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1 MASTER EN SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES Mention : METIERS DE L ENSEIGNEMENT DE L EDUCATION ET DE LA FORMATION Diplôme d Etat (Jury Rectoral) Université Catholique de Lyon En association avec le Centre Universitaire Catholique De Bourgogne Master mis en œuvre par le CUCDB en ses locaux 69, Avenue Aristide Briand DIJON Avec le concours de l Institut Supérieur de Formation de l Enseignement Catholique (ISFEC) Dossier d inscription Année universitaire I S F E C Bourgogne Franche-Comté

2 MASTER EN SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES Année universitaire PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D ADMISSION La fiche de renseignements remplie correctement et entièrement (renseigner obligatoirement votre n INE) Curriculum vitae 1 copie de l attestation de sécurité sociale de l étudiant (attestation de la carte vitale) Photocopie du dernier diplôme obtenu, avec les bulletins de notes ou attestation de scolarité pour les L3 en cours 4 enveloppes timbrées au tarif en vigueur 2 photos d identité récentes (ni photocopie, ni mini-photo), avec vos nom et prénom au verso 1 chèque de 40 à l ordre du CUCDB qui réceptionne votre dossier. 1 chèque de 100 à l ordre du CUCDB (une partie des frais pédagogiques). 1 lettre de motivation 1 photocopie d un document justifiant votre nationalité française (carte d identité, passeport ) Si vous souhaitez faire cet enseignement à distance, merci de prendre contact avec le CUCDB et de l indiquer dans votre lettre de motivation. Le dossier doit être envoyé complet le plus rapidement possible et impérativement avant le 28 juin Aucun dossier incomplet ne pourra être pris en compte. CUCDB IFREC-ISFEC 69, Avenue Aristide Briand DIJON Frais pédagogiques : Frais à régler à l inscription : 100 Le montant annuel au plan national s élève à 1000 et 40 de frais de dossier qui restent dus en cas de désistement 69, Avenue Aristide Briand DIJON - tél. : fax : site : Centre associé à l Université Catholique de Lyon Association Loi 1901 Etablissement Privé SIRET : APE : 8542

3 Dossier d inscription MASTER Sciences Humaines et Sociales Mention Métiers de l Enseignement, de l Education et de la Formation ETAT CIVIL Mme Melle M. Nom d usage Nom de jeune fille Prénom Né(e) le / / 19 à Coller votre photo d identité couleur Nationalité N de Sécurité sociale Pays OBLIGATOIRE N INE numéro obligatoire indiqué sur le relevé de notes du Baccalauréat depuis 1998 ou sur le relevé de notes de votre dernier diplôme (10 chiffres + 1 lettre) Situation familiale Seul(e) sans enfant à charge Seul(e) avec enfant(s) à charge Nb d enfants En couple sans enfant à charge En couple avec enfant(s) à charge Profession du conjoint (s il y lieu) : COORDONNÉES Adresse permanente Code postal Ville Tel domicile Tel portable Personne à prévenir en cas d urgence : Nom : Tel STATUT Serez-vous boursier(e) sur critères sociaux en 2011/2012? Oui Non Demande en cours Votre statut en 2011/2012 : Etudiant(e) en formation initiale, profession (s il y a lieu) : En recherche d emploi Salarié(e), indiquer votre profession actuelle : En formation continue * Si vous êtes en formation continue, quel est le type de financement envisagé? Employeur (plan de formation) CIF Indemnisation Pôle Emploi /ASSEDIC (ARE) Financement personnel Cocher la ou les cases utiles

4 CURSUS POST BAC Année de début Année de fin Etablissement fréquenté + département diplôme obtenu ou en cours Année d'obtention Baccalauréat Année d obtention : Série : Nom du lycée : * Privé Public Académie : * Année d entrée dans l enseignement supérieur : Nom de l établissement : * Privé Public Académie : * Avez-vous été scolarisé(e) en 2010/2011? Oui Non * Avez-vous interrompu vos études au moins 2 ans depuis votre baccalauréat? Oui Non Avez-vous été présent(e) aux épreuves d admissibilité d un des concours de recrutement d enseignant? Oui Non Si oui, lequel? En quelle(s) année(s)? Vous êtes-vous inscrit(e) dans une autre formation pour l année 2011/2012? Oui Non Si oui, préciser laquelle et dans quel établissement : Certificat Informatique et Internet (C2i) : Oui Non Niveau B2 de pratique d une langue étrangère (CERCL) : Oui Non Pour les candidats au parcours Enseignement 1 er degré : - Prévention et Secours Civiques de Niveau 1 (PSC.1) Oui Non - Brevet de natation (50 mètres) Oui Non Pour les candidats au concours de l Enseignement Catholique : Pré-accord collégial à l entrée en formation - Pré-accord collégial obtenu Oui Non - Si non, je sollicite l entretien destiné à obtenir le Pré-accord collégial Oui Non Comment avez-vous eu connaissance de notre Master «Métiers de l Enseignement, de l Education et de la Formation»? Vos relations La presse écrite Les salons Internet site du SGEC site du CUCDB Un(e) étudiant(e) du CUCDB (IFREC-ISFEC) Autre : Informations sur lieu d études, de travail * Ces données sont recueillies uniquement pour l élaboration de statistiques. Fait le à Signature

5 FICHE RECAPITULATIVE D INSCRIPTION MASTER «METIERS DE L ENSEIGNEMENT, DE L EDUCATION, ET DE LA FORMATION» NOM : PRENOM :... MASTER 1 (MS1/MS2) Spécialités : (au choix) Spécialité 1 Education et Enseignement (2 options au choix) Enseignement du 1 er degré Enseignement du 2 nd degré Arts Visuels Musique EPS Lettres Modernes Mathématiques Anglais Histoire-Géographie SVT Physique-Chimie Autres : Spécialité 2 Relation éducative et vie scolaire : Option - Relation éducative, encadrement et accompagnement Spécialité 3 Formation de formateurs et fait religieux : Option : Formation, accompagnement et prise en compte du fait religieux MASTER 2 (MS3/MS4) (Justificatif M1 à fournir) Spécialités : (au choix) Je ne souhaite pas suivre le master mais suivre le module de préparation au concours de : Spécialité 1 Education et Enseignement (2 parcours au choix) Spécialité 2 Relation éducative et vie scolaire Spécialité 3 Formation de formateurs et fait religieux (2 parcours au choix) Enseignement du 1 er degré Enseignement du 2 nd degré Arts visuels Musique EPS Lettres Modernes Mathématiques Anglais Histoire-Géographie SVT Physique-Chimie Autres : Formation de formateurs, accompagnement et prise en compte du fait religieux en milieu scolaire Formation de formateurs, accompagnement et prise en compte du fait religieux dans les champs du social, médical, associatif et culturel Professeur des Ecoles Professeur de Collège Lycée : Lettres-modernes Anglais SVT Conseiller Principal d Education DATE et SIGNATURE :

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