Technique chirurgicale

Transcription

1 Technique chirurgicale Tri CCC Prothèse totale de genou de reprise

2

3 Sommaire 1 - La Technique Opératoire P4 2 - Recommandations P5 3 - Planning pré-opératoire P6 4 - Préparation P7 5 - Réglage de la hauteur de l interligne P8-P13 A - Préparation tibiale : p 8-9 B - Préparation fémorale : p C - Réglage de l interligne : p Equilibrage ligamentaire P Défonceur tibial P Préparation de la rotule P16-P17 1 ) L axe du genou p 17 2 ) L équilibre ligamentaire p 17 3 ) La course rotulienne p Mise en place des implants définitifs P Ancillaires P19

4 1 - La technique Opératoire La technique opératoire TRI CCC REPRISE repose sur le principe fondamental du rétablissement de l interligne articulaire et de l équilibrage ligamentaire, dont le but est d obtenir un genou stable dans toute l amplitude de mobilité active et passive. Cette stabilité ligamentaire permet de maintenir en contact permanent les composants prothétiques entre eux, et diminue le risque de luxation du plateau mobile. En extension, le réglage de l équilibre ligamentaire se fait essentiellement par libération des tissus mous. En flexion, ce réglage se fait en réséquant plus ou moins d os sur les condyles postérieurs. Le rétablissement de l interligne articulaire se fera grâce à l utilisation ou non de cales de compensation fémorales et tibiales 4

5 2 - Recommandations Le composant fémoral et le plateau mobile doivent être de la même taille.! La taille de l implant rotulien doit préférentiellement correspondre à celle du composant fémoral. La taille de l embase tibiale doit être égale, superieure ou inférieure d une taille par rapport à celle du fémur. Ex : Fémur T3 - Embase tibiale T2, T3 ou T4. Le tibia et le fémur peuvent être préparés dans l ordre souhaité par l opérateur. Il est cependant conseillé de commencer par le tibia qui servira de plate-forme. Les coupes devront être réalisées avec une lame de scie dont l épaisseur doit être de 1,27 mm. 5

6 3 Planning pré-operatoire > Un bilan radiologique pré-opératoire complet permet d évaluer le capital osseux, les tailles des différents composants prothétiques ainsi que l interligne articulaire. Ce dernier peut être repéré grâce aux éléments suivants : Cliché radiologique pré-opératoire de l Arthroplastie Totale de première intention. Cliché radiologique du genou controlatéral si celui-ci n est pas prothésé. De manière générale, il se situe : mm au dessous de l insertion fémorale du LCP, Environ 3 cm au dessous de l épicondyle interne et 2.5 cm au dessous de l épicondyle externe, Au dessous du pôle inférieur de la rotule. 6

7 4 - Préparation Fléchir le genou et enlever l insert en polyéthylène. L implant fémoral est ensuite enlevé à l aide d un ostéotome ou d une scie fine afin de libérer l accès au tibia. Un marteau et un chasse greffon peuvent également être utilisés pour désengager l implant du manteau de ciment. Dans le cas d implants non cimentés une scie de gigli permet une action aisée. Une fois le composant fémoral ôté, le plateau tibial est exposé puis extrait. Enlever les implants de première intention Eliminer, le cas échéant, le ciment résiduel. Evaluer la taille du composant fémoral en utilisant les gabarits fémoraux. (T2, 3 ou 4) 7

8 5 - Réglage de la hauteur de l interligne A - Préparation Tibiale Visée centro-médullaire A Introduire la tige centro-médullaire (A) sur laquelle est montée la glissière (B). Mettre en place le support de bloc de coupe tibiale (G). Mettre en place le curseur (C), la rallonge (D) et le tube coulissant (E). Le réglage de la pente postérieure de la coupe tibiale est possible par la translation de la pièce (E) sur la pince (F). Si l axe (D-E) est parallèle au tibia, la pente de la coupe tibiale est de 5. Régler le bloc de coupe (G) afin d effectuer une coupe minimale B G C D Le cas échéant, régler le bloc de coupe de manière à effectuer des coupes décalées de 5 ou 10mm entre le compartiment interne et le compartiment externe. La molette du curseur (C) permet l ajustage précis du niveau de coupe tibiale. Celui-ci peut être contrôlé à l aide d une lame posée à plat sur le guide de coupe. F E 8

9 5 - Réglage de la hauteur de l interligne A - Préparation Tibiale Visée centro-médullaire Fixer le bloc de coupe tibiale Retirer la tige, la glissière et le curseur. Rapprocher le bloc de coupe du tibia et compléter sa fixation par une ou deux broches obliques supplémentaires Pratiquer une coupe minimale en appuyant la lame sur la face supérieure du bloc de coupe, Si nécessaire, effectuer une coupe ou un hémi-coupe décalée de 5 ou 10mm en passant la lame dans la fente appropriée. 9

10 5 - Réglage de la hauteur de l interligne B - Préparation Fémorale! Si la perte de substance est importante ou si les coupes existantes ne peuvent être reprises passer directement à l étape C. Si l os et les coupes restantes sont de bonne qualité : Coupe fémorale distale Choisir l angle de valgus fémoral et le fixer avec la goupille Introduire la tige centro-médullaire et positionner le bloc de coupe pour effectuer une coupe minimale Fixer le bloc de coupe Retirer l ensemble tige centro-médullaire support de guide de coupe Visser les poignées Effectuer la coupe Le cas échéant ajuster cette coupe en translatant le bloc de coupe 10

11 5 - Réglage de la hauteur de l interligne B - Préparation Fémorale H Coupes 4-en-1 : Positionner le bloc de coupe 4-en-1 de taille adaptée en prenant la coupe fémorale antérieure pour référence grâce à la plaque (H), Effectuer les coupes postérieures et les chanfreins Chambre et 3ème chanfrein : I Positionner le guide-coupe de chambre (I). Le positionnement médio-latéral de l outil déterminera le centrage de l implant fémoral. Fixer le guide coupe avec deux ou quatre clous. Procéder aux coupes latérales et à la coupe médiane Coupe du troisième chanfrein : Mettre en place le guide de coupe (I ). Procéder à la coupe en posant la lame à plat sur l outil I 11

12 5 - Réglage de la hauteur de l interligne C - Réglage de l interligne : Aléser le canal médullaire fémoral à l aide du guide d alésage (J) et d alésoirs à frottement dur. Commencer par l alésoir de diamètre 10mm et aléser avec des diamètres croissants jusqu au frottement dur. J Visser la tige centromédullaire d essai de diamètre égal au dernier alésoir utilisé sur le gabarit fémoral sur le condyle d essai. Régler le niveau de l interligne en faisant coulisser le condyle d essai. 12

13 5 - Réglage de la hauteur de l interligne C - Réglage de l interligne : Une fois le niveau de l interligne validé, fixer le condyle d essai sur le fémur par 3 clous. Déterminer alors les épaisseurs de coupe fémorale distale et/ou postérieure. Le cas échéant, effectuer des coupes décalées à +5 ou +10mm afin de préparer l emplacement des cales de compensation. Terminer les coupes fémorales par les chanfreins grâce au bloc de coupe 4-en-1. 13

14 6 - Equilibrage ligamentaire Placer le gabarit tibial (avec ou sans cale de compensation) et le condyle d essai. Nb: Les cales de rattrapage de compensation doivent être de taille identique à celle de l implant tibial. Introduire l insert en polyéthylène d essai d épaisseur 8mm. Tester les tensions ligamentaires en extension puis en flexion. Si le niveau de l interligne est correct mais que l insert flotte, utiliser un insert d épaisseur supérieure. Si le niveau de l interligne est correct mais qu il subsiste un déséquilibre ligamentaire, procéder à la libération progressive du ligament rétracté jusqu à obtenir l égalisation des tensions ligamentaires. Si le niveau de l interligne est correct en extension mais que le genou est serré en flexion, recouper le tibia.! Exciser les ostéophytes postérieurs. 14

15 7 - Défonceur tibial T Choisir la taille de plateau (T) 2,3,4 ou 5 assurant la meilleure couverture de la tranche de section tibiale. Ce choix est dépendant de la taille de la pièce fémorale. En effet l implant tibial doit être de taille égale, supérieure ou inferieure d une taille par rapport à celle du fémur. U Fixer le plateau par 2 clous verticaux et 2 clous obliques. V Mettre en place la tour de guidage (U), munie des deux poignées, et impacter le défonceur (V). Il est recommandé de commencer par le défonceur de tailles inférieures. Exemple : Pour un plateau n 5, commencer par le défonceur 1-2 puis 3-4 et enfin

16 8 -Préparation de la rotule A - Positionner la pince à rotule autour de la rotule L épaisseur de la coupe doit tenir compte de l usure de la rotule osseuse et de l épaisseur de l implant choisi : T1 : 8mm T2 : 8.5 mm T3 : 9 mm, T4 : 9.5 mm T5 : 10 mm. B - Choisir le gabarit le plus adapté à la tranche de section osseuse. Il est recommandé d utiliser le gabarit de même taille que le fémur. Si l arthrotomie est interne, et que la rotule est retournée vers le dehors, la poignée doit être dirigée vers le côté externe du genou. Si l arthrotomie est externe, et que la rotule est retournée en-dedans, la poignée doit garder la même orientation (côté externe). Mais la mise en place de la pince peut se révéler difficile : dans ce cas, le forage est réalisé directement sur le gabarit. C - Réaliser les trois forages avec la mèche à butée à travers le gabarit D - Pour le scellement, maintenir la rotule avec la pince, le gabarit ayant été remplacé par le médaillon de serrage. 16

17 8 -Préparation de la rotule Vérifier l axe du genou, l équilibre ligamentaire et la course rotulienne. 1 - L axe du genou : Ce contrôle est réalisé par la tige d alignement ou par un cliché radiographique de face. 2 - L équilibre ligamentaire : Si toutes les étapes de l équilibre ligamentaire ont été correctement suivies, le genou est axé, et les ligaments sont tendus en extension et en flexion, empêchant toute laxité en varus et en valgus. S il existe une laxité interne et externe ou un recurvatum, mettre en place le polyéthylène d épaisseur supérieure. S il persiste un flessum irréductible, libérer les coques postérieures et exciser les ostéotypes postérieurs. Si le flessum résiste et que le genou est également tendu en flexion, mettre le polyéthylène d épaisseur inférieure, ou recouper 2 mm de tibia. Vérifier que la coupe du 3ème chanfrein a bien été effectuée. Si le flessum persiste et que le genou est normalement tendu en flexion, recouper 2 mm de fémur (et reprendre les autres coupes fémorales). 3 - La course rotulienne : La rotule doit s engager sans ressaut, et doit être stable pendant toute la flexion. S il existe une tendance à la subluxation externe, procéder à la section de l aileron externe. 17

18 9 - Mise en place des implants définitifs Le composant rotulien doit être scellé. Les composants fémoraux et tibiaux sont disponibles en VERSION A CIMENTER UNIQUEMENT. Il n est pas conseillé de cimenter les quilles fémorales et tibiales. Procéder dans l ordre suivant : 1. Nettoyer soigneusement l articulation, retirer les débris osseux. 2. Visser les éventuelles cales de compensation sur le composant tibial! Il est important de vérifier, avant implantation, que les vis sont bien engagées dans les taraudages et que les cales sont bien fixées sur l implant. 3. Impaction de l embase tibiale, le genou en flexion forcée et tiroir antérieur. On aura préalablement vissé et serré la quille d extension de longueur et de diamètre approprié. 4. Positionner l insert polyéthylène d épaisseur appropriée sur l embase tibiale. 5. Composant fémoral : Commencer par viser les cales de compensation le cas échéant, de taille identique à celle de l implant fémoral.! Il est important de vérifier, avant implantation, que les vis sont bien engagées dans les taraudages et que les cales sont bien fixées sur l implant. Impacter le composant fémoral sur le genou fléchi à 110 puis ramener le genou à 90 de flexion et finir l impaction. Réduire le genou, et maintenir en extension complète pour mettre le ciment en compression le cas échéant. 6. Composant rotulien Le composant rotulien est scellé sur le genou en extension. 7. En extension complète, introduire la fourchette safety à travers l insert polyéthylène. 18

19 10 - Ancillaires 19

20 SFRADT TRICCC reprise TECH OP ED (DEDIENNE SANTE) Mas des Cavaliers rue Nungesser F Mauguio France Tél. +33 (0) Fax. +33 (0) Dediennesanté-France