Dossier de recevabilité Validation des Acquis Professionnels (VAP)

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1 Service Formation Permanente 36 avenue Jean Jaurès CS CHAMALIERES CEDEX Université Blaise Pascal Tél. : Mail : [email protected] N de dossier (réservé à l administration) : Dossier de recevabilité Validation des Acquis Professionnels (VAP) Formation que vous souhaitez intégrer : Niveau : L1 L2 L3 LP M1 M2 Domaine : DUT DEUST Diplôme d ingénieur Préciser : Préciser : Préciser : Mention : Spécialité : Parcours : Retrouvez les intitulés exacts de nos formations sur le site de l Université : Monsieur Madame Nom de naissance : Nom marital : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : SFP-FO300 Date de révision : 01/09/2015 Code Postal : Ville : Pays de résidence : Téléphone domicile : Téléphone portable : Courriel :

2 1 SITUATION ACTUELLE En activité CDI CDD Contrat aidé Fonctionnaire Intérim Travailleur indépendant, artisan Militaire Dernier emploi occupé ou dernière fonction : A la recherche d un emploi Vous avez déjà exercé une activité salariée Etes-vous inscrit à Pôle Emploi? Oui Non Depuis : - 1 an de 1 à 2 ans + de 2 ans Nature du dernier emploi occupé : Vous êtes femme (homme) au foyer qui désire reprendre une activité professionnelle Autre situation (congé parental, disponibilité, retraite ) Merci de préciser : 2 - NIVEAU DE FORMATION Dernière année d études suivie Quelle est la dernière année d études que vous ayez suivie (même si vous n avez pas obtenu le diplôme)? (Préciser l intitulé de la formation) Année : Etablissement : Diplôme obtenu le plus élevé Quel est le diplôme le plus élevé que vous ayez validé? (même s il n a pas de lien avec la demande de VAP) : Année d obtention : Etablissement :

3 3 - FORMATION CONTINUE Listez les différentes formations professionnelles que vous avez suivies (formations courtes, stages, colloques, séminaires ). Année Intitulé Durée Organisme ou entreprise En lien avec la demande de VAP

4 4 - ACTIVITES SALARIEES, NON SALARIEES, BENEVOLES OU PERSONNELLES Indiquez dans ce tableau de façon synthétique les différentes activités exercées. Emploi occupé Nom et lieu de la Secteur d activité de la Statut dans l emploi : 1-Salarié 2-Bénévole 3-Travailleur indépendant, artisan, profession libérale 4-Autre (à préciser) Temps de travail : 1-temps plein 2-temps partiel Période d activité (du / / au / / ) Principales activités exercées En lien avec la demande de VAP

5 Emploi occupé Nom et lieu de la Secteur d activité de la Statut dans l emploi : 1-Salarié 2-Bénévole 3-Travailleur indépendant, artisan, profession libérale 4-Autre (à préciser) Temps de travail : 1-temps plein 2-temps partiel Période d activité (du / / au / / ) Principales activités exercées En lien avec la demande de VAP

6 Emploi occupé Nom et lieu de la Secteur d activité de la Statut dans l emploi : 1-Salarié 2-Bénévole 3-Travailleur indépendant, artisan, profession libérale 4-Autre (à préciser) Temps de travail : 1-temps plein 2-temps partiel Période d activité (du / / au / / ) Principales activités exercées En lien avec la demande de VAP

7 5 - SYNTHESE DE VOTRE PARCOURS Vous êtes invité(e) à décrire ci-dessous votre parcours, en présentant les expériences favorables à la construction de vos acquis personnels ou professionnels ainsi que vos acquis de formation ou d études. A travers cette synthèse, vous vous attacherez à démontrer en quoi votre parcours a contribué à développer «le potentiel» qui vous permettra de suivre la formation visée.

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9 Pièces à joindre au dossier de recevabilité - Votre CV détaillé Ce dossier de recevabilité est à remplir sous format informatique et à retourner au service formation permanente de l Université Blaise Pascal à l adresse mail suivante : [email protected] Ce document doit être complété dans son intégralité et être accompagné impérativement du CV. Ces éléments garantissent la qualité de l étude de votre demande. Tout dossier incomplet ne sera pas étudié. Calendrier - Ce dossier de recevabilité doit être déposé au plus tard le 30 avril pour une reprise d études envisagée en septembre/octobre de la même année civile. - Le dossier VAP (transmis uniquement si votre demande est jugée recevable) doit être déposé au plus tard le 31 mai pour une reprise d études prévue en septembre/octobre de la même année civile.