FICHE D INSCRIPTION DE L ENFANT IDENTIFICATION DU (DES) RESPONSABLE(S) DE L ENFANT
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- Alexis Damours
- il y a 6 ans
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1 FICHE D INSCRIPTION DE L ENFANT 1 IDENTIFICATION DE L ENFANT Date de naissance : Sexe : M F NAM : Expiration : Tél : Langue parlée : Français Anglais Langue comprise : Français Anglais DATE D ENTRÉE : Pour administration : daté et initialé FRÉQUENTTION Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi A M P M Adresse courriel : 2 IDENTIFICATION DU (DES) RESPONSABLE(S) DE L ENFANT Occupation : NAS : Tél rés : Tél travail : Lien avec l enfant : Occupation : NAS Tél rés : Tél travail : Lien avec l enfant : Tierce(s) personne(s) autorisée(s) à venir chercher l enfant : Tél : Lien avec l enfant : Tél : Lien avec l enfant : Personnes à contacter en cas d urgence : Tél rés : Tél travail : Tél rés : Tél travail : Tierce(s) personne(s) non autorisée (s) (documents à joindre) Nom :
2 3 INFORMATIONS PERSONNELLES SUR L ENFANT L enfant a-t-il un frère? Combien Âge(s) L enfant a-t-il une sœur? Combien Âge(s) L enfant a-t-il été gardé régulièrement à l extérieur? Si, en garderie en milieu familial autre : A-t-il déjà vécu des expériences négatives que vous voudriez éviter? 4 LOISIRS ET RELATIONS SOCIALES Votre enfant présente-t-il des peurs ou appréhensions particulières? (cris, bruits stridents, noirceur, animaux, etc) Précisez : A-t-il connu des événements qui auraient influencé son comportement? (accident, déménagement, maladie, séparation ) A-t-il déjà vécu des expériences négatives que vous voudriez éviter? Comment décrivez-vous son comportement général? CALME ACTIF PASSIF SOCIABLE AGRESSIF MAUSSADE ANXIEUX TIMIDE Autres : Face aux adultes : Aime-t-il jouer seul ou en groupe? Seul ou en groupe Quels sont ses jeux préférés? A-t-il des aptitudes particulières? (chant, dessin, musique)
3 5 HABITUDES ALIMENTAIRES Quels sont les mets et les aliments préférés de votre enfant? Quels sont les mets et les aliments qu il aime moins? Mange-t-il PEU SUFFISAMMENT BEAUCOUP Seul? Il utilise : la CUILLÈRE le COUTEAU la FOURCHETTE Se lave-t-il seul? SOMMEIL ET SIESTE Combien d heures dort-il la nuit? Heure du coucher : Heure du lever : Fait-il la sieste habituellement l avant-midi? Fait-il la sieste habituellement l après-midi? Arrive-t-il à votre enfant de mouiller son lit? Votre enfant a-t-il des habitudes particulières? (Traîner une couverture, sucer son doigt, ronger ses ongles, autres) Précisez : APPRENTISSAGE DE LA PROPRETÉ COUCHE EN APPRENTISSAGE PROPRE SE MLLE À L OCCASION Recommandations particulières : AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES Avez-vous d autres remarques sur le comportement et les goûts de votre enfant susceptibles de nous aider à lui assurer un séjour agréable?
4 6 SANTÉ Votre enfant a-t-il déjà souffert d une maladie particulière qu il serait important de nous transmettre : Ex : convulsion, asthme ou autre spécifier Votre enfant est-il suivi par un médecin ou autre professionnel de la santé? Si, pourquoi? Nom du médecin : Téléphone A-t-il à prendre un (des) médicament(s) de façon régulière? Si, lesquels? A-t-il déjà été hospitalisé? Raison : Date : A-t-il été opéré? Raison : Date : Votre enfant souffre-t-il? de diabète d asthme d épilepsie d allergie Autre Souffre-t-il d allergie(s) (aliments, animaux, etc)? Si oui, lesquelles? Comment se manifeste(nt)-elle(s)? Comment contrôlez-vous ces manifestations? Mon enfant a déjà introduit les aliments suivants dans son alimentation, et ce, sans aucune intolérance ou allergie : Protéines bovines Poisson Arachides/Noix (spécifier) Œuf Kivi Sésame Tournesol : Légumineuses Soya et/ou tofu A-t-il une déficience ou incapacité? AUDITIVE : VISUELLE : Si oui, porte-t-il une prothèse auditive? Si oui, porte-t-il des verres correcteurs de façon régulière?
5 7 AUTORISATION PROMENADES J autorise les éducatrices du Centre Les Petits Dyno-Denis à sortir avec mon enfant dans le village de St-Denis pour faire des promenades ou aller aux parcs Signature : Date : Dispositions à prendre en cas d urgence : J autorise les intervenantes du Centre Les Petits Dyno-Denis à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d urgence pour la santé de mon enfant Signature du parent : Date :
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La prématernelle opère cinq matins par semaine de 8h45 à 11h15. Voici les formules offertes :
Située dans l École Père-Lacombe 10715 131A Avenue Edmonton, Alberta T5E 0X4 Tél : 780-473-8853 ptitsamis@centrenord.ab.ca www.ptitsamis.centrenord.ab.ca La prématernelle Les P tits Amis est située dans