Votre choix de formation

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1 DOSSIER D INSCRIPTION A UN CONCOURS D ENTREE EN FORMATION Sélection en vue de la formation menant au DEAS session Capacité d accueil : 10 places dont : 8 places sur la liste de droit commun 1 place pour les personnes ASHQ de la fonction publique Hospitalière depuis plus de 3 ans relevant de l article 14 de l arrêté du 22 octobre 200 modifié 1 place pour les salariés d établissement de Santé selon l article 13 bis de l arrêté du 22 octobre 200 modifié 0 places pour les bacheliers ASSP et SAPAT conformément à l arrêté du 21 mai places pour les formations cursus partiels. 1 Votre choix de formation Modalités de sélection (Cochez le parcours souhaité en vous aidant de la notice de renseignements jointe).a CURSUS COMPLET : Candidats de droit commun Candidats justifiant d un contrat de travail dans un établissement de santé ou une structure de soins Dossier à renvoyer entre le 08 novembre 2017 et le 12 janvier 2018 inclus.b BAC PRO ASSP D CURSUS PARTIEL : C BAC PRO SAPAT Diplôme d Etat d Auxiliaire de Puériculture Diplôme d Etat d Accompagnant Educatif et social Diplôme d Etat d Aide Médico Psychologique Diplôme d Ambulancier ou CCA Diplôme d Etat d Auxiliaire de Vie Sociale Diplôme d Etat d Aide-Soignant Titre Pro Assistant de Vie aux Familles Mention Complémentaire d Aide à Domicile Année :... Modules obtenus suite à une démarche VAE : joindre la copie de la décision d attribution des modules par le jury VAE Dossier à renvoyer entre le 08 novembre 2017 et le 09 février 2018 inclus 2 Votre situation personnelle Civilité Madame Nom de naissance Monsieur... Nom d usage Prénom Nationalité Adresse Code postal... Ville 1

2 Téléphone fixe Téléphone Portable Date de Naissance Lieu de naissance Département. Âge Permis de conduire oui non en cours Véhicule personnel oui non Régime d affiliation Régime Général, n de Sécurité Sociale / Autre, précisez : 3 Votre situation actuelle Scolaire, universitaire, précisez la formation suivie : Salarié(e), Type de contrat : CDI CDD/CAE : date de fin : / / Intérim Demandeur d emploi : N d identifiant Pôle Emploi : Inscrit(e) à Pôle Emploi Inscrit(e) à la Mission Locale Date d inscription Pôle Emploi :... Indemnisé(e) par Pôle Emploi : Oui, date de fin :. Non Préciser les coordonnées de l agence et le nom du conseiller qui vous suit : A la Mission Locale.. Au Pôle Emploi.. Au Cap Emploi.. Nom de votre conseiller(e)... 4 Etes-vous reconnu(e) travailleur handicapé? Oui Non Diplôme(s) obtenu(s) Année d obtention Intitulé du diplôme 6 Comment avez-vous connu le GRETA Nord Aquitaine? sur Internet, précisez le site : suite à une publicité, précisez le type de support : 2

3 7 lors d'un salon, de portes ouvertes, etc... précisez : par une information dans votre établissement, précisez l'établissement. par un étudiant de l'établissement, précisez l'établissement par le CIO par la mission locale par une connaissance par un autre moyen, précisez. Prise en charge financière de la formation Personnelle Employeur (Plan de Formation) Raison sociale :... Public Privé Nom et fonction du responsable :... Adresse :... CP :... Ville :... Téléphone :... Fax : Compte Personnel Formation (CPF) : précisez le nombre d heures mobilisables : CIF (Congé Individuel de Formation) AIF (Aide Individuelle à la Formation) Autres (précisez) : heures «Le Conseil Régional d Aquitaine finance les cursus complets, post bac pro assp et post bac sapat mais aussi quelques places, en nombre limité, pour les parcours partiels. Si vous êtes demandeur d emploi ou primo sortant de la formation initiale (nous consulter)». VOTRE ENGAGEMENT Je soussigné(e), atteste l exactitude des renseignements portés sur le présent dossier d inscription et avoir pris connaissance des informations figurant sur la note explicative jointe. En cas d admission, je m engage à envoyer tous les documents complémentaires mentionnés sur la note explicative (dossier médical). Cochez votre choix pour les autorisations de publication des résultats J autorise l IFAS du GRETA Nord Aquitaine- CENON, à publier mes résultats de sélection au DEAS sur son site Internet. Je n autorise pas l IFAS du GRETA Nord Aquitaine- CENON, à publier mes résultats de sélection au DEAS sur son site Internet. Fait à.le../ /.. Signature 1- Toutes les pièces communes et complémentaires (selon la modalité de sélection choisie) sont à joindre à ce dossier d inscription. Tout dossier incomplet ou arrivé hors délai ne sera pas pris en compte. 2- La date limite fixée pour le renvoi de ce dossier d inscription varie. Reportez-vous à la rubrique 1 page 1 (Le cachet de la poste faisant foi). 3- Rappel concernant les frais d inscription : Cette somme est acquise et ne pourra faire l objet d une quelconque demande de remboursement quel qu en soit le motif. 3

4 PIECES A JOINDRE A CE DOSSIER D INSCRIPTION PIECES COMMUNES A TOUS LES CANDIDATS Dossier d inscription complété (pages 1 à 3 incluse), Chèque de 8 correspondant aux droits d inscription aux épreuves de sélection, libellé à l ordre de l Agent comptable du lycée Camille Jullian/GRETA. Précisez le nom et prénom du candidat au dos du chèque. Cette somme est acquise et ne pourra faire l objet d une quelconque demande de remboursement quel qu en soit le motif, Photocopie lisible de la carte d identité en cours de validité ou titre de séjour en cours de validité (recto-verso sur la face d une page A4), Photocopie de votre acte de mariage, Photocopie du titre ou diplôme certifiée conforme à l original au dos par vos soins ou l attestation de comparabilité (uniquement pour les candidats titulaires d un diplôme étranger) 4 enveloppes à fenêtre (162X229mm - format impératif) ne portant aucune mention, affranchies avec un timbre en vigueur (maxi 20gr), Photo d identité avec votre nom et prénom inscrits au dos, Justificatif de votre couverture sociale (copie de l attestation de la carte vitale en cours de validité à télécharger via votre compte sur Attestation de recensement pour les candidats de 17 à 18 ans ou Certificat de participation à la Journée d Appel de Préparation à la Défense pour les candidats de 18 à 2 ans. PIECES COMPLEMENTAIRES A JOINDRE SELON LA MODALITE DE SELECTION QUE VOUS AVEZ CHOISIE (Cf. rubrique 1 page 1) Pour les candidats en Cursus complet A CANDIDATS JUSTIFIANT D UN CONTRAT DE TRAVAIL DANS UN ETABLISSEMENT DE SANTE OU UNE STRUCTURE DE SOINS Photocopies du (ou des) contrat(s) de travail en cours avec un établissement de santé ou une structure de soins en cours sur la période du concours. B Pour les candidats titulaires du Bac Pro ASSP Ou C Pour les candidats titulaires du Bac Pro SAPAT Lettre de motivation manuscrite, CV détaillé (comprenant l ensemble des emplois occupés, le type de contrat effectué, les dates de début et fin de contrat, le nom et le lieu des structures employeurs ), Certificat(s) de travail dans le secteur sanitaire, social ou médico-social, avec appréciations du (ou des) employeur(s) pour les candidats ayant travaillé, Copie du dossier/livret scolaire de 1 ère et Terminale avec les bulletins scolaires par trimestre ou semestre, le relevé de notes du baccalauréat et les appréciations des stages en 1ère et Terminale. 4

5 D Pour les candidats en cursus Partiel Lettre de motivation manuscrite, CV détaillé (comprenant l ensemble des emplois occupés, le type de contrat effectué, les dates de début et fin de contrat, le nom et le lieu des structures employeurs ), Certificat(s) de travail du (ou des) employeur(s), Appréciations et/ou évaluations professionnelles annuelles du (ou des) employeur(s), Une photocopie des titres ou diplômes permettant de se présenter à la dispense d unités de formation. Modules obtenus suite à une démarche VAE : joindre la copie de la décision d attribution des modules par le jury VAE Les dossiers peuvent être déposés à l IFAS aux heures suivantes : Lundi, Mardi, Jeudi et Vendredi de 10h à 12h / 1h à 17h00 et le mercredi de 10h à 12h Attention, l IFAS est fermé pendant les vacances scolaires! ou à envoyer par courrier à l adresse de l IFAS en pied de page. Un accusé de réception de votre dossier vous sera remis ou adressé par mail. Si vous ne le recevez pas, contactez-nous!