NOM de l adhérent :... Prénom de l adhérent :... Adresse :... Code Postal :... Ville :...

Transcription

1 Photo SAISON 2017/2018 FICHE INSCRIPTION Cheerleading à remplir en lettres majuscules à coller Etiez-vous membre de la GV Lavernose en 2016/2017 : OUI NON NOM de l adhérent :... Prénom de l adhérent :... Date de naissance de l adhérent :.../.../... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Tel fixe :.../.../.../.../... Tel portable (indispensable en cas d'annulation de cours):.../.../.../.../... Tel portable de l adhérent :.../.../.../.../... Adresse mail (obligatoire pour l'envoi de la licence) :...@... Adresse mail de l adhérent :...@... Personne à prévenir en cas d'accident :... N tel :.../.../.../.../... Certificat médical valable 3 ans et obligatoire pour la 1 ère inscription Je soussigné, Docteur certifie que Mme/Melle/Mr ne présente aucun antécédent médical déclaré, ni pathologie décelable entraînant une contre indication formelle à la pratique de la gymnastique volontaire ACRO GYM dans le cadre de la FFEPGV. Fait le.../.../... à Signature : Cachet/tampon : Assurance complémentaire Souscription à l'assurance complémentaire (I.A. Sport+) à OUI NON Fait à... Le... Signature Obligatoire Page 1 sur 6

2 IMPORTANT : Veuillez cocher vos choix ce qui permettra de vous prévenir en cas d'annulation d'un cours. (Même si vous n êtes pas assidus ou certains d y participer) JOURS HORAIRES TYPE ACTIVITES ANIMATRICE LUNDI 19h00 20h00 BODY GYM FRANCOISE 20h15 21h30 PILATE CATHY MARDI 10h45 11h45 CUISSE / ABDO / FESSIER (CAF) CATHY 19h45-20h30 ZUMBA GOLD AUDREY 20h30 21h30 ZUMBA AUDREY MERCREDI 20h30 21h45 GYM TONIC / RENFORCEMENT MUSCULAIRE VALERIE JEUDI 10h45 11h45 GYM POSTURALE ADAPTEE ESTELLE 14h30 15h30 GYM POUSSETTE ESTELLE 17h35 18h35 ACRO GYM 7-9 ans ESTELLE 18h40 19h40 ACRO GYM ans ESTELLE 19h35 21h15 ACRO GYM +12 ans ESTELLE 20h30 21h45 GYM TENDANCE FRANCOISE VENDREDI 10h45 11h45 PILATE CATHY 19h30 20h30 ZUMBA NORA Acceptation Règlement Intérieur J'adhère à la gymnastique volontaire et j'en accepte le règlement intérieur et les 10 commandements du CHEERLEADER visible sur le site internet. Fait à... Le... Signature Adhérent : Signature Parents : Je souhaite une attestation du paiement de ma cotisation (Comité d'entreprise) : OUI Page 2 sur 6

3 Chers adhérents, Dans le but de faciliter le traitement des dossiers, merci d utiliser uniquement le formulaire d inscription spécifique de la GV Lavernose Lacasse dans sa totalité. Il contient tous les renseignements, le certificat médical, le refus de souscrire à une assurance complémentaire et l'acceptation du règlement intérieur. Les inscriptions sont admises à toutes périodes de la saison sportive de septembre 2017 à juin Les tarifs sont dégressifs en fonction de la date d inscription trimestrielle. Le forfait donne accès à toutes les heures de cours hebdomadaires sauf à la gym poussette et à la gym posturale adaptée. A noter que le cours de gym adaptée est réservé en priorité aux personnes réellement concernées et qu'il est limité à 15 personnes. Tarifs des Cours + de 18 ans - de 18 ans Cotisation de Septembre à Juin (licence incluse : Licence +18 ans : 26 / Licence 18 ans : 21 ) Cotisation de Janvier à juin (licence incluse: Licence +18 ans : 26 / Licence 18 ans : 21 ) Cotisation d'avril à juin (licence incluse : Licence +18 ans : 26 / Licence 18 ans : 21 ) 141 (47 /47 /47 ) 102 (51 /51 ) 131 (44 /44 /43 ) 93 (47 /46 ) Les chèques à l'ordre de : GV Lavernose seront encaissés en début de trimestre. Tarifs Gym Poussette pour 1 période 60 (10 séances) + 26 (licence) 2 périodes : Septembre / Octobre/ Novembre ET Mars/ Avril/ Mai Tarifs Gym Posturale Adaptée Forfait de Septembre à Juin Tarif licence incluse 26,00 Forfait de Janvier à Juin Tarif licence incluse 26,00 Forfait d Avril à Juin Tarif licence incluse 26, (44 /44 /43 ) 93 (47 /46 ) 57 Tarifs préférentiels sur justificatifs : réduction de 20 pour le 2ème membre de la famille et pour les étudiant(e)s. Par l'adhésion, vous bénéficiez d'une assurance, mais la loi nous fait obligation de vous informer de votre intérêt à souscrire des garanties forfaitaires complémentaires en cas de dommages corporels. Ces documents d'informations sont à votre disposition au secrétariat. Si vous voulez adhérer à cette complémentaire, veuillez le signaler lors de la remise de votre inscription. Les dossiers d'inscriptions sont à retourner au secrétariat du club impérativement à la fin des 2 cours de découverte pour les nouveaux adhérents. L'adhésion ne pourra être prise en compte en l'absence de paiement et de certificat médical. Page 3 sur 6

4 REGLEMENT INTERIEUR N SECTION : N SOCIETAIRE MAIF : D ARTICLE 1 : Horaires des cours JOURS HORAIRES TYPE ACTIVITES ANIMATRICE LUNDI 19h00 20h00 BODY GYM FRANCOISE 20h15 21h30 PILATE / STRETCHING CATHY MARDI 10h45 11h45 CUISSE / ABDO / FESSIER (CAF) CATHY 19h45 20h30 ZUMBA GOLD AUDREY 20h30 21h30 ZUMBA AUDREY MERCREDI 20h30 21h45 GYM TONIC / RENFORCEMENT MUSCULAIRE VALERIE JEUDI 10h45 11h45 GYM POSTURALE ADAPTEE ESTELLE 14h30 15h30 GYM POUSSETTE ESTELLE 17h35 18h35 ACRO GYM 7-9 ans ESTELLE 18h40 19h40 ACRO GYM ans ESTELLE 19h35 21h15 ACRO GYM +12 ans ESTELLE 20h30 21h45 GYM TENDANCE FRANCOISE VENDREDI 10h45 11h45 PILATE CATHY 19h30 20h30 ZUMBA NORA ARTICLE 2 Le paiement de la licence et de la cotisation s'effectue par 3 chèques à l'ordre de la «GV LAVERNOSE-LACASSE» : 1 er encaissé à l inscription, 2 ème encaissé début janvier et le 3 ème encaissé début mars. Ce règlement doit nous parvenir dès la première séance pour un renouvellement et au plus tard à la 3 ème séance, pour les nouveaux adhérents, accompagné des documents demandés sur le bulletin d'inscription (le certificat médical exigé par la fédération). Au-delà de ces 2 séances d'essai, l'adhérent n'est pas couvert par la MAIF en cas d'accident. Il est rappelé à nos adhérents que toutes les personnes non licenciées ne sont pas assurées en cas d'accident pendant les séances. Ne sont pas assurés non plus, les enfants qui assistent aux séances en attendant leur parent. ARTICLE 3 Un remboursement peut être accordé sur présentation d'un certificat médical supérieur à trois mois d'incapacité de pratiquer la GV. Ce remboursement se fera au prorata du nombre de mois d'incapacité justifiée. ARTICLE 4 En dehors des horaires de cours, la responsabilité de l'association ne peut être engagée. Le club ne peut être tenu responsable de tout incident intervenant avant et après les cours. ARTICLE 5 Le matériel utilisé pendant les séances doit être remis à sa place à la fin de celles-ci. L'utilisation des STEP nécessite le port de basket ou tennis autres que celles utilisées pour l'extérieur. ARTICLE 6 L association n'est pas responsable du vol ou de la détérioration d'objets personnels laissés ou oubliés. ARTICLE 7 Chaque adhérent autorise la «GV LAVERNOSE-LACASSE» à diffuser sur tous supports (internet, presse, calendrier) et sans limitation de durée, son image dans le cadre de son activité. Il peut, néanmoins, s y opposer sur demande écrite. Le Bureau Page 4 sur 6

5 FICHE DE RENSEIGNEMENTS à remettre aux animateurs de la FFEPGV Nom de l'adhérent :... Age :... Taille en cm :... Présentez-vous une maladie cardiaque ou respiratoire : hypertension artérielle, insuffisance coronarienne, séquelle d'infarctus du myocarde...? Suivez-vous un traitement? Présentez-vous une pathologie articulaire ( arthrose, douleurs dorsales, lombaires, cervicales, douleurs de genoux, de hanche, prothèse de hanche, de genou...)? Êtes-vous diabétique? Date : Signature du licencié majeur ou du responsable légal pour le mineur Page 5 sur 6

6 LETTRE DE DECHARGE DE RESPONSABILITE CONCERNANT LES MINEURS EN DEHORS DES COURS DE LA GV Je soussigné(e), M...représentant légal de l'enfant : Nom :... Prénom :... Adresse : certifie et déclare autoriser mon enfant à participer à une séance de CHEERLEADING le Jeudi de...heure à...heure dans les locaux utilisés par la section de Gymnastique Volontaire de Lavernose Lacasse. J'autorise l'animateur responsable à prendre toutes les mesures qu'il jugera nécessaires en cas d incidents / d accidents. Je l'autorise Je ne l'autorise pas à rejoindre mon domicile non accompagné dès la fin de la séance, et je dégage le Président de la Section de toute responsabilité concernant le trajet. Par ailleurs, j'autorise mon enfant à participer aux manifestations à la salle polyvalente de LAVERNOSE- LACASSE ou à des démonstrations en dehors de cette salle, ceci en accord avec le club de GV. Je souhaite autoriser Mme Estelle VIGUIER animatrice au sein de l association Gymnastique de Lavernose-Lacasse à prendre en charge le jeudi à 17 h 25, mon enfant à l école Primaire Henri Trentin située Chemin de Pujo Lavernose-Lacasse pour l accompagner au cours de Cheerleading au lieu des séances (gymnase, salle des fêtes ) de Lavernose-Lacasse. Fait à...le.../.../... Signature des parents : suivie de la mention «Lu et Approuvé» ADHERENTS MINEURS Nom et prénom de la mère : Nom et prénom du père : Tél. portable:.../.../.../.../... Tel portable:.../.../.../.../... Page 6 sur 6