Le marché est ouvert!

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1 Le rapport Castonguay «En avoir pour son argent» Le marché est ouvert! Hélène Le Brun, conseillère avril 2008 Extraits de D Centrale des syndicats du Québec Siège social 9405, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H1L 6P3 Téléphone : (514) Télécopie : (514) Bureau de Québec 320, rue St-Joseph, bureau 100, Québec (Québec) G1K 9E7 Téléphone : (418) Télécopie : (418) Adresse Web :

2 - 2 - Un petit rappel historique Avant l instauration du Régime d assurance maladie du Québec en 1970, les soins de santé n étaient pas gratuits. L assurance privée était reine pour les plus fortunés, la charité publique pour les plus démunis et l endettement personnel pour les autres. À cette époque, beaucoup de familles québécoises ont eu à s endetter et à se priver grandement pour avoir accès à des soins de santé. Témoignages Gaston Bouchard, fonctionnaire à la retraite Dans l enfance, de ce que je me souviens, je viens d un milieu rural, donc il y avait des médecins de campagne qui avaient à couvrir un territoire et puis à ce moment-là, c est les parents qui payaient. Il n y avait pas d assistance publique qui était accordée, donc il y en a plusieurs qui, dans ça, soit refusaient de se faire soigner parce que le coût était trop élevé ou se mettaient dans la rue pour avoir une santé qui convienne. Viateur Dupont, enseignant à la retraite J ai connu des gens, hors de ma famille, qui eux autres ont même fait faillite à payer un médecin ou à payer l hôpital parce qu ils n avaient pas les moyens de le faire ou encore ça prenait des années à rembourser à l hôpital ce qu ils devaient lui payer pour avoir été hospitalisés.

3 - 3 - Qui est véritablement Claude Castonguay? Le soi-disant «père de l assurance-maladie», n a été parlementaire et ministre de la Santé que pendant trois ans. Par contre, il a été membre du conseil d'administration de la Caisse de dépôt et placement du Québec ( ) ; président du conseil de l'impériale, compagnie d'assurance-vie ( ) ; membre de la Commission Trilatérale ( ) ; vice-président du conseil et président du conseil de Crédit Foncier ( ) ; président du conseil et chef de la direction de la Corporation du Groupe La Laurentienne ( ) ; président du conseil de Laurentian Capital Corporation ( ) et président du conseil de la Banque Laurentienne du Canada ( ). Le rapport du groupe de travail, justement intitulé «En avoir pour notre argent», a été rendu public le 19 février. Claude Castonguay situe son rapport dans le contexte de la libéralisation des échanges et de la mondialisation interprétant son mandat dans le sens suivant : il «s agit d adapter les politiques sociales issues de la Révolution tranquille au nouveau contexte économique et à la mondialisation». Il ne pouvait être plus clair! «il ne faut surtout pas revenir en arrière : on ne doit pas chercher à reproduire les conditions d il y a quarante ans. [ ] Il faut en fait redéfinir le contrat social sur lequel est fondé notre système de santé [ ].»

4 - 4 - Les faits saillants du rapport Castonguay Le financement Recommandations Castonguay Fonds de stabilisation Un pourcentage de la taxe de vente du Québec. Le groupe de travail recommande au gouvernement d augmenter la taxe de vente du Québec d un demipoint ou d un point de pourcentage et de verser le montant ainsi obtenu au Fonds de stabilisation dédié à la santé... Le produit d une franchise modulée en fonction de l utilisation des services médicaux et du revenu familial. Le groupe de travail recommande la mise en place d une franchise à compter de l exercice , dont le montant dépendrait du nombre de visites médicales effectuées durant l année précédente. La franchise serait calculée et plafonnée en fonction du revenu des ménages. Les familles à faible revenu en seraient exemptées. La franchise serait utilisée pour orienter l utilisation des services médicaux dans la direction considérée comme la plus appropriée. À cette fin, le gouvernement définirait les critères retenus concernant la nature des visites médicales prises en compte dans la franchise ainsi que le coût de chaque visite médicale imputé dans le calcul de la franchise. La CSQ souscrit à l idée de réserver pour le financement de la santé un pourcentage de la taxe de vente (TVQ). Le gouvernement fédéral vient de libérer un espace fiscal en réduisant de 1 % le taux de la TPS le 1 er janvier 2008, ce qui représente 1 milliard 300 millions par an. Le gouvernement du Québec pourrait fort bien majorer d autant la TVQ, sans effet notable sur la consommation. En même temps, il serait souhaitable d assortir cette mesure d une bonification du crédit d impôt relatif à la TVQ pour les personnes à faible revenu..... La CSQ s oppose fermement à l introduction d une forme de financement reposant sur le principe de l utilisateur payeur dans le domaine de la santé, à cause de l effet pervers sur l accessibilité aux services et tous les autres effets indésirables associés aux tickets modérateurs. Il s agit là d un précédent malheureux. La complexité bureaucratique que cette formule va entraîner, sans compter les menaces réelles pour la vie privée, vient s ajouter aux motifs qui militent pour le rejet de cette approche. Selon les scénarios présentés dans le rapport, le produit de cette tarification à la visite médicale s élèverait à 550 millions ou 1,300 millions par an, selon le niveau de hausse de la TVQ. Mais au regard des multiples exemptions à prévoir en fonction de l état de santé des patients, de leur situation familiale ou de leur condition socioéconomique, le rendement fiscal d une telle mesure apparaît plutôt incertain. Le rapport ne fait aucunement appel à une contribution supplémentaire des entreprises, qui bénéficient pourtant largement de la prise en charge collective des coûts de la santé. Le gouvernement du Québec devrait récupérer l espace fiscal cédé à l automne 2007 par le gouvernement fédéral en matière d imposition des profits des grandes entreprises (1 % du taux d imposition) et cesser de réduire la taxe sur le capital dont l élimination en 2011 privera le trésor de 900 millions par an.

5 - 5 - Les faits saillants du rapport Castonguay La gouvernance Recommandations Castonguay Le groupe de travail recommande au gouvernement que les agences régionales aient la responsabilité de traduire les priorités nationales en offre de services sur leurs territoires en tant qu acheteurs de services auprès des fournisseurs de soins et de services. La formule d achat de services vise à établir une concurrence entre les établissements de santé. Les agences feraient des appels d offres et sélectionneraient la meilleure offre de service selon le meilleur rapport qualité/coût. Il n est pas dit, non plus, que les fournisseurs de soins et de services doivent être des établissements publics. Cette méthode favorise la sous-traitance, car les établissements voudront dispenser les services au meilleur coût possible. La création d un organisme crédible et indépendant : l Institut national d excellence en santé Le groupe de travail recommande le regroupement, au sein d un Institut national d excellence en santé, du Conseil du médicament du Québec, de l Agence d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé et du Commissaire à la santé et au bien-être, afin de confier à un organisme indépendant et crédible un rôle stratégique à l égard de la pertinence et de la qualité des services de santé. L Institut devrait notamment : Formuler périodiquement des recommandations sur la composition du panier des services assurés par le régime public. Dans l esprit du comité Castonguay, cet organisme est indépendant du ministère et du gouvernement. Il reprendrait une bonne partie des mandats dévolus actuellement au ministère et aux organismes publics qui le soutiennent. C est l Institut qui serait le principal organismeconseil au regard de cette révision du panier de services. Aussi bien dire que des pouvoirs indépendants en deviendraient l organe expert.

6 - 6 - Les services médicaux Les faits saillants du rapport Castonguay Recommandations Castonguay Une pratique mixte public/privé Le groupe de travail recommande qu un médecin puisse être autorisé à exercer selon une pratique mixte, à l intérieur des limites prescrites et sous condition d une entente avec son établissement. Une telle pratique mixte autorisant les médecins à travailler à la fois dans le secteur public et dans le secteur privé est actuellement interdite. Les médecins doivent choisir. Ils ne peuvent avoir à la fois le beurre (rémunération de la Régie de l assurance-maladie du Québec [RAMQ]) et l argent du beurre (la contribution payante à l acte des usagers). Pour pratiquer dans le secteur privé, ils doivent donc absolument se désengager de la RAMQ et absorber tous les risques relatifs à une entreprise privée. Cela inciterait certainement les médecins à réduire le temps offert au public pour élargir celui qu ils feraient au privé. Conséquemment, cela entraînerait une diminution des services publics pour les personnes ne pouvant se payer des services privés. De plus, comme cette pratique privée n est payante que dans les grands centres, cela favorisera un plus grand exode encore des médecins des régions. L assurance privée duplicative Le groupe de travail propose que la loi autorise le recours à l assurance privée pour des services déjà couverts par le régime public. L ouverture à l assurance privée duplicative entraîne automatiquement une pratique médicale à deux vitesses.

7 - 7 - Les faits saillants du rapport Castonguay L organisation des services aux personnes âgées Recommandations Castonguay Le Groupe de travail recommande que les services de maintien à domicile, pour l assistance à la vie quotidienne et l aide domestique, soient l objet d une couverture graduée en fonction du degré de dépendance, de la nature du service et de la capacité de payer (dans tous les cas, les plus démunis devraient être protégés). Pour les services de maintien à domicile comme l assistance à la vie quotidienne (bains), il s agirait d un recul. Ces services sont actuellement offerts gratuitement aux personnes âgées et aux personnes handicapées par les auxiliaires familiales des CLSC. Le comité Castonguay recommande qu ils soient transférés aux organismes d économie sociale et donc tarifés selon la capacité de payer des personnes. Cela représente une récupération d environ 75 millions. La CSQ s est toujours exprimé contre un transfert de ces services vers le secteur de l économie sociale parce qu il s agit de services hautement intimes touchant à l intégrité de la personne. En cela, l encadrement, la supervision et la disponibilité d une équipe multidisciplinaire tels que présents dans les CLSC offrent une meilleure garantie de qualité et de compétences. Le groupe de travail recommande que le ministère de la Santé et des Services sociaux confie en concession, aux ressources appropriées, l opération des CHSLD à l intérieur d un horizon de cinq ans. Cette recommandation vise une privatisation complète des services d hébergement et de soins de longue durée.

8 - 8 - Les chantiers du ministre Couillard Les chantiers de Philippe Couillard Décentralisation et allocation des ressources Dès l'année financière , le gouvernement permettra à trois régions pilotes (Capitale-Nationale, Estrie et Saguenay-Lac-St- Jean) de gérer la prestation des services sur leur territoire sur le mode d'achat de services. Décentraliser vers plus de privé? Les nouvelles formules d allocation de ressources par achat de services, proposées par Claude Castonguay, visent à mettre en concurrence les établissements publics comme privés. Les régions du Saguenay-Lac-St-Jean et de l Estrie, particulièrement, sont des régions où la concurrence est peu présente. Les résultats qui sortiront d une plus grande autonomie accordée à ces régions ne refléteront pas nécessairement ce qui pourra se passer à l avenir dans de plus grandes régions urbaines comme Montréal et sa périphérie. En contrepartie, ces régions bénéficieront d'une plus grande autonomie et seront pleinement responsables de leur gestion. Avoir une plus grande autonomie et être pleinement responsable de sa gestion, cela veut dire détenir une pleine marge de manœuvre sur la façon dont seront donnés les services et sur qui les donnera, le secteur public, le secteur communautaire, le secteur de l économie sociale et le secteur privé. Comme l agence procédera par achats de services, ce sont les réponses aux appels d offres représentant un meilleur coût/bénéfices qui gagneront, mais pas nécessairement la qualité. Trois programmes seront d'abord touchés, soit les services aux personnes âgées en perte d'autonomie, l'accès à la chirurgie et les tests diagnostiques d'imagerie médicale. La table d'allocation des ressources du ministère de la Santé et des Services sociaux supervisera un chantier qui veillera à introduire la notion de coût de revient au sein de l administration des établissements du réseau afin de remplacer les budgets historiques par l'achat de services. Par un drôle de hasard, ces programmes sont ceux que le gouvernement cherche le plus à privatiser actuellement. Connaître le prix unitaire de chaque intervention effectuée dans le réseau est le seul moyen de comparer avec le coût des services offerts dans le secteur privé et d appliquer la concurrence.

9 - 9 - Les chantiers de Philippe Couillard Création de l'institut national d'excellence en santé (INES) Le ministre a mis sur pied un comité d implantation de l INES qui devra préciser le mandat et les fonctions du nouvel organisme indépendant qui naîtra de la fusion de l'actuel Conseil du médicament et de l'agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS). Le comité devra établir la structure générale d'organisation de l'ines afin que ce dernier soit fonctionnel le plus rapidement possible. L'Institut national d'excellence en santé (INES) aura pour fonction d'évaluer les technologies de la santé, les modes d'intervention, l'efficacité clinique et le rapport coûts-efficacité des nouveaux médicaments, l'élaboration des guides des protocoles sur l'utilisation des médicaments et la composition du panier de services. Le comité sera présidé par nul autre que Claude Castonguay. Castonguay en a déjà assez fait! Cet organisme reprendrait une bonne partie des mandats dévolus actuellement au ministère et aux organismes publics qui le soutiennent. Les technologies de la santé et les médicaments sont les deux postes budgétaires les plus inflationnistes actuellement. Le gouvernement n a jamais pu adopter aucune mesure pour en contrôler les coûts. Il nous est permis de douter qu un institut indépendant aille dans ce sens. C est l Institut qui serait le principal organisme-conseil au regard de cette révision du panier de services. Aussi bien dire que des pouvoirs indépendants en deviendraient l organe expert. Les vraies cibles oubliées Les vrais chantiers à ouvrir devraient concerner les services à domicile et les solutions publiques à la résolution des problèmes de délais d attente, c'est-à-dire la coordination centralisée des listes, la concentration des chirurgies et la création de centres ambulatoires publics de chirurgie.

10 ACTION ET MOBILISATION Au chapitre de l action régionale, le Conseil général a invité ses affiliés à assurer une vigilance au regard de l application dans leur région de certaines propositions du rapport Castonguay, soit : - le développement de cliniques privées de chirurgie ; - le transfert de lits de CHSLD publics vers des centres d hébergement privés ; - les projets pilotes des agences régionales (Capitale-Nationale, Estrie, Saguenay-Lac-St- Jean) concernant l application d une nouvelle forme de budgétisation par achat de services.