Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes

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1 Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes Compte AXanque et services associés Compte Oligo Livret AXanque

2 Je demande l ouverture d un Compte AXanque ou d un Compte Oligo individuel ou joint entre époux ou joint (autres cas) N de client AXAPAC / NetIARD... Nom... Prénom... Nom de jeune fille... A... Dépt Nationalité... Adresse domicile Code postal Ville... Propriétaire Locataire Logé(e) parents Logé(e) employeur Adresse actuelle depuis Je choisis mes moyens de paiement C arte(s) Bancaire(s) 1 er titulaire 2 ème titulaire Tél ... Profession... Employeur ou n de SIREN (si TNS) Depuis Revenus nets mensuels... Charges nettes mensuelles... Banque principale actuelle Depuis Situation de famille Marié(e) Vie maritale Pacsée Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Célibataire Autre Nombre d enfants à charge... Adresse 2 ème titulaire (si différente) Visa Visa Premier (2) Débit Immédiat Débit différé Visuel (1) Débit différé (1) Choisir le visuel dans les supports commerciaux (visuel standard par défaut). (2) Conditions de revenu net mensuel du titulaire de minimum. C héquier au format standard au format portefeuille (talon à gauche) (talon en haut) par envoi simple par envoi recommandé (En l absence d indication, chéquier envoyé en recommandé à mes frais selon la tarification en vigueur) Facilité de caisse (Facilité de découvert) Le titulaire d une carte bancaire bénéficie d une Facilité de caisse d un montant minimum de 500. Le compte devra impérativement redevenir créditeur au moins 1 jour dans les 30 jours suivant le débit. Les conditions financières sont précisées dans les Conditions tarifaires de la Banque en vigueur. Je souhaite bénéficier du Compte Oligo oui non Le titulaire ou au moins l un des titulaires doit choisir une carte bancaire. Je choisis mes services suivants R elevé de compte Je ne souhaite pas recevoir de relevé de compte papier pour mon Compte AXanque ou mon Compte Oligo. A lerte Compte (incluse dans le Compte Oligo) Remplir obligatoirement le n de et/ou l adresse (1 er et/ou 2 ème Titulaire). Nom... Prénom... Nom de jeune fille... A... Dépt... Nationalité Profession... Employeur ou n de SIREN (si TNS) Depuis Revenus nets mensuels... Banque principale actuelle Depuis A ssurance Cartes, Clés, Papiers (incluse dans le Compte Oligo) Le(s) adhérent(s) déclare(nt) avoir reçu, pris connaissance et accepté les conditions générales contenues dans la notice d information n L adhésion prend effet le jour de la signature du présent bulletin, sous réserve du paiement de la prime. Elle est souscrite pour une durée d un an et se renouvelle chaque année par tacite reconduction. A ssurance de Compte Le(s) adhérent(s) déclare(nt) être âgés de moins de 65 ans et ne pas être atteint(s) d une infirmité ou invalidité avec ou sans pension d invalidité. Le(s) adhérent(s) reconnaît(ssent) avoir reçu, pris connaissance et rester en possession des conditions générales ci-jointes, dont la notice d information n Il(s) certifie(nt) que les renseignements fournis sont à sa (leur) connaissance exacts et prend(nent) acte qu une réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l assurance conformément à l article L du Code des assurances. T éléchargement Je souhaite bénéficier du Livret AXanque Je demande l ouverture d un Livret AXanque Option fiscale (applicable à tous vos produits AXanque y compris ceux déjà souscrits) J opte pour la déclaration à l impôt sur le revenu le prélèvement libératoire Montant du versement initial Je verse un apport total de..., réparti comme suit :... sur mon Compte AXanque (minimum 50 ) ou mon Compte Oligo (pas de minimum)... sur mon Livret AXanque (minimum 15 ) Par chèque personnel à l ordre d AXanque. Toute demande d ouverture de compte(s) fera l objet d une interrogation Banque de France. AXanque se réserve le droit de refuser l ouverture du (des) présent(s) compte(s). Les offres promotionnelles relatives à l ouverture d un (des) compte(s) ne sont pas cumulables. Informatique et Libertés - Secret professionnel Informatique et Libertés : Les réponses aux questions formulées dans le présent document sont nécessaires à l instruction de votre demande. En cas de non réponse, votre demande pourra être refusée par AXanque, responsable du traitement. Les données à caractère personnel recueillies ici et ultérieurement seront utilisées à titre principal par AXanque et ses sous-traitants pour la gestion de la relation Client, l octroi de crédit, la prospection et l animation commerciale, les études statistiques, l évaluation du risque et la prévention des impayés et de la fraude, le recouvrement et la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Ces données sont également susceptibles d être communiquées pour les besoins de la gestion de la relation Client aux intermédiaires en opérations de banque mandatés par AXanque et aux autres sociétés du Groupe AXA. Par ailleurs et sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre, elles pourront également être utilisées par ces mêmes personnes à des fins de prospection commerciale. Vous pouvez exercer à tout moment votre droit d accès, de rectification et d opposition en adressant une lettre à AXanque Service Qualité Clients 203/205, rue Carnot Fontenay sous Bois Cedex. Secret professionnel : pour les besoins de la gestion de la relation Client, vous autorisez AXanque à échanger des informations vous concernant en application des dispositions énoncées au titre des Conditions Générales intitulé «Dispositions communes à tous les produits et services paragraphe «Secret professionnel. (1/2) Partie réservée aux interlocuteurs AXA Matricule : Code Portefeuille : Matricule : AXanque. Etablissement de crédit, S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de , RCS Paris Siège Social : 26, rue Drouot Paris. Adresse Postale : 203/205, rue Carnot Fontenay-sous-Bois Cedex. AXanque est intermédiaire en assurance pour le compte d AXA France Vie et AXA France IARD - N ORIAS

3 Demande d ouverture de compte (2/2) Informations à fournir dans le cadre de la réglementation désormais applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du code monétaire et financier) Montant de mon patrimoine (hors biens immobiliers) Moins de Entre et Entre et Entre et Plus de Composition de mon patrimoine (plusieurs réponses possibles) Immobilier Epargne bancaire (Livret A, comptes sur livret ) Epargne financière (PEA, comptes titres ) Epargne salariale / PEE Assurance vie Bien(s) professionnel(s) (fonds de commerce, parts de société ) Autres (œuvres d art, propriétés intellectuelles ou artistiques ) Sans patrimoine Utilisation du compte de dépôt et du Livret AXanque u Les fonds que j envisage de verser sur mon compte auront pour origine (plusieurs réponses possibles) : Salaires, retraites, rentes Revenus des professions non salariées Autres (assurance vie, revenus fonciers, revenus du capital ) u J envisage de faire fonctionner mon compte de dépôt AXanque comme un : Compte principal (avec domiciliation de mes revenus) Compte secondaire Compte destiné à des opérations d épargne ou de placements Personnes Politiquement Exposées (question à compléter uniquement si vous n êtes pas résident français) u Vous exercez ou avez cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Un de vos proches (membre direct de votre famille ou personne étroitement associée) exerce ou a cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Si OUI à au moins une des deux questions précédentes, veuillez préciser l origine de votre patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne sur vos revenus Héritage, donation Autres (gain aux jeux, plus values boursières ou immobilières, rente d assurance, capital d assurance ) * Liste non limitative, information nécessaire selon article L du code monétaire et financier Je (nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance et conserver un exemplaire des Conditions Générales n et en accepter les termes, ainsi que les Conditions tarifaires applicables aux opérations traitées et aux produits et services proposés par AXanque en vigueur à ce jour. Je (nous) reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) que je (nous) dispose(ons) d un délai de rétractation de quatorze jours dès lors que j ai (nous avons) fait l objet d un acte de démarchage et/ou d une vente à distance (tel que rappelé dans les Conditions Générales susvisées). En cochant la case ci-contre, je (nous) demande(ons) expressément l exécution immédiate du contrat portant sur le(s) produit(s) ou service(s) AXanque sans attendre l expiration du délai de rétractation de 14 jours. Fait à... le... AXanque. Etablissement de crédit, S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de , RCS Paris Siège Social : 26, rue Drouot Paris. Adresse Postale : 203/205, rue Carnot Fontenay-sous-Bois Cedex. AXanque est intermédiaire en assurance pour le compte d AXA France Vie et AXA France IARD - N ORIAS Réf SGI Exemplaire AXANQUE

4 Je demande l ouverture d un Compte AXanque ou d un Compte Oligo individuel ou joint entre époux ou joint (autres cas) N de client AXAPAC / NetIARD... Nom... Prénom... Nom de jeune fille... A... Dépt Nationalité... Adresse domicile Code postal Ville... Propriétaire Locataire Logé(e) parents Logé(e) employeur Adresse actuelle depuis Je choisis mes moyens de paiement C arte(s) Bancaire(s) 1 er titulaire 2 ème titulaire Tél ... Profession... Employeur ou n de SIREN (si TNS) Depuis Revenus nets mensuels... Charges nettes mensuelles... Banque principale actuelle Depuis Situation de famille Marié(e) Vie maritale Pacsée Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Célibataire Autre Nombre d enfants à charge... Adresse 2 ème titulaire (si différente) Visa Visa Premier (2) Débit Immédiat Débit différé Visuel (1) Débit différé (1) Choisir le visuel dans les supports commerciaux (visuel standard par défaut). (2) Conditions de revenu net mensuel du titulaire de minimum. C héquier au format standard au format portefeuille (talon à gauche) (talon en haut) par envoi simple par envoi recommandé (En l absence d indication, chéquier envoyé en recommandé à mes frais selon la tarification en vigueur) Facilité de caisse (Facilité de découvert) Le titulaire d une carte bancaire bénéficie d une Facilité de caisse d un montant minimum de 500. Le compte devra impérativement redevenir créditeur au moins 1 jour dans les 30 jours suivant le débit. Les conditions financières sont précisées dans les Conditions tarifaires de la Banque en vigueur. Je souhaite bénéficier du Compte Oligo oui non Le titulaire ou au moins l un des titulaires doit choisir une carte bancaire. Je choisis mes services suivants R elevé de compte Je ne souhaite pas recevoir de relevé de compte papier pour mon Compte AXanque ou mon Compte Oligo. A lerte Compte (incluse dans le Compte Oligo) Remplir obligatoirement le n de et/ou l adresse (1 er et/ou 2 ème Titulaire). Nom... Prénom... Nom de jeune fille... A... Dépt... Nationalité Profession... Employeur ou n de SIREN (si TNS) Depuis Revenus nets mensuels... Banque principale actuelle Depuis A ssurance Cartes, Clés, Papiers (incluse dans le Compte Oligo) Le(s) adhérent(s) déclare(nt) avoir reçu, pris connaissance et accepté les conditions générales contenues dans la notice d information n L adhésion prend effet le jour de la signature du présent bulletin, sous réserve du paiement de la prime. Elle est souscrite pour une durée d un an et se renouvelle chaque année par tacite reconduction. A ssurance de Compte Le(s) adhérent(s) déclare(nt) être âgés de moins de 65 ans et ne pas être atteint(s) d une infirmité ou invalidité avec ou sans pension d invalidité. Le(s) adhérent(s) reconnaît(ssent) avoir reçu, pris connaissance et rester en possession des conditions générales ci-jointes, dont la notice d information n Il(s) certifie(nt) que les renseignements fournis sont à sa (leur) connaissance exacts et prend(nent) acte qu une réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l assurance conformément à l article L du Code des assurances. T éléchargement Je souhaite bénéficier du Livret AXanque Je demande l ouverture d un Livret AXanque Option fiscale (applicable à tous vos produits AXanque y compris ceux déjà souscrits) J opte pour la déclaration à l impôt sur le revenu le prélèvement libératoire Montant du versement initial Je verse un apport total de..., réparti comme suit :... sur mon Compte AXanque (minimum 50 ) ou mon Compte Oligo (pas de minimum)... sur mon Livret AXanque (minimum 15 ) Par chèque personnel à l ordre d AXanque. Toute demande d ouverture de compte(s) fera l objet d une interrogation Banque de France. AXanque se réserve le droit de refuser l ouverture du (des) présent(s) compte(s). Les offres promotionnelles relatives à l ouverture d un (des) compte(s) ne sont pas cumulables. Informatique et Libertés - Secret professionnel Informatique et Libertés : Les réponses aux questions formulées dans le présent document sont nécessaires à l instruction de votre demande. En cas de non réponse, votre demande pourra être refusée par AXanque, responsable du traitement. Les données à caractère personnel recueillies ici et ultérieurement seront utilisées à titre principal par AXanque et ses sous-traitants pour la gestion de la relation Client, l octroi de crédit, la prospection et l animation commerciale, les études statistiques, l évaluation du risque et la prévention des impayés et de la fraude, le recouvrement et la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Ces données sont également susceptibles d être communiquées pour les besoins de la gestion de la relation Client aux intermédiaires en opérations de banque mandatés par AXanque et aux autres sociétés du Groupe AXA. Par ailleurs et sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre, elles pourront également être utilisées par ces mêmes personnes à des fins de prospection commerciale. Vous pouvez exercer à tout moment votre droit d accès, de rectification et d opposition en adressant une lettre à AXanque Service Qualité Clients 203/205, rue Carnot Fontenay sous Bois Cedex. Secret professionnel : pour les besoins de la gestion de la relation Client, vous autorisez AXanque à échanger des informations vous concernant en application des dispositions énoncées au titre des Conditions Générales intitulé «Dispositions communes à tous les produits et services paragraphe «Secret professionnel. (1/2) Partie réservée aux interlocuteurs AXA Matricule : Code Portefeuille : Matricule : AXanque. Etablissement de crédit, S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de , RCS Paris Siège Social : 26, rue Drouot Paris. Adresse Postale : 203/205, rue Carnot Fontenay-sous-Bois Cedex. AXanque est intermédiaire en assurance pour le compte d AXA France Vie et AXA France IARD - N ORIAS

5 Demande d ouverture de compte (2/2) Informations à fournir dans le cadre de la réglementation désormais applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du code monétaire et financier) Montant de mon patrimoine (hors biens immobiliers) Moins de Entre et Entre et Entre et Plus de Composition de mon patrimoine (plusieurs réponses possibles) Immobilier Epargne bancaire (Livret A, comptes sur livret ) Epargne financière (PEA, comptes titres ) Epargne salariale / PEE Assurance vie Bien(s) professionnel(s) (fonds de commerce, parts de société ) Autres (œuvres d art, propriétés intellectuelles ou artistiques ) Sans patrimoine Utilisation du compte de dépôt et du Livret AXanque u Les fonds que j envisage de verser sur mon compte auront pour origine (plusieurs réponses possibles) : Salaires, retraites, rentes Revenus des professions non salariées Autres (assurance vie, revenus fonciers, revenus du capital ) u J envisage de faire fonctionner mon compte de dépôt AXanque comme un : Compte principal (avec domiciliation de mes revenus) Compte secondaire Compte destiné à des opérations d épargne ou de placements Personnes Politiquement Exposées (question à compléter uniquement si vous n êtes pas résident français) u Vous exercez ou avez cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Un de vos proches (membre direct de votre famille ou personne étroitement associée) exerce ou a cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Si OUI à au moins une des deux questions précédentes, veuillez préciser l origine de votre patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne sur vos revenus Héritage, donation Autres (gain aux jeux, plus values boursières ou immobilières, rente d assurance, capital d assurance ) * Liste non limitative, information nécessaire selon article L du code monétaire et financier Je (nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance et conserver un exemplaire des Conditions Générales n et en accepter les termes, ainsi que les Conditions tarifaires applicables aux opérations traitées et aux produits et services proposés par AXanque en vigueur à ce jour. Je (nous) reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) que je (nous) dispose(ons) d un délai de rétractation de quatorze jours dès lors que j ai (nous avons) fait l objet d un acte de démarchage et/ou d une vente à distance (tel que rappelé dans les Conditions Générales susvisées). En cochant la case ci-contre, je (nous) demande(ons) expressément l exécution immédiate du contrat portant sur le(s) produit(s) ou service(s) AXanque sans attendre l expiration du délai de rétractation de 14 jours. Réf SGI Fait à... le... Exemplaire CLIENT AXanque. Etablissement de crédit, S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de , RCS Paris Siège Social : 26, rue Drouot Paris. Adresse Postale : 203/205, rue Carnot Fontenay-sous-Bois Cedex. AXanque est intermédiaire en assurance pour le compte d AXA France Vie et AXA France IARD - N ORIAS

6 Je demande l ouverture d un Compte AXanque ou d un Compte Oligo individuel ou joint entre époux ou joint (autres cas) N de client AXAPAC / NetIARD... Nom... Prénom... Nom de jeune fille... A... Dépt Nationalité... Adresse domicile Code postal Ville... Propriétaire Locataire Logé(e) parents Logé(e) employeur Adresse actuelle depuis Je choisis mes moyens de paiement C arte(s) Bancaire(s) 1 er titulaire 2 ème titulaire Tél ... Profession... Employeur ou n de SIREN (si TNS) Depuis Revenus nets mensuels... Charges nettes mensuelles... Banque principale actuelle Depuis Situation de famille Marié(e) Vie maritale Pacsée Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Célibataire Autre Nombre d enfants à charge... Adresse 2 ème titulaire (si différente) Visa Visa Premier (2) Débit Immédiat Débit différé Visuel (1) Débit différé (1) Choisir le visuel dans les supports commerciaux (visuel standard par défaut). (2) Conditions de revenu net mensuel du titulaire de minimum. C héquier au format standard au format portefeuille (talon à gauche) (talon en haut) par envoi simple par envoi recommandé (En l absence d indication, chéquier envoyé en recommandé à mes frais selon la tarification en vigueur) Facilité de caisse (Facilité de découvert) Le titulaire d une carte bancaire bénéficie d une Facilité de caisse d un montant minimum de 500. Le compte devra impérativement redevenir créditeur au moins 1 jour dans les 30 jours suivant le débit. Les conditions financières sont précisées dans les Conditions tarifaires de la Banque en vigueur. Je souhaite bénéficier du Compte Oligo oui non Le titulaire ou au moins l un des titulaires doit choisir une carte bancaire. Je choisis mes services suivants R elevé de compte Je ne souhaite pas recevoir de relevé de compte papier pour mon Compte AXanque ou mon Compte Oligo. A lerte Compte (incluse dans le Compte Oligo) Remplir obligatoirement le n de et/ou l adresse (1 er et/ou 2 ème Titulaire). Nom... Prénom... Nom de jeune fille... A... Dépt... Nationalité Profession... Employeur ou n de SIREN (si TNS) Depuis Revenus nets mensuels... Banque principale actuelle Depuis A ssurance Cartes, Clés, Papiers (incluse dans le Compte Oligo) Le(s) adhérent(s) déclare(nt) avoir reçu, pris connaissance et accepté les conditions générales contenues dans la notice d information n L adhésion prend effet le jour de la signature du présent bulletin, sous réserve du paiement de la prime. Elle est souscrite pour une durée d un an et se renouvelle chaque année par tacite reconduction. A ssurance de Compte Le(s) adhérent(s) déclare(nt) être âgés de moins de 65 ans et ne pas être atteint(s) d une infirmité ou invalidité avec ou sans pension d invalidité. Le(s) adhérent(s) reconnaît(ssent) avoir reçu, pris connaissance et rester en possession des conditions générales ci-jointes, dont la notice d information n Il(s) certifie(nt) que les renseignements fournis sont à sa (leur) connaissance exacts et prend(nent) acte qu une réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l assurance conformément à l article L du Code des assurances. T éléchargement Je souhaite bénéficier du Livret AXanque Je demande l ouverture d un Livret AXanque Option fiscale (applicable à tous vos produits AXanque y compris ceux déjà souscrits) J opte pour la déclaration à l impôt sur le revenu le prélèvement libératoire Montant du versement initial Je verse un apport total de..., réparti comme suit :... sur mon Compte AXanque (minimum 50 ) ou mon Compte Oligo (pas de minimum)... sur mon Livret AXanque (minimum 15 ) Par chèque personnel à l ordre d AXanque. Toute demande d ouverture de compte(s) fera l objet d une interrogation Banque de France. AXanque se réserve le droit de refuser l ouverture du (des) présent(s) compte(s). Les offres promotionnelles relatives à l ouverture d un (des) compte(s) ne sont pas cumulables. Informatique et Libertés - Secret professionnel Informatique et Libertés : Les réponses aux questions formulées dans le présent document sont nécessaires à l instruction de votre demande. En cas de non réponse, votre demande pourra être refusée par AXanque, responsable du traitement. Les données à caractère personnel recueillies ici et ultérieurement seront utilisées à titre principal par AXanque et ses sous-traitants pour la gestion de la relation Client, l octroi de crédit, la prospection et l animation commerciale, les études statistiques, l évaluation du risque et la prévention des impayés et de la fraude, le recouvrement et la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Ces données sont également susceptibles d être communiquées pour les besoins de la gestion de la relation Client aux intermédiaires en opérations de banque mandatés par AXanque et aux autres sociétés du Groupe AXA. Par ailleurs et sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre, elles pourront également être utilisées par ces mêmes personnes à des fins de prospection commerciale. Vous pouvez exercer à tout moment votre droit d accès, de rectification et d opposition en adressant une lettre à AXanque Service Qualité Clients 203/205, rue Carnot Fontenay sous Bois Cedex. Secret professionnel : pour les besoins de la gestion de la relation Client, vous autorisez AXanque à échanger des informations vous concernant en application des dispositions énoncées au titre des Conditions Générales intitulé «Dispositions communes à tous les produits et services paragraphe «Secret professionnel. (1/2) Partie réservée aux interlocuteurs AXA Matricule : Code Portefeuille : Matricule : AXanque. Etablissement de crédit, S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de , RCS Paris Siège Social : 26, rue Drouot Paris. Adresse Postale : 203/205, rue Carnot Fontenay-sous-Bois Cedex. AXanque est intermédiaire en assurance pour le compte d AXA France Vie et AXA France IARD - N ORIAS

7 Demande d ouverture de compte (2/2) Informations à fournir dans le cadre de la réglementation désormais applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du code monétaire et financier) Montant de mon patrimoine (hors biens immobiliers) Moins de Entre et Entre et Entre et Plus de Composition de mon patrimoine (plusieurs réponses possibles) Immobilier Epargne bancaire (Livret A, comptes sur livret ) Epargne financière (PEA, comptes titres ) Epargne salariale / PEE Assurance vie Bien(s) professionnel(s) (fonds de commerce, parts de société ) Autres (œuvres d art, propriétés intellectuelles ou artistiques ) Sans patrimoine Utilisation du compte de dépôt et du Livret AXanque u Les fonds que j envisage de verser sur mon compte auront pour origine (plusieurs réponses possibles) : Salaires, retraites, rentes Revenus des professions non salariées Autres (assurance vie, revenus fonciers, revenus du capital ) u J envisage de faire fonctionner mon compte de dépôt AXanque comme un : Compte principal (avec domiciliation de mes revenus) Compte secondaire Compte destiné à des opérations d épargne ou de placements Personnes Politiquement Exposées (question à compléter uniquement si vous n êtes pas résident français) u Vous exercez ou avez cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Un de vos proches (membre direct de votre famille ou personne étroitement associée) exerce ou a cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Si OUI à au moins une des deux questions précédentes, veuillez préciser l origine de votre patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne sur vos revenus Héritage, donation Autres (gain aux jeux, plus values boursières ou immobilières, rente d assurance, capital d assurance ) * Liste non limitative, information nécessaire selon article L du code monétaire et financier Je (nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance et conserver un exemplaire des Conditions Générales n et en accepter les termes, ainsi que les Conditions tarifaires applicables aux opérations traitées et aux produits et services proposés par AXanque en vigueur à ce jour. Je (nous) reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) que je (nous) dispose(ons) d un délai de rétractation de quatorze jours dès lors que j ai (nous avons) fait l objet d un acte de démarchage et/ou d une vente à distance (tel que rappelé dans les Conditions Générales susvisées). En cochant la case ci-contre, je (nous) demande(ons) expressément l exécution immédiate du contrat portant sur le(s) produit(s) ou service(s) AXanque sans attendre l expiration du délai de rétractation de 14 jours. Fait à... le... AXanque. Etablissement de crédit, S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de , RCS Paris Siège Social : 26, rue Drouot Paris. Adresse Postale : 203/205, rue Carnot Fontenay-sous-Bois Cedex. AXanque est intermédiaire en assurance pour le compte d AXA France Vie et AXA France IARD - N ORIAS Réf SGI Exemplaire INTERLOCUTEUR AXA

8 Pièces à joindre impérativement dans votre dossier : Règles standard ou Charte «Simplifiez-vous la Banque» Un exemplaire de la Demande d ouverture de comptes y compris la page 2, dûment complétée, datée et signée par le ou les titulaires La photocopie d une pièce d identité signée et en cours de validité La photocopie recto verso de la Carte Nationale d Identité du(des) titulaire(s) Ou la photocopie du Passeport (numéro, identité et adresse) du(des) titulaire(s) Ou la photocopie recto verso de la Carte de Séjour ou de Résident du(des) titulaire(s), pour les ressortissants hors Espace Économique Européen. Idem (Client pré-qualifié CP) Un chèque personnel à l ordre d AXanque d un montant minimum de : 50 pour l ouverture d un Compte AXanque. 65 pour l ouverture d un Compte AXanque et d un Livret AXA Banque. pas de montant minimum pour l ouverture d un Compte Oligo. 15 pour l ouverture d un Compte Oligo et d un Livret AXanque. Pour les étudiants, un chèque des parents pourra toutefois être accepté. Le chèque d ouverture de comptes peut-être un chèque de tiers. La photocopie d une facture EDF datant de moins de 3 mois au nom du(des) titulaire(s), à défaut, celle de la personne qui l (les) héberge accompagnée de la photocopie de sa pièce d identité (cf ci-dessus) et d une attestation d hébergement. Un justificatif de revenus du(des) titulaire(s) suivant leur situation : Votre client est salarié : la photocopie de ses deux derniers bulletins de salaire. Votre client est travailleur non salarié : la photocopie de son dernier avis d imposition et numéro SIREN. Votre client est retraité : la photocopie de son dernier avis d imposition. Votre client est étudiant ou jeune diplômé non encore salarié : la photocopie de sa carte d étudiant ou diplôme. l impression d écran de la fiche client CL063 à jour (acceptée comme justificatif de domicile dans la mesure où l adresse est identique à celle indiquée sur la demande d ouverture de comptes), accompagnée du bloc-notes BN sur lequel vous renseignerez votre appréciation sur le dossier. OU la situation de compte actualisée du contrat d épargne ou de prévoyance (acceptée comme justificatif de domicile dans la mesure où l adresse est identique à celle indiquée sur la demande d ouverture de comptes), sur laquelle vous renseignerez votre appréciation sur le dossier. AXanque se réserve le droit de réclamer des pièces complémentaires nécessaires à l étude de votre demande. Souscrire le Compte Oligo en 10 étapes 1 Vous choisissez le type de compte (individuel ou joint). 2 Vous remplissez les informations personnelles du(des) titulaire(s). 3 Vous n oubliez pas l (les) adresse(s) ni le(s) numéro(s) de téléphone mobile (informations obligatoires). 4 Vous choisissez au moins une carte bancaire. 5 Vous cochez la case «Je souhaite bénéficier du Compte Oligo». 6 Vous ne cochez pas les services «Alerte Compte» ni «Assurances Cartes, Clés, Papiers». 7 Vous souscrivez les autres services et produits (Livret ) selon les souhaits de votre client. 8 Vous mentionnez l option fiscale du Compte Oligo (option applicable à tous les produits AXanque du client). 9 Vous remplissez le montant du versement initial. 10 Vous remplissez la partie qui vous est réservée. Adressez votre dossier complet à : AXANQUE SERVICE ACQUISITION TSA CERGY PONTOISE CEDEX 9 Votre interlocuteur AXA Réf SGI AXanque, Etablissement de crédit, Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de , RCS Paris. Siège Social : 26, rue Drouot Paris - Adresse Postale : 203/205, rue Carnot Fontenay-sous-Bois Cedex. AXanque est intermédiaire en assurance pour le compte d AXA France Vie et AXA France IARD - N ORIAS