AUTO ECOLE FIRST CAR

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1 AUTO ECOLE FIRST CAR INSCRIPTION Je soussigné(e) Nom : Prénom : Né(e) le : A : Nationalité Profession : Adresse : Code Postale : Ville : Tél. Bureau : Tél. Domicile : Portable (Obligatoire) : Demande à participé à une formation en vue de la présentation à l examen du permis B : Je joins à ma demande : 4 Photos d identité (norme passeport) E Photo Obligatoire, liste des endroits agréés ci dessous ( associes/ou faire ma photo et ma signature numerisee) 1 Photocopie de la Carte d Identité ou Passeport (Recto Verso) 1 Photocopie du permis de conduire AM et/ou A1 (Recto Verso) si obtenu 1 Enveloppe lettre suivie 20 gr (Achat en bureau de poste) 5 Timbres postaux au tarif normal 1 Acompte de 290 à l ordre de FIRST CAR à joindre au dossier 1 Photocopie du dernier avis d imposition (si personne sans justificatif de domicile, fournir justificatif de domicile avec attestation d hébergement et pièce d identité de la personne hébergeant) Pour les moins de 25 ans : 1 Photocopie de la JAPD 1 Photocopie du recensement 1 Photocopie de l ASSR 2 Pour les moins de 18 ans : 1 Attestation d hébergement au même nom que le justificatif de domicile. 1 Photocopie de la carte d identité du père et de la mère 1 Photocopie du livret de famille En cas d absence, quelque soit le motif, la formation sera entièrement dû! Ne rien coller, ne rien agrafer sur votre dossier, ne rien découper (photos)! Merci d envoyer votre Dossier en RECOMMANDE avec AR sous 8 jours à CFM, Circuit de Ledenon, LEDENON Dans le cas contraire votre inscription sera annulée! Fait le : Signature enfant : Signature parent : Auto Ecole First Conduite 25 b Avenue Geoffroy Perret REMOULINS Siret :

2 Attestation d hébergement Je soussigné(e), (hébergeur), Nom :.. Prénom :. Né(e) le :.à.. Demeurant à l adresse suivante : (N.B. : joindre la copie d un justificatif de domicile (*) et de la pièce d identité) certifie sur l honneur héberger à mon domicile ci-dessus mentionné : Mme, M, (hébergé(e)), Nom :.. Prénom :. Né(e) le :.à.. Date : Signature de l hébergeur : Signature de l hébergé(e) : (*) Liste des justificatifs de domicile admis : - une facture de moins de 6 moins de téléphone fixe ou mobile, de gaz, d électricité ou d eau - ou une quittance de loyer non manuscrite - ou un avis d imposition ou de non-imposition

3 N 14866*01 Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature Nom de Prénom(s) Réf 02 (Nom figurant sur votre acte de ) DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE (par inscription à l'examen ou attestation d'une formation) (Art. R à R , R , R et R du Code de la route) Numéro NEPH (à remplir par l'administration) Nom d'usage (s'il y a lieu) Date de Commune de Pays pour l'étranger (Dans l'ordre de l'état civil) (Ex : nom d époux(se)) Jour Mois Année Sexe : Femme Homme Téléphone portable (Recommandé) (Si vous êtes né(e) à l'étranger) Département ou Collectivité d'outre-mer Adresse N de la voie Extension : bis, ter, etc. Type de voie : avenue, boulevard, etc. Complément d'adresse Code postal Nom de la voie (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale) Commune Courriel (Recommandé) Catégorie de permis demandée (1) AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE Formations complémentaires FIMO(3) CAP/BEP/BAC-PRO/TP Dernière catégorie obtenue le : Catégorie(s) déjà obtenue(s) (1) (2) Jour Mois Année AM A1 A2 A B1 B BE C1 C1E C CE D1 D1E D DE À Dernière catégorie obtenue : Par examen Par échange Si par échange veuillez indiquer le code pays LE CANDIDAT DÉCLARE : être en instance d'examen : - dans le même ou un autre département - pour la même ou une autre catégorie comprendre et lire couramment le français devoir conduire un véhicule aménagé LE CANDIDAT A CHOISI : de suivre une formation selon la formule : - de l'apprentissage anticipé de la conduite (A.A.C.) - de la conduite supervisée Je soussigné(e), candidat(e), déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension judiciaire du permis de conduire en cours d'exécution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la délivrance du permis de conduire. (5) Fait à, le OUI NON LE CANDIDAT EST : OUI NON porteur d'un dispositif de correction de la vision (verres correcteurs, lentilles de contact...) atteint à sa con d'une affection et/ou d'un handicap susceptible d'être incompatible avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou de donner lieu à la délivrance d'un permis de conduire de validité limitée (4) titulaire d'une pension d'invalidité civile ou militaire Signature du demandeur La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des préfectures ou auprès du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route). Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins autres que celles pour lesquelles, elles sont collectées La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne Représentant légal (si mineur) Je soussigné(e), nom prénom né(e) le demeurant à PHOTOGRAPHIE code postal commune agissant au nom du demandeur (2) déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et l'autorise à se présenter aux épreuves de l'examen du permis de conduire. À le Signature du représentant légal Je souhaite reçevoir mes identifiants de suivi de distribution de mon permis : Par courrier Par courriel (1) Cocher la (les) case(s) appropriée(s) ; (2) Pièces justificatives à joindre à la demande ; (3) En cochant cette case, le candidat s'engage à suivre la FIMO dans un délai inférieur à un an suivant la date de réussite de l'épreuve en circulation ; (4) En cas de doute consulter son médecin traitant ; (5) Sauf pour les personnes nées après le 31 décembre 1987 non titulaires du BSR et candidates à la seule catégorie AM. CACHET DE L'ÉCOLE DE CONDUITE (s'il y a lieu) Numéro d'agrément délivré à l'école de conduite La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne et sans agrafe Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immédiatement retiré sans préjudice des poursuites pénales encourues aux termes des articles et du Code pénal. réf Berger -Levrault (1211), tel. :

4 CONTRAT DE FORMATION Dans le cadre de la Formation de l Apprentissage au Permis B Entre l établissement d enseignement Et l élève AUTO-ECOLE FIRST-CAR Nom :. 25 b Avenue Geoffroy PERRET Prénom : REMOULINS Né le :, à :. Tel : Demeurant à :.... Prestations et tarifs : 1 FRAIS D INSCRIPTION 1 FOURNITURES PEDAGOGIQUES 1 CODE EN 2 JOURS DE FORMATION 1 FRAIS D ACCOMPAGNEMENT AU CODE 1 EVALUATION 20 H DE CONDUITE 1 FRAIS D ACCOMPAGNEMENT AU PERMIS Coût total T.T.C EUROS Plan de paiement 290,00 Euros d acompte à l inscription 200,00 Euros à la formation code 1000,00 Euros à la première heure de formation conduite Fait à le en deux exemplaires. L élève Le responsable légal Le responsable de l établissement Nom, signature et mention Nom, signature et mention Nom et signature «Recto et verso lu et approuvé» «Recto et verso lu et approuvé»

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