Guide radiologique, guide chirurgical

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2 74 Guide radiologique, guide chirurgical GÉNÉRALITÉS L'acte prothétique est la finalité de l'acte implantaire et préside à l'indication de l'implant, d'où la nécessité de disposer d'un plan de traitement précis pour minimiser les aléas pouvant survenir. La détermination du point d'émergence de l'implant sur la crête osseuse, de son grand axe ainsi que l'aspect de la muqueuse sont d'autant plus importants que l'exigence esthétique est plus grande. Cette détermination de position se fait à partir d'une maquette de diagnostic en cire qui prend en compte les contraintes biomécaniques, anatomiques, fonctionnelles, esthétiques voire phonétiques ( fig. 7.1 ). Il est donc nécessaire de faire une étude préliminaire prothétique et d'élaborer cette maquette de diagnostic en cire à partir de la mise en articulateur des modèles d'étude. Cette maquette de diagnostic en cire est à l'origine du façonnage du guide radiologique, puis du guide chirurgical. Position de l implant Restauration prothétique Profil d émergence Biomécanique Fonction Esthétique Phonétique Fig. 7.1 Position de l'implant et contraintes prothétique. ÉTUDE PRÉLIMINAIRE PROTHÉTIQUE Examen clinique. Prise d'empreintes. Maquette de diagnostic en cire : elle permet : la présentation des résultats esthétiques espérés, la comparaison de l'objectif recherché avec le résultat obtenu, la détermination du nombre et de la position optimale des implants sur le plan prothétique ; elle est à l'origine de la réalisation par le laboratoire du : guide radiologique, guide chirurgical. Mise en articulateur.

3 CONFECTION DU GUIDE RADIOLOGIQUE 75 CONFECTION DU GUIDE RADIOLOGIQUE La confection d'un guide radiologique consiste à réaliser une structure qui établit des repères transposables de la réalité à la radiographie et vice versa ( cas clinique 1 ). Ce guide est réalisé après une étude prothétique. Des éléments radio-opaques sont positionnés sur une plaque en résine portée par le patient lors de l'examen radiologique. Il permet la visualisation de la simulation implantaire sur le scanner, le denta scanner ou le cone beam, des futurs sites implantaires dans les trois plans de l'espace ainsi que l'environnement osseux et anatomiques à l'échelle 1. Ceci permet d'apprécier la position des futurs implants par rapport aux structures anatomiques voisines : nerfs alvéolaires inférieurs ; nerfs mentonniers ; cavités sinusiennes ; fosses nasales. Cas clinique 1 Confection Réaliser un wax-up ou montage avec dents du commerce correspondant à la future réalisation prothétique ( fig. 1 et 2 ). 1 et 2. Réalisation et montage. Réaliser un duplicata par thermoformage ( fig. 3 et 4 ). 3 et 4. Duplicata du montage prothétique par thermoformage. u

4 76 Guide radiologique, guide chirurgical u Remplir de résine la future prothèse et percer l'axe idéal, puis le remplir d'une substance radio-opaque qui n'entraîne pas d'artéfacts sur les images : gutta, sulfate de baryum, tige en titane ( fig. 5 à 8 ). 5 et 6. Élément radio-opaque (gutta) dans le guide radiologique. 7 et 8. Les marqueurs apparaissent sur les coupes : billes en titane (a) et en gutta (b). Puis faire passer le dentascanner, par exemple, avec le guide ainsi réalisé. Autre méthode : grâce à des dents du commerce qui contiennent du sulfate de baryum, on réalise une prothèse que le patient portera en bouche lors de son examen radiologique, le dentascanner ( fig. 9 à 12 ) ; 9, 10 et 11. Prothèse du commerce contenant du sulfate de baryum. u

5 CONFECTION DU GUIDE CHIRURGICAL 77 u 12. Guide radiologique en bouche. ceci objective sur les coupes coronales à la fois les images de l'élément prothétique au sulfate de baryum et l'os sous-jacent avec ses caractéristiques anatomiques : os cortical, os trabéculaire, forme et angulation ( fig. 13 et 14 ). 13 et 14. Images radiologiques du guide : 13. on visualise l'élément au sulfate de baryum ainsi que les structures anatomiques à la mandibule ; 14. image de l'élément prothétique et de l'os sous-jacent. CONFECTION DU GUIDE CHIRURGICAL Le but est d'aider l'acte chirurgical en guidant le geste opératoire : déterminer au mieux le point d'émergence de l'implant à travers la crête osseuse et la muqueuse ; conduire la main de l'opérateur pour insérer l'implant selon l'axe idéal (position, angulation). Pour ce faire, on peut transformer le guide radiologique en guide chirurgical. TRANSFORMATION DU GUIDE RADIOLOGIQUE EN GUIDE CHIRURGICAL Sur les images radiologiques figurent les structures anatomiques ainsi que la position idéale des futures prothèses matérialisées par des repères radio-opaques (axes, billes, éléments au baryum).

6 78 Guide radiologique, guide chirurgical Ces repères sont remplacés par un guide pour le premier foret ou foret pilote (chez tous les fabricants ce foret a un diamètre de 2 mm), dans l'axe idéal déterminé grâce aux examens radiologiques. Si la position idéale ne se superpose pas aux images obtenues, il faut déplacer l'axe de forage pour obtenir la bonne position. À savoir Les guides chirurgicaux sont d'autant plus précis que les guides radiologiques de repérage sont plus élaborés. Ceci est fonction de : la position prothétique idéale donnée par l'étude préprothétique ; la position chirurgicale possible en fonction du volume osseux et des contraintes anatomiques données par la radiographie prise avec le guide de repérage. Les exemples suivants illustrent comment les gouttières radiologiques peuvent servir pour l'élaboration des gouttières d'aide à la chirurgie. Exemple 1 À partir du wax-up, confection d'une gouttière en résine qui surmoule les futures prothèses en tenant compte de l'os sous-jacent (volume et forme anatomiques) ainsi que de la muqueuse (pour obtenir un profil d'émergence correct) et qui s'appuie sur les dents adjacentes pour la stabilité ( fig. 7.2 et 7.3 ). Fig. 7.2 Gouttière de surmoulage du wax-up. Fig. 7.3 Position de l'axe idéal des implants. Il suffit alors de coller sur la prothèse des tubes en laiton, en aluminium ou en acier d'un diamètre très légèrement supérieur au foret guide pour la réalisation du premier forage dans l'axe souhaité. Une fois ce premier forage effectué, le guide est enlevé et la mise en place des implants se fait en respectant la séquence de forage établie par chaque fabricant. On utilise des forets de diamètre croissant jusqu'au foret final qui varie selon le dessin de l'implant.

7 CONFECTION DU GUIDE CHIRURGICAL 79 La figure 7.4 illustre le même principe de tubes guides sur prothèse aux couronnes «complètes». Fig. 7.4 Mise en place de deux tubes guides. Sur la figure 7.5, le guide radiologique a été dupliqué, on réalise un appui antérieur et on positionne des tubes suivant les axes de forage désirés. a b Fig. 7.5 Guides radiologique (a) et chirurgical après transformation du guide initial (b). Exemple 2 Suivant le même principe de guidage du premier forage, il arrive que la hauteur disponible en bouche (faible ouverture buccale) ne permette pas le passage du foret monté sur le contre-angle. On peut alors, après avoir déterminé l'axe idéal et avoir fait un forage de 2 mm au travers de la couronne, faire une saignée vestibulaire de façon à glisser le foret latéralement jusqu'à venir au contact de la partie la plus linguale ou palatine ( fig. 7.6 à 7.8 ). On détermine ensuite la profondeur du forage : après forage à une profondeur de 5 à 6 mm, enlever le guide chirurgical et remettre le foret de 2 mm de diamètre pour forer jusqu'à la profondeur voulue. À l'heure actuelle, tous les forets sont pourvus d'un marquage indiquant la profondeur ( fig. 7.9 ).

8 80 Guide radiologique, guide chirurgical Fig. 7.6 Guide à insertion latérale. Fig. 7.7 Positionnement en bouche du guide. Fig. 7.8 Insertion latérale du foret. Fig. 7.9 Marquage de foret. DIFFÉRENTS TYPES D'ÉDENTEMENTS ET LEURS GUIDES Édentements partiels : encastrés : les appuis du guide chirurgical reposeront sur les dents adjacentes à la zone à implanter ; en extension : les appuis reposeront sur les dents restantes antérieures. Édentements complets : en deux temps : dans un premier temps, on avulse une dent sur deux, on attend la cicatrisation, puis on réalise un guide chirurgical qui prend appui sur les dents restantes. Après pose des implants, on réalise une prothèse provisoire. Lors de cette étape, on avulse les dents restantes. Après cicatrisation, on confectionne un nouveau guide chirurgical qui cette fois s'appuie sur les faux moignons des implants précédemment posés ; acquis : en cas d'édentement complet, il est difficile de réaliser un guide chirurgical qui soit stable lors de l'acte opératoire, ce qui peut être source d'imprécision. Il faut dans ce cas confectionner un guide par hémi-arcade ( fig ), l'appui étant alors réalisé sur la muqueuse controlatérale.

9 INDICATEURS DE POSITIONNEMENT ET INDICATEURS GUIDES 81 Fig Guide d'une hémi-arcade. INDICATEURS DE POSITIONNEMENT ET INDICATEURS GUIDES Ce sont des instruments mis au point par les différentes marques, qui sont des aides soit à la pose, soit à la parallélisation des implants : tiges guides : elles sont présentes chez tous les fabricants dans la trousse fournie pour la pose de leurs implants ( fig ) ; drapeaux : ceux de la société Nobel Biocare présentés dans la figure 7.12 ; a Fig Tiges guides Nobel (a) et en bouche (b). b a b c Fig Drapeaux Nobel Biocare. d

10 82 Guide radiologique, guide chirurgical autre paralléliseur proposé par la société MIS : guide chirurgical du Dr Abrahami ( fig ). a b Fig Guide chirurgical du Dr. Abrahami, société MIS. CHIRURGIE IMPLANTAIRE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR SIMULATION IMPLANTAIRE PAR ORDINATEUR Grâce aux données numériques des examens radiologiques, et à l'aide de logiciels, on peut superposer aux images radiologiques la forme d'un implant (banque de données), sa position dans les trois plans de l'espace en fonction de l'os sous-jacent, son profil d'émergence, et simuler la(les) future(s) prothèse(s) ( fig ). a b c Fig Simulation 3D de la mise en place des implants (a) et des futures prothèses (b), (c) et (d). d

11 CHIRURGIE IMPLANTAIRE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR 83 Fig Guide de forage réalisé à partir de la simulation 3D des futures prothèses. Grâce aux données recueillies sur les simulations, on peut, en transmettant ces données à des laboratoires spécialisés, faire réaliser des guides chirurgicaux usinés d'une extrême précision ( fig ). Les avantages sont les suivants : conciliation des contraintes prothétiques et implantaires ; grande précision ; positionnement identique du guide durant l'examen tomodensitométrique et la chirurgie ; chirurgie moins invasive et plus sûre ; simplicité. NAVIGATION CHIRURGICALE Depuis plusieurs années, sur le modèle de la neuronavigation, s'est développée une chirurgie implantaire assistée par ordinateur dont les étapes sont les suivantes : confection d'une gouttière particulière qui comporte des repères extra-oraux permettant de repositionner les images dans l'espace ( fig ) ; examen tomodensitométrique avec cette gouttière munie de repères visibles par une caméra ; étude implantaire à partir des images numériques comme précédemment, saisie des données dans un ordinateur dédié ; a Fig Gouttières Confident (a) ou EasyGuide (b). b

12 84 Guide radiologique, guide chirurgical corrélation entre les repères de référence du guide de pose et le système ; création d'une interface entre les données du scanner et le champ opératoire ; fusion d'images entre les données du patient et le patient lui-même. L'ordinateur dédié ( fig ) comprend : Fig Système : DenX Confident. une unité centrale ; deux caméras permettant l'acquisition dans les trois dimensions de l'espace ; une pièce à main munie de repères «caméra sensible» ; une gouttière pour la bouche du patient comportant les mêmes repères. L'intervention chirurgicale permet l'ajustement : du guide de pose sur les dents du patient ( fig ) ; des repères sur la pièce à main ( fig ). Les caméras suivent dans l'espace le mouvement des repères les uns par rapport aux autres ( fig ). Le praticien pose les implants en regardant les images colimatées sur l'écran de contrôle ( fig ). Fig Patient avec la gouttière guide de pose.

13 CHIRURGIE IMPLANTAIRE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR 85 Fig Pièce à main munie de ses repères. Fig Caméras de guidage. Fig Écran où les différents axes de travail sont colimatées. Cette technique présente : les avantages suivants : un seul ordinateur, mais dédié, pour la simulation et la pose, une précision de forage et de position ; les inconvénients suivants : courbe d'apprentissage, coût.

14 86 Guide radiologique, guide chirurgical Les principales marques disponibles sur le marché sont DenX et RoboDent. Ces techniques sont encore peu répandues. Toutefois, compte tenu de l'augmentation des puissances de calcul informatique, de la miniaturisation des processeurs et de la réduction des coûts, il ne fait nul doute que ces technologies seront demain plus facilement accessibles.