BPJEPS APT WIMILLE 2017/2019

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1 DOSSIER D INSCRIPTION A LA FORMATION PAR LA VOIE DE L APPRENTISSAGE (CHOIX DE LA SPECIALITE) BPJEPS APT WIMILLE 2017/2019 Détenir la VEP (Vérification des Exigences Préalables) est une condition indispensable et préalable à la présentation aux épreuves de sélection. Avant de vous inscrire aux épreuves de sélection à l entrée en formation, vous devez être en possession de la VEP ou d un diplôme vous permettant de l obtenir. La justification de la détention de la VEP est à joindre au présent dossier d inscription. Dans le cas contraire vous devez vous inscrire Identification aux Tests d Exigences du candidat Préalables proposées par l établissement. Civilité : Monsieur Madame Nom de naissance :... Nom d usage :... Prénoms :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Pays :... Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ Âge :... ans Lieu :... Département de naissance :... Pays de naissance :... N téléphone fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N de téléphone de la personne à joindre en cas d accident : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse mail N de Sécurité Sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (L attestation devra être fournie lors de la rentrée en formation) N d assurance en Responsabilité Civile :... (L attestation devra être fournie lors de la rentrée en formation) Diplôme scolaire le plus élevé obtenu :... Date d obtention : _ _ _ _ _ _ _ _ Date de sortie du système scolaire : _ _ _ _ _ _ _ _ Diplômes obtenus dans le champ du sport ou de l animation :... Dates d obtentions : _ _ _ _ _ _ _ _... Dates d obtentions : _ _ _ _ _ _ _ _ Statut : Étudiant Salarié temps plein Salarié temps partiel Salarié emploi aidé Salarié emploi d avenir Salarié en contrat de professionnalisation Demandeur d emploi Retraité Sans profession Dates extrêmes du contrat de travail : date de début : _ _ _ _ _ _ _ _ Fin _ _ _ _ _ _ _ _

2 Pièces à joindre au dossier d inscription Photocopie lisible d une pièce d identité (au choix) Carte nationale d identité en cours de validité (recto verso) Passeport en cours de validité Livret de famille Extrait de naissance Photocopie du permis de séjour pour les étrangers hors union européenne La copie de l'attestation de recensement ou du certificat individuel de participation à la journée défense et citoyenneté Photocopie de l attestation de réussite aux tests d exigences préalables à l entrée en formation (VEP) si déjà acquise Photocopie de la formation «Premiers secours civiques de niveau 1» (PSC1) ou titre équivalent (AFPS, SST) ET pour la formation AAN (MNS) : PSE1 + BNSSA obligatoire Photocopie du diplôme fédéral dans le champ du sport ou universitaire permettant, le cas échéant, une dispense de passage des Vérifications aux Exigences Préalables (V.E.P.) Certificat médical de non contre-indication à la pratique et l enseignement des activités physiques (voir spécificité et annexe 1 à utiliser en priorité tout certificat médical qui ne reprendrait pas les termes utiles sera refusé et annexe 2 Certificat Médical MNS (pour le BPJEPS AAN). La date de délivrance du certificat médical ne doit pas être antérieure de plus de un an à la date prévue des sélections à l entrée en formation Photocopie du diplôme scolaire ou universitaire le plus élevé obtenu Photocopie du Diplôme Jeunesse et sports (ou équivalent) le plus élevé obtenu Pour les personnes en situation d handicap, l avis daté de moins de trois mois d un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport Adapté ou désigné par la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées en vue de l application des articles A et A Deux photographies d identité (avec nom inscrit au dos de chaque photo) Le cas échéant, la «Promesse d embauche» de l employeur complétée (annexe 3) Photocopie de la carte pôle emploi pour les demandeurs d emploi Joindre de la copie de prescription de pôle emploi pour les plus de 25 ans Joindre la fiche de liaison de la mission locale pour les moins de 25 ans

3 INFORMATIONS ANTERIEURES DU CANDIDAT ANNEE N-1 Situation en 2016/2017 (ex : 1iere année bac pro) :. Etablissement fréquenté en 2016/2017 : Dépôt ou envoi du dossier : Centre de Ressource, d Expertise et de Performance Sportives (CREPS) Département des Formations CFA / MSA 11 rue de l Yser BP WATTIGNIES CEDEX Date de limite de dépôt Au plus vite Toutes les pièces demandées doivent être fournies au moment du dépôt de dossier. Tout dossier incomplet sera refusé.

4 Annexe 1 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné (e),... Docteur en médecine, demeurant : Certifie avoir examiné ce jour... Et n avoir constaté aucune contre-indication à La pratique et l encadrement (cocher la pratique) des activités physiques et sportives : pour tous en sports collectifs Athlétisme Volley Ball Badminton des activités gymniques de la forme et de la force À... le... (Cachet et n d inscription à l ordre des médecins et signature obligatoires)

5 Annexe 2 CERTIFICAT MEDICAL MNS Je soussigné(e)... Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour... et n avoir constaté aucune contre-indication à la pratique et à l enseignement des ACTIVITES DE LA NATATION et sauvetage aquatique ainsi qu à la surveillance des usagers de l établissement de natation. Ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle des membres supérieurs et inférieurs lui permettant : d effectuer un sauvetage en utilisant les techniques des prises et dégagements ; de transporter la victime dans l eau et hors de l eau ; de pratiquer seul les gestes du massage cardiaque externe à la ventilation artificielle, Une faculté d élocution normale, une acuité auditive permettant d entendre une voix normale à 5 mètres, (prothèse auditive tolérée) et une acuité visuelle conforme aux exigences figurant sur ce présent certificat. 1ère partie : Acuité visuelle (sans correction) : Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque oeil mesurées séparément sans que celle ci soit inférieure à 1/10 pour l oeil. 3/10 +1/10 : Soit au moins ou 2/10 +2/10 Cas particulier : Dans le cas d un œil amblyope le critère exigé est 4/10 + inférieur à 1/10 2ème partie : Acuité visuelle (avec une correction) amenant : Une acuité visuelle de 10/10 pour un œil, quelle que soit la valeur de l autre œil corrigé (supérieur à 1/10) ; Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10. Cas particulier : Dans le cas d un œil amblyope le critère exigé est : 10/10 pour l autre œil corrigé. La vision nulle à un œil (énucléation par exemple) est une contre-indication À... le... (Cachet et n d inscription à l ordre des médecins et signature obligatoires)

6 Annexe 3 Promesse d embauche APPRENTI NOM :... PRÉNOM :... EMPLOYEUR Nom de l employeur :... Adresse :... Code postal : _ _ _ _ _ Commune :... Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nom et Prénom du maître d apprentissage :... Nombre de salariés dans l'entreprise :... N SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code APE : _ _ _ _ _ Contrat du _ _ _ _ _ _ _ _ au _ _ _ _ _ _ _ _ Signature : Cachet de l'entreprise :