COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 20 juillet 2016

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1 COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 20 juillet 2016 Date d examen par la Commission : 6 juillet 2016 mélange ternaire de nutrition parentérale 1 NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS, émulsion pour perfusion 1 poche de 300 ml (CIP : ) 10 poches de 300 ml (CIP : ) Laboratoire BAXTER SAS Code ATC (2016) Motif de l examen Liste concernée Indication concernée B05BA10 (solutions pour nutrition parentérale) Inscription Collectivités (CSP L ) «NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS est indiqué pour la nutrition parentérale chez les nouveau-nés prématurés lorsque l alimentation orale ou la nutrition entérale est impossible, insuffisante ou contreindiquée.» 1 Composition en annexe HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/13

2 SMR ASMR Place dans la stratégie thérapeutique Important. Prenant en compte : - la composition de NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS ; - l absence de nouvelle donnée d efficacité ; - les données de tolérance de NUMETAH G13%E ; - le besoin partiellement couvert ; - l instruction DGOS qui recommande d utiliser en première intention un produit avec AMM pour la nutrition parentérale, en particulier chez le nouveau-né, la Commission considère que NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS conserve l amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) de NUMETAH G13%E dans la prise en charge des prématurés lorsqu une nutrition parentérale est nécessaire. NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS est un traitement de 1 ère lorsqu une nutrition parentérale est nécessaire chez le prématuré. intention HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/13

3 01 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES AMM Conditions de prescription et de délivrance / statut particulier Classement ATC 24 mai 2016 (procédure décentralisée) Liste I B B05 B05B B05BA B05BA10 Sang et organes hématopoïétiques Substituts du sang et solutions de perfusion Solutions intraveineuses Solutions pour nutrition parentérale Associations 02 CONTEXTE Il s agit de la demande d inscription sur la liste des spécialités agréées aux collectivités de NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS. Cette spécialité est un mélange ternaire. La concentration en magnésium de l ancienne formulation (dénommée NUMETAH G13%E) était de 1,3 mmol Mg pour 300 ml. En raison de la suspension de l AMM de NUMETAH G13%E en décembre 2013, suite à des cas d hypermagnésémie la concentration en magnésium a été modifiée et elle est désormais de 0,47 mmol Mg pour 300 ml. La nouvelle spécialité se dénomme NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS. NUMETAH G13%E a été agréé aux collectivités et disponible à l hôpital (avis de la Commission du 19 octobre 2011). Son service médical rendu était important. La commission avait estimé que Compte-tenu des compositions de NUMETAH conformes aux recommandations, de la qualité et la sécurité pharmaceutiques plus importantes que pour les préparations hospitalières et de l absence d alternatives hormis ces préparations, l amélioration du service médical rendu (ASMR) de NUMETAH G13%E, G16%E et G19%E est mineure (de niveau IV) dans la prise en charge respectivement des prématurés, des enfants de moins de 2 ans, des enfants de plus de 2 ans, lorsqu une nutrition parentérale est nécessaire. 03 INDICATION THERAPEUTIQUE «NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS est indiqué pour la nutrition parentérale chez les nouveaunés prématurés lorsque l alimentation orale ou la nutrition entérale est impossible, insuffisante ou contre-indiquée.» 04 POSOLOGIE «La posologie dépend de la dépense énergétique, du poids, de l'âge, de l'état clinique du patient, et de sa capacité à métaboliser les constituants de NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS, ainsi que du supplément d'énergie ou de protéines administré par voie orale/entérale. La concentration totale en électrolytes et en macronutriments varie selon le nombre de compartiments ouverts. La dose journalière maximale ne doit pas être dépassée. En raison de la composition fixe de la poche tri compartimentée, la capacité à répondre simultanément à tous les besoins nutritionnels HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 3/13

4 peut ne pas être possible. Il existe des situations cliniques où la composition de la poche n est pas adaptée aux quantités de nutriments nécessaires pour les patients. Le débit de perfusion par heure et le volume journalier maximal recommandés varient en fonction du constituant. Si les limites du débit de perfusion ou du volume sont atteintes, cela définit la dose journalière maximale. Les recommandations concernant le débit de perfusion par heure et le volume journalier maximal sont les suivantes : 2 CP ouverts (240 ml) 3 CP ouverts (300 ml) Débit de perfusion maximal en ml/kg/h 5,1 6,4 Correspondant à : Acides aminés en g/kg/h 0,20* 0,20* Glucose en g/kg/h 0,85 0,85 Lipides en g/kg/h 0 0,16* Volume maximal en ml/kg/jour 102,3 127,9 Correspondant à : Acides aminés en g/kg/j 4,0* 4,0* Glucose en g/kg/j 17,1 17,1 Lipides en g/kg/j 0 3,2 * Limites conformément aux recommandations de l'espen et de l'espghan Il se peut que NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS ne convienne pas à certains nouveau-nés prématurés, car l'état clinique du patient peut nécessiter une administration de formules personnalisées afin de répondre à ses besoins spécifiques évalués par le médecin. Mode d administration Pour les instructions concernant la préparation et la manipulation de l'émulsion/la solution pour perfusion, voir la rubrique 6.6. En raison de son osmolarité élevée, NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS non dilué peut être uniquement administré par une veine centrale. Néanmoins, une dilution suffisante de NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS avec de l'eau pour préparations injectables réduit l'osmolarité et permet une perfusion par une veine périphérique. Le tableau suivant indique l'influence de la dilution sur l'osmolarité des poches. Exemples d'osmolarité de mélanges avec 2 CP et 3 CP ouverts après ajout d'oligo-éléments, de vitamines et d'eau pour préparations injectables : Acides aminés et glucose (2 CP ouverts) Acides aminés, glucose et lipides (3 CP ouverts) Volume initial dans la poche (ml) Osmolarité initiale (mosm/l env.) Volume d'eau ajouté (ml) Oligo-éléments ajoutés* 2,5 ml OE1 2,5 ml OE1 Vitamines ajoutées* ¼ flacon V1 ¼ flacon V1+ ¼ flacon V2 Volume final après ajout (ml) Osmolarité après ajout (mosm/l environ) * La composition des préparations de vitamines et d'oligo-éléments est décrite ci-dessous. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 4/13

5 Composition de la préparation commerciale d'oligo-éléments utilisée Composition par flacon Zinc Sélénium Cuivre Iode Fluor Manganèse OE1 (10 ml) 38,2 µmol ou 2,5 mg 0,253 µmol ou 0,02 mg 3,15 µmol ou 0,2 mg 0,0788 µmol ou 0,01 mg 30 µmol ou 0,57 mg 0,182 µmol ou 0,01 mg Composition de la préparation commerciale de vitamines utilisée Composition par flacon V1 V2 Vitamine B1 2,5 mg - Vitamine B2 3,6 mg - Nicotinamide 40 mg - Vitamine B6 4,0 mg - Acide pantothénique 15,0 mg - Biotine 60 µg - Acide folique 400 µg - Vitamine B12 5,0 µg - Vitamine C 100 mg - Vitamine A UI Vitamine D UI Vitamine E - 7 UI Vitamine K µg Le débit doit être augmenté progressivement au cours de la première heure. Lors de l arrêt de NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS, le débit doit être diminué progressivement au cours de la dernière heure. Le débit d'administration doit être ajusté en fonction de la dose à administrer, de l'apport volumique journalier et de la durée de la perfusion, voir rubrique 4.9. Chez les nouveau-nés prématurés, une administration parentérale continue sur 24 heures est généralement recommandée. Néanmoins, une même poche ne doit pas être ouverte, suspendue et administrée pendant plus de 24 heures. Les perfusions cycliques doivent être gérées en fonction de la tolérance métabolique du patient. La nutrition parentérale peut être poursuivie aussi longtemps que l'état clinique du patient l'exige. Ce produit contient des électrolytes et peut être supplémenté ultérieurement en utilisant des préparations à base d électrolytes commercialisées selon l évaluation du médecin et les besoins cliniques du patient, voir rubrique 6.6 du RCP. Des vitamines et des oligo-éléments peuvent être ajoutés selon l appréciation du médecin et en fonction des besoins cliniques du patient, voir rubrique 6.6 du RCP.» HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 5/13

6 05 BESOIN THERAPEUTIQUE La survenue en décembre 2013 de plusieurs cas de chocs septiques chez des prématurés ayant entrainé leur décès au CH de Chambéry, a mis en lumière les risques liés à la nutrition parentérale pour les enfants hospitalisés ou à domicile. Suite à ces décès, la Ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes a demandé à l IGAS de procéder à une mission d évaluation des pratiques de nutrition parentérale en pédiatrie et en néonatologie et son rapport a été rendu public en janvier Des recommandations en faveur de l amélioration de la qualité et de la sécurité des processus de prescription et d administration des poches à l hôpital ont été proposées par l IGAS. L IGAS a constaté que certains établissements de santé prescrivent peu ou aucune poche de nutrition parentérale ayant l AMM. Ces établissements utilisent principalement des préparations de façonnage alors que des spécialités ayant l AMM pourraient convenir, ce qui est contraire aux principes des bonnes pratiques de préparation. Selon l analyse effectuée par l IGAS, poches ont été prescrites en néonatologie en 2013 : Plus de la moitié (54%) étaient des poches «à la carte» ; 22% étaient des poches industrielles avec AMM ; 23 % des poches standardisées soit des préparations hospitalières non personnalisées. Le besoin thérapeutique est donc actuellement mal couvert par les spécialités disponibles et leur utilisation est encore limitée. 2 Inspection générale des affaires sociales, «Evaluation des pratiques en matière de nutrition parentérale pédiatrique,» Janvier HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 6/13

7 06 COMPARATEURS CLINIQUEMENT PERTINENTS Des préparations magistrales (formules à la carte) et préparations hospitalières (formules standardisées) sont utilisées pour la nutrition parentérale chez les nouveau-nés. Médicaments PEDIAVEN AP-HP NOUVEAU-NE 1, solution pour perfusion (Laboratoire Fresenius Kabi France) PEDIAVEN AP-HP NOUVEAU-NE 2, solution pour perfusion (Laboratoire Fresenius Kabi France) NP100 PREMATURES AP-HP, solution pour perfusion (Assistance Publique - Hôpitaux de Paris) Classe pharmaco thérapeutique Glucose, acides aminés, électrolytes et oligo-éléments Glucose, acides aminés, électrolytes et oligo-éléments Glucose, acides aminés, électrolytes Indication Nutrition parentérale lorsque l alimentation entérale est impossible, insuffisante ou contre-indiquée. PEDIAVEN AP-HP NOUVEAU-NE 1 est indiqué pour répondre aux besoins quotidiens en azote (acides aminés de la série L), glucose, électrolytes, oligoéléments et besoins liquidiens du nouveau-né lors des 24 à 48 premières heures de vie, qu il soit prématuré ou non. Nutrition parentérale lorsque l alimentation entérale est impossible, insuffisante ou contre-indiquée. PEDIAVEN AP-HP OUVEAU-NE 2 est indiqué pour répondre aux besoins quotidiens en azote (acides aminés de la série L), glucose, électrolytes, oligoéléments et besoins liquidiens du nouveau-né, prématuré ou non, à partir du 2ème jour de vie jusqu à l âge d un mois Nutrition parentérale du nouveau-né prématuré et du nouveau-né présentant une intolérance digestive, totale ou partielle, prolongée. Apport calorique glucidique et azoté (acides aminés de la série L). Apport électrolytique. SMR Important (avis du 19/10/2011) Important (avis du 19/10/2011) Important (avis du 20/07/2005) Ces 3 spécialités sont des solutions de nutrition parentérale indiquées chez le nouveau-né prématuré. Conclusion Les comparateurs cités sont tous pertinents. ASMR (Libellé) Compte tenu de leurs compositions conformes aux recommandations, de la qualité et la sécurité pharmaceutiques plus importantes que celles des préparations hospitalières, de l absence d alternatives hormis ces préparations, et de l apport particulièrement adapté de PEDIAVEN AP- HP NOUVEAU NE 1 au deux premiers jours de vie, l amélioration du service médical rendu (ASMR) de PEDIAVEN AP-HP NOUVEAU NE 1 est modérée (de niveau III) et l ASMR de PEDIAVEN AP-HP NOUVEAU NE 2 est mineure (de niveau IV) dans la prise en charge du nouveauné, prématuré ou non, lorsque qu une nutrition parentérale est nécessaire des premières heures de vie et jusqu à l âge d un mois. Compte tenu de leurs compositions conformes aux recommandations, de la qualité et la sécurité pharmaceutiques plus importantes que celles des préparations hospitalières, de l absence d alternatives hormis ces préparations, et de l apport particulièrement adapté de PEDIAVEN AP- HP NOUVEAU NE 1 au deux premiers jours de vie, l amélioration du service médical rendu (ASMR) de PEDIAVEN AP-HP NOUVEAU NE 1 est modérée (de niveau III) et l ASMR de PEDIAVEN AP-HP NOUVEAU NE 2 est mineure (de niveau IV) dans la prise en charge du nouveauné, prématuré ou non, lorsque qu une nutrition parentérale est nécessaire des premières heures de vie et jusqu à l âge d un mois. La spécialité NP100 PREMATURES AP-HP en solution pour perfusion n apporte pas d amélioration du service médical rendu par rapport à la préparation hospitalière déjà disponible. Son utilisation peut contribuer à faciliter la mise en œuvre de la nutrition parentérale. Cependant, des manipulations restent nécessaires notamment lors de l adjonction d oligo-éléments, de vitamines et/ou de lipides. Prise en charge Oui/non Agréé aux collectivités Agréé aux collectivités Agréé aux collectivités HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 7/13

8 07 ANALYSE DES DONNEES DISPONIBLES 07.1 Efficacité La formulation de NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS est identique à celle de NUMETAH G13%E hormis la concentration en magnésium qui a été réduite afin de correspondre aux recommandations et aux données de la littérature les plus récentes. L efficacité et la tolérance de NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS reposent sur une étude déjà évaluée par la Commission de la transparence (avis du 19 octobre 2011). Il s agit d une étude observationelle non comparative réalisée en ouvert et incluant 113 enfants prématurés, réalisée avec l ancienne formulation 3. Cette étude avait pour objectif d évaluer l efficacité, la tolérance et la commodité d emploi de NUMETAH G13%E. La Commission avait conclu que : «Les volumes administrés permettaient un apport en acides aminés, glucose et lipides conformes aux recommandations internationales. L utilisation de NUMETAH doit parfois être associée à des apports supplémentaires en sodium dont les apports nécessaires peuvent varier chez un même enfant au cours de son évolution et d un enfant à un autre. Des vitamines et des oligoéléments doivent être systématiquement ajoutés à NUMETAH.» 07.2 Tolérance La connaissance des besoins en magnésium des nouveau-nés prématurés est très limitée et peu documentée dans la littérature et de multiples facteurs peuvent influencer son métabolisme. La détermination de la composition initiale de NUMETAH G13%E a été réalisée entre 2003 et début 2005 sur recommandations d un panel d experts et en tenant compte des données de la littérature. La concentration initiale en magnésium de l ancienne formulation de NUMETAH G13%E était de 1,3 mmol Mg pour 300 ml. Entre mars et mai 2013, près d un an et demi après la commercialisation de NUMETAH G13%E, 13 cas d hypermagnésémie chez des nouveau-nés prématurés ont été rapportés avec ce produit dans le monde (un cas en France). Aucun événement clinique n a été associé aux épisodes d hypermagnésémie chez ces patients. Une procédure d arbitrage européenne a conclu au rapport bénéfice/risque défavorable de NUMETAH G13%E, entrainant la suspension de l autorisation de mise sur le marché européenne jusqu à reformulation avec une concentration en magnésium adaptée (avis du PRAC du 6/09/2013). Durant la procédure de reformulation, les recommandations et les données de littérature plus récentes concernant les apports en magnésium chez les nouveau-nés prématurés ont été considérées. Selon les recommandations 4,5, les apports varient de 0,15 à 0,5 mmol/kg/jour. La nouvelle formulation de NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS (à la concentration en Mg de 0,47 mmol Mg pour 300 ml) permet un apport en Mg de 0,2 mmol/kg/jour. 3 Rigo J et al. Benefits of a New Pediatric Triple-Chamber Bag for Parenteral Nutrition in Preterm Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54: ASPEN Board of Directors, the Clinical Guidelines Task Force, «Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J» Parenter Enteral Nutr. 2002;26: Koletzko B et al., Parenteral Nutrition Guidelines Working Group; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN); European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 ;141(S2): HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 8/13

9 07.3 Résumé & discussion Suite à des cas d hypermagnésémie observés chez des prématurés, la teneur en magnésium de NUMETAH G13%E a été réduite pour devenir NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS et correspond dorénavant aux nouvelles recommandations. Les données d efficacité de NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS reposent sur une étude observationnelle non comparative réalisée en ouvert avec l ancienne formulation, NUMETAH G13%E, qui a montré que les volumes administrés permettaient un apport en acides aminés, glucose et lipides conformes aux recommandations internationales 6. Aucune nouvelle donnée d efficacité avec la nouvelle formulation de NUMETAH chez l enfant prématuré n est disponible. Aucune étude n ayant été réalisée avec NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS, il n y a pas de nouvelle donnée de tolérance. 08 PLACE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE Comme toute solution destinée à la nutrition parentérale, NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS est indiqué lorsque l alimentation orale ou la nutrition entérale est impossible, insuffisante ou contreindiquée. Selon l instruction 7 de la DGOS : «Le choix du mélange nutritif : médicament avec AMM en première intention. - Il est rappelé que les préparations magistrales et hospitalières ne peuvent être prescrites qu en raison de l absence de spécialité pharmaceutique disponible ou adaptée disposant d une AMM, compte tenu de leur sécurité de fabrication. - Lorsque les besoins des patients ne peuvent pas être couverts par les spécialités pharmaceutiques, il est alors recommandé de prescrire des préparations hospitalières dites aussi «standardisées». - Les mélanges préparations magistrales «à la carte», fabriquées pour un patient déterminé doivent être réservées en dernier recours en cas de besoins spécifiques non couverts par les deux premières catégories». Les poches standardisées Les «poches standardisées» répondant à la définition des préparations hospitalières. Elles sont définies comme des médicaments préparés selon les indications de la pharmacopée et en conformité avec les Bonnes Pratiques de Préparation (BPP), en raison de l'absence de spécialité pharmaceutique disponible ou adaptée, et dispensés sur prescription médicale à un ou plusieurs patients. Leur composition varie d un établissement de santé à l autre et vise à répondre aux besoins nutritifs d un plus grand nombre de prématurés. Elles apparaissent comme une prescription en ajustement des besoins nutritifs, complémentairement aux autres types de poches. 6 Koletzko B et al., Parenteral Nutrition Guidelines Working Group; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN); European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 ;141(S2): DGOS, Instruction DGOS/PF2/DGS/PP2 n du 20 mars 2015 relative à la gestion des risques liées à l activité de nutrition parentérale en réanimation néonatale, en néonatalogie et en pédiatrie par la mise en place de bonnes pratiques organisationnelles. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 9/13

10 Les poches «à la carte» La prescription et la fabrication de solutions personnalisées «à la carte», c est-à-dire adaptées au jour le jour aux besoins du nouveau-né, fait l objet d une «préparation magistrale» définie comme un médicament préparé extemporanément selon une prescription médicale destinée à un malade déterminé en raison de l absence de spécialité pharmaceutique disponible. Ce type de préparation nécessite une structure pharmaceutique avec une unité de préparation et de contrôle qualité. Les formulations «à la carte» sont le type de poches prescrit majoritairement au sein des établissements hospitaliers. Elles visent à répondre à la situation spécifique de l enfant mais leur disponibilité immédiate n est pas toujours aisée. La prise en charge des prématurés peut nécessiter l instauration d une nutrition artificielle dans les 24 heures qui suivent la naissance afin de corriger ou prévenir une dénutrition et d assurer une croissance optimale. Place de NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS est un traitement de 1 ère intention lorsqu une nutrition parentérale est nécessaire chez le prématuré. Il peut être utilisé chez les nouveau-nés et les enfants hospitalisés en nutrition parentérale en particulier dans les hôpitaux ne disposant pas d une unité centralisée de fabrication de solutions de nutrition parentérale. Sa composition permet des apports correspondants aux recommandations internationales. NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS est la seule poche tri-compartimentée prête à l emploi qui permet d apporter l ensemble des macronutriments (acides aminés, glucose, lipides) et électrolytes aux doses recommandées, tout en réduisant le risque de contamination septique. 09 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION Considérant l ensemble de ces informations et après débat et vote, la Commission estime : 09.1 Service Médical Rendu La nutrition parentérale chez le nouveau-né prématuré ayant une intolérance digestive, totale ou partielle, prolongée, vise à éviter les conséquences cliniques à court et moyen termes d une malnutrition ou d une dénutrition pouvant conduire à une hospitalisation prolongée, à des séquelles, voire au décès. Cette spécialité entre dans le cadre d un traitement curatif. C est un traitement de substitution ou de complément à une nutrition entérale et/ou orale. Le rapport efficacité/effets indésirables de ce mélange ternaire est important. Il existe des alternatives thérapeutiques : spécialités avec AMM qui permettent une alimentation parentérale, poches standardisées et poches «à la carte». Intérêt de santé publique Les pathologies nécessitant une nutrition parentérale sont des situations cliniques graves, en particulier chez le nouveau-né prématuré ou en cas d intolérance digestive. Le poids sur la santé publique de ces troubles peut être considéré comme faible, en raison du petit nombre d enfants concernés. La réduction de la mortalité périnatale est un besoin de santé publique inscrit dans la loi de santé publique de La spécialité NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS semble pouvoir permettre, notamment en situation d urgence, une meilleure accessibilité dans des délais plus courts à des soins de qualité (composition du soluté, asepsie). Elle répond ainsi en partie à ce besoin. Cependant, en l absence de donnée clinique, son impact en termes de morbi-mortalité ne peut être quantifié. Un impact positif de cette spécialité sur l organisation des soins est attendu mais, en l état actuel, il ne peut être quantifié. En conséquence, il n est pas attendu d impact sur la santé publique pour cette spécialité. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 10/13

11 Compte tenu de ces éléments, la Commission considère que le service médical rendu par NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS est IMPORTANT dans l indication de l AMM. La Commission donne un avis favorable à l'inscription sur la liste des spécialités agréées aux collectivités et divers services publics Amélioration du Service Médical Rendu Prenant en compte : - la composition de NUMETAH G13% E PRÉMATURÉS ; - l absence de nouvelles données d efficacité ; - les données de tolérance de NUMETAH G13%E ; - les besoins partiellement couverts ; - l instruction DGOS qui recommande d utiliser en première intention un produit avec AMM pour la nutrition parentérale, en particulier chez le nouveau-né, la Commission considère que NUMETAH G13% E PREMATURES conserve l amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) de NUMETAH G13%E dans la prise en charge des prématurés lorsqu une nutrition parentérale est nécessaire Population cible La population cible concerne l ensemble des enfants prématurés ayant une intolérance digestive, totale ou partielle prolongée pour lesquels une nutrition parentérale est nécessaire. On ne dispose pas de donnée épidémiologique permettant d estimer ce nombre de nouveau-nés ayant une intolérance digestive et devant être traités par nutrition parentérale (totale ou partielle) prolongée. On peut noter que durant la période de commercialisation de NUMETAH G13%E (juin 2012 à décembre 2013), poches de cette spécialité ont été vendues. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 11/13

12 ANNEXE La composition du médicament, après avoir mélangé le contenu des deux compartiments (acides aminés et glucose, 2 compartiments, 240 ml de solution) ou trois compartiments (acides aminés, glucose et lipides, 3 compartiments, 300 ml d'émulsion) est présentée dans le tableau suivant. Substance active Compartiment des Acides Aminés Composition 2 CP* ouverts (240 ml) 3 CP** ouverts (300 ml) Alanine 0,75 g 0,75 g Arginine 0,78 g 0,78 g Acide aspartique 0,56 g 0,56 g Cystéine 0,18 g 0,18 g Acide glutamique 0,93 g 0,93 g Glycine 0,37 g 0,37 g Histidine 0,35 g 0,35 g Isoleucine 0,62 g 0,62 g Leucine 0,93 g 0,93 g Lysine monohydratée équivalent à Lysine 1,15 g (1,03 g) 1,15 g (1,03 g) Méthionine 0,22 g 0,22 g Chlorhydrate d'ornithine équivalent à Ornithine 0,30 g (0,23 g) 0,30 g (0,23 g) Phénylalanine 0,39 g 0,39 g Proline 0,28 g 0,28 g Sérine 0,37 g 0,37 g Taurine 0,06 g 0,06 g Thréonine 0,35 g 0,35 g Tryptophane 0,19 g 0,19 g Tyrosine 0,07 g 0,07 g Valine 0,71 g 0,71 g Acétate de potassium 0,61 g 0,61 g Chlorure de calcium, dihydraté 0,55 g 0,55 g Acétate de magnésium, tétrahydraté 0,10 g 0,10 g Glycérophosphate de sodium hydraté 0,98 g 0,98 g Compartiment de la solution de glucose Glucose monohydrate Équivalent à glucose anhydre Compartiment de l émulsion lipidique 44,00 g (40,00 g) 44,00 g (40,00 g) Huile d olive raffinée (environ 80 %) + - 7,5 g huile de soja raffinée (environ 20 %) *2 CP = deux compartiments de la poche, **3 CP = trois compartiments de la poche. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1 du RCP. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 12/13

13 Les apports de l émulsion/la solution reconstituée sont les suivants : Composition 2 CP ouverts 3 CP ouverts Par unité de volume (ml) Azote (g) 1,4 0,59 1,4 0,47 Acides aminés (g) 9,4 3,9 9,4 3,1 Glucose (g) 40,0 16,7 40,0 13,3 Lipides (g) 0 0 7,5 2,5 Énergie Calories totales (kcal) Calories non protéiques (kcal) Calories glucidiques (kcal) Calories lipidiques (kcal) (1) Ratio calories non protéiques/azote (kcal/g N) Ratio calories lipidiques/ calories non protéiques (%) Ratio calories lipidiques/ calories totales (%) Électrolytes Sodium (mmol) 6,4 2,7 6,6 2,2 Potassium (mmol) 6,2 2,6 6,2 2,1 Magnésium (mmol) 0,47 0,20 0,47 0,16 Calcium (mmol) 3,8 1,6 3,8 1,3 Phosphate (mmol) (2) 3,2 1,3 3,8 1,3 Acétate (mmol) 7,2 3,0 7,2 2,4 Malate (mmol) 3,2 1,3 3,2 1,1 Chlorure (mmol) 9,3 3,9 9,3 3,1 ph (env.) 5,5 5,5 5,5 5,5 Osmolarité env. (mosm/l) (1) Incluant les calories des phosphatides d'œuf. (2) Incluant les phosphates apportés par les phosphatides d'œuf de l'émulsion lipidique. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 13/13