La recherche clinique est elle possible chez le sujet donneur d organes? Michel PINSARD Unité de prélèvement d organes et de Dssus CHU de PoiDers

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1 La recherche clinique est elle possible chez le sujet donneur d organes? Michel PINSARD Unité de prélèvement d organes et de Dssus CHU de PoiDers

2 Aucun conflit d intérêt

3 Les recherches en ce domaine sont fondamentales SituaDon de pénurie de greffons 4945 padents greffés 9997 sur liste d apente (ABM 2011) Donneurs en mort encéphalique de plus en plus âgés DiminuDon de qualité des greffons Quel avenir pour les padents jeunes en apente de greffe?

4 JusDficaDon des études L ischémie neuronale massive altère la qualité des greffons (1) L ischémie reperfusion aggrave ces lésions (2,3) La qualité de la réanimadon du donneur est un facteur déterminant du nombre de greffons prélevés et de leur qualité (4) 1 FLOERCHINGER B transplantadon KAMINSKA D transplantadon BOS EM Kidney InternaDonal WHEELDON DR Heart and Lung TransplantaDon 2004

5 Champs de ces études PrécondiDonnement des donneurs Comment Limiter les phénomènes inflammatoires et le stress oxydant liés à la M.E? Quels désordres endocriniens doivent être contrôlés et comment le faire? Quelles sont les stratégies les plus appropriées dans le mainden chez le donneur d un état circulatoire et vendlatoire opdmal?

6 Champs de ces études PrécondiDonnement des donneurs Comment Limiter les phénomènes inflammatoires et le stress oxydant liés à la M.E? Quels désordres En endocriniens 2011 et 2012 doivent être contrôlés et comment le faire? 317 articles publiés 8 en France Essentiellement observationnelles Quelles sont les stratégies les plus appropriées dans le mainden chez le donneur d un état circulatoire et vendlatoire opdmal?

7 Ou sont les obstacles? (1) Faire admepre le donneur d organes potendel en réanimadon En dehors des unités neurochirurgicales ou chirurgicales le padent gravement cérébro- lésé est souvent «suspect» de devenir un état végétadf. Faire considérer que la réanimadon du donneur potendel doit être «agressive» et au mieux protocolisée monitorage hémodynamique invasif traitement des désordres hydroélectrolydque s et surveillance très rapprochée. et non pas «on s occupe des vivants avant de s occuper des morts»

8 Ou sont les obstacles? (2) Les difficultés «présendes» de l abord des proches concernant l interrogadon sur la volonté du défunt à consendr au prélèvement d organes sont parfois un frein pour admepre un donneur potendel, notamment dans les unités de réanimadon d hôpitaux ne disposant pas d autorisadon au PMO. Pour beaucoup de réanimateurs la recherche clinique chez le sujet décédé en mort encéphalique n est pas autorisée. Pour d autres ces recherches ne sont pas compadbles avec le don d organes

9 28 janvier 1987 Le poids du passé

10 Ou sont les obstacles? (3) Le poids du passé! L «affaire» de 1985 (1) Transfusion intra- osseuse au CHU d Amiens chez un homme en arrêt cardiaque sous MCE une femme en mort encéphalique Tout cela sans informadon aux familles Condamna'on pénale et ordinale

11 Le poids du passé Alain Milhaud : «Faudra- t il con.nuer longtemps à expérimenter les techniques et médicaments nouveaux sur des sujets sains il existe dans nos hôpitaux plus d une centaine de modèles humains presque parfaits qui pour certains auteurs, dont nous ne sommes pas, seraient plutôt candidats à l euthanasie qu à l expérimenta.on»

12 Le poids du passé Le premier «testament de vie» de 1988 «Je soussigné déclare permettre que soient pratiqués sur moi par les médecins experts en recherche clinique des essais diagnostiques et thérapeutiques d intérêt général dans le cas où après un accident je me trouverais en état végétatif chronique» Les premiers signataires : H Caillavet, Maurice Cara, H Laborit, G Lazortes, A Milhaud, P Milliez, D Patte

13 Les premières législadons (1)

14 Les premières législadons (1) Proposition 1987 Les essais sur l homme Dispositions générales «Les essais sans finalité thérapeutique sur les incapables, les personnes en état végétatif chronique et les détenus sont interdites»

15 Les premières législadons (2) ProposiDon de loi du 2 juin 1988 (sénat) Loi Huriet Serusclat décembre 2008 ArDcle L «Les essais sans finalité thérapeudques chez les détenus et les personnes en état végétadf sont interdits»

16 Revenons aux obstacles La soumission de la recherche au CPP faible fréquence de ce type de recherche Méconnaissance de ce qu est la mort cérébrale (représentant des usagers) Méconnaissance du contexte du don d organes SituaDon de la personne en incapacité de consendr à la recherche Refus Au mieux autorise dans certains cas la recherche avec accord écrit de la famille.

17 Soumission au CPP Hétérogénéité des décisions des CPP A quel moment débute l étude Durant le passage en mort encéphalique Après le diagnosdc clinique de M.E Après la confirmadon de la M.E (bulledn de décès) Quels sont les risques pour les receveurs d organe ObtenDon de l autorisadon écrite de ces receveurs AcceptaDon du soin courant très variable RandomisaDon et procédure d urgence souvent refusée

18 Les derniers textes législadfs Révision de la loi Huriet 1994 ArDcle L «Aucune recherche biomédicale ne peut être effectuée sur une personne en état de mort cérébrale sans son consentement exprimé directement ou par le témoignage de la famille» Révision 2004 «directement» est remplacé par «de son vivant»

19 Rapport de la Commission des affaires sociales Sénat 1ère lecture (14 octobre 2009) M. Jean-Pierre Godefroy demande si l'engagement de recherches sur une personne en état de mort cérébrale serait toujours subordonné à son consentement préalable, compte tenu que ce sujet ne peux plus être considérée comme une personne, au sens juridique Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a répondu par l'affirmative car l amendement déposé vise à revoir le champ d application de ces recherches «impliquant la personne humaine et non plus la personne»

20 Alors peut on oui ou non faire de la recherche clinique chez le sujet donneur d organes? Clairement oui! les CPP doivent mieux comprendre la problémadque et l importance de ces études Les études de bon niveau ne nécessite pas obligatoirement une randomisadon Les modificadons législadves vont faciliter ces recherches (Loi Jardet).

21 LES ÉTAPES DU PROCESSUS DE LA M.E Avant ischémie cérébrale irréversible PaDent vivant Dans l intervalle qui peut durer de 6 à 10H quelle est la situation de la personne Après confirma'on de la M.E Sujet décédé

22 Les nouvelles règles du consentement : GradaDon en foncdon du risque

23 Règles spécifiques du consentement Cas pardculiers