REGLEMENT MUTUALISTE Entériné par l Assemblée Générale du 1 er juin 2013

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1 REGLEMENT MUTUALISTE Entériné par l Assemblée Générale du 1 er juin 2013 Chapitre I. Dispositions générales Article 1. Caractère interprofessionnel de la mutuelle La mutuelle accepte les adhésions des agents et anciens agents des organismes sociaux et des membres de leur famille ainsi que des personnes physiques quelle que soit leur domaine d activité ou leur situation professionnelle répondant aux conditions de l article 8 des Statuts. Article 2. Objet de la garantie La mutuelle a pour objet : - de verser des prestations en cas de maladie, maternité, invalidité, accident, notamment en complément des prestations versées par les Organismes de Sécurité Sociale - de gérer un fonds social et un fonds de prévention - d offrir à ses adhérents des garanties complémentaires qu elle n est pas autorisée à gérer directement. Article 3. Membres participants Les adhérents tels que définis à l article 1 constituent les membres participants. A ce titre, ils participent à la vie de la mutuelle conformément aux statuts. Article 4. Contrats collectifs Sous réserve des dispositions particulières prévues dans le contrat collectif, les dispositions du présent règlement s appliquent à l ensemble des adhérents. Chapitre II. Conditions d Adhésion Article 5.Adhésions Peuvent adhérer les personnes répondant aux conditions prévues à l article I.1. du présent règlement Ne peuvent être admises comme adhérents que les personnes justifiant d un droit aux prestations d un régime obligatoire de Sécurité Sociale. Article 6. Personnes protégées Les personnes protégées comprennent les membres participants et leurs ayants droit au sens de la législation de la Sécurité Sociale Les membres participants comprennent 3 catégories par référence à l article 8 des statuts de la mutuelle et au chapitre II du présent règlement. - Individuelles - Contrats de groupe Article 7. Prestations garanties Les prestations accordées par la mutuelle sont les suivantes : - Remboursement total ou partiel du ticket modérateur sur les prestations en nature de la Sécurité Sociale du Régime Général, - Versement de compléments ou de participations sur les dépenses engagées par l adhérent au titre des soins de santé (soins de ville et hospitalisation) ou occasionnés par la maladie ou un accident. Le montant de ces prestations est fonction du contrat choisi par l adhérent parmi ceux proposés par la Mutuelle ou du contrat collectif applicable à ce dernier. Ce contrat s applique tant à l adhérent qu à ses ayants droits Page 1/7

2 Article 8. Date d effet des prestations Le droit aux prestations est ouvert à compter de la prise d effet de l adhésion pour tous les actes et prescriptions intervenus à compter de cette date. Article 9. Montant des prestations et limitation Les prestations sont accordées dans les conditions et sur les bases déterminées par le tableau détaillé des prestations correspondant au contrat choisi et annexé au présent règlement en vigueur à la date des actes ou des prescriptions selon les cas. Elles peuvent être modifiées, augmentées ou réduites, sur décision de l Assemblée générale. Dans le cadre des dispositions réglementaires relatives aux contrats responsables ne sont pas prises en charges par la Mutuelle : - les franchises et participations forfaitaires prévues au code la Sécurité Sociale. - les majorations du Ticket modérateur appliquées hors du parcours de soins coordonnés - les dépassements d honoraires appliqués hors du parcours de soins coordonnés Le remboursement des dépenses par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l adhérent, après remboursement de la part des régimes obligatoires de Sécurité Sociale et éventuellement d autres organismes. Article 10. Délai de prescription Pour être recevables, les demandes de prestations devront être présentées dans le délai de 2 ans qui suit la date des soins, appliqué par la Sécurité Sociale. Article 11. Subrogation La Mutuelle est subrogée de plein droit à l'adhérent victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. A cet effet, l adhérent s engage à signaler immédiatement à la mutuelle tout accident de cette nature. Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime. En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime, et au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que la prestation versée par la Mutuelle n'indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d'accident suivi de décès, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve. Chapitre III. Etendue des garanties Personnes protégées Les personnes protégées comprennent les membres participants et leurs ayants droit au sens de la législation de la Sécurité Sociale Les membres participants comprennent 2 catégories - Adhésions à titre individuel - Adhésions dans le cadre d un Contrat de Groupe Chapitre IV- La vie du contrat Article 12. Bulletin d adhésion L adhésion comporte obligatoirement la signature d un bulletin d adhésion. Pour les adhésions dans le cadre d opérations collectives, la signature du bulletin d adhésion est nécessaire, que les opérations aient un caractère facultatif ou obligatoire. Le bulletin d adhésion ne peut être signé avant le délai prévu par les textes réglementaires suivant la remise ou l envoi au futur adhérent des documents visés au chapitre IX. article 1. du présent règlement. Article 13. Informations à fournir par l adhérent Le bulletin d adhésion comporte les informations suivantes : Page 2/7

3 Pour les adhérents : Nom patronymique, marital le cas échéant et prénom de l adhérent, Adresse complète, Numéro d immatriculation de Sécurité Sociale, Organisme employeur de référence, (le cas échéant) Contrat choisi Date, Signature. Pour les ayants droit : Nom patronymique, marital le cas échéant et prénom de l adhérent, date de naissance, Numéro d immatriculation de Sécurité Sociale s il y a lieu, Afin de permettre le règlement des prestations et éventuellement le prélèvement des cotisations, l adhérent remet à la mutuelle un relevé d identité bancaire et le cas échéant, une autorisation de prélèvement sur compte courant. Article 14. Modification de la situation de l adhérent Chaque modification des informations visées au présent règlement doit être signalée sans délai. Article 15. Durée du contrat L adhésion est annuelle et s étend sur l année civile du 1er janvier au 31 décembre. Elle est reconduite chaque année par tacite reconduction sauf résiliation intervenant dans les conditions de l article 21 du présent règlement mutualiste. Article 16. Point de départ de l adhésion Les nouvelles adhésions prennent effet au premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin d adhésion signé et se prolongent jusqu au 31 décembre. Par exception : - Pour les enfants, l admission prend effet au jour de la naissance (ou adoption) si la naissance (ou adoption) est déclarée à la mutuelle dans les 30 jours suivant la naissance (ou l adoption), Article 17. Choix et Changement de contrat Les adhérents individuels peuvent choisir leurs garanties parmi celles proposées par la Mutuelle. Ils peuvent demander à changer de contrat lors de chaque échéance annuelle sous réserve d un préavis de deux mois adressé par simple lettre à la Mutuelle. Par exception à cette règle : - les adhérents ou ayants droit au régime étudiant peuvent changer de contrat à la date de rentrée scolaire sous réserve du même préavis. - En cas d application des articles29 et 62 des statuts. - Sur demande expresse justifiée de l adhérent. Article 18. Droits d admission Il n est pas demandé de droit d admission. Article 19. Cotisations propres à la mutuelle - Les membres participants s'engagent au paiement d une cotisation annuelle qui est affectée à la couverture des risques gérés directement par la Mutuelle dans le cadre du contrat choisi par l adhérent, ainsi qu au fonds social, au fonds de Prévention aux frais de fonctionnement et charges diverses supportées par la Mutuelle, Cette cotisation est fixée au moins une fois par an par l'assemblée générale. Page 3/7

4 Elle est forfaitaire et individuelle. Elle peut varier en fonction de l âge et/ou de la catégorie à laquelle appartient le bénéficiaire des prestations de la Mutuelle. Elle peut donner lieu à des rappels dans les conditions prévues à l article 62 bis des statuts Dans une même famille, les enfants, ayants droit au sens de la législation de la Sécurité Sociale sont à partir du 3ème enfant dispensés du paiement de la cotisation. - Les membres honoraires paient une cotisation dont le montant minimum est fixé par l Assemblée Générale. Article 20. Paiement des cotisations Les cotisations sont payables d'avance par chèque, par virement ou par prélèvement automatique sur un compte bancaire ou postal, sur l appel qui en est fait par le trésorier, ou sur la base d un échéancier de prélèvement adressé en début d année. Le paiement peut être fractionné avec l accord de la Mutuelle par mois, trimestre ou semestre. Les frais bancaires liés à un rejet de prélèvement sur compte bancaire pour provision insuffisante, pour compte clôturé ou opposition sur compte sont à la charge de l adhérent. Article 21. Fin du contrat Résiliation à l initiative de l adhérent Pour les opérations individuelles et les opérations collectives facultatives, l adhésion peut être résiliée chaque année dans les conditions de l article 11 des statuts par l envoi d une lettre recommandée avec avis de réception au siège de la mutuelle avant le 1er novembre avec effet au 1er janvier de l année suivante. «Pour les adhésions à tacite reconduction relatives à des opérations individuelles à caractère non professionnel, la date limite d'exercice par le membre participant du droit à dénonciation de l'adhésion au règlement est rappelée avec chaque avis d'échéance annuelle de cotisation. Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu'il lui est adressé après cette date, le membre participant est informé avec cet avis qu'il dispose d'un délai de vingt jours suivant la date d'envoi de l'avis pour dénoncer la reconduction. Dans ce cas, le délai de dénonciation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste.» «Lorsque cette information ne lui a pas été adressée conformément aux dispositions du premier alinéa, le membre participant peut, par lettre recommandée, mettre un terme à l'adhésion au règlement, sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste.» «Le membre participant est tenu au paiement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, période calculée jusqu'à la date d'effet de la résiliation. Le cas échéant, doit être remboursée au membre participant, dans un délai de trente jours à compter de la date d'effet de la résiliation, la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n'a pas couru, période calculée à compter de ladite date d'effet. A défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes dues sont productives d'intérêts au taux légal. L adhésion peut également être résiliée en cours d année lorsque ne sont plus remplies les conditions d adhésion ou lorsque dans les cas prévus à l art L du code de la Mutualité, les risques garantis dans la situation antérieure ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle ainsi qu en cas d admission au bénéfice de la Couverture Maladie Universelle. Dans ces cas, la démission doit être adressée par lettre recommandée avec avis de réception au siège de la mutuelle dans les 3 mois qui suivent la date de l évènement. La résiliation prend effet un mois après réception de la notification. Par exception à cette règle, dans les 2 cas de démission liés aux 2 derniers motifs prévus ci-dessus, la résiliation prend effet à la date de l évènement. La mutuelle rembourse à l adhérent la partie des cotisations correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, calculée à partir de la date d effet de la résiliation». Résiliation à l initiative de la mutuelle Pour les opérations individuelles et opérations collectives facultatives, l adhésion peut être résiliée lorsque l adhérent n a pas payé ses cotisations 30 jours après l échéance. Cette résiliation est précédée d une mise en demeure adressée à l adhérent par lettre recommandée avec avis de réception. Les garanties sont suspendues 30 jours après la mise en demeure. La Mutuelle a le droit de résilier ses garanties 10 jours après l expiration du délai de trente jours prévu à l alinéa précédent. Les frais postaux d envoi en recommandé sont à la charge de l adhérent. Page 4/7

5 La garantie non résiliée reprend ses effets le lendemain du jour où ont été réglées les cotisations dues. Exclusion Peuvent être exclus de la mutuelle les membres qui auraient causé volontairement aux intérêts de la mutuelle un préjudice dûment constaté. Le membre dont l exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le Conseil d Administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S il s abstient encore d y déférer, son exclusion peut être prononcée par le Conseil d Administration..Article 22. Documents mutualistes - Carte d adhérent mutualiste Lors de l adhésion et lors de la reconduction annuelle du contrat, il est remis à l adhérent une carte mutualiste indiquant les bénéficiaires et les garanties assurées par la mutuelle. Cette carte permet à l adhérent de bénéficier des avantages liés à la qualité de mutualiste et en particulier du tiers payant dans les établissements hospitaliers conventionnés, les officines pharmaceutiques et autres dispensateurs de soins autorisés par convention à pratiquer le tiers payant. - Attestations diverses A sa demande, il sera délivré au membre participant une attestation de sa qualité d adhérent à la mutuelle et éventuellement des cotisations versées à ce titre. - Certificat de radiation A l expiration du contrat, il sera remis à l adhérent un certificat de radiation justifiant de son appartenance à la mutuelle et précisant la date de radiation. Ce certificat n est délivré qu aux adhérents à jour de leurs cotisations à la date de radiation. Chapitre V. Application des garanties propres à la mutuelle Article23. Droit aux prestations Pour bénéficier des prestations, l adhérent doit être à jour de ses cotisations. Article 24. Règlement des prestations En vue du règlement des prestations mutualistes, l adhérent ou le bénéficiaire, sauf en cas de tiers payant, adresse les pièces justificatives des dépenses engagées (feuilles de soins, factures, ordonnances, ) : - A sa Caisse de Sécurité Sociale si celle-ci prend en charge une partie des dépenses, - A la mutuelle pour les dépenses non prises en charge par le régime obligatoire de Sécurité Sociale. Le règlement des prestations intervient : - Dans un délai d une semaine suivant le règlement des prestations de Sécurité Sociale dans le premier cas, - Dans un délai d une semaine après réception du dossier à l initiative de la mutuelle dans le second cas. Dans le cas où la participation de la mutuelle n a pas été réglée simultanément aux prestations de Sécurité Sociale, l adhérent adresse à la mutuelle le décompte original de Sécurité Sociale accompagné si nécessaire des pièces justificatives en vue d un règlement par la mutuelle. Le paiement des prestations mutualistes est réalisé par virement sur un compte courant bancaire, postal, de Caisse d Epargne, ou à défaut par chèque. Article 25. Tiers payant Dans le cadre des conventions conclues par la mutuelle ou auxquelles elle adhère, l adhérent peut demander à bénéficier du tiers payant pour les dépenses engagées pour la fourniture de certaines prestations de santé. La liste des professionnels ou établissements pratiquant le tiers payant peut être obtenue auprès de la mutuelle. Pour bénéficier de cet avantage, l adhérent doit présenter sa carte mutualiste en cours de validité et sa carte d immatriculation à la Sécurité Sociale. Chapitre VI. Garanties complémentaires Page 5/7

6 La mutuelle peut conclure, à l intention de ses adhérents, des contrats collectifs obligatoires ou facultatifs en vue de leur permettre de bénéficier de garanties complémentaires dans des domaines qu elle n est pas autorisée à gérer directement. Lorsqu ils sont obligatoires, ces contrats s imposent aux adhérents. Lorsqu ils sont facultatifs, il appartient à chaque adhérent de manifester son intention d adhérer au contrat. Ces garanties complémentaires font l objet de règlements d application particuliers annexés au présent règlement mutualiste. Les membres participants s'engagent au paiement d une cotisation annuelle destinée à la couverture de ces garanties complémentaires. Les cotisations correspondantes sont réglées à la Mutuelle dans les mêmes conditions que les cotisations dues pour les risques gérés directement. La Mutuelle peut également proposer à ses adhérents des contrats individuels émanant d organismes garantissant certains risques de la vie courante. Dans ce cas, elle peut agir en intermédiation et/ou en assurer éventuellement la gestion pour compte de tiers. Chapitre VII. Fonds social et de Prévention Article 26. Fonds Social L Assemblée Générale détermine chaque année une enveloppe financière affectée au fonds social en vue d attribuer aux membres participants et à leurs ayants droit des secours exceptionnels ou des participations financières sur certaines aides individuelles en cas de besoin apprécié par le Conseil d Administration. Le bénéfice est accordé sur décision du Conseil d Administration dans la limite des crédits du fonds social sur présentation d un dossier comprenant : Demande de secours - Une demande motivée faisant ressortir le lien entre cette demande et une situation de maladie ou d accident, - La justification des dépenses engagées et des prestations ou aides déjà reçues à ce titre en relation avec la demande, - Un questionnaire de ressources, - La justification de la suite donnée par la Caisse Primaire, le Comité d'entreprise, l'aide Sociale ou autres, éventuellement aux demandes déposées préalablement auprès de ces organismes. Aide ménagère - Une demande motivée faisant ressortir le lien entre cette demande et une situation de maladie ou d accident entraînant le besoin d une aide temporaire, - Un certificat médical attestant du besoin, - La justification des dépenses engagées et des prestations ou aides déjà reçues à ce titre en relation avec la demande, - Un questionnaire de ressources. Le Conseil d'administration ou le bureau se détermine à la majorité simple. Il peut demander pour son information l'avis du Service Social qui suit éventuellement la famille. Article 27. Fonds de Prévention La Mutuelle développe au profit de ses adhérents des actions de prévention soit à son initiative soit en s associant aux actions engagées par les Pouvoirs Publics et/ou les Organismes Sociaux. En particulier, elle prend en charge intégralement le Ticket Modérateur pour au moins 2 actions de prévention considérées comme prioritaires au regard d objectifs de Santé Publique. L Assemblée Générale détermine chaque année la nature des actions de prévention prises en charge. Page 6/7

7 Chapitre VIII. Règlement des litiges Article28. Dispositions générales Toutes les difficultés pouvant naître de l'application ou de l'interprétation des statuts ou des règlements seront soumises à l'appréciation du Conseil d'administration qui prendra les dispositions nécessaires. Article 29. Litiges individuels Les contestations d un adhérent à la suite d une notification des services administratifs de la mutuelle seront déférées au Conseil d Administration qui statuera en dernier ressort sauf recours à la procédure de médiation. Article 30. Médiation Si le différend persiste après intervention du Conseil d Administration l adhérent peut s adresser au Service Médiation Fédérale Mutualiste tel que défini dans les statuts. Chapitre IX. Information des adhérents Article31. Lors de l adhésion Pour les opérations individuelles et les opérations collectives facultatives la mutuelle remet au futur membre participant avant la signature du contrat et dans les conditions prévues par les textes réglementaires : - Un bulletin d adhésion, - Les statuts, - Les règlements mutualiste et intérieur. Après la signature du bulletin d adhésion et acceptation par la mutuelle, ces mêmes documents sont remis à l adhérent comme justificatifs du contrat entre la mutuelle et l adhérent. En cas d adhésion collective obligatoire, ces mêmes documents seront remis à l adhérent par l employeur ou le Comité d Entreprise associé. Article 32. Modifications en cours de contrat Seront portées à la connaissance des adhérents : - Les modifications des garanties, - Les modifications du montant des cotisations, - Les modifications des statuts et des règlements intervenant en cours du contrat sur décision de l Assemblée Générale ou du Conseil d Administration en cas de délégation. Pour les adhésions individuelles et les adhésions collectives facultatives lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des membres participants, la notification ouvre un délai d un mois à l adhérent pour résilier son adhésion dans les formes prévues à l article 11 des statuts. Article 33. Services et établissements La liste des services et établissements sanitaires et sociaux auxquels les adhérents peuvent avoir accès est portée à la connaissance de ces derniers ou mis à leur disposition dans les services de la mutuelle. Article 34. Organismes supérieurs La mutuelle assure à ses adhérents les services, les prestations et les garanties des organismes suivants auxquels elle adhère : - Fédération Nationale de la Mutualité Française, - Union Nationale des Mutuelles du Personnel des Organismes Sociaux, - Unions départementales de la Mutualité. Page 7/7