REGLEMENT MLB Mutuelle

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1 REGLEMENT MLB Mutuelle OPERATIONS INDIVIDUELLES SOMMAIRE CHAPITRE 1. DISPOSITIONS GENERALES... 2 Article.1 Objet...2 Article.2 Garanties...2 Article.3 Adhésion...2 Article.4 Effet Durée Renouvellement de l adhésion...2 Article.5 Résiliation Radiation Résiliation à l initiative du membre participant... 2 Article.6 Ouverture, modification et cessation des garanties Date d effet Modification Cessation des garanties... 3 Article.7 Prescription...4 Article.8 Subrogation...4 Article.9 Délégation de gestion...4 CHAPITRE 2. COTISATIONS... 4 Article.10 Bases de cotisations...4 Article.11 Paiement des cotisations Règlement des cotisations Non paiement des cotisations... 5 CHAPITRE 3. GARANTIE FRAIS DE SANTE... 5 Article.12 Risques garantis...5 Article.13 Les prestations...5 Article.14 Règlement des prestations...5 Article.15 Tiers-payant...6 Article.16 Prise en charge hospitalière...6 Article.17 Assurances cumulatives...6 Article.18 Limite des remboursements...6 Article.19 Exclusions...7 CHAPITRE 4. GARANTIE ASSISTANCE SANTE A DOMICILE... 7 CHAPITRE 5. CONTROLE DE LA MUTUELLE / 14

2 Chapitre 1. DISPOSITIONS GENERALES Le présent règlement mutualiste satisfait aux conditions de labellisation telles qu elles figurent dans le décret n du 8 Novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents. Le présent règlement mutualiste obéit aux dispositions applicables aux contrats dits responsables conformément aux dispositions de la loi du 13 Août 2004 et textes d application subséquents. Article.1 Objet Le présent Règlement détermine les conditions dans lesquelles, SMACL Santé assure des garanties relatives aux frais de santé, aux membres participants agents et retraités des collectivités territoriales visés à l article 8 des statuts, dont le lieu de résidence principale est situé en France Métropolitaine ou DOM TOM, dans le cadre d opération individuelle. Article.2 Garanties Les garanties proposées par SMACL Santé dont le détail figure en annexes sont : Les frais de santé, L assistance santé à domicile. Article.3 Adhésion La signature du bulletin d adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et des droits et obligations définies par le présent règlement. SMACL Santé doit avoir remis au membre participant ou au futur membre participant, avant l adhésion : le bulletin d adhésion, les statuts et le règlement, ou une fiche d information qui décrit précisément les droits et obligations réciproques. Un délai doit s écouler entre la remise des documents et la signature du bulletin d adhésion. La remise de ces documents doit intervenir dans les conditions fixées par décret. Le bulletin d adhésion indique notamment : la date d adhésion, les personnes à inscrire, la garantie souscrite, les conditions d entrée en vigueur de la garantie. Le bulletin d adhésion doit être complété par les documents suivants : une copie de l attestation Carte Vitale, pour chaque bénéficiaire à inscrire ; un relevé d identité bancaire pour le règlement des prestations ; une autorisation de prélèvement bancaire dans le cas du prélèvement automatique ; Article.4 Effet Durée Renouvellement de l adhésion L adhésion prend effet au 1er jour du mois qui suit le dépôt ou la réception du bulletin d adhésion accompagné de l ensemble des pièces demandées, ou au 1 er jour du mois en cours, si le dossier complet est réceptionné au plus tard le 15. L adhérent sera informé de son droit à dénonciation de son adhésion dans l avis d échéance de cotisations. En cas d adhésion à distance, l adhérent dispose d un délai de renonciation de quatorze jours calendaires révolus pour y renoncer, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités. Ce délai commence à courir à compter du jour où l intéressé reçoit les conditions d adhésion mentionné dans le bulletin d adhésion et les informations conformes à l article L du code de la consommation, mentionné dans les statuts et le règlement mutualiste envoyé avec le bulletin d adhésion. Pour faciliter l exercice de ce droit, l adhérent adresse un courrier au siège de la mutuelle selon le modèle de texte suivant : «Je soussigné M (Nom, Prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion au règlement mutualiste (nom du contrat) le à..(lieu de l adhésion). Fait à.le.avec la signature de l adhérent». Article.5 Résiliation Radiation 5.1 Résiliation à l initiative du membre participant Résiliation annuelle L adhésion cesse en cas de résiliation à l initiative du membre participant, si elle est signifiée par lettre recommandée au plus tard le 31 octobre de chaque année Résiliation exceptionnelle Il peut être dérogé exceptionnellement au principe de résiliation annuelle si un membre participant apporte la preuve qu'un accord d'entreprise ou qu'une convention collective impose son affiliation à un autre organisme. Dans ce cas, la résiliation sera effective au premier jour du mois qui suit la demande écrite. Conformément aux conditions de l Article L du Code de la mutualité, la résiliation du contrat peut être demandée lorsque ne sont plus remplies les conditions d adhésion liées au champ de recrutement ou en cas de survenance d'un des événements suivants : changement de domicile ; changement de situation matrimoniale ; changement de régime matrimonial ; changement de profession ; retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité professionnelle, il peut être mis fin à l'adhésion par chacune des parties lorsqu'elle a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle. La fin de l'adhésion ou la résiliation du contrat ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l'événement ou la date de sa révélation. La résiliation prend effet un mois après réception de sa notification. La mutuelle ou l'union doit rembourser à l'adhérent la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n'a pas couru, période calculée à compter de la date d'effet de la résiliation. L'adhésion est annuelle et expire le 31 décembre suivant. Elle se renouvelle par tacite reconduction chaque année au 1er janvier. 2 / 14

3 Il ne peut être prévu le paiement d'une indemnité à la mutuelle ou à l'union dans les cas de résiliation susmentionnés. Un décret en Conseil d'etat fixe les conditions d'application du présent article et notamment la date qui, pour chacun des cas énumérés au premier alinéa, est retenue comme point de départ du délai de résiliation." Résiliation à l initiative SMACL Santé La mutuelle peut mettre fin à l adhésion du membre participant en cas de non-paiement des cotisations selon la procédure prévue à l article 11. Sont radiés les membres participants qui ne remplissent plus les conditions auxquelles les statuts et le règlement subordonnent leur admission. En cas de fausse déclaration intentionnelle du membre participant, SMACL Santé procède à son exclusion immédiate, et pourra exiger le remboursement des prestations indûment perçues. Peuvent être exclus de SMACL Santé les membres participants dont l'attitude ou la conduite est susceptible de porter un préjudice moral à la mutuelle, et qui auraient causé aux intérêts de SMACL Santé un préjudice volontaire et dûment constaté. La résiliation du contrat et l exclusion ne donnent pas droit au remboursement des cotisations versées. Article.6 Ouverture, modification et cessation des garanties 6.1 Date d effet Les garanties s appliquent à partir de la date d effet du bulletin d adhésion, ou de la notification de la modification des garanties apportées par l Assemblée Générale de SMACL Santé. Lorsque le membre participant retient une garantie, il s oblige à choisir la même option pour l ensemble des bénéficiaires qu il a désignés. Les soins de toutes natures et notamment les traitements d orthodontie et les prothèses dentaires, dont les dates de première proposition, de prescription ou d exécution se situent avant la date d effet du contrat, ne peuvent donner lieu à intervention. Aucune prestation n est due pour des prescriptions postérieures à la date de résiliation du contrat. Le droit aux prestations prend effet au 1er jour de l'adhésion. Seule la date d'ordonnance est prise en compte pour les remboursements de prestations à l'exception des renouvellements expressément indiqués sur la facture, et à l'exception des frais d'optique pour lesquels la date de délivrance est prise en compte. Les remboursements sont effectués sur la base de la garantie souscrite à la date des soins ou de l'évènement. Sauf indication contraire, SMACL Santé intervient uniquement sur les dépenses prises en charge par le régime obligatoire français. Bonus optique et dentaire : Le bonus s applique aux montures et verres de lunettes, et aux prothèses dentaires. L utilisation ou non du remboursement est appréciée pour chaque bénéficiaire, à compter du 1er janvier de l année d adhésion à la garantie. Le bonus peut être appliqué à partir de la 3ème année d adhésion à la garantie. Lorsque le remboursement annuel est consommé partiellement ou totalement, le bonus se reconstitue automatiquement au bout de 2 ans. 6.2 Modification Changement de régime de base de sécurité sociale Tout changement dans le régime de base de Sécurité sociale concernant un bénéficiaire de la garantie doit être signalé au plus tôt. Ce changement entraînera, le cas échéant, une modification de la cotisation tenant compte des remboursements du nouveau régime de base d affiliation, et ce, à la date d effet de cette modification Changement de résidence Tout changement de résidence de l adhérent doit être signalé dans un délai d un mois à compter de l établissement dans la nouvelle résidence. Ce changement entraînera, le cas échéant, une modification de la cotisation, et ce, au premier jour du mois suivant la date de cette modification. Si l assuré ne nous déclare pas son changement de résidence, lequel aurait entrainé une majoration de ses cotisations, un rappel de cotisations sera effectué de la part de l assureur. En cas de non paiement des cotisations faisant l objet du rappel, SMACL Santé se réserve le droit d appliquer la procédure prévue dans le paragraphe «Paiement des cotisations» Changement de formule de garanties Le changement vers une garantie supérieure est possible au 1er jour du trimestre suivant la demande, dès lors que celleci a été réceptionnée à la mutuelle au plus tard le dernier jour du trimestre précédant le changement de garantie. Le cachet de la poste ou la date de dépôt du document contre décharge faisant foi. Le changement de garantie vers une garantie inférieure est possible au 1 er janvier suivant la demande, dès lors que celle-ci a été réceptionnée à la mutuelle au plus tard le 31 octobre le cachet de la Poste faisant foi. 6.3 Cessation des garanties L adhésion cesse en tout état de cause ses effets pour tous les membres participants et ayants droits inscrits sur le bulletin d adhésion : au décès du membre participant, si aucun ayant-droit ne bénéficie des garanties, au changement de situation familiale, au changement de département, au changement de régime obligatoire. Les conditions d application, comme la date à retenir pour chacun des cas énumérés, sont fixées par décret : en cas d adhésion dans le cadre d un contrat collectif à adhésion obligatoire sur production d un justificatif, pour les enfants jusqu au 31 décembre de l année de leur 20 ème anniversaire et par extension : jusqu au 31 3 / 14

4 décembre de l année de leur 25 ème anniversaire pour les enfants étudiants (sur présentation d un certificat de scolarité ou d une carte d étudiant) ou pour les enfants à charge au sens de la législation fiscale. Les enfants pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, Les enfants auxquels est servie une pension alimentaire (y compris en application d'un jugement de divorce) retenue sur l'avis d'imposition à titre de charge déductible du revenu global. Aucune prestation ne peut être servie après la date d effet de la démission, ni après la décision de radiation ou d exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d ouverture du droit étaient antérieurement réunies. Article.7 Prescription Toute action dérivant du bulletin d adhésion se prescrit par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où SMACL Santé en a eu connaissance. Article.8 Subrogation SMACL Santé est subrogée de plein droit au membre participant dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part de l'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime. Article.9 Délégation de gestion SMACL Santé délègue sa gestion, d effectuer en son nom et pour son compte les opérations suivantes du présent règlement : 1. enregistrer les adhésions, 2. émettre et recouvrer les cotisations, 3. instruire et régler tout dossier de prestation, 4. recevoir la notification de résiliation, 5. résilier le contrat si la situation le nécessite. Les coordonnées du délégataire de gestion sont indiquées sur le bulletin d adhésion. Chapitre 2. COTISATIONS Article.10 Bases de cotisations Les cotisations du contrat sont établies sur la base de la législation de l assurance maladie et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de sa conclusion. Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes. Calcul La cotisation est fixée en fonction : de la formule de garanties choisie, du régime de base d assujettissement, de l âge calculé par différence de millésimes, entre l année d exercice du contrat et l année de naissance pour chacun des bénéficiaires du contrat, de l adresse de résidence de l adhérent, des diverses taxes auxquelles le contrat peut être soumis. Les garanties du contrat santé respectent l ensemble des règles des contrats solidaires et responsables. Il respecte la réglementation liée aux conditions prévues au décret N du 8 Novembre 2011, ainsi que ses quatre arrêtés d application au JO du 10 novembre Une majoration de 2% pour toute année non cotisée à un contrat labélisé ou à une convention de participation, postérieurement à l âge de 30 ans est appliquée La majoration n est pas appliquée : - Pour les nouveaux agents, les deux premières années suivant leur entrée dans la fonction publique - Pour les agents en fonction à la publication du décret et aux retraités, les deux premières années suivant la publication de la liste des contrats et règlements labellisés (article 4 de l arrêté) - Aux agents et retraités qui adhéraient déjà à un règlement ou à un contrat pour lequel un label est délivré dans le délai d un an suivant la publication de la liste des contrats et règlements labellisés (article du décret) Révision des cotisations Elles peuvent également être révisées à tout moment lorsque le risque se trouve aggravé, sans le fait des parties, notamment à la suite de nouvelles dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles modifiant les prestations en nature du régime obligatoire d'assurance maladie. En cas de décès d'un adhérent âgé de moins de 60 ans, les bénéficiaires qui lui étaient rattachés sont couverts gratuitement dans la même garantie à compter du 1er jour du mois suivant le décès et pendant un an, à condition que l'adhérent décédé ait cotisé pendant 2 ans s'il s'agit d'une adhésion à titre individuel. Les enfants à charge de l adhérent, de son conjoint ou de son concubin, sont garantis sous réserve du paiement d une cotisation spécifique applicable : jusqu'au 31 décembre de l'année de leur 20 ème anniversaire et, par extension : jusqu'au 31 décembre de l'année de leur 25ème anniversaire pour les enfants étudiants (sur présentation d un certificat de scolarité ou d une carte d étudiant) ou pour les enfants à charge au sens de la législation fiscale à savoir : - Les enfants pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, - Les enfants auxquels est servie une pension alimentaire (y compris en application d'un jugement de divorce) retenue sur l'avis d'imposition à titre de charge déductible du revenu global. Pour les enfants à charge ne bénéficiant pas de la gratuité Nouveau-né visée ci-dessus, la cotisation du 3 ème enfant et des suivants est gratuite. 4 / 14

5 Article.11 Paiement des cotisations 11.1 Règlement des cotisations Les cotisations peuvent être versées mensuellement ou trimestriellement (suivant le choix opéré par l adhérent à l adhésion), à terme d avance, par prélèvement sur le compte bancaire. En cas de non paiement d une cotisation dans les 10 jours de son échéance, une lettre recommandée de mise en demeure est adressée à l adhérent et l informe des conséquences du non paiement. Si 40 jours après l envoi de la mise en demeure, les cotisations dues et à échoir ne sont toujours pas payées, SMACL Santé informe l adhérent de la résiliation du contrat. Les éventuels frais d impayés pourront être imputés à l adhérent Non paiement des cotisations A défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les 10 jours de son échéance et indépendamment du droit pour SMACL Santé de poursuivre l exécution de l engagement en justice, la garantie sera suspendue 30 jours après la mise en demeure du membre participant. En cas de paiement fractionné de la cotisation annuelle, et face au non paiement d une des fractions de cotisations, la garantie sera suspendue jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. SMACL Santé a le droit de résilier ses garanties 10 jours après l expiration du délai de 30 jours prévu ci-dessus. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai de 40 jours, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation des garanties. La garantie non résiliée reprend pour l avenir ses effets à midi le lendemain du jour où ont été payés SMACL Santé la cotisation arriérée, ou en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisations ayant fait l objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension, ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement. Chapitre 3. Garantie frais de santé Les garanties du contrat sont établies sur la base de la législation et réglementation de l assurance maladie en vigueur au moment de sa conclusion. Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes. Les garanties du contrat répondent aux exigences du contrat responsable. A ce titre SMACL Santé prend en charge tous les actes de prévention au sens des dispositions fixées par le décret n du 29/09/2005. Les prestations s appliquent immédiatement sans délai d attente. Article.12 Risques garantis Sont couverts les actes et les frais mentionnés dans la formule de couverture retenue : Ayant fait l objet d un remboursement et d un décompte individualisé du régime de base de Sécurité Sociale au titre des législations Maladie, Maternité, Accidents du travail et Maladies Professionnelles. Non pris en charge par le régime de base de Sécurité Sociale, mais mentionnés dans la formule de couverture retenue. Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à la charge de l adhérent, après intervention du régime de base de Sécurité Sociale et/ou d éventuels d organismes complémentaires. Article.13 Les prestations Les prestations sont décomptées sur la valeur du tarif de base du régime obligatoire selon la réglementation en vigueur ou sur des montants forfaitaires indiqués dans la garantie, déduction faite du remboursement du régime obligatoire s il existe. Les niveaux des prestations optiques sont établis en fonction de la liste des produits et prestations remboursables (LPP) en vigueur. Bonus optique et dentaire Les remboursements exprimés en uros, sont valables pour chaque bénéficiaire du 1 er janvier au 31 décembre et ne peuvent être reportés d une année sur l autre. Le droit à bonus est apprécié pour chaque bénéficiaire, à compter du 1 er janvier de l année d adhésion à la formule de garanties, ou à compter du 1 er Janvier suivant l utilisation totale ou partielle du forfait annuel. La Mutuelle sera amenée à faire évoluer ses prestations pour tenir compte des dispositions réglementaires d application de la loi du 13 août 2004 relative à l assurance maladie. Si les remboursements du régime obligatoire sont modifiés en cours d année, SMACL Santé se réserve le droit de conserver le remboursement complémentaire qui était le sien en valeur absolue avant la modification. Seuls les frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être indemnisés. Les frais réels supérieurs au tarif de la Sécurité Sociale devront être justifiés. Sauf exclusions générales visées à l article 20 ci-après ou particulières propres à chaque risque, SMACL Santé complète les remboursements des régimes sociaux obligatoires selon le détail figurant sur l annexe remise au moment de l adhésion. Cependant, la prise en charge par les régimes sociaux obligatoires n engage pas nécessairement SMACL Santé. Sauf cas particulier, l absence de prise en charge par les régimes sociaux obligatoires entraîne l absence de remboursement de SMACL Santé. Les remboursements sont plafonnés selon la formule choisie conformément au tableau de prestations de l annexe remise au moment de l adhésion et sous déduction, s il y a lieu des prestations d autres organismes. Le cumul des divers remboursements obtenus par un membre participant ne peut excéder la dépense réelle. Pour les soins engagés à l étranger, le remboursement se fait sur la base des tarifs de responsabilité des régimes d assurance maladie obligatoire français, et qui figurent notamment dans la nomenclature des actes de la CCAM. Article.14 Règlement des prestations Le règlement des prestations, qui ne sont pas servies directement aux professionnels de santé suivant les accords de tiers-payant, s'effectue par virements bancaires ou postaux sur le compte du membre participant : 5 / 14

6 soit sur présentation des pièces justificatives suivantes: - Décomptes originaux délivrés par le régime obligatoire d'assurance maladie, soit en relation directe avec la Sécurité Sociale par le biais de la télétransmission. Et dans tous les cas Originaux des notes d honoraires et les factures détaillées des frais prescrits, acquittées établies par l'établissement hospitalier, par l'établissement thermal, par les praticiens, En cas de consultation de prise en charge des frais non remboursés par le régime de base de Sécurité sociale, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien ou du professionnel de santé, En cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin, En cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par SMACL Santé auprès de l éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux.) En cas de prise en charge des frais au titre d une garantie Ostéopathie/Chiropractie/Diététique, la note d honoraires du praticien disposant des diplômes reconnus légalement nécessaires à l exercice de la discipline concernée, accompagnée de la facture acquittée et datée, En cas d assurance cumulative, le décompte de remboursement de l autre organisme accompagné d une copie du décompte du régime d obligation. Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés, figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur l original des factures détaillées des praticiens et professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements. Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet de votre médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la Classification Commune des Actes Médicaux et la base de remboursement Sécurité sociale. Un formulaire à faire remplir par votre praticien, afin de préciser l ensemble des informations nécessaires au calcul de notre prestation, est tenu à votre disposition sur simple demande. Avant ou après le paiement des prestations, la mutuelle, afin d'éclairer sa décision, peut demander à qui de droit la production de toute nouvelle pièce justificative. Elle peut également avoir recours à une expertise médicale effectuée par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de la santé de son choix, dont les honoraires sont à sa charge, pour vérifier s il y a abus ou fraude. Pour l'ensemble des soins, seule la date de l'ordonnance, de la prescription ou de l exécution des actes est prise en considération pour déterminer l'ouverture des droits. Toute demande de prestation pour être recevable, doit être présentée dans les 27 mois suivant la date de l évènement à indemniser. Le délégataire de gestion conserve les documents transmis. Article.15 Tiers-payant Pour faciliter l'accès aux soins, le délégataire de gestion a signé directement ou par l intermédiaire de groupements dont elle utilise les services, des conventions de tiers-payant avec les établissements hospitaliers, ainsi qu'avec les professionnels de la santé. Le délégataire de gestion assure ainsi directement, en fonction de la formule souscrite, la prise en charge des frais engagés par le membre participant. Si, après avoir payé le praticien ou l'établissement hospitalier, il s'avère que les droits d'un membre participant ne sont pas ouverts auprès de son régime obligatoire d'assurance maladie, ce membre participant est tenu de procéder au remboursement de l'intégralité des sommes avancées à tort par la Mutuelle pour son compte. Une carte mutualiste est délivrée aux membres participants, cette carte doit être restituée au délégataire de gestion dès lors que l adhésion prend fin. Le délégataire de gestion se réserve le droit de récupérer toutes les sommes indûment versées, par tous moyens à sa convenance, ou en déduction des prestations à venir. Article.16 Prise en charge hospitalière En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, le délégataire de gestion délivre une prise en charge garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux définis par les garanties prévues dans la formule retenue par l adhérent. En cas d accident comportant un tiers responsable, SMACL santé est subrogée à l assuré qui a bénéficié de ces prestations dans son action contre le tiers responsable dans la limite des dépenses qu il a supportées. Lit d accompagnant : la prestation est un forfait exprimé en euros par jour et par bénéficiaire de moins de 16 ans hospitalisé, elle prend en charge les frais d un lit d accompagnant quel qu il soit, sans limite de durée, sauf en psychiatrie, maison de repos, rééducation et IME : maxi 60 jours / an. Article.17 Assurances cumulatives Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelque soit la date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix. Article.18 Limite des remboursements Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant, après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit. Dans le cas où le cumul des prestations servies par la mutuelle ou un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l'ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations servies par SMACL Santé seraient réduites à due concurrence. Le bénéficiaire recevant, de quelque organisme que ce soit, un remboursement pour les frais pris en charge par la mutuelle sera dans l obligation de lui en reverser le montant. 6 / 14

7 Article.19 Exclusions Pendant la période de garantie, les exclusions et les limitations de garanties ne s appliquent pas lorsqu elles ont pour effet d empêcher les prises en charge minimales prévues à l article R du Code de la Sécurité Sociale. Sauf dispositions contraire, ne sont pas couverts : Les Frais de soins : - engagés avant la date d effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la Sécurité sociale. - Déclarés après un délai de 27 mois suivant la date des soins pratiqués. - Engagés hors de France. Si la caisse de Sécurité sociale à laquelle l assuré est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par SMACL Santé sur la base de remboursement utilisée par la Sécurité sociale et selon les garanties prévues au contrat, - Non remboursés par les régimes de base de la Sécurité sociale et non couverts par la formule de garanties, - Ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes Médicaux, et même s ils ont fait l objet d une notification de refus ou d un remboursement nul par le régime de base, - Au titre de la législation sur les pensions militaires, - Au titre de l hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sélections de cure médicales des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices, - Qui sont les conséquences de guerre civile ou étrangère ou de la désintégration du noyau atomique, - Au titre de la garantie parodontologie, si celles-ci est souscrite, pour les frais inhérents à des actes d éducation à l hygiène buccale. Les participations forfaitaires et franchises restant à la charge de l assuré prévues à l article L du code de la Sécurité sociale, La majoration de participation prévue aux articles L et L du Code de la Sécurité sociale, Les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L du code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du dépassement autorisé sur les actes cliniques. Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la Sécurité sociale, en l absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de Sécurité sociale, les règlements éventuels de SMACL santé seront effectués après avis des praticiensconseils de SMACL santé. Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n est pas conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes Médicaux, le remboursement est limité à la cotation défini par cette nomenclature ou cette classification. Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisé par la Sécurité sociale. Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l objet d un remboursement par l organisme de Sécurité sociale sur la base tarifaire forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par SMACL Santé se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments. Pour les actes ou postes de garanties exprimés sous la forme d un montant annuel ou d un forfait, le montant annuel ou le forfait correspondant au montant maximum d indemnisation. Ces montants annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toute autre indemnisation de la part de SMACL Santé. Afin de s assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé à l adhérent de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d optique envisagés. Qu ils soient demandés par SMACL Santé ou produits spontanément par l assuré, les devis feront l objet d un examen par un professionnel de santé dans les respects des règles déontologiques s appliquant aux praticiens. SMACL Santé peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d expertise seront à la charge exclusive de SMACL Santé. Lors de cette expertise, l assuré peut se faire assister par le médecin de son choix. Les frais et honoraires de ce dernier restent à la charge de l assuré. La prise en charge est limitée à 60 jours par année civile pour : - Les frais inhérents (le forfait journalier, les frais de Chambre particulière, et les frais d accompagnement) à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné, - Le forfait hospitalier, les frais de chambre particulière et les frais d accompagnement, - Les frais inhérents à l hospitalisation à domicile en maison de repos, de réadaptation ou de convalescence suite à une hospitalisation En l absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, l assuré doit transmettre à SMACL Santé une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés. Si le présent contrat prévoit une intervention en secteur non conventionné sur la base d une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné. Chapitre 4. Garantie Assistance Santé à Domicile Tout membre participant de SMACL Santé, souscripteur d une garantie complémentaire santé MLB Mutuelle et ses ayants droits 7 / 14

8 domiciliés en France Métropolitaine, bénéficient automatiquement de l Assistance Santé à Domicile L Assistance Santé à Domicile a pour objet d apporter temporairement aux adhérents de SMACL Santé tous les services qui permettent de rétablir l organisation de leur vie familiale perturbée par une maladie imprévue, un accident ou un décès, en mettant en place une aide immédiate et effective pour un retour à la vie familiale normale. Cette garantie ne doit pas se substituer aux interventions des services publics et aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs. Le détail des garanties figure à l annexe 2 du présent règlement. Chapitre 5. Contrôle de la mutuelle Conformément aux dispositions du code de la mutualité, l autorité chargée du contrôle de la mutuelle preneur des garanties du présent règlement est l Autorité de Contrôle Prudentiel : 61, rue Taitbout Paris Cedex / 14

9 REGLEMENT MLB Mutuelle OPERATIONS INDIVIDUELLES Annexes SOMMAIRE Annexe 1 : Annexe 2 : Formules des Garanties Assistance Santé à Domicile Annexe 3 : Cotisations Mensuelles / 14

10 Annexe 1 : Formules de garanties Hospitalisation médicale et chirurgicale Honoraires Frais de séjour Chambre particulière (2) Forfait journalier hospitalier (2) Garanties dans le cadre du parcours de soins Frais de location d'un téléviseur (3) Frais d'accompagnant pour les enfants de moins de 16 ans (2) Transport Frais médicaux et paramédicaux Remboursement Régime Obligatoire 80% 80% % Consultations, visites 70% Soins dentaires 70% Radios, actes de spécialités 70% Dépassements d'honoraires pour les chirurgiens, obstétriciens, anesthésistes - réanimation encadrés dans les conditions prévues par la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes signée le 26 juillet % Remboursement modifié en cas d'abrogation de la loi de coordination Ostéodensitométrie refusée par la sécurité sociale - Analyses, auxiliaires médicaux (kiné, infirmier, pédicure, ) 60% Orthopédie, petits appareillages 60% Prothèses capillaires, mammaires, oculaires Pharmacie (vignette blanche à 65%, vignette bleue à 30%) Pharmacie (vignette orange à 15%) 60% ou 65% / 30% 15% Dispositifs médicaux 60% Prothèses dentaires Prothèses prises en charge par le RO 70% Bonus Prothèses dentaires si pas de remboursement pendant 2 ans (4) Orthodontie Orthodontie prise en charge par le RO (5) Optique - verres et monture Forfait verres simples et/ou monture 60% Forfait verres progressifs et/ou monture 60% Bonus Forfait verres et monture si pas de remboursement pendant 2 ans (4) Autre optique Lentilles et verres de contact acceptée ou refusée par la sécurité sociale, y compris lentilles jetables 60% ou 0% Chirurgie refractive des yeux 100 / an / œil Autres prothèses Prothèse auditive (6) 60% par an Cure thermale Forfait Thermal, honoraires médicaux, frais de transport liés à la cure Frais d'hébergement 65% ou 70% 65% - Médecine douce Ostéopathe, chiropracteur Naissance Aide à la maternité, pour un enfant garanti SMACL Santé Prestations de Prévention Assistance santé à domicile MLB AMBRE /an 60% / an 2 remboursements par an avant 6 ans 60% / an 2 remboursements par an avant 6 ans + 25% 60% ou 0% + 80 par an 20 par an 100 MLB JADE Remboursements y compris prestations versées par le Régime Obligatoire (RO) (1) si dépassement : + 50% maxi 150 /an 20 par jour 18 /jour en hôpital ou clinique - 13,50 /jour pour les séjours psychiatriques 4 / jour 16 / jour 100 %, si dépassement : + 50 % 150% 60% ou % /an + 25% (1) Les taux exprimés s appliquent au tarif de base de remboursement du Régime d Obligation (RO), y compris la participation de ce dernier à l exclusion : - Un détartrage annuel - Ostéodensitométrie si acceptée par la sécurité sociale 24H / 24H 7J/7J si dépassement : + 50% maxi 150 /an 100 % si dépassement : / an 40 par jour 18 /jour en hôpital ou clinique - 13,50 /jour pour les séjours psychiatriques 4 / jour 16 / jour si dépassement : + 50 % maxi 150 /an 100 % si dépassement : + 50 % 50 tous les 3 ans 200% 60% ou % / an + 25% / an 60% / an 2 remboursements par an avant 6 ans 60% / an 2 remboursements par an avant 6 ans + 25% 60% ou 0% par an 150 / an / œil par an 65% par an 30 par an 160. des participations forfaitaires, article L (1 en 2009) et 3 du code de la sécurité sociale (0,50 par boîte de médicaments, 0,50 par acte paramédical, 2 par transport sanitaire).. de la majoration de participation mise à la charge des assurés, article R du Code de la sécurité sociale, (en cas de dérapage de l ONDAM : Objectif National des Dépenses d Assurance Maladie). L ensemble des prestations (Régime Obligatoire + Régime Complémentaire) est limité aux frais réels. (2) Forfait journalier, chambre particulière et frais d'accompagnement: remboursement sans limite de durée sauf en psychiatrie, maison de repos, rééducation, IME: maximum 60 jours par an (3) Frais de location d'un téléviseur : maximum 40 jours / an (4) Le Bonus s'applique aux forfaits annuels des montures, verres de lunettes, et prothèses dentaires (selon le détail de la garantie) Le droit à Bonus est apprécié pour chaque bénéficiaire, à compter du 1er Janvier de l'année d'adhésion à la formule de garanties, ou à compter du 1er janvier suivant l'utilisation totale ou partiel du forfait annuel. (5) Le remboursement maximum pour un traitement d'orthodontie est égal à la moitié du remboursement annuel. Exemples pour JADE 400 par an ---> maximum 200 par traitement, pour AMBRE 250 par an ---> maximum 125 par traitement (6) Le remboursement maximum pour une prothèse auditive est égal à la moitié du forfait annuel. Exemples pour JADE 320 par an ---> maximum 160 par prothèse, pour AMBRE 250 par an ---> maximum 125 par prothèse Modalités applicables en cas de non respect du parcours de soins pour toutes les garanties Aucune prise en charge pour : - La participation forfaitaire de 1, - La franchise médicale (0,5 par boîte de médicament, 0,5 par acte paramédical, 2 par transport sanitaire), - Les dépassements d'honoraires, - Les majorations de participation à charge des assurés (augmentation du ticket modérateur, modulation en cas de dérapage de l'ondam - Et pour toute(s) autre(s) mesure(s) décidée(s) par les Pouvoirs Publics ou l'assurance Maladie 10 / 14

11 Annexe 2 : Assistance Santé à Domicile DEFINITIONS Les termes ci-après doivent être, dans le cadre de la convention, entendus avec les acceptions suivantes : ADHERENT Toute personne adhérente de la MLB Mutuelle. BENEFICIAIRES des GARANTIES d'assistance L adhérent à la MLB Mutuelle, ainsi que son conjoint de droit ou de fait, leurs enfants et ascendants directs fiscalement à leur charge. DOMICILE Lieu habituel de résidence principale ou secondaire du bénéficiaire en France. FRANCE France métropolitaine et par assimilation, la principauté de Monaco et Andorre. ACCIDENT CORPOREL Événement soudain, imprévisible, provenant d'une cause extérieure au bénéficiaire et indépendante de sa volonté, sans rapport avec une maladie et qui entraîne des dommages physiques audit bénéficiaire. MALADIE Altération soudaine et imprévisible de la santé, consécutive ou non à une situation préexistante, n ayant pas pour origine un accident corporel, constatée par une autorité médicale compétente. HOSPITALISATION Tout séjour dans un établissement hospitalier public ou privé incluant au moins une nuit. ETABLISSEMENT HOSPITALIER Hôpital, clinique médico-chirurgicale et par assimilation le centre de rééducation pour un séjour < à 30 jours. Ne sont pas considérés comme des établissements hospitaliers les structures de soins telles que les centres de rééducation pour les séjours d une durée supérieure à 30 jours, les centres de convalescence, les centres de cure thermale, les maisons de repos ou de retraite. ANIMAUX DE COMPAGNIE Les chiens et les chats. 1. VIE DU CONTRAT 1.1 DUREE des GARANTIES La période de validité de tout contrat souscrit par l adhérent auprès de la MLB Mutuelle. 1.2 RESILIATION Les garanties d'assistance cessent de plein droit en cas de résiliation par l adhérent de son contrat souscrit auprès de la MLB Mutuelle pour tout événement survenu ultérieurement. Toutefois, dès lors que l'intervention d'assistance aurait été engagée avant la résiliation, elle serait menée à son terme par IMA ASSURANCES. 1.3 SUBROGATION IMA ASSURANCES est subrogée à concurrence du coût de l'assistance accordée, dans les droits et actions du bénéficiaire contre les tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieu à une prise en charge par IMA ASSURANCES ; c'est-à-dire qu'ima ASSURANCES effectue en lieu et place du bénéficiaire les poursuites contre la partie responsable si elle l'estime opportun. 1.4 PRESCRIPTION Toutes les actions dérivant de la convention d'assistance ne sont plus recevables au-delà d'une période de deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Le délai de prescription s interrompt notamment par l envoi d une lettre recommandée du bénéficiaire à IMA ASSURANCES ou par la désignation d un expert à la suite d un sinistre. Ces informations seront uniquement transmises aux prestataires d'ima ASSURANCES, sollicités dans l'organisation de l'opération d'assistance, ainsi qu'à la MLB Mutuelle.. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 modifiée, le bénéficiaire dispose d'un droit d'accès et de rectification des données le concernant. L'exercice de ce droit peut se faire auprès d'ima ASSURANCES, 118 avenue de Paris, Niort. 2. DOMAINE D'APPLICATION DES GARANTIES 2.1 FAITS GENERATEURS Les garanties décrites à l'article 5 s'appliquent en cas d'accident corporel ou de maladie survenant à l'un des bénéficiaires et nécessitant une hospitalisation (programmée ou non). Les garanties décrites à l article 6.3 et 6.4 peuvent s appliquer hors urgence médicale. Les garanties de l article 6.1 s appliquent en cas de chimiothérapie Les garanties de l article 6.2 s appliquent en cas de décès 2.2 TERRITORIALITE Les garanties s appliquent pour les faits générateurs survenus en France métropolitaine pour les garanties décrites à l article CONDITIONS D'APPLICATION DES GARANTIES IMA ASSURANCES intervient 24h/24 à la suite d'appels émanant des bénéficiaires au numéro suivant : Les garanties d'assistance sont mises en œuvre par IMA ASSURANCES ou en accord préalable avec elle. IMA ASSURANCES ne participera pas après coup aux dépenses que l adhérent aurait engagées de sa propre initiative. Toutefois, afin de ne pas pénaliser l adhérent qui aurait fait preuve d'initiative raisonnable, IMA ASSURANCES pourrait apprécier leur prise en charge, sur justificatifs. 3.1 INTERVENTION IMA ASSURANCES apporte une aide immédiate et effective afin de participer au retour à la normale de la vie familiale. Cette convention comporte un ensemble de garanties qui trouvent à s'appliquer au cours des multiples difficultés que peuvent rencontrer les bénéficiaires dans leur vie quotidienne. Elle n'a pas pour autant vocation à remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale. Ces garanties ne doivent aucunement se substituer aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs. L'application de ces garanties est appréciée par IMA ASSURANCES, pour ce qui concerne leur durée et le montant de leur prise en charge, en fonction de la nature et de la gravité de l'événement ainsi que de la gêne et du préjudice occasionnés à l adhérent et à son entourage. 3.2 PIECES JUSTIFICATIVES IMA ASSURANCES se réserve le droit de demander la justification médicale de l'événement générant la mise en œuvre des garanties (certificat médical, bulletin d'hospitalisation,...). De la même façon, IMA ASSURANCES pourra demander à l adhérent ou à son conjoint l'envoi d'une attestation de son employeur mentionnant que le salarié a épuisé ses droits de garde d'enfants malades au domicile, ou qu'il n'est pas bénéficiaire de tels accords. 1.5 PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES L'ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d'un dossier d'assistance sont destinées à IMA ASSURANCES afin de mettre en œuvre les garanties d'assistance auxquelles le bénéficiaire peut prétendre. 11 / 14

12 4. LIMITATIONS, EXCLUSIONS ET DECHEANCES A L'APPLICATION DES GARANTIES 4.1 DELAI DE PREVENANCE Toute demande d assistance formulée au retour au domicile pour être recevable devra être exercée dans un délai de 7 jours, sauf cas fortuit ou force majeure, à compter de la sortie d un établissement hospitalier. Passé ce délai, les garanties d assistance ne seront pas dues. 4.2 DECLARATION MENSONGERE En cas de déclaration mensongère de l un des bénéficiaires, ou de non remboursement d'une avance de frais, IMA ASSURANCES réclamera s'il y a lieu au bénéficiaire le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe de ce comportement. 4.3 FORCE MAJEURE IMA ASSURANCES ne sera pas tenue responsable des manquements ou contretemps à l'exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d'événements tels que pandémie, guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d'engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques. 4.4 INFRACTION IMA ASSURANCES ne sera pas tenue d'intervenir dans les cas où l un des bénéficiaires aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur. 4.5 AUTRES EXCLUSIONS Ne sont pas pris en charge par IMA ASSURANCES, les hospitalisations : - dans des établissements et services psychiatriques, gérontologiques et gériatriques, - liées à des soins de chirurgie plastique entrepris pour des raisons exclusivement esthétiques, ainsi qu à à leurs conséquences, en dehors de toute intervention à la suite de blessures, malformations ou lésions liées à des maladies, - liées au changement de sexe, à la stérilisation, les traitements pour transformations, dysfonctionnements ou insuffisances sexuelles, ainsi qu à leurs conséquences - résultant de l usage de drogues, de stupéfiants non ordonnés médicalement et de la consommation d alcools, - liées à une maladie chronique prééxistante, diagnostiquée dans les 6 mois précédant toute demande d assistance - résultant de l action volontaire du bénéficiaire (suicide, tentative de suicide ou mutilation volontaire) 5. GARANTIES 5.1 PRESENCE d'un PROCHE au CHEVET du PATIENT BENEFICIAIRE En cas d'hospitalisation de plus de 4 jours d'un patient bénéficiaire, IMA ASSURANCES organise et prend en charge en France le déplacement aller - retour d'un proche désigné par le bénéficiaire, en train 1 ère classe ou avion de ligne, classe économique, à compter du premier jour. IMA ASSURANCES organise également et prend en charge son hébergement pour 2 nuits, petits-déjeuners inclus, à concurrence de AIDE-MENAGERE En cas d'hospitalisation programmée ou non de plus de 4 jours du bénéficiaire ou de son conjoint, IMA ASSURANCES met une aideménagère à leur disposition : s'il y a lieu, dès le premier jour afin de venir en aide aux proches demeurant au domicile ; ou au retour au domicile. IMA ASSURANCES prend en charge le coût de cette garantie, à raison de 2 heures par jour d'immobilisation, dans la limite de 10 heures, réparties sur une période maximale de 10 jours à compter de la demande d assistance, Cette garantie s'applique immédiatement en cas de décès du bénéficiaire ou de son conjoint. 5.3 PRISE en CHARGE des ENFANTS (< 16 ans) Lorsque l'hospitalisation du bénéficiaire ou de son conjoint ne leur permet pas de s'occuper de leurs enfants, IMA ASSURANCES organise et prend en charge dès le premier jour de l'accident ou de la maladie l'une des garanties suivantes : Le déplacement d'un proche Déplacement aller et retour en France métropolitaine d'un proche désigné par l adhérent ou son conjoint pour les garder au domicile (billet de train 1 ère classe ou d'avion, classe économique). Le transfert des enfants Le voyage aller et retour en France métropolitaine des enfants, ainsi que celui d'un adulte les accompagnant, en train 1 ère classe ou en avion classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir. En cas de nécessité, ou d'indisponibilité d'un accompagnateur, IMA ASSURANCES organise et prend en charge l'accompagnement des enfants par l'un de ses prestataires conventionnés. La conduite à l'école et le retour au domicile des enfants Lorsque aucun proche ne peut se rendre disponible, IMA ASSURANCES organise et prend en charge la conduite à l'école et le retour des enfants au domicile par l'un de ses prestataires, 2 fois par jour, dans la limite de 5 journées, réparties sur une période de 10 jours à compter de la demande d assistance. La garde des enfants Dans l'hypothèse où l'une de ces solutions ne saurait convenir, IMA ASSURANCES organise et prend en charge : - le transfert et la garde des enfants chez une assistante maternelle dans la limite de 10 heures réparties sur 10 jours à compter de la demande d assistance Ou s'il y a lieu, la garde des enfants au domicile par un intervenant autorisé, dans la limite de 10 heures, réparties sur 10 jours à compter de la demande d assistance. Cette garantie peut être complétée par l'accompagnement aller et retour des enfants à l'école. Cette garantie s'applique immédiatement en cas de décès de l adhérent ou de son conjoint. Pour les enfants handicapés, les mêmes garanties s'appliquent sans aucune limite d'âge. 5.4 ECOLE à DOMICILE Si, à la suite d'un accident ou en raison d'une maladie imprévue, l'enfant de l adhérent est immobilisé au domicile pour une durée de plus de 2 semaines, IMA GIE organise et prend en charge son soutien pédagogique jusqu'à la reprise des cours. Cette garantie s'applique pendant l'année scolaire en cours, pour les enfants du primaire au secondaire. Il s'agit de cours particuliers donnés au domicile de l'enfant, jusqu'à 3 heures par jour ouvrés, hors vacances scolaires. 5.5 SEJOUR PROLONGE en MATERNITE En cas de séjour de plus de 8 jours en maternité, l adhérent et le conjoint bénéficient des garanties d'aide-ménagère et de prise en charge des enfants. 5.6 PRISE en CHARGE des ASCENDANTS En cas d'hospitalisation immédiate de l adhérent ou de son conjoint, et lorsque ses ascendants vivant au domicile ne peuvent se prendre en charge, IMA ASSURANCES organise et prend en charge les coûts : du déplacement aller et retour en France d'un proche, désigné par l adhérent ou son conjoint, susceptible de s'en occuper au domicile (billet de train 1 ère classe ou avion de ligne classe économique) ; de leur déplacement aller et retour en France au domicile d'un proche désigné par le bénéficiaire, en train 1 ère classe ou avion de ligne, classe économique ; de leur garde à domicile dans la limite de 10 heures, réparties sur 10 jours à compter de la demande d assistance. 12 / 14

13 Cette garantie s'applique immédiatement en cas de décès de l adhérent ou de son conjoint. 5.7 TRANSFERT & GARDE d'animaux DOMESTIQUES FAMILIERS IMA ASSURANCES organise et prend en charge le transport et/ou l'hébergement des animaux vivant au domicile des bénéficiaires, dans la limite de 10 jours à compter du 1 er jour de l'événement, s'il est hospitalisé plus de 4 jours. Cette garantie s'applique immédiatement en cas de décès de l'un des bénéficiaires. 5.8 TRANSMISSION de MESSAGES URGENTS En cas de nécessité, IMA ASSURANCES se charge de transmettre des messages urgents à la famille du bénéficiaire. 6. GARANTIES COMPLEMENTAIRES 6.1 EN CAS de RADIOTHERAPIE ou de CHIMIOTHERAPIE En cas de nécessité de traitement médical entraînant des séances de radiothérapie ou de chimiothérapie en établissement hospitalier ou à domicile, IMA ASSURANCES met à la disposition de l adhérent une aide-ménagère. Cette garantie est accordée pendant la durée du traitement, dans la limite de 10 heures, selon la situation. Les garanties relatives à la prise en charge des enfants de moins de 16 ans et à la prise en charge des ascendants sont également applicables. Livraison de médicaments Lorsque ni le patient bénéficiaire ni l'un de ses proches ne sont en mesure de rechercher les médicaments prescrits par le médecin traitant, IMA ASSURANCES se charge de les rechercher à la pharmacie la plus proche du domicile du patient et de les lui livrer. Le prix des médicaments demeure à la charge du bénéficiaire. 6.4 DEMARCHES ADMINISTRATIVES & SOCIALES A la suite d'une maladie ou d'un accident corporel survenus au bénéficiaire, et sur simple appel téléphonique de son domicile, IMA ASSURANCES s'efforce d'orienter les appelants vers les services appropriés, ou de rechercher et communiquer les informations suivantes, du lundi au samedi de 8h à 19h, hors jours fériés : Organismes sociaux - ouverture des droits Garanties : remboursement des frais médicaux et hospitaliers - indemnités journalières - rentes et pensions d'invalidité Démarches auprès de l'employeur Caisses d'allocation familiales Aide sociale Aide aux handicapés. 6.2 EN CAS de DECES Obsèques En cas de décès de l'un des bénéficiaires, IMA ASSURANCES peut assister la famille dans l'organisation des obsèques et faire l'avance des frais y afférents. La somme avancée sera remboursable dans un délai de 30 jours. Informations A la suite du décès d'un bénéficiaire, IMA ASSURANCES peut apporter toutes les informations utiles aux proches vivants au domicile (dispositions à prendre, démarches relatives aux dons d'organes, à la crémation, à la succession ). 6.3 GARANTIES MEDICALES Conseils médicaux Hors urgence médicale et en l'absence du médecin traitant, des conseils médicaux, liés à un accident corporel ou à une maladie à domicile, peuvent être prodigués par les médecins d'ima GIE intervenant pour le compte d IMA ASSURANCES. Ces conseils ne pourront cependant pas être considérés comme des consultations médicales. Recherche d'un médecin En cas d'absence ou d'indisponibilité du médecin traitant, et dès lors que l'événement ne relève pas de l'urgence, IMA ASSURANCES peut aider le bénéficiaire à rechercher un médecin. Recherche d'une infirmière De la même façon IMA ASSURANCES peut, sur prescription médicale, aider le bénéficiaire à rechercher une infirmière. Recherche d'intervenants paramédicaux En dehors des heures d'ouverture des cabinets et officines, IMA ASSURANCES peut assister le bénéficiaire en difficulté dans sa recherche d'intervenants paramédicaux. Transport en ambulance Hors urgence médicale, IMA ASSURANCES organise, sur prescription médicale, le transport du bénéficiaire par ambulance ou véhicule sanitaire léger entre son domicile et un établissement de soins de son choix, proche de son domicile et médicalement adapté. Si son état de santé le nécessite, IMA ASSURANCES organise son retour au domicile par l'un de ces moyens. Les frais de transport demeurent à la charge du bénéficiaire. 13 / 14

14 Annexe 3 : Cotisations Mensuelles 2013 Membres participants France entière hors Alsace Moselle Garantie AMBRE Jusqu'à 65 ans ans Plus de 75 ans Isolé 41,35 73,80 87 Famille 98,10 147,75 174,15 Dont 0,23 par adhérent et par mois pour l'assistance Garantie JADE Jusqu'à 65 ans ans Plus de 75 ans Isolé 50,50 84,40 97 Famille 117,55 168,85 194,20 Dont 0,23 par adhérent et par mois pour l'assistance 14 / 14

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