CONSEIL REGIONAL NORD PAS DE CALAIS

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION CONSEIL REGIONAL NORD PAS DE CALAIS AIDE REGIONALE A LA MODERNISATION DES EXPLOITATIONS EN PRODUCTIONS VEGETALES Cadre réservé au Conseil Régional Nom de l instructeur: N ASTRE : : Date de commission : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Aucun numéro attribué VOTRE CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel GAEC EARL SCEA Autres : (préciser) VOTRE NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : VOTRE NOM d usage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : Prénom : (à compléter uniquement pour les demandeurs individuels) Date de naissance du demandeur (plus jeune associé si non individuel) : / / VOTRE NATIONALITE : Jeune Agriculteur / Date d installation : / / Aide à la Modernisation des exploitations en production végétale déjà obtenue Pour les personnes morales (ou pour les indivisions) : Ne pas compléter pour les GAEC, EARL ou SCEA (Rappel : SAS, indivision, co propriété non éligibles). NOM du représentant légal : Prénom du représentant : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Pour les exploitants ayant un revenu extérieur ( pluriactif) Montant du revenu extérieur :, ( joindre le dernier avis d imposition) COORDONNEES DU DEMANDEUR Adresse : permanente du demandeur Code postal : : Commune : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mail : Formulaire Version Mars

2 CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION a) Localisation du siège de l exploitation : Identique à la localisation du demandeur Sinon, merci de préciser l adresse : Code postal : Commune : CARACTERISTIQUES DU PROJET a) Eléments concernant le projet : Type de production concernée par le projet : S il s agit d un projet bâtiment, êtes vous propriétaire du terrain d implantation du bâtiment? oui non (si non joindre l attestation complétée par le propriétaire, y compris lorsque le propriétaire est associé exploitant) Lieu des travaux : Identique à la localisation du siège de l exploitation Sinon, merci de préciser l adresse : Code Postal Commune : b) Description des travaux et/ou des investissements : c) Déroulement du projet : Date prévue de début de projet : _/ / 20 (JJ/MM/AAAA) ; date prévue de fin de projet : : / / 20 (JJ/MM/AAAA) Ces dates sont des prévisions. Il est néanmoins rappelé que les travaux ne pourront commencer avant l obtention de l accusé de réception du dossier, établi par les services du Conseil Régional Nord Pas de Calais. L accusé de réception ne préjuge pas de l obtention de la subvention. Le projet sera étudié au regard des critères définis par l Assemblée Régionale. Formulaire Version Mars

3 d) Autres critères d appréciation du projet pour lequel la demande de subvention est présentée Nombre d UMO : avant projet : après projet : Votre projet a t il pour effet de réduire la pénibilité du travail ou des temps de travaux? oui non Temps de travail gagné estimé : (en heures/jour) Des innovations technologiques sont elles introduites par votre projet sur l exploitation : utilisation de bois et/ou d éco matériaux : oui non Si oui précisez (joindre justificatif) : amélioration de l efficacité énergétique du bâtiment et/ou utilisation d énergie renouvelable : oui non Si oui précisez (joindre justificatif) : Votre exploitation est elle intégrée dans une démarche globale de type diagnostic énergétique? oui non Si oui précisez (joindre justificatif) : Votre projet répond il à une charte paysagère? oui non Si oui précisez (joindre justificatif) : Avez vous souscrit des mesures agroenvironnementales (MAE, CTE, CAD, MAET) dont le contrat est encore en cours à ce jour? oui non Si oui précisez l année et le type de MAE (joindre justificatif) : Votre exploitation adhère t elle à un circuit de commercialisation de proximité (vente à la ferme, AMAP, ) oui non Si oui précisez (joindre justificatif ou attestation sur l honneur) : Votre exploitation dispose t elle de certification (Agriculture Biologique, Label Rouge, IGP, DCP, joindre justificatif)? oui non Si oui précisez : Veuillez appuyer vos réponses de pièces justificatives. PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Etes-vous assujettis à la TVA? Oui : compéter le tableau avec les montants HT Non : compléter le tableau avec les montants TTC DEPENSES liées au projet HT TTC DEPENSES DEPENSES SUBVENTIONNABLES (3) HT TTC Financeurs sollicités HT TTC RECETTES Sous-total financeurs publics Emprunt (1) Autre Sous-total financeurs privés Matériaux d auto-construction (2) Auto - financement DEPENSES TOTALES RECETTES TOTALES LES DEPENSES TOTALES DOIVENT ETRE EGALES AUX RECETTES TOTALES. LES DEPENSES SUBVENTIONNABLES PEUVENT ÊTRE INFERIEURES AUX DEPENSES TOTALES. (1) si oui, le prêt vous a t il été accordé par l organisme sollicité? : oui non (2) joindre la liste détaillée (3) les dépenses subventionnables concernent les dépenses éligibles réalisées au titre de l Aide à la Modernisation des Exploitations en Productions Végétales. A noter que les équipements dʹoccasions et la main dʹœuvre dʹauto construction ne peuvent être pris en compte. Formulaire Version Mars

4 Vérification du critère communautaire lié à l amélioration du niveau global des résultats de l exploitation à partir des résultats prévisionnels de l exploitation Si vous avez une comptabilité : (en euros) Valeur de l année précédente Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) Annuité emprunts moyen et long terme de l exploitation Produit d exploitation : ventes + primes Excédent brut d exploitation (EBE) Si vous n avez pas de comptabilité : (en euros) Valeur de l année précédente Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) Annuité emprunts moyen et long terme de l exploitation Produit d exploitation : ventes + primes Solde d exploitation : recettes dépenses ENGAGEMENTS DU BENEFICIAIRE Je certifie ne pas avoir commencé l exécution de ce projet. Je certifie l exactitude des renseignements fournis dans le dossier de demande d aide régionale. J atteste sur l honneur être en règle au regard de mes obligations fiscales et sociales. Je certifie être engagé dans une démarche de qualité (de préférence à travers un réseau SOC ou référencement). Je m engage à informer le Conseil régional Nord Pas de Calais de toutes modifications intervenant sur mon projet. Je m engage à respecter la législation, notamment en matière d environnement et de la réglementation sociale. Je déclare que le montant de l investissement envisagé ne met pas en difficulté la situation économique de l exploitation. Je m engage à maintenir mon activité pendant 5 ans. Je m engage à rembourser le Conseil Régional en cas de manquement à mes obligations. Formulaire Version Mars

5 LISTES DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE CETTE DEMANDE Pièces Pièces administratives et financières Pièce jointe Sans objet Exemplaire original du formulaire de demande, complété et signé Tableau Revenu Disponible Théorique dument complété (ci joint) Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) Document attestant de l existence juridique de l entreprise (Attestation MSA, Extrait K bis, extrait du registre du commerce ou exemplaire des statuts, ) Copie du compte de résultats de l année n 1 ou n 2 ou tout autre document comptable si non assujetti à la TVA (ex : déclaration TVA) Copie du bilan de l année n 1 ou n 2 ou tout autre document comptable si non assujetti à la TVA (ex : déclaration TVA) Devis estimatifs détaillés des travaux ou investissements (classés par type d investissement) Dernier avis d imposition (pluriactivité uniquement) Jeune Agriculteur Pour les projets «jeunes agriculteurs» : attestation MSA (avec date d installation) et certificat d obtention de la DJA ou certificat/attestation de validation du PPP (Plan de Professionnalisation Personnalisé) Projet bâtiment Arrêté de permis de construire ou déclaration de travaux Plan de situation et plan de masse des travaux Plan des aménagements intérieurs Plan avant travaux et après travaux Autorisation du propriétaire Autorisation ou déclaration de forage DEMANDE Je sollicite l Aide Régionale à la Modernisation des Exploitations en Productions Végétales. A Le Signature du demandeur : (Précédé de la mention «lu et approuvé») Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre demande de demande d aide publique. Conformément à la loi «informatique et liberté» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser au Conseil Régional. Formulaire Version Mars

6 GRILLE DE CALCUL DU REVENU DISPONIBLE THEORIQUE Revenu Disponible Potentiel Nom de l exploitation : Liste Revenu Disponible Unité SCOP (blé, esc, avoine,maïs grain, pois, féverolle, colza, gel) 216,00 Ha Cultures industrielles (Pomme de terre) 823,22 Ha Cultures industrielles (Betterave sucrière, lin, fécule) 525,00 Ha Légumes industriels (haricot, pois, flageolet, épinard) 259,16 Ha Lég plein chp (Tous choux, chou fleur, oignon, céleri rave, lég secs poireau ail) 1275,36 Ha légumes transformés (hors haricot, pois, céleri branche, carotte) Cultures maraîchage (ail, échalote, salade plein chp > 2 rotations, abri > = 2 cultures annuelles) Culture maraîchage spécialisées (autres abris, autres salades, fraises, bouquets légumes bottes, fleurs artichauts, asperges) 2744,08 Ha 3658,78 Ha Arboriculture 3048,00 Ha Endives 990,92 Ha Chicorée 321,00 Ha Lait: quota laiterie + vente directe (y compris SFP) 0,09 Litre Viande bovine (nombre de primes) 139,00 Vache Taurillons primés 90,00 Taurillon Veaux de boucherie 30,49 Place Brebis + suite 24,77 Brebis Porc naisseur engraisseur 91,80 Truie porc naisseur 17,40 Truie porc engraisseur 4,40 porc Volailles de chair (poulet standard) 7,22 m2 Volailles pondeuses 3,05 poule Poulets label 6,50 m2 Lapin 21,10 femelle Revenu Disponible Potentiel Total Exploitation Nombre d'unités Total Unités de Main d'oeuvre Familiales Unités de Main d'oeuvre Salariées Unités de Main d'oeuvre Totales Unités de Main d'oeuvre Totales retenues (maxi 4) Revenu Disponible Potentiel / UMO retenues Certifié exacte le A Signature Formulaire Version Mars