NOTICE D'INFORMATION CONTRAT COLLECTIF "ATOUT CŒUR SANTE"

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1 NOTICE D'INFORMATION CONTRAT COLLECTIF "ATOUT CŒUR SANTE" Chapitre 1 Dispositions Générales Définitions Objet Risques couverts Adhésion au contrat Information précontractuelle Catégorie éligible Ayants droit Niveaux de garanties Formalités d'adhésion Entrée en vigueur et cessation des garanties Entrée en vigueur des garanties Durée de l'adhésion Cessation des garanties : Prorogation de l'adhésion Prorogation avec le bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs Prorogation sans le bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs Conséquences de la radiation du contrat de la liste des contrats sélectionnés Maintien de couverture Chapitre 2 Garanties frais de santé Objet des prestations Territorialité des garanties Limitation des garanties Exclusion Prestations indûment versées Versement des prestations Dispositif de tiers payant coordonné pour les soins de ville Autres soins Règlement des prestations Assistance / Réseau de soins Réseau de soins Assistance Chapitre 3 - Cotisations Montant des cotisations Périodicité et paiement des cotisations Modification des cotisations Non-paiement des cotisations Chapitre 4 Dispositions diverses Prescription Subrogation Informatique et libertés Autorité de Contrôle Réclamation / médiation Modification du contrat collectif Action Sociale Annexe 1 Tableau des cotisations Annexe 2 : Réseau de soins Annexe 3 : Assistance

2 Chapitre 1 Dispositions Générales Le contrat Atout Cœur Santé est un contrat collectif d'assurance à adhésion facultative souscrit par l'association assurance cohésion sociale auprès des Mutuelles coassureurs. Le contrat Atout Cœur Santé a été sélectionné à l'issue de la procédure de mise en concurrence des organismes complémentaire mentionnée à l'article L du code de la sécurité sociale, et ouvre donc droit au bénéfice de l'acs définit à l'article L du même code. 1. Définitions ADHERENT : Désigne la personne physique, membre actif du Souscripteur, Résidant, affilié à un régime d'assurance maladie obligatoire française qui notamment signe le Bulletin d'adhésion, s'acquitte du paiement des cotisations et détermine le niveau des Garanties. APERITEUR : Désigne Intériale, mandaté par les Mutuelles coassureurs pour agir pour leur compte auprès des adhérents et ayants droit. ASSURÉ(S) : Désigne l'adhérent et son/ses Ayant(s) droit bénéficiaire(s) des Garanties. AYANT DROIT Désigne les personnes physiques autres que l'adhérent, Résidants, mentionnées dans le Certificat d'adhésion, et qui bénéficient des Garanties. Au moment de l'adhésion, ces personnes peuvent être désignées par l'adhérent dans le Bulletin d'adhésion parmi celles visées dans l'attestation de droit de l'adhérent et qui sont affiliées à un régime d'assurance maladie obligatoire français. En cas de prorogation de l'adhésion avec le bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs, ces personnes peuvent être désignées par l'adhérent dans sa demande de prorogation, parmi celles visées dans l'attestation de droit remise à l'adhérent par la caisse d'assurance maladie dont il relève et qui sont affiliées à un régime d'assurance maladie obligatoire français. En cas de prorogation de l'adhésion sans le bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs, les Ayants-droit sont au choix de l'adhérent désignés dans sa demande de prorogation parmi les personnes inscrites au contrat en qualité d'ayant droit à la date d'expiration du droit de l'adhérent au bénéfice de la déduction prévue par l'acs, dès lors que celles-ci sont affiliées à un régime d'assurance maladie obligatoire français, et qui sont: - le conjoint, concubin ou cocontractant d'un pacte civil de solidarité de l'adhérent, sans condition d'âge - les enfants de l'adhérent assurés sociaux à titre personnel ou en qualité d'ayants droit, qu'ils soient légitimes naturels reconnus ou non, adoptifs, pupille de la Nation dont l'adhérent est tuteur ou enfant recueilli - les enfants du conjoint, concubin, cocontractant d'un pacte civil de solidarité de l'adhérent, - les autres ayants droit de l'adhérent, quels qu'ils soient, sans condition d'âge. Dans tous les cas, n'ont pas ou perdent la qualité d'ayant(s)-droit les personnes qui perdent la qualité de Résidant ou cessent d'être affiliés à un régime d'assurance maladie obligatoire français La définition de la qualité d'ayant droit au sens du Contrat prévaut sur celles figurant aux Statuts d'intériale, aux Statuts de MGPA, MGAS, SMATIS Mutuelles du Soleil d'intériale Filia et de Mutuelle Prévifrance lesquelles ne peuvent être invoquées en application du présent Contrat. BULLETIN D'ADHÉSION: Désigne le document dûment rempli et signé par l'adhérent et par lequel l'adhérent formule sa demande d'adhésion au Contrat et qui précise notamment sans que cette liste soit exhaustive: le niveau de Garanties sollicité, l identité de l'adhérent,

3 l'adresse du domicile de l'adhérent l'identité du/de(s) Ayant(s) droit, si l'adhérent est déjà membre participant d'intériale Mutuelle et/ou membre participant de MGPA, de MGAS, de SMATIS de Mutuelles du Soleil, d'intériale Filia ou de Mutuelle Prévifrance CERTIFICAT D'ADHÉSION : Désigne le Certificat d'adhésion formalise l acceptation par les Coassureurs de la demande d'adhésion au Contrat faite par l'adhérent et précise notamment sans que cette liste soit exhaustive : le niveau des Garanties, la date d'effet et la durée des Garanties, l'identité du/des Ayant(s)-droit le montant de la cotisation annuelle avant et après déduction de l'acs, les modalités du paiement de la cotisation, l'identité de la Mutuelle d'affiliation déterminée selon les règles prévues au Contrat et dont l'adhérent est Membre participant. CONTRAT : Désigne le contrat collectif à adhésion facultative, objet de la présente notice dénommé " Atout Cœur Santé " conclu entre le Souscripteur et les Coassureurs LISTE DES CONTRATS SELECTIONNES : Désigne les contrats éligibles à l'acs sélectionnés par la commission de sélection visée à l'article R du code de la sécurité sociale et publiée au Journal officiel de la République française conformément aux dispositions de l'article R du code de la sécurité sociale. MUTUELLES COASSUREURS : Désigne les Mutuelles ci-après auprès desquelles le Contrat est conclu par le Souscripteur : Intériale Mutuelle, mutuelle régie par les dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au SIREN sous le n , dont le siège social est sis 32 rue Blanche, PARIS, Mutuelle Générale de Prévoyance des Antilles (MGPA),mutuelle régie par les dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au SIREN sous le n , dont le siège social est sis Roches Carrées LE LAMENTIN, Mutuelle Générale des Affaires Sociales (MGAS), mutuelle régie par les dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au SIREN sous le n , dont le siège social est sis 96 Avenue de Suffren, PARIS Cedex 15, SMATIS France, mutuelle régie par les dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au SIREN sous le n , dont le siège social est sis 6, rue du Piave - CS ANGOULEME Cedex, Mutuelles du Soleil, mutuelle régie par les dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au SIREN sous le n , dont le siège social est sis 36, 36bis, Av. Maréchal Foch - CS Nice Cedex 1. Intériale Filia, mutuelle régie par les dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée SIREN sous le n , dont le siège social est sis au 32 rue Blanche PARIS, Mutuelle Prévifrance, mutuelle régie par les dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au SIREN sous le n , dont le siège social est sis 15 quai Calabet AGEN CEDEX 9 Qui agissent en qualité de coassureurs des risques garantis par le présent contrat, sans solidarité entre ces organismes, la responsabilité de chacun d eux étant limitée à la quote-part de risques qui lui incombe. Les relations entre les Mutuelles coassureurs font l objet d une convention de coassurance qui précise notamment les modalités de concertation entre elles, ainsi que leurs quotes-parts de coassurance respectives. SOUSCRIPTEUR : Désigne Association assurance cohésion sociale, une association constituée conformément aux dispositions de la loi du 1 er juillet 1901, déclarée à la Préfecture de Police de Paris sous le numéro W dont le siège est sis 32 rue blanche PARIS qui conclut le Contrat avec les Coassureurs et dont les Adhérents sont membres.

4 MUTUELLE D'AFFILIATION : Désigne la Mutuelle coassureur auprès de laquelle, en application de critères objectifs, un adhérent au contrat collectif, devient membre participant. Les critères d'affiliation fixés, conformément aux dispositions de l'article L du code de la mutualité, dans le contrat collectif sont les suivants : - L'adhérent qui au jour de la signature du bulletin d'adhésion est déjà membre participant de l'une des Mutuelles coassureurs est affilié à cette Mutuelle ; - L'adhérent qui au jour de la signature du bulletin d'adhésion n'est membre participant d'aucune des Mutuelles coassureurs, ou l'adhérent qui au jour de la signature du bulletin d'adhésion est déjà membre participant de deux ou plus Mutuelles coassureurs, est affilié à la Mutuelle dont le préposé ou le système de vente à distance à recueilli son adhésion. RÉSIDANT : A la qualité de Résidant toute personne physique résidant en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Martin ou Saint-Barthélemy de façon stable et régulière de manière ininterrompue depuis plus de trois mois dans les conditions prévues à l'article L , du Code de la Sécurité Sociale. Les personnes de nationalité étrangères doivent en outre justifier qu'elles sont en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France. Le délai de trois mois n'est pas opposable aux personnes : inscrites dans un établissement d'enseignement, à un stage de formation, professionnelle pour une durée supérieure à trois mois, ou effectuant un stage dans le cadre d'accords de coopération, bénéficiaires des prestations visées à l'article R , 2 du code de la sécurité sociale, aux personnes reconnues réfugiés, admises au titre de l'asile ou ayant demandé le statut de réfugié, aux personnes ayant accompli, en application des dispositions du chapitre II du titre II du livre Ier du code du service national, un volontariat international à l'étranger, si elles n'ont droit à aucun autre titre à leur retour en France aux prestations d'un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité. L'Adhérent et le(s) Ayant(s) droit doivent avoir la qualité de Résidants pour bénéficier du droit à déduction et avoir la qualité d'assurés. MEMBRE PARTICIPANT D'INTÉRIALE MUTUELLE OU DE MGPA, MGAS, SMATIS, MUTUELLES DU SOLEIL, INTÉRIALE FILIA OU MUTUELLE PRÉVIFRANCE : l'adhérent dont la demande d'adhésion au Contrat a été acceptée (cette acceptation étant matérialisée par l'émission du Certificat d'adhésion) et qui, selon les critères et dans les conditions ci-après prévues au Contrat, est membre participant d'intériale Mutuelle ou membre participant de MGPA, ou membre participant de MGAS, ou membre participant de SMATIS, ou membre participant de Mutuelles du Soleil, ou membre participant d'intériale Filia, ou membre participant de Mutuelle Prévifrance 2. Objet Les dispositions de la présente notice d'information, rédigée conformément aux dispositions de l'article L du code de la mutualité, déterminent les conditions dans lesquelles les Mutuelles coassureurs, assurent des garanties frais de santé, dans un cadre collectif facultatif, au profit des membres de l'association assurance cohésion sociale, et, le cas échéant, de leurs ayants droit. 3. Risques couverts Les garanties de frais de santé ont pour objet d'assurer à l'adhérent et à ses ayants droit couvert par le contrat, en cas de maladie, d'accident ou de maternité le remboursement de tout ou partie des frais médicaux engagés pendant la période de garantie, en complément des prestations en nature versées par l'assurance maladie obligatoire

5 4. Adhésion au contrat 4.1. Information précontractuelle Préalablement à la signature du Bulletin d'adhésion, et dans tous les cas, l'adhérent se verra impérativement remettre : la Notice d'information du Contrat, les statuts de la Mutuelle d'affiliation, Préalablement à la signature du Bulletin d'adhésion, et lorsque l'adhésion au Contrat se fait à distance au sens de l'article L du code de la consommation, l adhérent se verra par ailleurs remettre un document additionnel conforme aux prescriptions de l article L , IIII du code de la mutualité relatives à la fourniture à distance d'opérations d'assurance à un consommateur. Ce document et ceux mentionnés à l'alinéa précédent ne pourront être envoyés par courriel à l'adhérent que s'il accepte ce mode de communication et déclare disposer d'une adresse courriel personnelle et valide et du matériel informatique adéquat pour pouvoir accéder aux documents qui lui seront envoyés, les lire et les conserver sur son ordinateur ou tout autre support durable. En tout état de cause, et en cas de transmission des documents par voie électronique, à tout moment au cours de sa demande d'adhésion ou en cours d'adhésion, l'adhérent pourra, sur simple demande écrite, solliciter la transmission desdits documents sur support papier. Informations précontractuelles spécifiques à la vente à distance : Le contrat collectif Atout Cœur Santé est coassuré par Intériale Mutuelle, SIREN , dont le siège social est sis 32 rue Blanche PARIS, Mutuelle Générale de Prévoyance des Antilles (MGPA), SIREN , dont le siège social est sis Roches Carrées LE LAMENTIN, Mutuelle Générale des Affaires Sociales (MGAS) SIREN , dont le siège social est sis 96 Avenue de Suffren, PARIS Cedex 15, SMATIS France SIREN , dont le siège social est sis 6, rue du Piave - CS ANGOULEME Cedex, Mutuelles du Soleil, SIREN , dont le siège social est sis 36, 36bis, Av. Maréchal Foch - CS Nice Cedex 1, Intériale Filia SIREN , dont le siège social est sis au 32 rue Blanche PARIS, Mutuelle Prévifrance, SIREN , dont le siège social est sis 15 quai Calabet AGEN CEDEX 9, Mutuelles régies par les dispositions du Livre II du code de la mutualité Les relations entre les mutuelles coassureurs, et leurs quotes-parts respectives de coassurance sont précisées dans la convention de coassurance qu'elle ont conclues. Intériale Mutuelle, a été désignée comme Apériteur du contrat collectif Atout Cœur Santé. L Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) 61, rue Taitbout Paris est chargée du contrôle des Mutuelles coassureurs Le montant de la cotisation mensuelle est indiqué dans le certificat d adhésion en cas d adhésion par téléphone, ou sur le bulletin d adhésion en cas d adhésion par correspondance. La durée de l adhésion est fixée à l article 5 - Entrée en vigueur et cessation des garanties. Les garanties du contrat Atout Cœur Santé sont mentionnées à l'article 9 - Objet des garanties. Les exclusions sont mentionnées à l article 12 - Exclusions. L adhésion au contrat Atout Cœur Santé s effectuera selon les modalités décrites à l article 4 Adhésion au contrat. Les modalités de paiement des cotisations sont indiquées à l article 16 Périodicité et paiement des cotisations. Les frais afférents à la technique de commercialisation à distance sont à la charge de l adhérent (coûts des communications téléphoniques, connexions à Internet) et ne feront l objet d aucun remboursement. Il existe un droit de renonciation dont la durée, les modalités pratiques d exercice et l adresse à laquelle envoyer la renonciation sont prévues à l article 5.1 Prise d'effet des garanties. En contrepartie de la prise d effet des garanties avant l expiration du délai de renonciation, l adhérent doit acquitter un premier versement de cotisation. Les relations contractuelles et précontractuelles entre les Mutuelles coassureurs et l adhérent sont régies par le droit français. Les mutuelles coassureurs utilisent la langue française pendant toute la durée de l adhésion. Les modalités d examen des réclamations sont explicitées à l article 23 Réclamation/médiation de la présente notice d information.

6 4.2. Catégorie éligible L'adhésion au contrat est réservée aux membres actifs du souscripteur qui : a) ont la qualité de résidant au sens de l'article L du code de la sécurité sociale, et b) sont affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale, et c) sont bénéficiaire du droit à déduction prévu au titre de l'acs et sont titulaires de l'attestation de droit les désignant nommément comme bénéficiaire de l'acs. L'adhérent indique sur le bulletin d'adhésion avec précision et exactitude les informations demandés qui permettent à l'apériteur une mise en œuvre précise des garanties souscrites Ayants droit Lors de l'adhésion, l'adhérent peut demander à ce que soient affiliées au contrat, tout ou partie de ses ayants droit qui : a) ont la qualité de résidant au sens de l'article L du code de la sécurité sociale, et b) sont affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale, et c) sont visés dans l'attestation de droit de l'adhérent ou qui disposent d'une attestation de droit distincte En cours d'adhésion, et en cas d'arrivée par naissance ou adoption d'un nouvel enfant mineur à charge, pour lequel une déduction au titre de l'acs a été accordé, l'adhérent peut demander à ce qu'il soit affilié au contrat en qualité d'ayant droit et pour la durée de son adhésion restant à courir. De la même manière en cas d'arrivée par naissance ou adoption d'un nouvel enfant mineur à charge pendant la période prorogation de l'adhésion sans bénéfice du droit à déduction de l'acs, l'adhérent pourra demander son affiliation au contrat en qualité d'ayant droit et pour la durée de la prorogation restant à courir Niveaux de garanties Le contrat propose trois niveaux de garanties distincts, dénommés A, B et C entre lesquels l'adhérent doit choisir lors de son adhésion. A l'exception des seuls ayants droit titulaires d'une attestation de droit distincte et qui peuvent opter pour un niveau de garanties différents de celui choisi par l'adhérent, l'adhérent et ses ayants droit sont obligatoirement affiliés au même niveau de garanties Formalités d'adhésion Pour être recevable, la demande d adhésion doit comprendre obligatoirement les documents suivants - le bulletin d adhésion au contrat collectif à adhésion facultative, dûment complété, daté et signé, - une copie de la carte nationale d identité ou d un passeport valide, - un mandat SEPA accompagné d un RIB, - l'attestation de droit ou le duplicata de l'attestation, indiquant notamment l'identité du/des bénéficiaire(s) ainsi que le montant du droit à déduction ; - le cas échéant, si l'adhérent a déjà exercé son droit à déduction auprès d'un autre organisme, l'attestation de période ; La date de la décision d'attribution du droit à déduction mentionnée dans l'attestation de droit ne doit pas être antérieure de plus de six mois à la signature du bulletin d'adhésion A défaut, l'attestation de période de l'adhérent doit être communiquée par l'adhérent et doit permettre de justifier que l'adhérent avait fait valoir ses droits auprès du précédent organisme dans un délai de six mois suivant la date de décision d'attribution du droit à déduction mentionnée dans l'attestation de droit. A défaut, la demande d'adhésion ne pourra être acceptée. Pour tout ayant-droit désigné par l'adhérent et qui a une attestation de droit distincte de la sienne, l'adhérent devra en outre impérativement joindre à son Bulletin d'adhésion :

7 - l'attestation de droit dudit ayant-droit, - l'attestation de période dudit ayant-droit si celui-ci avait déjà fait valoir auprès d'un autre organisme son droit à déduction au titre de son attestation de droit Aucun droit à déduction ne sera appliqué : - si l'adhérent ne fournit pas la/les attestations susmentionnées, - lorsque la date de la décision d'attribution du droit à déduction mentionnée dans l'attestation de droit de l'ayant-droit est antérieure de plus de six mois à la signature du bulletin d'adhésion et que l'attestation de période de l'ayant-droit ne permet pas de justifier que l'ayant-droit avait fait valoir ses droits auprès du précédent organisme dans un délai de six mois suivant la date de décision d'attribution du droit à déduction mentionnée dans son attestation de droit. La signature du bulletin d adhésion par l'adhérent emporte acceptation des statuts de la Mutuelle d'affiliation, le cas échéant de son Règlement Intérieur, ainsi que des droits et obligations définis au contrat collectif. 5. Entrée en vigueur et cessation des garanties 5.1. Entrée en vigueur des garanties L'adhésion prend effet, sous réserve du paiement de la première cotisation, au 1 er jour du mois qui suit la réception, du bulletin d'adhésion dûment complété et signé et accompagné de l'ensemble des pièces et justificatifs visés à l'article 4.5 de la présente notice. A compter de la prise d effet de l adhésion, l'adhérent dispose d un délai de trente jours calendaires, en ce inclus le délai légal de rétractation en matière de démarchage et le délai légal de rétractation en matière de vente à distance, pour renoncer à son adhésion par lettre recommandée avec accusé de réception, pour renoncer à son adhésion par lettre recommandée avec accusé de réception. Exemple de lettre de renonciation : «Je soussigné (nom, prénom) demeurant (adresse) déclare renoncer à mon adhésion (numéro d adhérent) signée le (date) au contrat collectif Atout Cœur Santé, souscrit par l'association assurance cohésion sociale (Date et signature de l adhérent)». La lettre de renonciation doit être adressée à l adresse figurant sur le bulletin d adhésion. En cas de renonciation dans les conditions exposées ci-dessus, l'apériteur rembourse à l'adhérent le montant de la cotisation versée. Dans l hypothèse où l'adhérent a demandé le versement de prestations dans le délai de trente jours visé ci-dessus, le membre participant ne peut plus user de sa faculté de renonciation à l adhésion Durée de l'adhésion L'adhésion prend effet pour une durée initiale équivalente à la durée du droit au bénéfice de l'acs de l'adhérent. Cette durée, mentionnée sur le certificat d'adhésion, est d'une année, sauf si l'adhérent a déjà exercé son droit à déduction auprès d'un autre organisme ; dans ce cas la durée initiale de l'adhésion sera diminuée de la durée de cette période d'exercice du droit à déduction auprès d'un autre organisme telle que mentionnée dans l'attestation de période. A l'issue de cette période initiale, l'adhérent à la faculté de proroger son adhésion dans les conditions spécifiées à l'article 6 ci-après Cessation des garanties : Les garanties cessent : - Pour l'adhérent et ses ayants droit : Immédiatement :

8 - A la date d'effet de la résiliation du contrat par le souscripteur, sous réserve des dispositions de l'article 7 ci-après ; - A l'issue de la durée initiale d'adhésion, telle que définie à l'article 5.2, sous réserve des dispositions de l'article 6 "prorogations" ci-après ; - A l'issue de la durée de prorogation de l'adhésion sans bénéfice de la déduction visée à l'article 6.2 ciaprès ; - A l'issue de la procédure de radiation pour non-paiement des cotisations visées à l'article 18 ci-après ; - A la date à laquelle l'adhérent n'a plus la qualité de résidant au sens de l'article L du code de la sécurité sociale, ou n'est plus affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale ; - En cas de décès de l'adhérent. Le lendemain de la réception par l'apériteur de la lettre recommandée avec demande d'avis de réception, accompagnée de l'ensemble des justificatifs nécessaires, par laquelle l'adhérent demande la résiliation de son adhésion : - En cas d'éligibilité à la couverture maladie universelle complémentaire, et à la condition que sa Mutuelle d'affiliation ne soit pas inscrite sur la liste prévue à l'article L du code de la sécurité sociale, - En cas de bénéfice d'une complémentaire santé obligatoire. - Conformément aux dispositions de l'article 8, en cas de radiation du contrat collectif Atout Cœur Santé de la liste des contrats sélectionnés, et à la condition que la résiliation soit demandée dans les trois mois de la date d'envoi de l'information par l'apériteur. - Si au cours de la prorogation de l'adhésion sans le bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs, telle que définie à l'article 6.2 de la présente notice, l'adhérent redevient éligible au bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs, il pourra solliciter la résiliation de son adhésion en joignant à cet effet une attestation de souscription ou d'adhésion à un contrat faisant partie de la Liste des contrats éligibles. - En cas de modification des droits et obligations définis par la présente notice, à la condition que la résiliation soit demandée dans le mois de réception de la nouvelle notice d'information. - Pour chaque ayant droit : Immédiatement à la date à laquelle il perd la qualité de résidant au sens de l'article L du code de la sécurité sociale, ou n'est plus affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale ; A l'issue de la durée initiale d'adhésion s'il n'est pas inscrit sur la liste des ayants droit pour lesquels l'adhérent demande une prorogation dans les conditions définies à l'article 6 "prorogations" ci-après ; Le lendemain de la réception par l'apériteur de la lettre recommandée avec demande d'avis de réception, accompagnée de l'ensemble des justificatifs nécessaires, par laquelle l'adhérent demande la résiliation de l'affiliation d'un ou plusieurs ayants droit : - Eligibles à la couverture maladie universelle complémentaire, et à la condition que la Mutuelle d'affiliation ne soit pas inscrite sur la liste prévue à l'article L du code de la sécurité sociale, - Bénéficiant d'une complémentaire santé obligatoire. - Dans tous les cas si l'adhésion ou l'affiliation prend fin alors que le droit à déduction de l'adhérent ou de l'ayant droit au titre de l'acs n'est pas expiré, l'apériteur adresse au domicile de l'adhérent : - L'attestation de droit de l'adhérent ou de l'ayant droit ; - L'attestation de période de l'adhérent ou de l'ayant droit et rappellera que les attestations susmentionnées devront être remises à tout organisme proposant l'un des contrats figurant dans la Liste des contrats sélectionnés. Conformément aux dispositions de l'article L du Code de la Mutualité, le membre participant peut mettre fin à son adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée à l'apériteur au moins deux mois avant la date d échéance de son adhésion, soit avant le 31 octobre. 6. Prorogation de l'adhésion L'adhérent sera informé par un courrier de l'apériteur, trois mois au moins avant l'échéance de son adhésion : - De la date d'échéance de son adhésion, - De la possibilité de la proroger ou non avec le bénéfice de la déduction prévue par l'acs,

9 - Du délai à respecter et les formalités à accomplir en vue du renouvellement du bénéfice du droit à déduction prévue par l'acs. Si la durée initiale d'adhésion est comprise entre deux et quatre mois, cette information figurera sur le certificat d'adhésion. Si cette durée est inférieure à deux mois, l'information ne sera pas délivrée Prorogation avec le bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs L'adhérent aura la possibilité, deux mois au plus tôt avant la date d'expiration de la période initiale d'adhésion définie à l'article 5.2 et au plus tard un mois après la date d'expiration de celle-ci, de demander la prorogation de son adhésion avec le bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs, au moyen du formulaire mis à sa disposition par l'apériteur, et à la condition de répondre, au moment de la demande, à l'ensemble des conditions définies à l'article 4.1 de la présente notice. L'adhérent aura la possibilité de demander l'affiliation au contrat de tout ou partie de ses ayants droit répondant au moment de la demande aux conditions définies à l'article 4.2. La prorogation de l'adhésion pourra porter, au choix de l'adhérent mentionné dans le formulaire, soit sur le même niveau de garanties, soit sur un niveau de garanties inférieur ou supérieur. Les ayants droit seront affiliés au même niveau de garanties que celui choisi par l'adhérent Prorogation sans le bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs Au terme de la période d'adhésion avec le bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs, et faute de réception de la demande de prorogation mentionnée à l'article 6.1 ci-dessus, l'apériteur adressera à l'adhérent, une lettre l'informant : - De la possibilité de proroger son adhésion d'une durée d'une année en modifiant s'il le souhaite, le niveau de garanties ; - Du fait que les conditions qui lui seront appliquées dans le cadre de cette prorogation, seront celles applicables aux bénéficiaires de l'attestation du droit à l'aide au paiement d'une assurance complémentaire santé avant la déduction prévue par l'acs L'adhérent, aura la possibilité un mois au plus tôt avant la date d'expiration de la période initiale d'adhésion définie à l'article 5.2 et au plus tard un mois après la date d'expiration de celle-ci, de demander la prorogation de son adhésion pour une année sans le bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs, au moyen du formulaire mis à sa disposition par l'apériteur, et à la condition de répondre, au moment de la demande, aux conditions (a) et (b) spécifiées à l'article 4.1 de la présente notice. L'adhérent aura la possibilité de demander l'affiliation au contrat de tout ou partie de ses ayants droit qui, répondant au moment de la demande de prorogation aux conditions (a) et (b) de l'article 4.2, étaient inscrits en qualité d'ayant droit à la date d'expiration du droit de l'adhérent au bénéfice de la déduction prévue par l'acs. La prorogation de l'adhésion pourra porter, au choix de l'adhérent mentionné dans le formulaire, soit sur le même niveau de garanties, soit sur un niveau de garanties inférieur ou supérieur. Les ayants droit seront affiliés au même niveau de garanties que celui choisi par l'adhérent. Si au cours de la prorogation de l'adhésion sans le bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs, un l'adhérent et/ou un ayant droit deviennent ou redeviennent éligibles au bénéfice du droit à déduction prévu par l'acs, l'adhérent pourra solliciter pour la(les) personne(s) concernée(s),et par avenant au Certificat d'adhésion, qu'il soit fait application du droit à déduction. 7. Conséquences de la radiation du contrat de la liste des contrats sélectionnés En cas de radiation du contrat Atout Cœur Santé de la liste des contrats sélectionnés, l'apériteur, dans un délai d'un mois suivant la publication de l'arrêté prononçant la décision de radiation, adressera à chaque adhérent une lettre l'informant : de la décision de radiation du Contrat de la Liste des contrats sélectionnés et de la date de publication de l'arrêté la prononçant, du fait que la décision de radiation du Contrat de la Liste des contrats sélectionnés prendra effet quatre mois après la publication de l'arrêté,

10 des conséquences de cette radiation au regard du droit à déduction prévu dans le cadre de l'acs, de son droit à résilier son adhésion dans un délai de trois mois à compter de la date de réception de la lettre, En cas de radiation du Contrat de la Liste des contrats sélectionnés, les adhésions au Contrat ou prorogations d'adhésion avec le bénéfice de l'acs ne seront plus possibles à compter de la date de publication de l'arrêté prononçant la décision de radiation du Contrat de la Liste des contrats sélectionnés. 8. Maintien de couverture En application des dispositions de l'article 6 de la loi n du 31 décembre 1989, chaque Mutuelle coassureur s'engage à faire une proposition de maintien de garanties à tout adhérent qui en ferait la demande.

11 9. Objet des prestations Chapitre 2 Garanties frais de santé Les Mutuelles coassureurs s'engagent à rembourser, dans la limite des pourcentages de de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire (tarif de responsabilité) et des montants en euros fixés par le niveau de garanties, choisi par l'adhérent, la part des frais de santé non remboursée par l'assurance maladie obligatoire. Quel que soit le niveau des garanties sélectionné par l'adhérent : les Garanties respectent dans la limite des prestations proposées les dispositions relatives aux contrats responsables visés par l'article L du code de la sécurité sociale ; les Garanties n'ont vocation à s'appliquer qu'aux seuls soins remboursés par les régimes d'assurance maladie obligatoire français auxquels sont affiliés les adhérents et ayants droit ; Donnent lieu à une prise en charge intégrale : - le ticket modérateur sur tous les frais couverts par l'assurance maladie obligatoire sauf pour (i) les frais de soins thermaux dispensés dans un établissement thermal (ii) les dépenses de pharmacie exposés au titre de médicaments à service médical rendu faible, - le forfait journalier hospitalier dans les établissements de santé mentionnés à l'article L alinéa 1 du code de la sécurité sociale et ce sans limitation de durée. ne sont jamais remboursés : - la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et III de l'article L du code de la sécurité sociale, - la prise en charge de la majoration de participation prévue aux articles L et L du code de la santé publique, - les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l'article L du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques. En fonction du niveau de Garanties sélectionné par l'adhérent, les frais exposés pour les dispositifs d'optique médicale, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dentofaciale, et les prothèses auditives donneront lieu aux prises en charges suivantes, comprenant le ticket modérateur, exprimées en pourcentage ou en euros: Prestations A B C Soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dentofaciale 125 % 225 % 300 % Dispositifs d'optique médicale Monture + 2 verres simples(1) Monture + 2 verres complexes(2) % Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe Lentilles Audioprothèse (par appareil) 100% 100% 450 Substituts nicotiniques (patch, gomme pastille,...) 50 (3) / an 50 (3) / an 50 (3) / an (1) Equipement à verres simples foyer dont la sphère est comprise entre 6,00 et + 6,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal + 4,00.

12 (2) Equipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 et +6,00 ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou équipement à verres multifocaux ou progressifs. (3) Remboursement dans la limite de la dépense réellement engagée, après déduction des remboursements de la sécurité sociale. Les substituts doivent être prescrits et figurer sur la liste des substituts nicotiniques pris en charge par la sécurité sociale. Les prises en charges exprimées dans le tableau viennent en sus du remboursement du régime obligatoire et constituent des plafonds. S'agissant des lunettes, les Garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, elle s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période d'un an. La prise en charge des montures est limitée à 150 euros. Les Assurés titulaires du droit à déduction prévu par l'acs bénéficient du tiers payant sur la part des dépenses de santé prises en charge par l'assurance maladie obligatoire ainsi que sur la part des dépenses couvertes par les Garanties pour l'ensemble des actes et prestations qui leur sont dispensés par les professionnels de santé. Il est précisé que : - la loi n du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015 dispense les bénéficiaires du droit à déduction prévu par l'acs de la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et III de l'article L du code de la sécurité sociale - s'agissant des actes et prestations dispensés par les médecins, le tiers payant n'est pas mis en œuvre lorsque le bénéficiaire se trouve dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L du code de la sécurité sociale. A compter de la date d'effet de l'adhésion, et sous réserve du paiement des cotisations, les Garanties s'appliqueront sans délai de carence ou franchise. Les Garanties seront modifiées de plein droit en cas d évolution des dispositions légales ou règlementaires s'appliquant au Contrat. 10. Territorialité des garanties L'adhérent et ses ayants droit bénéficient des garanties sélectionnées en France métropolitaine, dans les départements et territoires d'outre-mer mais également à l'occasion d'un séjour à l'étranger à la condition qu'il soit pris en charge par son régime d'assurance maladie obligatoire français pendant son séjour. Dans tous les cas les prestations dues au titre des garanties sont payables exclusivement en France (France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à la Réunion, à Saint-Martin ou Saint Barthélémy, en fonction du lieu de résidence) et en euros. 11. Limitation des garanties Le total du remboursement incluant les remboursements dus au titre des garanties, le remboursement au titre du régime obligatoire et éventuellement au titre d'un autre régime complémentaire ne peut en aucun cas excéder le montant des frais restant à charge. Si l'adhérent ou ses ayants droit devaient bénéficier de garanties de remboursement de frais de santé de santé autres que celles résultant de l'adhésion au contrat, l'adhérent devra sans délai déclarer leur existence à l'apériteur en communiquant, l identité de l assuré concerné, le nom de l'organisme d'assurance concerné et tout document permettant à l'apériteur d'apprécier la nature exacte et le montant de ces autres garanties. Les demandes de prise en charge des frais de santé au titre de ces Assurés seront effectuées dans le cadre des Garanties résultant de l'adhésion au Contrat ou auprès de l'autre organisme de complémentaire santé concerné.

13 12. Exclusion Les Garanties ne couvrent pas: - la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et III de l'article L du code de la sécurité sociale ; - la prise en charge de la majoration de participation prévue aux articles L et L du code de la santé publique ; - les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l'article L du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques ; - le ticket modérateur sur les frais de soins thermaux dispensés dans un établissement thermal et les dépenses de pharmacie exposées au titre de médicaments à service médical rendu faible. 13. Prestations indûment versées En cas de prestations versées indûment à un adhérent ou à un ayant-droit, ou en cas d utilisation du tiers payant par la présentation d une carte d adhérent par un adhérent postérieurement à la suspension de ses garanties ou à sa radiation entraînant le versement de prestations indues à un professionnel de santé, les Mutuelles coassureurs se réservent le droit de réclamer à l'adhérent le remboursement de toutes prestations indues, et d engager tous les moyens juridiques nécessaires pour contraindre le bénéficiaire à ce remboursement. 14. Versement des prestations 14.1 Dispositif de tiers payant coordonné pour les soins de ville Afin de faciliter l'accès aux soins, les Mutuelles coassureurs acceptent la dispense des frais de soins de ville à l exception des frais d optique et d audioprothèse, et la procédure de tiers payant coordonné par l assurance maladie obligatoire. Dans ce cas, le membre participant n a pas à faire l avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par l'assurance maladie obligatoire (y compris pour les garanties du présent contrat) pour les soins qu ils ont dispensés ou les produits qu ils ont délivrés au membre participant ou à ses ayants droit, les Mutuelles coassureurs remboursant à celle-ci Autres soins En principe, les prestations sont réglées aux membres participants après acquittement par eux des dépenses engagées. Mais pour faciliter l accès aux soins, les Mutuelles coassureurs ont signé directement ou indirectement, des conventions de tiers payant avec des établissements hospitaliers et des professionnels de santé. Dans ce cas, le membre participant n a pas à faire l avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les Mutuelles coassureurs pour les soins qu ils ont dispensés ou les produits qu ils ont délivrés au membre participant ou à ses ayants droit. Toutefois, si après avoir payé le professionnel de santé ou l établissement hospitalier, il s avère que les garanties étaient suspendues ou résiliées, le membre participant est tenu de procéder au remboursement de l intégralité des sommes avancées à tort par les Mutuelles coassureurs pour son compte Règlement des prestations Pour obtenir le règlement des prestations, et à défaut d application de la télétransmission informatique des prestations santé, le membre participant doit faire parvenir les justificatifs suivants : - le décompte original ou, à défaut sa copie ou son image électronique, des prestations du régime obligatoire, - les originaux des factures des établissements hospitaliers, notes d honoraires des chirurgiens, - les notes d honoraires et autres frais acquittés justifiant les dépenses réelles,

14 - les factures optiques acquittées, - les factures dentaires acquittées. A l'adresse mentionnée sur le certificat d'adhésion. En principe, les prestations sont versées directement sur le compte bancaire de l'adhérent. Toutefois, sur demande expresse de l'adhérent, le conjoint, concubin ou cocontractant d un pacte civil de solidarité affilié en qualité d'ayant droit peut percevoir directement les prestations pour lui-même et/ou pour les enfants dont il a la garde. De la même façon, tous les ayants droit de plus de 16 ans sont autorisés à percevoir à titre personnel les prestations. 15 Assistance / Réseau de soins Réseau de soins Les mutuelles coassureurs font bénéficier les assurés des services proposés par la société ITELIS, en vue : - de fournir des informations par Internet (soins et traitements), - d'analyser les devis (optique, dentaire, et audioprothèse) et de les comparer aux prix moyens de marchés - de leur permettre d'accéder à six réseaux de soins permettant notamment de bénéficier de tarifs négociés (optique, dentaire [omni pratique et implantologie], audioprothèse, chirurgie réfractive). - De mettre à disposition des services web et webmobile permettant notamment la géolocalisation des partenaires de santé des réseaux ITELIS, Le montant de la cotisation afférente au Réseau de Soins est inclus dans le montant de la cotisation de la Garantie frais de santé. La notice d information concernant le Réseau de Soins figure en annexe 2 de la présente notice. Les prestations du Réseau de Soins sont ouvertes en France Métropolitaine et dans les départements d Outremer Assistance Les mutuelles coassureurs font bénéficier les assurés d'un contrat d assistance assuré par IMA ASSURANCES ayant pour objet de leur garantir, dans les conditions prévues par la notice d information établie par IMA ASSURANCES, différentes prestations d assistance. Sont obligatoirement couverts par ce contrat tous assurés au présent contrat. Le montant de la cotisation afférente à l Assistance est inclus dans la cotisation afférente à la Garantie frais de santé. La notice d information du contrat d'assistance figure en annexe 3 de la présente notice.

15 Chapitre 3 - Cotisations 16. Montant des cotisations Le montant des cotisations est fixé à l'annexe 1 de la présente notice d'information. La cotisation inclut les frais de gestion et d'acquisition ainsi que toutes les taxes ou contributions règlementaires dès lors qu'elles entrent en application. La cotisation due par l'adhérent est déterminée en fonction de l âge qu il atteint dans l année civile de l adhésion ou de la prorogation et du niveau de garanties sélectionné. La cotisation acquittée par l'adhérent est majorée par un complément de cotisation par ayant droit qui lui est rattaché. Le complément de cotisation est déterminé en fonction de l âge de l ayant droit atteint dans l année de l'affiliation et du niveau de garanties sélectionné. Le montant de la cotisation et/ou du complément de cotisation est minoré pour adhérents et/ou ayants droit relevant du régime local de Sécurité sociale d Alsace Moselle. L application de la minoration est conditionnée à la production par les intéressés de la justification de leur appartenance à ce régime. 17. Périodicité et paiement des cotisations Les cotisations dues par les adhérents sont appelées mensuellement à terme à échoir. Le paiement est opéré par prélèvement automatique sur le compte bancaire ou postal dont les coordonnées auront été transmises par l'adhérent. La(les) date(s) de prélèvement(s) est(sont) fixée(s) dans le certificat d'adhésion. 18. Modification des cotisations Les cotisations visées en annexe 1, pourront, moyennant l'accord du Souscripteur, être revalorisées annuellement dans la limite de l'évolution annuelle de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) fixée par la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année antérieure. Conformément aux dispositions du V du cahier des charges de l'appel public à la concurrence les cotisations pourront faire l'objet de variations dérogatoires, moyennant l'accord du Pouvoir responsable, et du Souscripteur. Les Adhérents seront informés de ces variations par la remise d'une nouvelle notice d'information. 19. Non-paiement des cotisations A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour l'apériteur de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l'adhérent. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de nonpaiement d'une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu'à l'expiration de la période annuelle considérée. L'apériteur a le droit de résilier ses garanties dix jours après l'expiration du délai de trente jours prévu à l'alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, l'adhérent est informé qu'à l'expiration du délai prévu ci-dessus le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner la résiliation des garanties. La garantie non résiliée reprend pour l'avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à l'apériteur la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l'objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement.

16 Chapitre 4 Dispositions diverses 20. Prescription Le délai de prescription pour toute action dérivant du Contrat est de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance, sous réserve des dispositions visées à l article L du code de la mutualité. Conformément à l article L du Code de la Mutualité, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription, et notamment la citation en justice, le commandement, la saisie, l acte du débiteur par lequel celui-ci reconnaît le droit de celui contre lequel il prescrivait et par la désignation d experts à la suite de la réalisation d un risque. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'apériteur à l'adhérent, en ce qui concerne l action en paiement de la cotisation, et par l'adhérent ou l ayant-droit à l'apériteur, en ce qui concerne le règlement de l indemnité. 21. Subrogation Proportionnellement à leur quote-part d'assurance, les Mutuelles coassureurs seront subrogées dans les droits des adhérents et de leurs ayants droit contre les tiers responsables et leurs assureurs, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses engagées par les Mutuelles coassureurs, à concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime. 22. Informatique et libertés Les informations recueillies par les Mutuelles coassureurs auprès des adhérents sont exclusivement utilisées dans le cadre de la passation des contrats, la gestion (y compris commerciale) et l exécution de leurs obligations conformément à leurs objets. Des renseignements concernant l'adhérent ainsi que ses ayants droit figurent pour certains d entre eux dans les fichiers informatiques à usage des Mutuelles coassureurs. Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, toute personne dispose d un droit d accès, de rectification et d opposition sur les informations le concernant. Toute personne peut exercer ces droits par courrier accompagné d un titre d identité, auprès de la Direction Juridique de l'apériteur 32 rue Blanche PARIS. 23. Autorité de Contrôle Les Mutuelles coassureurs sont soumises au contrôle de l'autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR), située 61 rue Taitbout PARIS Cedex Réclamation / médiation Toutes demandes de renseignements de l'adhérent ou de l'un de ses Ayants droit concernant ses garanties, remboursements, Tiers Payant, NOEMIE, et toutes réclamations peuvent être formulées auprès de sa (leur) Mutuelle d'affiliation. Après épuisement de toutes procédures de traitements des réclamations, l'adhérent ou ses Ayants droit peuvent saisir le Médiateur, en adressant sa (leur) demande à : «Médiateur Intériale»

17 32 RUE BLANCHE PARIS Les conditions et modalités d intervention de la médiation peuvent être obtenues sur demande à cette adresse. 25. Modification du contrat collectif Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des adhérents, l'apériteur en informe chaque adhérent par la remise d'une nouvelle notice. L'adhérent peut, dans le délai d un mois à compter de la remise de la notice dénoncer son affiliation en raison de ces modifications. 26. Action Sociale L'adhérent et ses ayants-droit bénéficieront de l'action sociale de sa Mutuelle d'affiliation.

18 Annexe 1 Tableau des cotisations Montant annuel de la cotisation ou du complément de cotisation pour un assuré (à l'exception des assurés relevant du régime local d'alsace Moselle) Age de l'assuré GARANTIES A GARANTIES B GARANTIES C Enfants de moins de 16 ans 191,00 250,59 296,58 16 ans 176,75 214,50 248,06 17 ans 180,78 215,87 250,94 18 ans 184,69 217,34 253,88 19 ans 188,48 218,90 256,90 20 ans 192,18 221,84 260,00 21 ans 197,33 225,32 266,12 22 ans 202,42 230,21 272,32 23 ans 207,47 235,23 278,61 24 ans 212,49 240,38 284,98 25 ans 217,50 245,67 291,43 26 ans 222,52 251,09 297,97 27 ans 227,56 256,64 304,60 28 ans 232,63 262,33 311,32 29 ans 237,75 272,79 318,14 30 ans 242,93 278,87 325,05 31 ans 248,18 290,09 337,89 32 ans 253,52 296,56 345,13 33 ans 258,96 303,19 352,48 34 ans 263,89 309,35 357,87 35 ans 270,79 317,51 369,55 36 ans 277,83 325,83 381,35 37 ans 285,01 334,30 393,26 38 ans 292,34 342,93 405,29 39 ans 299,84 351,56 417,15 40 ans 307,50 360,33 429,11 41 ans 314,78 369,26 441,19 42 ans 322,22 378,35 453,38 43 ans 329,83 387,59 465,70 44 ans 337,10 396,52 479,35 45 ans 346,09 407,02 489,48 46 ans 355,26 417,69 499,75 47 ans 364,62 428,52 510,14 48 ans 374,18 439,51 520,67 49 ans 383,93 450,67 531,34 50 ans 393,89 482,19 559,59 51 ans 404,05 494,19 570,90 52 ans 414,41 506,37 582,35 53 ans 424,99 518,74 593,96 54 ans 435,37 531,20 604,88 55 ans 447,17 544,12 618,51 56 ans 459,19 557,23 632,31 57 ans 471,41 570,53 646,27 58 ans 483,85 584,02 660,42 59 ans 496,50 597,71 674,74 60 ans 536,17 683,67 779,04 61 ans 549,93 699,41 795,65 62 ans 563,91 715,39 812,47 63 ans 578,11 731,59 829,51 64 ans 592,52 748,02 846,78 65 ans 607,13 764,69 864,28 66 ans 621,96 781,60 882,02 67 ans 636,98 798,75 900,00 68 ans 652,20 816,15 918,23 69 ans 667,61 833,79 936,71 70 ans 683,21 851,68 955,45

19 Age de l'assuré GARANTIES A GARANTIES B GARANTIES C 71 ans 698,98 869,83 974,46 72 ans 714,93 888,24 993,75 73 ans 731,04 906, ,31 74 ans 747,31 924, ,14 75 ans 763,73 944, ,26 76 ans 780,29 963, ,68 77 ans 796,97 983, ,41 78 ans 813, , ,45 79 ans 830, , ,81 80 ans 847, , ,49 81 ans 864, , ,64 82 ans 881, , ,26 83 ans 899, , ,34 84 ans 917, , ,91 85 ans 935, , ,97 86 ans 954, , ,53 87 ans 973, , ,60 88 ans 993, , ,19 89 ans 1 013, , ,31 90 ans 1 033, , ,98 91 ans 1 054, , ,20 92 ans 1 075, , ,98 93 ans 1 096, , ,34 94 ans 1 118, , ,29 95 ans et plus 1 140, , ,84

20 Montant annuel de la cotisation ou du complément de cotisation pour un assuré relevant du régime local d'alsace Moselle Age de l'assuré GARANTIES A GARANTIES B GARANTIES C Enfants de moins de 16 ans 133,70 175,42 207,61 16 ans 123,73 150,15 173,64 17 ans 126,55 151,11 175,66 18 ans 129,28 152,14 177,72 19 ans 131,94 153,23 179,83 20 ans 134,53 155,29 182,00 21 ans 138,13 157,72 186,28 22 ans 141,69 161,15 190,63 23 ans 145,23 164,66 195,03 24 ans 148,74 168,27 199,48 25 ans 152,25 171,97 204,00 26 ans 155,76 175,76 208,58 27 ans 159,29 179,65 213,22 28 ans 162,84 183,63 217,93 29 ans 166,42 190,95 222,70 30 ans 170,05 195,21 227,54 31 ans 173,73 203,06 236,52 32 ans 177,46 207,59 241,59 33 ans 181,27 212,23 246,73 34 ans 184,72 216,54 250,51 35 ans 189,56 222,26 258,69 36 ans 194,48 228,08 266,94 37 ans 199,51 234,01 275,28 38 ans 204,64 240,05 283,71 39 ans 209,89 246,09 292,00 40 ans 215,25 252,23 300,38 41 ans 220,35 258,48 308,83 42 ans 225,56 264,84 317,37 43 ans 230,88 271,31 325,99 44 ans 235,97 277,56 335,54 45 ans 242,26 284,92 342,64 46 ans 248,68 292,38 349,82 47 ans 255,24 299,96 357,10 48 ans 261,93 307,66 364,47 49 ans 268,75 315,47 371,94 50 ans 275,72 337,53 391,72 51 ans 282,83 345,93 399,63 52 ans 290,09 354,46 407,65 53 ans 297,49 363,12 415,77 54 ans 304,76 371,84 423,41 55 ans 313,02 380,89 432,96 56 ans 321,43 390,06 442,61 57 ans 329,99 399,37 452,39 58 ans 338,70 408,82 462,29 59 ans 347,55 418,40 472,32 60 ans 375,32 478,57 545,33 61 ans 384,95 489,59 556,95 62 ans 394,74 500,77 568,73 63 ans 404,68 512,11 580,66 64 ans 414,76 523,62 592,74 65 ans 424,99 535,29 604,99 66 ans 435,37 547,12 617,41 67 ans 445,89 559,13 630,00 68 ans 456,54 571,30 642,76 69 ans 467,33 583,65 655,70 70 ans 478,25 596,18 668,82 71 ans 489,29 608,88 682,12 72 ans 500,45 621,77 695,62

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