FICHE INSCRIPTION ADULTE STAGE BOI TAULL DU 16 AU 21 FEVRIER 2014

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1 FICHE INSCRIPTION ADULTE STAGE BOI TAULL DU 16 AU 21 FEVRIER 2014 Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Téléphone : Je prends le car au départ de : Ο Dax Ο Mont de Marsan Je pratique (choix définitif pour la semaine) : Ο Ski Alpin Ο Snowboard Niveau : Ο je n ai jamais skié ou surfé Ο je fais des pistes vertes Ο je fais des pistes bleues Ο je fais des pistes rouges Ο je fais des pistes noires Ο je passe partout Fréquence : j ai déjà pratiqué Ο un jour Ο j ai pratiqué il y a longtemps Ο un week-end Ο une semaine Ο je pratique une semaine par an Ο je pratique très régulièrement La licence carte-neige OBLIGATOIRE est à prendre auprès d un club du Comité Départemental de Ski des Landes (le plus proche de son domicile) : - Club :.N Carte-neige : - Ο avec assurance - Ο sans assurance (fournir un justificatif de votre assurance) Pièces à fournir : Une fiche d inscription par personne et par stage Un certificat médical attestant la non contre-indication à la pratique du ski alpin ou du snowboard. Une photo d identité 2 enveloppes (23X16) à votre adresse, affranchies au tarif lettre en vigueur Nous vous recommandons de solliciter la CPAM pour obtenir la carte européenne d assurance maladie. Inscriptions : Comité Départemental de Ski des Landes «Ski Landais» 4, rue Bergeron MONT DE MARSAN E.Mail : skilandais@gmail.com Attention : Toute réservation par téléphone a une validité de dix jours à compter de l envoi du dossier. Passé ce délai, si les documents ne nous sont pas revenus et sans nouvelle de votre part, l inscription sera annulée. En cas d annulation de votre part, dans les huit jours avant le départ, nous nous réservons le droit de retenir 30% du coût du stage.

2 FICHE INSCRIPTION MINEURS STAGE BOI TAULL DU 16 AU 21 FEVRIER 2014 Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Date de naissance : Je prends le car au départ de : Ο Dax Ο Mont de Marsan Je pratique (choix définitif pour la semaine) : Ο Ski Alpin Ο Snowboard Niveau : Ο je n ai jamais skié ou surfé Ο je fais des pistes vertes Ο je fais des pistes bleues Ο je fais des pistes rouges Ο je fais des pistes noires Ο je passe partout Fréquence : j ai déjà pratiqué Ο un jour Ο j ai pratiqué il y a longtemps Ο un week-end Ο une semaine Ο je pratique une semaine par an Ο je pratique très régulièrement Je dois louer mon matériel : Skis : Ο oui Ο non Chaussures: Ο oui Ο non Snow : Ο oui Ο non Taille : 1 M Pointure (chaussure ville) : La licence carte-neige OBLIGATOIRE est à prendre auprès d un club du Comité Départemental de Ski des Landes (le plus proche de son domicile) : - Club :.N Carte-neige : - Ο avec assurance - Ο sans assurance (fournir un justificatif de votre assurance) Pièces à fournir : Une fiche d inscription par personne et par stage La carte européenne d assurance maladie. Un certificat médical attestant la non contre-indication à la pratique du ski alpin ou du snowboard. Une photo d identité 2 enveloppes (23X16) à votre adresse, affranchies au tarif lettre en vigueur Le règlement total du stage (Fractionnement possible) pour les mineurs : photocopie carte d identité avec autorisation de sortie du territoire La fiche sanitaire FFS remplie, datée et signée. Inscriptions : Comité Départemental de Ski des Landes «Ski Landais» 4, rue Bergeron MONT DE MARSAN E.Mail : skilandais@gmail.com Attention : Toute réservation par téléphone a une validité de dix jours à compter de l envoi du dossier. Passé ce délai, si les documents ne nous sont pas revenus et sans nouvelle de votre part, l inscription sera annulée. En cas d annulation de votre part, dans les huit jours avant le départ, nous nous réservons le droit de retenir 30% du coût du stage../.

3 REGLEMENT INTERIEUR DU SEJOUR Transport Le transport s effectue en bus, assis, avec le nombre d accompagnateurs adultes nécessaire. En Station L inscription en «ski Alpin» ou «snowboard» engage le stagiaire pour la durée du séjour. Au cours de nos stages, la pratique du ski ou du snowboard est obligatoire, sauf cas de force majeure. Pendant tout le séjour, le stagiaire sera dans un groupe d environ 8 personnes avec un moniteur. En aucun cas il ne pourra quitter son groupe sans autorisation préalable du moniteur. A l Hôtel Chaque stagiaire s installera dans la chambre qui lui sera assignée. Néanmoins, avant la première nuit, il aura la possibilité de changer de chambre, après examen et accord du directeur de stage. Passé ce délai, aucun changement ne sera autorisé. Les repas sont pris en commun, aux horaires prévus par la direction, aucun retard ne sera admis. Afin de faciliter la vie de tous, les chambres devront toujours être propres et en ordre. Il est strictement interdit de fumer. Droit à l image Conformément au code de la propriété intellectuelle (art.l11 et suivants), vous pouvez autoriser le comité départemental de ski des Landes à diffuser ou exploiter des photos sur lesquelles votre enfant est identifiable. N autorise pas à utiliser le comité départemental ski landais à utiliser l image de mon enfant Autorise le comité départemental ski landais à utiliser l image de mon enfant pour : Son site internet Tout support papier représentant les activités de l association Si aucune case n est cochée, votre signature en bas du document tient lieu d accord. Discipline Les dommages et détériorations causés en quelque lieu que ce soit seront à la charge du (ou des) stagiaire(s) responsable(s). La non observation du présent règlement, ou tout acte d indiscipline caractérisé non prévu au présent règlement, entraînera la réunion d un conseil de stage composé du directeur, du directeur technique, d un moniteur et de deux représentants des stagiaires. Ce conseil statuera sur la faute commise. Les sanctions prises pourront aller de l avertissement au renvoi immédiat. La décision sera sans appel. Dans le cas d un renvoi immédiat celui-ci sera effectué à la charge du stagiaire et de sa famille sans possibilité de remboursement du stage, toute candidature ultérieure sera refusée. Le fait de participer à nos stages implique l acceptation complète du présent règlement. L adhésion à ce texte nous est donnée par votre signature ci- dessous (obligatoire à l inscription). Le Stagiaire : Les parents ou responsables légaux :

4 FICHE SANITAIRE 1 - ENFANT Nom :.. Prénom :.. Date de naissance :. Fille : Garçon : COMITE :.... Club :.. Numéro de licence : Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l enfant ; elle évite de vous démunir de son carnet de santé et vous sera rendue à la fin du séjour. 2 VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) Vaccins obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Oui Non Dates des Derniers rappels Vaccins Recommandés Hépatite B Rubéole-Oreillons- Rougeole Coqueluche Autres(préciser) Dates RUBEOLE : OUI NON COQUELUCHE : OUI NON VARICELLE : OUI NON OTITE : OUI NON ANGINE : OUI NON ROUGEOLE : OUI NON SCARLATINE : OUI NON OREILLONS : OUI NON RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ : OUI NON Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication ; Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication. 3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une copie de l ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) ; Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance ALLERGIES : ASTHME : OUI NON ALIMENTAIRES : OUI NON MEDICAMENTEUSES : OUI NON AUTRES : OUI NON Précisez la cause de l allergie et de la conduite à tenir (si automédication le signaler) : Indiquez ci-après les difficultés de santé et les précautions à prendre :..

5 4 RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, précisez :... 5 RESPONSABLE DE L ENFANT NOM :..PRENOM :. Adresse (pendant le séjour) :.. Tél. fixe et portable domicile :... Bureau : Nom et téléphone du médecin traitant : Je soussigné(e),.., responsable légal(e) de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaire par l état de l enfant. Attention : le responsable du séjour fera éventuellement l avance des frais médicaux que vous voudrez bien rembourser dès le retour du séjour. Il est à savoir que les prestations de soins sont facturées en Andorre mais remboursées selon la grille de la Sécurité Sociale Française. Les éventuels dépassements seront à votre charge. Date : Signature :