suppléments fluorés sont proposés en fonction de l âge de l enfant, de la teneur en fluor de l eau et de l utilisation ou non d un sel fluoré. Contrairement à l outil, elle ne permet pas d établir le bilan des apports en fluor et ne répond donc pas aux recommandations de l AFSSAPS. Les posologies recommandées peuvent être trop élevées car le poids de l enfant, ainsi que certaines sources d apport comme les aliments, le dentifrice ingéré ou la consommation de thé ne sont pas pris en compte(50). Elles sont également trop élevées en regard des recommandations de l European Archive of Paediatric Dentistry (44). L utilisation de la réglette est limitée par le fait que le prescripteur doit connaitre la teneur en fluor de l eau consommée. 79

80 Comme l outil, la réglette aide le prescripteur à identifier les enfants à haut risque carieux. La réglette est d utilisation simple et plus rapide que l outil, si on connait la teneur en fluor de l eau. Elle ne prend pas en compte l ensemble des sources d apport en fluor Comparaison à la fiche de bilan des apports en fluor de l UFSBD. La fiche de bilan des apports tient compte, comme l outil, de l ensemble des sources de fluor (34). Elle permet la réalisation du bilan journalier des apports, mais contrairement à l outil ne fait pas apparaitre la différence entre les apports recommandés et les apports effectifs de l enfant. Elle inclut l apport dû à la supplémentation dans le bilan des apports. Les adaptations posologiques sont plus aisées avec l outil, car celui-ci fait apparaitre la différence «apports recommandés- apports effectif»s et propose des possibilités de supplémentations si besoin est. La fiche est manuelle, ce qui oblige le prescripteur à effectuer l ensemble des calculs. Son utilisation est limitée par le fait que le prescripteur doit connaitre la teneur en fluor de l eau consommée, la quantité d eau bue par l enfant, la quantité de thé bue et la concentration en fluor du dentifrice utilisé. La fiche permet un bilan des apports juste mais n est pas simple d utilisation. La fiche de bilan des apports fluorés est d utilisation moins rapide et moins simple que l outil. Elle prend en compte, comme l outil l ensemble des sources d apports en fluor. 80

81 4.3. Limites de l étude Choix des médecins évaluateurs. Les médecins qui ont testé l outil sont des médecins qui me connaissent ou connaissent mon directeur de thèse. Il ne s agit pas d un échantillon représentatif des médecins généralistes. Leurs réponses ne sont donc pas extrapolables à l ensemble des médecins généralistes. L objectif était d avoir des médecins motivés pour utiliser l outil de façon répétée afin de me rendre compte de l applicabilité de l outil au cours d une consultation et des premières difficultés rencontrées. Le fait que ce soit des médecins qui me connaissent ou connaissent mon directeur de thèse induit un biais de sélection, mais les médecins évaluateurs n avaient pas été choisis de façon à être représentatifs de la population de médecine générale. De plus leur nombre était insuffisant pour cela. Même les médecins non intéressés par l outil ont accepté de me recevoir, il s agit aussi d un biais de sélection induit par le fait qu ils me connaissaient Le mode de présentation de l outil. J ai présenté personnellement l outil aux médecins en les aidant à le manipuler sur leur propre ordinateur. Il est donc difficile de savoir comment un médecin qui découvre seul l outil va s en servir. J ai donc laissé mes coordonnées courriel dans la rubrique «informations» de l outil. 81

82 Toutefois il me semble que la seule réelle difficulté d utilisation reste de penser à autoriser l exécution du contenu actif que certaines versions du navigateur Internet Explorer bloquent. Un des médecins évaluateurs, pourtant prévenu, a rencontré ce problème Le questionnaire. Le questionnaire est un questionnaire global à remplir à la fin des quinze jours d évaluation. Il rend compte de ce que les médecins ont retenu de leurs utilisations de l outil sur cette période. On perd donc en précision par rapport à un questionnaire rempli après chaque utilisation. Cette dernière option me semblait trop contraignante pour les médecins évaluateurs. Les propositions sur le temps nécessaire à la réalisation étaient trop imprécises, la tranche 2 à 5 minutes aurait mérité d être scindée en deux car l impact sur la consultation est différent dans les extrêmes de cette tranche. Il aurait également été intéressant de déterminer la part consacrée à la réalisation du bilan et la part consacrée à la discussion induite par la réalisation du bilan. Un sous-chapitre du questionnaire s intéressait aux modifications de traitements ou de recommandations suite à l utilisation de l outil chez les enfants à haut risque carieux. Il a pu être mal interprété car les médecins testaient l outil pour tous les enfants et les questions précédentes portaient sur l ensemble des utilisations. Tous les médecins ont renseigné ce sous-chapitre, même ceux qui ont peu utilisé l outil ou ceux qui m ont dit ne pas avoir d enfant à haut risque carieux dans leur patientèle. Il aurait été intéressant de savoir combien d enfants à haut risque carieux avaient été identifiés par les médecins et de pouvoir s assurer que les réponses données les concernaient uniquement. 82

83 La question 5 a également pu être mal interprétée car un des médecins évaluateurs qui change le traitement de supplémentation fluorée quand l outil retrouve des apports insuffisants ne le change pas quand ils sont excessifs. Deux autres médecins ne changent pas l apport en fluor alors que l outil retrouve des apports excessifs. Ces résultats ne sont pas en accord avec les données de la littérature qui montrent que les médecins soussupplémentent par crainte d induire une fluorose dentaire (63) Imprécision de l outil. L outil n est pas un outil de mesure, il ne donne pas de valeur exacte mais une bonne approximation de l apport en fluor reçu. Il n est pas possible, actuellement, d obtenir mieux en consultation (24) Imprécision de l apport en fluor dû au dentifrice. Tout d abord, les études du projet FLINT retrouvent pour une même tranche d âge des proportions de dentifrice ingéré différentes selon les pays. Ces différences peuvent sans doute s expliquer par des habitudes de brossage différentes (rinçage, encouragement à recracher, supervision) (69, 30). Ensuite, en analysant la concentration en fluor des dentifrices, les études trouvent des différences avec la concentration indiquée par la marque (82). En effet seulement 25% des dentifrices respectent la concentration indiquée, 59% sont moins concentrés et 16% sont plus concentrés. Dans 77 % des cas l imprécision est inférieure à 100 ppm. Enfin, par soucis de simplification de l outil, j ai choisi de proposer un choix entre trois concentrations différentes de dentifrice : 83

84 500 ppm pour les dentifrices enfants moins de 6 ans à l exception du Colgate Smiles. Le dentifrice le moins dosé pour cette classe d'âge est à 400 ppm, l apport pour un enfant de 6 mois utilisant une quantité de dentifrice égale à un petit pois est donc surestimé par l outil de mg de fluor par brossage pour ces dentifrices ppm pour le Colgate Smiles moins de 6 ans ou quand le tube est amené en consultation et sa concentration vérifiée ppm pour les dentifrices enfants 7 ans et plus et pour les dentifrices standards. Certains dentifrices enfants 7 ans et plus et familiaux sont dosés à 1000 ppm, l apport pour un enfant de 7 ans utilisant une quantité de dentifrice de la taille d un petit pois est surestimé par l outil de mg par brossage pour ces dentifrices. Un dentifrice standard est dosé à 1500ppm, la sous-estimation d apport par l outil pour un enfant de 7 ans utilisant une quantité de ce dentifrice de la taille d un petit pois est négligeable (0.0015mg/ brossage). L imprécision induite par cette simplification est minime et tend à surestimer l apport réel Imprécision de l apport en fluor dû à l eau bue. Les besoins en eau varient d un individu à l autre et pour un même individu en fonction de son activité physique, des conditions climatiques ou métaboliques. (27, 62) On ne peut donc qu estimer la quantité d eau bue. Pour simplifier l utilisation, les réseaux qui approvisionnent une même commune ont été regroupés. Ce regroupement induit une erreur dans l apport en fluor d au maximum 0.03 mg par litre d eau consommée. Lorsque la différence de teneur en fluor des différents réseaux alimentant une même 84

85 commune est supérieure à 0.06mg/L, le regroupement n a pas été fait. Ceci induit une limitation à l utilisation de l outil, car il faudra que le médecin se renseigne et donc appelle la mairie pour savoir quel réseau approvisionne le quartier de son patient ou fasse revenir le patient avec son «info-facture» fournie avec la facture d eau Imprécision liée à l apport alimentaire en fluor. L apport alimentaire en fluor est variable selon les pays (92). La recherche bibliographique n a pas retrouvé d étude française. Sur les sept articles servant à la détermination de l apport en fluor d origine alimentaire, seulement deux portent sur des enfants européens (51,112). L apport en fluor dû aux poissons n a pas été individualisé, mais les résultats d une étude japonaise ont été utilisés pour déterminer l apport alimentaire. Les deux études européennes retrouvent des résultats d apport en fluor alimentaire inférieurs à ceux des études américaines, japonaises et néo-zélandaises. L apport en fluor choisi pour l outil permet de ne pas sous-estimer l apport d origine alimentaire Imprécision de l apport en fluor dû au sel de table. La consommation de sel est très variable d un individu à l autre en fonction de ses habitudes alimentaires et d un pays à l autre (23, 106). L'estimation d'hescot et coll. et de l'afssa concernant la consommation des français en sel ajouté à 1 gramme par jour et par personne est concordante avec les données de la littérature concernant la consommation moyenne de sel ajouté des adultes (3, 56). La recherche bibliographique n a retrouvé qu une seule étude s intéressant à la consommation de sel ajouté des enfants, l étude de Weber de 1986 citée par Bergman, qui retrouve une consommation de sel de table bien inférieure pour les enfants de moins de 12 ans (22). 85

86 Afin de ne pas sous-estimer l apport en provenance de cette source, la consommation de 1g/j de sel ajouté a été retenue pour l outil Imprécision de l apport en fluor dû au thé. Les thés ont des teneurs en fluor différentes selon leur origine et leur qualité. Les thés les plus commercialisés sont les thés noirs et les thés verts (111). Les enfants sont également susceptibles de consommer des boissons dérivées du thé telles que le thé glacé (19). Les données concernant la teneur en fluor des iced tea produits aux Etats-Unis n ont pas été retenues du fait de la fluoration de l eau ce qui augmente la teneur en fluor par rapport à la production des mêmes iced tea dans un pays où l eau n est pas fluorée (61). La teneur en fluor du thé retenue pour l outil est la moyenne des teneurs en fluor des thés noirs, verts et iced tea soit 1.2 mg/l. L apport est donc sous-estimé pour les enfants consommateurs de certains thés noirs, surestimé pour les consommateurs de thés verts et, en moyenne juste pour les consommateurs d iced tea. L objectif de l outil, pour cet apport, n est pas la précision mais de faire prendre conscience au prescripteur qu une consommation de thé journalière est une importante source systémique de fluor. Il est, à mon avis, déconseillé de l associer à une supplémentation fluorée. 86

87 Apport en fluor dû à l ingestion de terre. L apport en fluor dû à l ingestion de terre évalué à 0,0025mg/kg/j par Erdal et coll. pour les enfants de 3 à 5 ans n a pas été intégré dans l outil de bilan des apports en fluor (43). Aucune autre source ne mentionne l ingestion de terre par les enfants de cet âge comme un apport en fluor à prendre en compte Choix de la méthodologie de regroupement des données. J avais choisi de réaliser une moyenne pondérée par le nombre d enfants participants des résultats des différentes études pour déterminer la proportion de dentifrice ingéré et l apport alimentaire en fluor. Pour la proportion de dentifrice, je me suis trouvée limitée par la non superposabilité des différentes classes d âge étudiées. Pour l apport alimentaire, la majorité des études concernaient des 2 à 4 ans et il y avait peu de données pour les autres classes d âge, j ai préféré intégrer dans l outil un apport arrondi au supérieur. L augmentation de l apport en fluor (en mg/kg) selon l âge est justifiée car au cours de l enfance au fur et à mesure que l enfant échange le lait contre une alimentation diversifiée. 87

88 4.4. Perspectives Implication du médecin traitant dans la prévention bucco-dentaire. Il me semble que le médecin traitant a un rôle important à jouer auprès des populations d enfants à haut risque carieux dans la sensibilisation à la santé bucco-dentaire. Cette population n a souvent qu un recours d urgence aux soins dentaires (76). Elle reste peu sensible aux actions de prévention organisée comme le montrent les résultats d évaluation des bilans bucco-dentaires (17). Même quand le facteur financier est supprimé, le recours aux soins dentaires en l absence de symptôme reste faible pour cette population (16). Le facteur sensibilisation à l état bucco-dentaire est donc important (15). Il faut que nous sachions repérer les enfants à haut risque carieux pour les sensibiliser, eux et leurs parents, à l hygiène et à la santé buccodentaire et pour les faire bénéficier des mesures préventives qui les concernent c est à dire la supplémentation fluorée et les consultations auprès du chirurgien-dentiste pour un scellement de sillons ou une application topique de fluor (4, 52). En France, les mesures préventives comme le scellement de sillon ou l application de topique fluoré restent peu répandues par apport à d autres pays européens. Une étude comparative entre les enfants d Heidelberg, en Allemagne, et Montpellier montre que sur 868 enfants 546 ont bénéficié d un scellement de sillons et 345 d une application de topique fluoré à Heidelberg alors qu à Montpellier, sur 828 enfants, seulement 56 ont bénéficié d un scellement de sillons et 41 d une application de topique fluoré (97). Un effort reste à faire dans le domaine de la prévention. 88

89 Une meilleure information sur les teneurs en fluor des eaux de réseaux. Une des principales difficultés que j ai rencontrée pour la création de l outil a été la récupération des teneurs en fluor des différents réseaux de distribution d eau. Les mairies savent rarement répondre à cette question, il faut souvent les rappeler pour pouvoir joindre un interlocuteur du service concerné. Les DDASS peuvent répondre par téléphone quand on veut connaitre la teneur en fluor d une commune, mais ma demande portant sur l ensemble des communes n a été satisfaite que par la DDASS du Var. Le logiciel Orobnat du Ministère de la Santé et des Sports m a permis de construire l outil pour les Alpes-Maritimes, mais il est d utilisation fastidieuse car il affiche une par une les analyses de qualité de l eau réalisées pour la commune. Il est donc nécessaire de recharger la page un bon nombre de fois avant de trouver une analyse testant la teneur en fluor. A l utilisation, on a l impression qu il suffirait de légères modifications pour améliorer ce logiciel et le rendre utilisable pour les médecins désirant connaitre la teneur en fluor de leur commune. Ce logiciel est consultable sur en entrant «orobnat» dans la fenêtre recherche. 89

90 Une définition uniforme de l appellation «dentifrice enfant». L appellation «dentifrice enfant» est trompeuse pour le consommateur car elle recouvre des dentifrices différents dans leur teneur en fluor. L appellation «dentifrice enfant 7 ans et plus» recouvre à la fois des dentifrices contenant 1450 et 1000 ppm de fluor. Les dentifrices à 1450 ppm, en dehors de l emballage et du goût, n ont rien de spécifique aux enfants. Ils impliquent en revanche un surcoût pour le consommateur. Ils sont conseillés par l AFSSAPS uniquement quand l enfant sait bien recracher de façon à gagner en efficacité, mais cette restriction n est pas mentionnée sur le tube (4). L appellation «dentifrice enfant jusqu à 6 ans», uniforme jusqu il y a peu, regroupait des dentifrices contenant entre 400 et 500 ppm. Mais récemment une marque a changé la teneur de son dentifrice de 500 à 1000ppm. L ancien et le nouveau tubes étaient d ailleurs identiques et commercialisés en même temps, le tube à 1000 ppm portant la mention «nouveau». Cette nouvelle teneur n est pas adaptée pour les enfants de moins de 6 ans d après l AFSSAPS. Ce choix d une teneur plus élevée en fluor répond à une volonté de protection plus efficace contre la carie (7). Mais proposer aux enfants les plus jeunes, sans évaluation de leur risque carieux et de leurs apports fluorés, un dentifrice au goût appétissant et qui contient autant de fluor que certains dentifrices familiaux risque de conduire à un excès d apport (81). Il semblerait utile d obtenir une uniformisation des teneurs en fluor des dentifrices ayant droit à l appellation enfant. Il faudrait au moins que les restrictions d utilisation 90

91 (réservés aux enfants n avalant pas le dentifrice et après réalisation d un bilan des apports en fluor) figurent clairement sur l avant du tube Diffusion de l outil de bilan des apports en fluor de l enfant. Pour sept des dix médecins sollicités pour l évaluer, l outil est utile. Deux médecins l ont diffusé spontanément auprès de leurs associés. Pour que son utilisation ne reste pas confidentielle, j ai contacté le Dr Bernardin, créateur et responsable du site Médimento afin de savoir s il trouvait intéressant de mettre mon outil sur son site. Il est actuellement en train de le tester. J envisage également de suivre les conseils de deux des médecins évaluateurs et de proposer l outil aux PMI du Var et des Alpes-Maritimes. 91

92 Conclusions La revue de littérature menée pour définir l apport en fluor des différentes sources (dentifrice ingéré, sel fluoré, aliments, eau de boisson, thé) a permis de créer un outil informatique permettant le bilan des apports en fluor. L outil intègre une définition des enfants à haut risque carieux afin d aider le prescripteur à les repérer parmi sa patientèle. Le bilan des apports en fluor à l aide de l outil, bien que nécessitant un investissement en temps, reste réalisable lors d une consultation de médecine générale. Son utilisation a conduit à des changements dans la pratique des médecins évaluateurs sur le plan thérapeutique se traduisant par des augmentations et des diminutions de supplémentation fluorée. Elle a également conduit à des changements sur le plan de la prévention en leur permettant d aborder davantage le thème de l hygiène bucco-dentaire. L outil permet une prescription raisonnée du fluor, en limitant les risques de fluorose et optimisant les apports des enfants à haut risque carieux. Pour être utile, il doit être diffusé plus largement auprès des médecins intéressés. 92

93 Annexes Annexe 1 : Image de la réglette «arbre décisionnel de prescription fluorée» disponible sur le site de l UFSBD. 93

94 Annexe 2 : Fiche de bilan des apports journaliers mise au point par l UFSBD. Desfontaine J. La prévention de la carie : le fluor. Rev Orthop Dento Faciale. 94

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