Congrès mondial de l échinococcose

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1 Publication mensuelle spécialisée / Editée par Media Pub Santé N 65 Septembre 2017 Congrès mondial de l échinococcose Actions de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS), vis-à-vis des échinococcoses Pre Karima Achour Le but du Congrès mondial de l échinococcose est d aboutir à des recommandations, lesquelles seront validées par les institutions supranationales Pr Kara Saïd: La cardiologie s est complètement transformée, dans les 20 dernières années Pr A. Mekki Syndrome de WEST Pre Meriem Tazir Maladie d Alzheimer: nous avons lancé, en Algérie, trois programmes-patients Pr Belkacem Chafi Personnellement, cela me désole de constater des décès évitables de femmes en couches, malgré les efforts consentis

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3 ISSN Dépôt légal Directeur de la publication: Achouri Abdelkader Directeur de la rédaction: Achouri Mohamed Coordinatrice de la rédaction: Fortas Nadjia Directrice technique: Abdelatif Rabea Comité de rédaction: Ait Tanina Maya Harcha Zahaf Loubna Nahlil Djaouida Soltane Hania Hamdi Rania Badredine Sawsen Ramzy Chahra Conception graphique: Brikh Kamel Correction: Gharnaout Amar Pr Salim Nafti Pr Mohamed Arezki Pre Karima Achour-Ameur Pr Mustapha Sadibelouiz Pr Belkacem Chafi Pr Adda Bounedjar Pr Rachid Latafi Pr Mohamed Bradai Pre Lila Mahfouf Septembre 2017 N 65 Santé-Mag: Magazine mensuel de la santé Edité par Media Pub Santé Adresse: Cité des 36 logts, les Bananiers, Blida. Tél./Fax: +213 (0) Mob.: +213 (0) / +213 (0) Site web: Comité scientifique et de lecture Pre Louiza Chachoua Pr Smaïl Benkaidali Pr Habib Douagui Pr Messaoud Saïdani Pr Tahar Rayane Pr Farid Kacha Pr Abdelkader Nebab Pr Faiza Talbi SOMMAIRE Actualité Pr A. Mekki: Syndrome de WEST Communiqué de presse: Roche Médicaments biosimilaires: Quelles perspectives sur le marché francais? L Asthme dans une localité algéroise: prévalence, contrôle et qualité de vie Pres Ag F. Talbi et F/Z. Ardjoun: Comment traiter le lymphome hodgkinien du sujet âgé? Comment traiter le lymphome hodgkinien, chez la femme enceinte? Dr Haddad Lahlou: Cardiologie infantile: La prise en charge opératoire est rapide... Pr Belkacem Chafi: Personnellement, cela me désole de constater des décès évitables de femmes... Dossier 22 Pre Karima Achour: Le but du Congrès mondial de l échinococcose est d aboutir Association Mondiale de l Echinococcose (AME) 25 Actions de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS), vis-à-vis des échinococcoses 28 Actions de la Société algérienne d échinococcose hydatique (SAEH), dans la prise en charge... Évènement Pr Kara Saïd: La cardiologie s est complètement transformée, dans les 20 dernières années L'Afrique appelée à acheter des génériques de qualité, de Chine et d'inde Le fabricant français de génériques, Biogaran, mise sur l'international et les biosimilaires Premiers biosimilaires de l Avastin et l Herceptin: c est déjà demain Pre Lamia Ali Pacha: On compte 5% de personnes souffrant de l Alzheimer précoce Dr Souhila Amalou: La maladie d Alzheimer est sous-diagnostiquée de façon inquiétante Pre Meriem Tazir: Maladie d Alzheimer: nous avons lancé, en Algérie, trois programmes-patients Chaleur et sport: compatibles, oui mais Pre Zoubiri Dalila: Le traitement précoce de la malocclusion de classe III: quel intérêt? Dr Mahmoud Boudarène: L existence de l Algérien est anxiogène... Recherches médicales 46 Cancers évitables: le poids de l alcool et de l alimentation 46 Des nanoparticules cachées dans les confiseries? 47 Pilule contraceptive: un risque diminué de polyarthrite rhumatoïde 47 La chute de sérotonine à l origine de la démence 48 Déficit en testostérone: préserver la qualité de vie 48 Trop de télévision augmente le risque d invalidité BULLETIN D ABONNEMENT MES COORDONNÉES*: M. Mme Mlle Nom : Prénom : Abonnement : Adresse personnelle Adresse professionnelle Établissement : Adresse : Code postal : Ville : Tél : OUI, je souhaite m abonner, à la revue mensuelle, Santé MAG (Abonnement pour 12 numéros par an) Algérie : 2000 DA TTC Étranger : 200 TTC Fax : * pour institutions, collectivités, sociétés, nombre d exemplaires Date et signature : MODE DE PAIEMENT Chèque ou virement à l ordre de: Media Pub Santé Compte N Agence 194 BDL Blida Bulletin à compléter et à nous retourner accompagné de votre chèque ou d'une copie du virement à: Adresse: Coopérative El Mehdia, Bt N 2, les Vergers, Bir Mourad Raïs, Alger. Tél./Fax: +213 (0) Mob.: +213 (0) / +213 (0)

4 ACTUALITÉ Syndrome de WEST Pr A. Mekki * Entretien réalisé par S. Boudraa-Koriche Santé Mag: Pouvez-vous nous parler du syndrome de WEST, une maladie méconnue en Algérie et pourtant, bien présente à travers le territoire national? Pr Mekki: Je commencerais par préciser que le terme de syndrome des spasmes infantiles (SI) est, actuellement, plus employé que celui de Syndrome de West. Mais, les deux termes SW et SI sont synonymes, pour désigner la même maladie. J y reviendrai tout au long de cet entretien; car, je préfère, en premier lieu, rappeler, rapidement, l historique de la découverte de cette maladie. Les spasmes infantiles (SI) ont été découverts, pour la première fois, par un chirurgien anglais, William James WEST ( ), dont le propre fils alors âgé d environ 4 mois, en souffrait. Ce qui l incita à écrire une lettre pour la faire publier, afin d attirer l attention du monde médical, tout en signalant la détérioration du développement de l enfant. Ce n est qu en 1952, grâce au docteur GIBBS, que l on commença à se pencher sur ces spasmes infantiles, par la découverte de l hypsarythmie, sur EEG. Ce qui marqua un tournant décisif dans l approche des SI, associés à l hypsarythmie. Après diverses études, en 1982, Jeavons désigna ces SI sous le terme de syndrome de West. Le syndrome des spasmes infantiles, terme actuellement préféré au SW, est une épilepsie, essentiellement du nourrisson, caractérisée par une triade classique associant des spasmes épileptiques, un ralentissement du développement psychomoteur et une hypsarythmie à l EEG. J y reviendrai, par la suite. Bien que ce syndrome ne représente que 5 à 10% de l ensemble des épilepsies de l enfant, c est la plus fréquente des épilepsies du nourrisson. L évolution vers une épilepsie pharmaco-résistante, avec un retard mental sévère, font la gravité toute particulière de cette maladie. Malgré le nombre important de travaux qui lui sont consacrés, son mécanisme physiopathologique demeure, encore, obscur. Notre service représente, depuis longtemps, un centre d accueil-référent pour les enfants atteints de maladies neurologiques et en particulier, de l épilepsie. En moyenne, nous enregistrons 450 nouveaux cas d épilepsie annuellement, dont 50, environ, sont des spasmes infantiles. D autre part, nous disposons d un laboratoire EEG, mis à la disposition de tout praticien formulant une demande. Parfois, c est à l occasion de l interprétation des tracés demandés dans le cadre d un retard psychomoteur, ou de crises non spécifiées, qu un aspect, en faveur d un SW, est retrouvé 2 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

5 ACTUALITÉ Comment peut-on identifier cette maladie? Par définition, le syndrome de West (SW) repose sur les éléments d une triade classique, associant un type de crise très particulier, les spasmes épileptiques, un aspect électro-encéphalographique (EEG), dit «hypsarythmie», un ralentissement, ou une régression du développement psychomoteur. Comme nous l avions précisé plus haut, le SW est une épilepsie du nourrisson appelée beaucoup plus spasmes infantiles, un syndrome âge-dépendant survenant, à 90% des cas, la première année de la vie, avec un pic de fréquence entre quatre et neuf mois. Il est rare avant l âge de deux semaines; mais, on peut observer les spasmes dès le premier jour de vie et même après l âge de six ans. L incidence des spasmes infantiles varie, en moyenne, de 2 à 5% pour naissances vivantes. Cependant, il existe une légère prédominance masculine (3 garçons, pour 1 fille). Quels sont les symptômes? Les symptômes sont nombreux et exigent une phase d observation pour un éventuel diagnostic: Les spasmes surviennent au réveil. On observe une salve de spasmes, de 29 à 50; parfois, jusqu à 100 à répétition, à intervalles réguliers, toutes les 5 à 20 secondes et ils peuvent durer jusqu à 20 minutes. On peut observer jusqu'à 10 salves par jour. Le patient se recroqueville sur luimême, avec flexion des membres supérieurs et une extension des membres inférieurs. Souvent, il ya une révulsion oculaire. Relâchement musculaire, de 5 à 20 secondes, entre chaque spasme. Une contraction soudaine survient, suivie d un pleur. Elle ne peut concerner que le cou ou, simplement, une élévation des yeux. On remarque que le diagnostic est souvent tardif, ou parfois, faussé. Pourquoi? Ces spasmes infantiles, qui sont l une des formes de l épilepsie de l enfant, sont souvent confondus avec d autres. Pourtant, il est très important de poser le diagnostic à ce stade d observation; malheureusement, ce dernier est souvent négligé. La méconnaissance de ce type de spasmes retarde le diagnostic neuropsychologique. Ainsi, il est demandé aux parents, seuls premiers témoins de ces SI, de filmer ces manifestations anormales, pour permettre au praticien d établir un diagnostic fiable. -Cet ensemble de signes exige une phase importante; celle de l observation des spasmes au moment de la crise; -Pour poser un diagnostic, l EEG est un élément majeur, après le spasme épileptique, où l on observe un aspect particulier appelé HYPSARYTHMIE; - le troisième élément est l observation de la détérioration, ou la régression psychomotrice de l enfant. -Le risque de régression avec perte de contact et de poursuite oculaire, ainsi que la perte de tonus et l appréhension volontaire des objets; Tous ces signes sont importants pour poser le diagnostic. Pourquoi le diagnostic arrive t-il tardivement, ou est faussé? La triade de West peut ne pas être complète. Les parents peuvent ne pas avoir remarqué les spasmes, quand ceux-ci se limitent à une élévation des yeux chez un enfant, représentant des troubles cognitifs. Dans 20% des cas, il n y a pas de retard mental, bien que les progrès rapides faits par l enfant, à la disparition des spasmes et l hypsarythmie, montrent qu il y avait, tout de même, un ralentissement du développement psychomoteur. Dans 45% des cas des SI, on ne note pas d hypsarythmie. Par ailleurs, moins de 10% des patients ont un EEG normal, au début de la maladie. Les spasmes infantiles doivent être différenciés de certaines manifestations non-épileptiques et d autres formes de crises pouvant les simuler. Les spasmes épileptiques peuvent être pris pour des douleurs abdominales, dues à des coliques fréquentes à cet âge, ou à un reflux gastro œsophagien, en raison de leurs paroxystiques qui succèdent, à vrai dire, aux spasmes épileptiques. Toutefois, le caractère répétitif de ces accès devrait alarmer. La non-reconnaissance des spasmes épileptiques est relativement fréquente, retardant le traitement et compromettant, de ce fait, le pronostic.le diagnostic de spasmes épileptiques peut-être difficile chez les enfants représentant un retard mental; car, confondu souvent avec les manifestations comportementales. Par ailleurs, il y a d autres manifestations paroxystiques non-épileptiques pouvant mimer les spasmes, qui ont été interprétées comme des spasmes épileptiques. Quelles en sont les causes, à l origine de ces spasmes et de cette maladie? Le syndrome de West figure dans la classification internationale des épilepsies, adoptée en 1989, par la classification de la Ligue internationale contre l épilepsie (LICE). Il a été intégré dans la catégorie des épilepsies généralisées. Deux formes de spasmes sont, alors, individualisées: les formes symptomatiques et les formes cryptogéniques, auxquelles on a introduit, dans cette même classification, une nouvelle variété de spasmes: la forme idiopathique. Les spasmes symptomatiques, ou secondaires: les plus fréquents représentent, environ, 2/3 des cas. En fait, toutes les pathologies cérébrales anté, péri, ou post-natales précoces peuvent donner des spasmes. Les plus fréquentes sont les manifestations corticales. Viennent, ensuite, les séquelles d anoxo-ischémie, des infections du système nerveux central et enfin, des causes diverses; parmi-elles, des syndromes neuro-cutanés, comme la maladie de BOURNEVILLE, des aberrations chromosomiques (trisomie 21), des maladies neuro-génétiques, ou des maladies métaboliques. Les spasmes cryptogéniques: C'està-dire, des formes où aucune lésion cérébrale n a pu être retrouvée par les moyens d investigations disponibles à ce jour, alors qu une lésion est hautement probable. Ces formes cryptogéniques représentent, environ, 20 à 30% des SI et sont d évolution et de pronostic variables. Les spasmes idiopathiques: où il n existe aucune lésion cérébrale. Leur proportion est d environ 10 à 15% des spasmes infantiles. Ils restent d évolution, le plus souvent, favorable. Ainsi, aux catégorisations (formes symptomatiques, formes cryptogéniques et formes idiopathiques) sont substitués les spasmes de causes génétiques, de causes structurelles et de causes métaboliques; enfin, les spasmes de formes inconnues. Comment évolue la maladie? Y a-t-il des séquelles à moyen et long terme? Bien que 10% des enfants guérissent, les spasmes idiopathiques restent majoritairement sensibles aux corticoïdes et le risque de rechute, après une réponse initiale favorable au traitement, est faible. N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 3

6 ACTUALITÉ L épilepsie et le développement cognitif évoluent, le plus souvent favorablement, dans les formes idiopathiques, à condition que le diagnostic et la prise en charge soient précoces. Il n en demeure pas moins que ces enfants nécessitent un suivi à long terme, afin de détecter chez eux l apparition d éventuels troubles cognitifs. Toutefois, la plupart des auteurs reconnaissent la difficulté qu il y a à formuler un pronostic précoce. Il apparaît que les éléments d un bon pronostic seraient les suivants: Un développement psychomoteur normal, avant l apparition des premiers spasmes; Une régression psychomotrice modérée, ou absente après les spasmes, la précocité de la mise en route du traitement et enfin, la durée des spasmes. Le pronostic semble, par contre, réservé, lorsque les spasmes surviennent précocement, avant l âge de 3 mois, lorsqu il y a perte de la poursuite oculaire, au début de la maladie et lorsqu il y a reprise des spasmes, après une réponse initiale au traitement. Dans les spasmes cryptogéniques, les risques d épilepsie et de troubles mentaux sont les principaux facteurs qui grèvent le pronostic à long terme. Ces spasmes peuvent connaître différents modes évolutifs. Près de la moitié des patients cesseront leurs spasmes, leur EEG se normalise et poursuivront un développement psychomoteur normal. Leur évolution est, donc, quasiment identique à celle des formes idiopathiques. Un certain nombre de malades rechutent, après rémission du SW. Leurs spasmes deviennent, dans ce cas, persistants et réfractaires à toute thérapeutique. Leur EEG est pathologique, avec des anomalies devenant actives. Ces enfants développent des troubles cognitifs parfois majeurs; d autres continueront à faire des spasmes en règle pharmacorésistants, ou peuvent même développer d autres types de crises Enfin, un petit nombre de patients cesse d avoir des spasmes. Leur EEG se normalise, ou garde quelques anomalies. Après quelques mois, ou années, ils vont développer une épilepsie, plus souvent généralisée que partielle et développent un retard mental plus ou moins sévère. Quel que soit leur mode évolutif, 70 à 99% des enfants cesseront de faire des spasmes avant l âge de cinq ans. Les troubles cognitifs séquellaires du syndrome de West affectent, essentiellement, le langage et l intelligence. Les troubles du comportement de type autistique, ou hyper-kinétique, sont souvent associés aux perturbations cognitives. Ils peuvent être observés, cependant, chez les enfants avec une intelligence normale. Quelle est la prise en charge thérapeutique de cette maladie? Bien que près de 25% des enfants cessent, spontanément, de faire des spasmes, dans les 12 mois qui suivent le début du traitement. Le syndrome de West reste l une des épilepsies les plus difficiles à traiter. La disparition complète des crises et de l hypsarythmie sont les deux buts du traitement. Le but du traitement vise plusieurs objectifs. L Académie américaine de neurologie (AAN) et la Société américaine de neurologie pédiatrique (CNS), afin d optimiser la prise en charge des spasmes infantiles, ont identifié plusieurs objectifs: Objectifs à court terme: ils visent à contrôler totalement et rapidement les spasmes, à normaliser les anomalies paroxystiques inter-critiques (EEG), pour réduire la probabilité de rechute, ou de passage à la chronicité, après le traitement initial. Objectifs à moyen et à long terme: ils consistent à consolider, surtout, les bons résultats obtenus, par la prise en charge efficace d une éventuelle épilepsie, le maintien de la normalisation de l EEG et enfin, la sauvegarde d un développement psychomoteur normal, ou satisfaisant. Quels sont les médicaments proposés, pour traiter ces spasmes infantiles, ou syndrome de West? Les deux moyens thérapeutiques principaux sont: le traitement hormonal (ACTH, ou corticostéroïde) et le Vigabatrin (Sabril). Pour les médicaments antiépileptiques conventionnels (MAE), le Voloproate de sodium et les benzodiazépines à fortes doses ont montré une certaine efficacité; mais, le taux de rechute est très élevé. Les autres MAE sont inefficaces. Le régime cétogène et la chirurgie restent des alternatives possibles au traitement médical. Ces médicaments sont-ils disponibles dans notre pays; ce que réfutent certains parents? Il n existe, à ce jour, aucun consensus sur le traitement de premier choix. En réalité, la stratégie thérapeutique dépend, essentiellement, de l accès possible de chaque pays aux divers produits. Le Vigabatrin n est commercialisé qu en Europe, au Canada et en Afrique du Sud. L ACTH naturelle (Adréno-Corico-Trophine-Hormone) est disponible aux Etats Unis et dans certains pays scandinaves. Les comprimés d hydrocortisone ne sont disponibles que dans très peu de pays, dont l Algérie * Professeur A. Mekki, chef du service de neuro-pédiatrie, à l hôpital Nefissa Hamoud (ex-parnet) Alger. 4 Santé-MAG

7 ACTUALITÉ COMMUNIQUÉ DE PRESSE Roche se classe de nouveau en tête des entreprises de santé les plus durables dans le cadre des Dow Jones Sustainability Indices: Pour la neuvième année consécutive, Roche a été désignée leader en matière de développement durable Le développement durable fait partie intégrante de la stratégie d affaires de Roche La société a été particulièrement performante dans les domaines de la réduction des coûts de santé, des pratiques de marketing éthique et de la stratégie climatique. Pour la neuvième année consécutive, dans le cadre des Dow Jones Sustainability Indices (DJSI), Roche (SIX: RO, ROG; OTCQX: RHHBY) a été désignée meilleure entreprise en matière de développement durable dans l indice du secteur des produits pharmaceutiques, des biotechnologies et des sciences de la vie. Ce classement repose sur une analyse approfondie de la performance économique, sociale et environnementale. La gamme des indices DJSI sert de référence aux investisseurs qui intègrent des considérations de durabilité dans la composition de leurs portefeuilles. Roche a maintenu son leadership grâce à son excellente stratégie de development durable, entièrement intégrée aux activités et à la culture de l'entreprise. Cette année, l'évaluation a souligné que Roche a été particulièrement performante dans les catégories abordant la réduction des coûts de santé, les pratiques de marketing éthique et la stratégie climatique. «Nous sommes très fiers d être une fois encore reconnus pour nos efforts en matière de développement durable, a déclaré Severin Schwan, CEO du groupe Roche. Pour Roche, un des principal domaine du développement durable est d'assurer un accès aux soins de santé. Depuis plus de 120 ans, Roche s efforce d améliorer la qualité de vie des patients en développant de meilleurs médicaments et produits diagnostiques. Ceci n a de sens que si nos médicaments et nos tests diagnostiques sont disponibles pour les personnes qui en ont besoin. Je suis convaincu qu ils ne pourront être accessibles au plus grand nombre que par une responsabilité partagée exigeant une collaboration de tous les partenaires.» L amélioration de l accès aux soins de santé favorise la réalisation des Objectifs de développement durable (ODD) adoptés par les Nations Unies à l automne Roche s engage à oeuvrer en faveur de plusieurs ODD compatibles avec sa stratégie d affaires, en particulier l ODD 3, qui vise à promouvoir la bonne santé et le bien-être de tous. En vue d améliorer les soins au niveau mondial, Roche s associe à différentes parties prenantes afin d élaborer des plans d accès durable adaptés aux besoins locaux. Le financement représente l un des principaux défis. La collaboration de Roche avec des compagnies d assurances privées en vue de créer des solutions de financement privé dans les pays où la couverture publique est inadéquate est un exemple de moyen permettant de surmonter cet obstacle. Au premier semestre de l'année 2017, plus de 23 types de polices d assurance couvrant le cancer étaient disponibles dans différents pays et des millions de personnes bénéficient aujourd hui d une couverture. Depuis plus de 120 ans, le développement durable fait partie intégrante de ses activités. Roche suit une approche holistique en ce qui concerne la gestion du développement durable: Outre l amélioration de l accès aux produits, la stratégie de Roche est également axée sur l engagement social, la réalisation de progrès constants dans des domaines tels que la protection de l environnement, la durabilité de la chaîne d approvisionnement et l attraction et la fidélisation des collaborateurs. Des exemples d activités dans certains domaines du développement durable sont disponibles ici: A propos des Dow Jones Sustainability Indices (DJSI) Publié une fois par an par S&P Dow Jones Indices et RobecoSAM, ce classement mesure la performance des leaders mondiaux en matière de développement durable. RobecoSAM invite 3484 sociétés cotées en Bourse à participer. Les sociétés sont sélectionnées pour les indices en fonction d une évaluation portant sur le développement durable (Corporate Sustainability Assessment, CSA) systématique effectuée par RobecoSAM. Seules les sociétés se trouvant à la tête de leurs secteurs selon cette évaluation sont incluses dans les indices. La sélection est fondée sur une évaluation complète de divers critères économiques, environnementaux et sociaux à long terme correspondant aux tendances générales et spécifiques à chaque secteur économique en matière de développement durable. A propos de Roche Roche est une entreprise internationale à l avant-garde de la recherche et du développement de produits pharmaceutiques et diagnostiques. L amélioration de la qualité et de la durée de vie des patients, grâce aux progrès de la science, est au coeur de ses préoccupations. Rassemblant des compétences pharmaceutiques et diagnostiques sous un même toit, Roche est le leader de la médecine personnalisée, approche permettant de proposer le meilleur traitement possible à chaque patient. Roche est la plus grande entreprise de biotechnologie dans le monde avec des médicaments différenciés dans les domaines de l oncologie, de l immunologie, des maladies infectieuses, de l ophtalmologie et des affections du système nerveux central. Roche est également le numéro un mondial du diagnostic in vitro ainsi que du diagnostic histologique du cancer, et une entreprise de pointe dans la gestion du diabète. Depuis sa fondation en 1896, Roche mène des recherches pour prévenir, identifier et traiter au mieux des maladies, et apporter une contribution durable à la société. L entreprise a également l ambition d améliorer l accès des patients aux innovations médicales en travaillant avec toutes les parties prenantes concernées. Trente médicaments développés par Roche font aujourd hui partie de la Liste modèle de médicaments essentiels de l Organisation mondiale de la Santé, notamment des antibiotiques, des traitements antipaludéens et des anticancéreux permettant de sauver des vies. Pour la neuvième fois consécutive, dans le cadre des Dow Jones Sustainability Indexes (DJSI), Roche a été désignée entreprise la plus durable dans le secteur des produits pharmaceutiques, des biotechnologies et des sciences de la vie. Le groupe Roche, dont le siège est à Bâle, Suisse, opère dans plus de cent pays. En 2016, Roche comptait plus de employés dans le monde et a consacré 9,9 milliards de CHF à la recherche et au développement, son chiffre d affaires s élevant à 50,6 milliards de CHF. Genentech, aux Etats-Unis, appartient entièrement au groupe Roche, qui est par ailleurs l actionnaire majoritaire de Chugai Pharmaceutical, Japon. Pour de plus amples informations, veuillez consulter Relations avec les médias au niveau du groupe Roche Téléphone: Nicolas Dunant (responsable du bureau des médias) - Patrick Barth - Ulrike Engels-Lange - Simone Oeschger - Anja von Treskow Tous les noms de marque mentionnés sont protégés par la loi. N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 5

8 ACTUALITÉ Médicaments biosimilaires Quelles perspectives sur le marché francais? Par Hélène Charrondière Le marché n a jamais bénéficié d un potentiel de croissance aussi important. Le point avec Christophe Delenta, vice-président en charge des biosimilaires au sein du GEMME et président de Sandoz France. Lors de l audition publique organisée par l OPECST en 2015, le GEMME avait interpellé les pouvoirs publics sur la nécessité d avoir une politique lisible, en matière de développement des biosimilaires. Avez-vous le sentiment que la France a avancé sur le sujet? Christophe Delenta: Les biosimilaires représentent une opportunité importante pour les patients, car ils favorisent l accès à des produits biologiques de qualité, à coût maîtrisé, tout en libérant des ressources pour la recherche, le développement et la nécessaire prise en charge de produits innovants, dans l Hexagone. En mai 2016, la publication des nouvelles recommandations de l ANSM a représenté une étape majeure, notamment par le rapprochement opéré avec les positions adoptées par les autres pays européens, sur l interchangeabilité. L ANSM indique, en effet, qu elle autorise l interchangeabilité sous certaines conditions de traçabilité, d information, de consentement et de suivi clinique des patients. Cette nouvelle position de l Agence va ouvrir la voie au développement des médicaments biosimilaires. Elle représente une approche fondamentale, qui va permettre de fédérer l ensemble des professionnels de santé et de construire la confiance des patients. Ces évolutions sont déterminantes pour inciter les industriels à investir dans les biosimilaires. Mais, le développement de ce marché va, également, dépendre de la volonté politique de mettre en place un modèle économique qui soit spécifique et adapté aux médicaments biosimilaires, qui tienne compte, à la fois, des contraintes industrielles et de celles des systèmes de santé Pour assurer des taux de pénétration des médicaments biosimilaires satisfaisants, il faudrait définir des quotas de prescription, ainsi que des prix cohérents et stables dans le temps, pour tenir compte des contraintes industrielles. En effet, les investissements nécessaires pour la mise sur le marché d un médicament biosimilaire s élève 6 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

9 ACTUALITÉ entre 100 et 300 millions d euros et nécessite 7 à 8 années de développement. Nous avons, donc, besoin d une politique lisible et de l implication de l ensemble des professionnels de santé, afin de travailler avec eux sur la place des biosimilaires dans les stratégies thérapeutiques. Comment lever les doutes sur la qualité et la fiabilité des biosimilaires? Les médicaments biosimilaires doivent faire l objet d un traitement différencié, par rapport aux médicaments génériques. Les recommandations de l ANSM donnent la possibilité de passer d un médicament princeps à un médicament biosimilaire; c est à partir de ce modèle qu il faut concevoir l ensemble. L acceptation médicale et sociale des biosimilaires est un prérequis à leur développement. Il faut, surtout, éviter de passer en force, comme cela a été tenté pour les médicaments génériques: il faut l emporter par la conviction. Il ne s agit pas juste d afficher une volonté politique: la clé du succès réside dans la confiance que les professionnels et les patients estimeront pouvoir faire aux biosimilaires. La connaissance de ce que sont ces nouveaux médicaments sera cruciale, pour instaurer cette confiance. Il faut impliquer l ensemble des professionnels de santé. Les premiers biosimilaires étaient des soins de support. Les prochains, qui vont arriver sur le marché, seront des traitements curatifs pour des pathologies lourdes et invalidantes. Il est, donc, indispensable que les professionnels de santé puissent prescrire et dispenser en toute confiance, et puissent expliquer à leurs patients pourquoi ils le font et ce que sont les biosimilaires. L étude Nor-Switch avait vocation à démontrer que le passage au médicament biosimilaire présentait la même sécurité et la même efficacité que le traitement avec le princeps. L étude a atteint son objectif mais il ne faut pas que le recours à ce type d étude devienne systématique. Les exigences à remplir, pour obtenir l AMM, sont suffisamment fortes et contraignantes, pour générer la confiance envers les médicaments biosimilaires. Que pensez-vous de l objectif de 30 millions d euros d économies, qui doivent être générés en 2017, grâce aux biosimilaires? Les objectifs de prescription des biosimilaires, via les ROSP, ou dans le cadre de la PHEV, sont des leviers essentiels pour le développement de ces spécialités pharmaceutiques. Mais, la mise en place de ces incitations doit s accompagner d une doctrine de prix adaptée, pour permettre une pénétration satisfaisante des biosimilaires, sur le marché français. L objectif de 30 millions d économies, sur les dépenses de ville, était le même en 2015 et en 2016 et correspond, pour l instant, principalement à des baisses de prix de biosimilaires déjà commercialisés; ce qui permet de mesurer l intérêt de ces nouveaux médicaments, pour réaliser des économies sur les dépenses de santé. La doctrine en matière de fixation des prix des biosimilaires doit être annexée à l Accord-cadre, de manière à donner de la visibilité aux industriels. Le marché des médicaments biosimilaires est, aujourd hui, en effervescence et son évolution est conditionnée à la génération d économies sur les dépenses de remboursement. Quand on sait que sur les trois prochaines années, l expiration des brevets de produits biologiques représente un potentiel d économies de près d un milliard d euros de dépenses, on mesure à quel point il est important de prendre des décisions politiques volontaristes. Face au développement de plusieurs biosimilaires pour le même bio-médicament de référence, comment les prescripteurs et les pharmaciens pourront-ils déterminer quel est le biosimilaire le mieux adapté au patient et comment les industriels vontils pouvoir faire en sorte de distinguer leur produit les uns des autres? Il y a un intérêt à avoir plusieurs biosimilaires, si l on veut pouvoir générer des économies. La variabilité entre les médicaments biosimilaires est exactement du même ordre que celle qui peut exister entre les biologiques d origine et leurs biosimilaires. Dans ses recommandations sur l interchangeabilité, l ANSM ne fait pas de distinction selon que l on change le princeps par un biosimilaire, ou que l on change entre deux biosimilaires. Le GEMME considère qu il faut laisser le médecin libre de ses prescriptions sur tous les médicaments, y compris sur les médicaments biologiques. Cette liberté n était pas autorisée, jusqu à la LFSS Les prescriptions se feront au cas par cas, en relation avec l équipe soignante, en fonction de chaque patient et selon le rapport bénéfice/risque de chaque molécule. Au-delà, la différenciation d un biosimilaire à un autre se fera par le biais des prestations de services, ou par des dispositifs médicaux qui pourraient y être associés. D après les données du GERS, les ventes de biosimilaires ont augmenté de près de 30% depuis Selon vous, comment devrait évoluer ce marché, à l horizon 2020? Les capacités de production sont essentielles et la gestion des approvisionnements est cruciale: le choix de l outil industriel est, donc, fondamental pour assurer le développement harmonieux de ce marché. L ensemble des acteurs disposent de cet outil de production, directement, ou par le biais de partenariat. Mais, il va falloir que cet outil s adapte à la croissance de la demande, dont on peut s attendre à ce qu elle double dans les années à venir; notamment, du fait de l expiration de brevets importants. Les ventes des médicaments biosimilaires sont, aujourd hui, grossièrement, de 100 millions d euros en ville et 100 millions à l hôpital (sur la base des tarifs-catalogue). Ce marché a été multiplié par 3, entre 2012 et 2016 et nous pensons qu il va continuer à progresser et même, accélérer sa croissance, du fait de l expiration des brevets de molécules qui, aujourd hui, représentent l équivalent d un milliard d euros de dépenses. Mais, sans précision sur la doctrine de prix en ville, les objectifs et les quotas de prescription, il est difficile d anticiper les taux de pénétration des biosimilaires. Les négociations sont en cours avec le CEPS, sur cette doctrine de prix et nous espérons les voir aboutir le plus vite possible, pour permettre aux industriels d anticiper les évolutions du marché. L objectif du GEMME est d aider à façonner un environnement favorable au développement des biosimilaires et à fédérer les différents acteurs concernés, pour générer un climat de confiance envers ces nouvelles molécules Interview réalisée par Les Echos Etudes en mai 2017, dans le cadre de l étude multi-client «Les médicaments biosimilaires, en France, à l horizon 2020» N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 7

10 ACTUALITÉ L Asthme dans une localité algéroise: prévalence, contrôle et qualité de vie Par N. Zanoun, S.Fraga, N. Aithamadouche, N. Dekkar, A. Nebab * Résumé L asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, d étiologie multifactorielle. Elle est associée à une altération de la qualité de vie des patients. Les objectifs de cette étude étaient de déterminer la prévalence de l asthme dans la population adulte résidant dans la commune de Bab El Oued (Alger), de décrire le traitement, d estimer la fréquence du contrôle et d évaluer la qualité de vie des asthmatiques. Patients et méthodes C est une enquête transversale, par sondage sur échantillon représentatif de la population de la commune de Bab El Oued. Elle s est déroulée du 06 février au 15 mars Ont participé à l étude 950 sujets, âgés de 25 à 64 ans. La prévalence de l asthme était définie par la survenue d une crise d asthme dans les douze mois précédant l enquête, ou la prise actuelle d un traitement de l asthme. Le contrôle de l'asthme a été évalué sur les 6 critères de la «GINA» et la qualité de vie, à l aide du questionnaire SF36. Résultats La prévalence de l asthme était de 4,8%. Cette prévalence était de 6,4%, chez les femmes et de 3,2%, chez les hommes. La différence observée entre sexes est statistiquement significative (p = 0,02). L âge moyen des asthmatiques était de 40,7 ± 10,3 ans et ne semblait pas lié à l asthme. Plus de 3 asthmatiques sur 4 (76%) présentaient un asthme insuffisamment contrôlé. Les asthmatiques contrôlés présentaient des scores significativement plus élevés que les asthmatiques insuffisamment contrôlés, pour plusieurs dimensions. Conclusion L asthme constitue un problème de santé publique, de par sa fréquence et son retentissement sur la qualité de vie du patient. Seule une prise en charge optimale de l asthme permettrait d améliorer le contrôle et par conséquent, la qualité de vie des patients. INTRODUCTION D après les estimations de l OMS, il y a, actuellement, 300 millions d asthmatiques dans le monde [1]. L asthme sévit dans tous les pays, quel que soit leur niveau de développement. Sa prévalence élevée, son poids économiquement considérable, son évolution souvent imprévisible et la prévention possible des exacerbations, font de l asthme une maladie capricieuse qui constitue une priorité de santé publique [2,3]. Le but du traitement, pour tous les asthmatiques, est d obtenir la maîtrise totale de la maladie. Cette dernière réduit le risque de morbidité et de mortalité, liées à l asthme. Elle améliore la qualité de vie des patients et réduit de beaucoup le fardeau de cette maladie pour le système de santé, mais des données probantes montrent qu une très forte proportion d asthmatiques n atteint pas ce but et continue de souffrir d asthme non maîtrisé. En Algérie, il existe peu d études qui portent sur le contrôle et la qualité de vie de l asthme. Afin de connaître la situation dans la commune de Bab El Oued, nous avons réalisé cette étude, dont les objectifs étaient de déterminer la prévalence de l asthme dans la population adulte résidant dans la commune de Bab El Oued (Alger), de décrire le traitement, d estimer la fréquence du contrôle et d évaluer la qualité de vie des asthmatiques. MATÉRIEL ET MÉTHODES 2.1 Cadre de l étude Il s agit d une enquête transversale, à visée descriptive et analytique auprès des ménages, réalisée entre le 6 Février et le 15 mars 2012, sur un échantillon représentatif de 950 sujets, dont 483 femmes et 467 hommes. Le sondage était du type aléatoire à deux degrés. La base de sondage était constituée par l ensemble des districts de ménages ordinaires recensés lors du Recensement Général de la Population et de l Habitat (RGPH), réalisé en 2008 [4]. Le tirage des ménages a été mené à partir du «fichier district» du Recensement. 8 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

11 ACTUALITÉ Sachant que le ménage ordinaire algérien était composé en moyenne de près de 2,8 personnes de la tranche d âge des ans, 340 ménages étaient à enquêter. Il était décidé de tirer, aléatoirement, 17 districts dans la commune de Bab El Oued et un effectif de 20 ménages par district. 2.2 Recueil de l information Les données ont été recueillies lors d entretiens en face a face avec un enquêteur, effectués au domicile des ménages enquêtés. Des questionnaires standardisés et validés ont été retenus et qui sont: Le questionnaire asthme, élaboré en s inspirant des questionnements figurant dans les grandes enquêtes internationales: l enquête ECRHS (European Community Respiratory Health Survey), chez l adulte jeune (20-44 ans) [5] et l enquête ISAAC (International Study on Asthma and Allergies in Childhood), chez l enfant, ou l adolescent [6], qui comporte 19 questions. Ce questionnaire vise à établir le taux de prévalence de l asthme, l intensité des signes cliniques et le niveau de contrôle de la maladie, chez les individus identifiés comme asthmatique au moment de l enquête. Le questionnaire Short-Form 36 [7] est une échelle issue de la «Medical Outcome Study». Il est l un des instruments de référence pour les enquêtes de qualité de vie menées en santé publique et en recherche clinique. Ce dernier apprécie la qualité de vie des asthmatiques, à travers 36 questions explorant huit dimensions (fonctionnement physique (PF), douleurs physiques (BP), limitations dues à l état physique (RP), santé générale (GH), vitalité (VT), vie et relations avec les autres (SF), limitations dues à l état mental (RE), santé mentale (MH)). Deux scores synthétiques du SF36 sont élaborés à partir de ces échelles; le premier, pour synthétiser la composante physique (PCS) et le second, pour synthétiser la composante mentale (MCS). Les scores, pour les sous-échelles et pour les synthèses des composantes physique et psychique, s étendent de 0 à 100 points. La prévalence de l asthme était définie par la survenue d une crise d asthme dans les douze mois précédant l enquête, ou la prise actuelle d un traitement l asthme. Les personnes asthmatiques interrogées étaient classées en fonction de l intensité des signes cliniques de leur maladie, selon «la classification de la sévérité de l asthme» définie dans le consensus international à l origine du programme mondial Global Initiative for Asthma (GINA), en asthme intermittent, asthme persistant léger, asthme persistant modéré et asthme persistant sévère. Le contrôle de l'asthme était évalué sur les 6 critères de la «GINA» [8], pour assigner, aux sujets, l'un des trois niveaux de contrôle: asthme contrôlé, partiellement contrôlé et non contrôlé. La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) en l/mn était déterminée en utilisant un débitmètre, selon les recommandations de l Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires [9]. Chaque asthmatique interrogé avait bénéficié de 3 courbes débits-volumes, dont la meilleure était retenue. Pour évaluer la fonction respiratoire, le DEP en litres/mn était exprimé en pourcentage de la valeur théorique. Des tables de normes indiquent les valeurs du DEP théorique chez l adulte, selon l âge, le sexe et la taille. Le calcul du DEP du malade en pourcentage de sa valeur théorique est donné par la formule suivante: DEP du malade en% de la théorique = DEP l/ mn observé/ DEP l/mn théorique x Analyse statistiques Les données ont été enregistrées et analysées au moyen du logiciel Epi Info 6 et du logiciel SPSS version Les résultats ont été exprimés en pourcentage, moyenne et écart-type. Le test de Chi carré et le test-t de Student ont été utilisés pour comparer les données qualitatives et quantitatives, respectivement. Le seuil de signification était fixé à p <0, RÉSULTATS 3.1 Description de la population d étude Sur les 340 ménages sélectionnés, 19 ont refusé de participer à l enquête; soit, un taux de réponse de 94,4%. Au total, 950 personnes âgées de 25 à 64 ans ont participé à l enquête. Les analyses descriptives présentées portaient sur les données redressées, selon le sexe et l âge. 3.2 Prévalence de l asthme La prévalence de l asthme était de 4,8% avec un intervalle de confiance à 95%, variant de 3,6% à 6,4%. Cette prévalence était de 6,4% [4,4-9] chez les femmes et de 3,2% [1,8-5,3] chez les hommes. La différence observée entre sexes est statistiquement significative (p = 0,02). L âge moyen des asthmatiques était de 40,7 ± 10,3 ans. 3.3 Intensité des signes cliniques, chez les asthmatiques actuels Les résultats de l étude indiquaient que 30,4% des asthmatiques présentaient des signes cliniques intermittents et plus de la moitié (56,5%) présentaient des signes cliniques persistants, légers à modérés. Enfin, 13% présentaient des signes cliniques persistants sévères (tableau 1). Signes cliniques Effectif Pourcentage (%) Signes cliniques intermittents Signes cliniques persistants légers Signes cliniques persistants modérés Signes cliniques persistants sévères 3.4 Place des médicaments, dans la prise en charge de l asthme Trois asthmatiques sur dix (30,4%) déclaraient prendre des médicaments inhalés tous les jours, 34,8% en prennent uniquement par période et 28,2% seulement en cas de besoin. Enfin, 6,5% des asthmatiques affirmaient n avoir pris aucun traitement de fond au cours des 12 derniers mois (figure 1). 6,50% ,4 34,8 21,7 13 Tableau 1: Répartition des asthmatiques actuels, selon l intensité des signes cliniques de l asthme. Population ans. Commune de Bab El Oued, ,20% 30,40% 34,80% Oui, par période Oui, tous les jours Oui, en cas de besoine Non, aucun depuis un an Figure 1: Fréquence de la prise du traitement de fond antiasthmatique. Population ans. Commune de Bab El Oued, N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 9

12 ACTUALITÉ 3.5 Contrôle de l asthme Parmi les personnes souffrant d asthme, au moment de l enquête, selon la classification «GINA», seules 23,9% présentaient un asthme contrôlé, 54,3% un asthme partiellement contrôlé et 21,7% un asthme totalement non-contrôlé (Figure 2); soit, plus de 3 asthmatiques sur 4 (76%) présentaient des symptômes de la maladie insuffisamment contrôlés. 21,7% 54,3% 23,9% Contrôlé Partiellemnt contrôlé Non contrôlé Figure 1: Répartition des asthmatiques, selon le niveau de contrôle de l asthme. Population ans. Commune de Bab El Oued, Qualité de vie des asthmatiques et contrôle de l asthme Les asthmatiques contrôlés présentaient des scores significativement plus élevés que les asthmatiques insuffisamment contrôlés, pour plusieurs dimensions (tableau 2): Dimensions Contrôle de l asthme contrôlés (11) insuffisamment contrôlés (35) Score ± s Score ± s p Fonctionnement physique (PF) 85,8 ± 19,9 59,4 ± 24,8 0,03 Douleurs physiques (BP) 85,0 ± 23,7 66,1 ± 27,3 0,04 Limitations dues à l état physique (RP) 82,0 ± 17,8 63,1 ± 19,5 0,006 Santé générale (GH) 55,7 ± 16,7 37,5 ± 14,9 0,001 Vitalité (VT) 66,3 ± 15,4 52,6 ± 13,3 0,006 Vie et relations avec les autres (SF) 76,5 ± 16,9 70,9 ± 21,2 0,4 Limitations dues à l état mental (RE) 86,6 ± 19,4 68,2 ± 25,2 0,03 Santé mentale (MH) 64,1 ± 19,8 59,9 ± 18,5 0,5 Score résumé physique (PCS) 63,5 ± 10,7 54,0 ± 10,2 0,01 Score résumé mental (MCS) 57,2 ± 09,7 56,5 ± 09,7 0,7 Tableau 2: Scores moyens de qualité de vie et contrôle de l asthme chez les asthmatiques. Population ans. Commune Bab El Oued, DISCUSSION Chez les personnes âgées de 25 à 64 ans, la prévalence de l asthme, définie par la survenue d une crise d asthme dans les douze mois précédant l enquête, ou la prise actuelle d un traitement pour asthme, était de 4,8%, un taux plus élevé que celui observé précédemment, au cours des enquêtes menées en population générale. En effet, la prévalence de l asthme avait été estimée à 2,3% en 1986, chez les sujets de plus de 6 à 70 ans [10], à 2,4% en 1990, chez les sujets de 20 à 44 ans [11], à 2,9% en 1993, à Alger, en population générale [12] et à 1,6% chez les sujets de 5 à 39 ans, dans le district sanitaire de Zéralda [13]. Plus récemment, l étude AIRMAG (Asthme Insights and Reality in Maghreb), conduite en population générale dans les 3 pays du Maghreb (Algérie, Maroc et Tunisie), à partir d entrevues téléphoniques, entre janvier et mai 2008, en utilisant la méthodologie développée dans l'enquête «asthme Insights and Reality (AIR)», fait état d'une prévalence de 3,1% dans la population générale algérienne [14]. Il est difficile, toutefois, de conclure quant aux tendances, au cours du temps, de la prévalence de l asthme entre ces enquêtes. Les différences méthodologiques sont nombreuses entre elles. Les groupes étudiés et les instruments de mesure ne sont pas comparables. Toutefois, malgré ces réserves, on est autorisé à penser qu il s agit d une prévalence de l asthme plus élevée actuellement. La réalisation d autres enquêtes utilisant la même méthodologie devrait permettre de suivre les tendances de l asthme à Bab El Oued et dans d autres régions. Des mesures de la sévérité et de contrôle de l asthme, dans le cadre de ces enquêtes de prévalence, permettraient de mieux appréhender les tendances observées. La prévalence de l asthme, estimée par cette enquête, semble rejoindre celle des pays maghrébins. En effet, au Maroc, en 2009, 3,8% de la population marocaine présentait un asthme [14] et en Tunisie, la prévalence est de 3,6% [14]. En Europe, elle varie de 1,5% en Roumanie et 2,3% pour la Suisse et jusqu à 15,3% pour l Angleterre, ou 18,4% en Ecosse [15]. Les prévalences signalées à travers le monde, en constante augmentation, varient de 1 à 18%, selon les pays [16]. Dans cette étude, l âge ne semble pas lié à la prévalence de l asthme. Ce résultat rejoint ceux de nombreux auteurs [10,17, 18]. Le «National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) et Global Initiative for Asthma (GINA)», recommandent d évaluer la sévérité de l asthme, définie en quatre stades de sévérité croissante: «asthme intermittent», «asthme léger persistant», «asthme modéré persistant» et «asthme grave persistant», de proposer un traitement de fond adapté, dont la pierre angulaire est la corticothérapie inhalée, et de privilégier, dans le suivi, la notion de contrôle [19]. Dans cette étude, parmi les 46 asthmatiques, 30,4% présentaient des signes cliniques intermittents. Les signes cliniques persistants légers à modérés concernent 56,5% de ces asthmatiques. Enfin, 13% présentaient des signes cliniques persistants sévères: ce sont des asthmatiques ayant des symptômes diurnes quotidiens et des manifestations nocturnes fréquentes. La prédominance inattendue de l asthme persistant modéré à sévère, observée dans cette étude (plus d un sujet sur trois), met en exergue l importance des asthmes non contrôlés, et pose la question des caractéristiques épidémiologiques spécifiques de l asthme, dans cette commune urbaine du nord du pays (Bab El Oued). A contrario, seuls 30,4% des patients présentent un asthme intermittent, alors que, dans les études réalisées en France, ce stade de sévérité atteint 71% des cas [17]. Ces données mettent en exergue la nécessité d'une prise en charge adéquate des cas d'asthme. Trois asthmatiques sur dix (30,4%) déclaraient prendre des médicaments inhalés tous les jours, 34,8% en prennent épisodiquement, 28,2% seulement en cas de besoin et 6,5% des asthmatiques affirmaient n avoir pris aucun traitement de fond, au cours des 12 derniers mois. D après les résultats concernant les stades de sévérité de la maladie, la moitié des asthmatiques actuels enquêtés devraient, donc, en prendre au regard de leur signes cliniques. Ainsi, il existe une sousévaluation de la sévérité des patients, attestée par la faible prescription du traitement de fond. 10 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

13 ACTUALITÉ Références En terme de contrôle, parmi les personnes souffrant d asthme au moment de l enquête, seules 23,9% étaient contrôlés, 54,3% l étaient partiellement tandis que 21,7% étaient non contrôlés; soit, plus de sept asthmatiques, sur dix (76%), présentaient des symptômes de la maladie insuffisamment contrôlés. Parmi ces derniers, 37,1% déclaraient prendre des médicaments inhalés tous les jours et 62,8% en prennent seulement en cas de besoin; un traitement de fond insuffisant, au regard de l intensité des symptômes, ou du niveau de contrôle, alors qu il est indiqué dans tous ces cas. Atteints, le plus souvent, d asthme persistant modéré à sévère, ils risquaient des exacerbations de leur maladie, qui peuvent aller jusqu à mettre en jeu le pronostic vital; d où, l importance du suivi médical. Le pourcentage de contrôle de l asthme semble cohérent avec l'étude "AIRMAG", réalisée en 2008, qui trouve que 24,1% présentent un asthme contrôlé [14]. En Tunisie, 68% de cas d'asthme non contrôlés sont enregistrés chez les adultes [14]. Une étude européenne [20] montre que le niveau de contrôle de l asthme, à travers l Europe, est loin d atteindre les objectifs fixés par les guides pour le contrôle à long terme de la maladie. Le but du traitement de fond, comme défini par le "GINA", est d obtenir un contrôle optimal de la maladie. Cela pose la question de savoir si ce contrôle améliore, ou non, la qualité de vie des patients asthmatiques. A Bab El Oued, la qualité de vie des asthmatiques insuffisamment contrôlés est altérée. Ces derniers présentent des scores significativement inférieurs aux asthmatiques contrôlés, pour plusieurs dimensions. Chen [21], dans une étude prospective portant sur 987 patients adultes souffrant d'asthme, a révélé qu'un mauvais contrôle de l'asthme était prédictif d'un score inférieur de qualité de vie. En effet, l asthme mal contrôlé peut grandement altérer la qualité de vie des asthmatiques [22, 23, 24] CONCLUSION L asthme constitue un problème de santé publique, de par sa fréquence et son retentissement sur la qualité de vie du patient. Seule une prise en charge optimale de l asthme permettrait d améliorer le contrôle et par conséquent, la qualité de vie des patients * N. Zanoun 1, S.Fraga 2, N. Aithamadouche 1, N. Dekkar 1, A. Nebab 1 (1) SEMEP - CHU Bab El Oued. (2) Service de médecine du travail-eph Rouiba. 1. Organisation Mondiale de la Santé, Thèmes de santé: Asthme Organisation Mondiale de la Santé. Asthme, Aide-mémoire 307, Principaux faits, Novembre Delma. MC, Fuhrman C. Asthma in France: a review of descriptive epidemiological data. Rev Mal Respir 2010; 27: Office National des Statistique (ONS).Résultats du Recensement Général de la Population et de l Habitat Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. The European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1994;7: Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, Mitchell EA, Pearce N, Sibbald B, Stewart AW. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J 1995; 8: Leplège A, Ecosse E, Pouchot J, Coste J, Perneger T. Le questionnaire MOS SF-36. Manuel de l utilisateur et guide d interprétation des scores. Paris: Editions Estem; Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention Ait-Khaled N., Donald A Enarson. Guide pour la prise en charge de l asthme, mesures standardisées essentielles, deuxième édition 2005, Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires 10. Belhocine M, Ait-Khaled N. Prevalence of asthma in a region of Algeria. Bull Int Union Tuberc Lung Dis. 1991; 66: Burney P G J, Chinn C, Lucznska D et al. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self reported asthma attacks, and use of asthma medications in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996; 9: Bezzaoucha A. L'asthme chronique à Alger en population générale. Journal Algérien de Médecine 1993; 3: Mahi-Taright S, Belhocine M, Aït-Khaled N. "Can we improve the management of chronic obstructive respiratory disease? The example of asthma in adults". Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: Nafti, S. et al. Prevalence of asthma in North Africa: the Asthma Insights and Reality in the Maghreb (AIRMAG) study. Respir Med 2009; 2: Burney P G J, Laitinen L A, Perdrizet S et al. Validity and repeatability of the IUATLD (1984) Bronchial Symptoms Questionnaire: an international comparison. Eur Respir J 1989; 2: Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996; 9: Afrite A, Allonier C, Com-Ruelle L, Le Guen N. L asthme en France en 2006: prévalence et contrôle des symptômes. Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), Questions d économie de la Santé. December 2008; Benkheder A et al. Control of asthma in the Maghreb: results of the AIR- MAG study. Respiratory medicine : Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA). Revised Program, N.A.E.a.P., Expert panel report: guidelines for the diagnosis and management of asthma update on selected topics. J Allergy clin Immunol 2002; 110: Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: Chen H, Gould MK, Blanc PD, et al. for the TENOR Study Group. Asthma control, severity, and quality of life: quantifying the effect of uncontrolled disease. 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14 ACTUALITÉ Comment traiter le lymphome hodgkinien du sujet âgé? Par les Professeures Ag F. Talbi et F/Z. Ardjoun * Résumé La maladie de Hodgkin (MDH), ou lymphome hodgkinien (LH), représente la première hémopathie maligne curable. Tous les âges sont concernés, avec un pic de fréquence avant 30 ans; un deuxième pic est observé après 60 ans, dans les pays occidentaux, avec une incidence variable entre 10 et 20%. La difficulté de la prise en charge de ces patients est liée aux comorbidités associées, au mauvais score OMS et à la difficulté d appliquer une chimiothérapie agressive, expliquant les mauvais résultats observés. De nombreuses études sont en cours d évaluation, afin de définir la stratégie thérapeutique optimale avec, comme objectif principal, l amélioration des résultats, en termes de réponses complètes et de survie sans évènements, en respectant la qualité de vie des malades. Les anthracyclines améliorent, d une manière considérable, la réponse au traitement et de ce fait, le devenir des patients. Le TEP-scanner est un examen très sensible, pour évaluer la chimio-sensibilité précoce. Il permet de diminuer la toxicité du traitement, via la réduction du nombre de cycles, chez les patients bons répondeurs. Les anticorps monoclonaux ont été utilisés avec succès, par différentes équipes et offrent un excellent rapport tolérance/efficacité. Cependant, le coût excessif de ces molécules limite leur utilisation en pratique courante. Mots clés: La maladie de Hodgkin; les patients âgés; les stratégies de traitement; les résultats cliniques. l adaptation de la stratégie thérapeutique, en termes de choix de protocole, de nombre de cycles de chimiothérapie (CT) et l avènement de techniques de radiothérapie (RT), limitées aux territoires initialement atteints (IFRT), a permis d obtenir des pourcentages de survie sans évènements à 5 ans, de l ordre de 90 % (chez le sujet jeune) 2,7. L âge ne représente pas une contre-indication absolue à la CT: les patients ayant un bon score OMS et ne présentant pas de comorbidités associées peuvent bénéficier d un traitement spécifique, en fonction du stade, comportant une polyct suivie, ou non, d une RT permettant des pourcentages de réponse avoisinant ceux obtenus chez les patients plus jeunes 5, 8,9. EPIDÉMIOLOGIE L incidence du LH, contrairement aux lymphomes non hodgkiniens, est stable autour de 2 à 3/10 5 habitants 10. Les études de population estiment que les patients âgés de plus 2 de 60 ans représentent un groupe hétérogène et substantiel en pratique clinique: elles concluent que le nombre de sujets vivant au-delà de 65 ans doublera au cours des 50 prochaines années avec une augmentation disproportionnée de la prévalence des cancers 2. Selon ces mêmes sources, 05% des patients décéderont sans pouvoir bénéficier d un traitement spécifique5. Aux USA, selon Hamlin, le groupe de sujets âgés de 80 ans et plus a augmenté de 250% entre 1960 et L auteur prévoit que la population âgée de plus de 75 ans triplerait en INTRODUCTION Le lymphome de Hodgkin (LH) est une maladie maligne du système lymphatique qui touche, préférentiellement, le sujet jeune, avec un pic de fréquence à 30 ans. 1,2 Le LH est rare chez le sujet âgé (de plus de 60 ans). Les études statistiques indiquent qu il représente 06% des hémopathies malignes et 20% des LH, avec une survie nettement inférieure (de 40 à 50%, par rapport à celle des sujets jeunes) 3-6. L amélioration de la prise en charge de cette pathologie, avec Quelles sont les caractéristiques cliniques du LH du sujet âgé? Plusieurs particularités caractérisent le LH du sujet âgé (par rapport au sujet jeune) 2, 5,6 : Le mauvais score OMS 3 Les comorbidités associées 2 Les symptômes B, ou signes généraux, souvent présents 8. Les stades étendus sont majoritaires 5 (fig.1). 12 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

15 ACTUALITÉ Les bulky, en particulier médiastinaux, sont moins fréquents qu ils ne le sont chez les patients de moins de 60 ans 5. La prédominance du type 3 histologique 2. Les cellules tumorales sont EBV (+) en proportion plus importante que chez les patients âgés de moins de 50 ans 2, 12. Une élévation quasi-constante de la vitesse de sédimentation sanguine (VS) 6. Le pronostic est plus sombre et les taux de mortalité, liée au traitement, sont nettement supérieurs2, 11. un âge moyen à 65 ans et des extrêmes de 61 à 78 ans. Le sex-ratio, dans ce groupe de patients, est de 3,5 (14 hommes et 4 femmes). 09 patients présentent des comorbidités associées (une HTA dans 04 cas, une cardiopathie dans 01 cas), 03 patients diabétiques, 01 patient avec des antécédents de carcinome bronchique à petites cellules, un asthme dans un cas, un ulcère gastrique, une cécité dans un cas, une surdité dans 01 cas, également, une insuffisance rénale modérée, dans le dernier cas 13. Les comorbidités ont été retenues comme facteur pronostique indépendant en analyse multi-variée, avec un impact très négatif sur la survie des patients 15. Il en est de même pour le score OMS; selon Evens, ce facteur est corrélé d une manière robuste à la survie des patients 16. L auteur conclut que les patients âgés de plus de 70 ans, avec un mauvais score OMS, ont une survie globale à 3 ans, à 0% La mortalité liée au traitement: La tolérance réduite du traitement, chez le sujet âgé, explique les mauvais résultats observés: en effet, la réduction des doses de CT, voire l exclusion de certaines molécules du protocole thérapeutique affecte, d une manière très négative, la réponse au traitement. L impact de cette désescalade, sur le concept d intensité de dose (RDI), corrobore l importance de respecter le planning thérapeutique, en matière de dose de CT et de délai entre les cycles 2. Figure 1: Les différents stades cliniques du lymphome hodgkinien, selon la classification d Ann Arbor Les stades I et II correspondent aux stades localisés et les stades III et IV aux stades étendus. Les stades avancés regroupent les stades II B avec masses Bulky, ainsi que les stades III et IV. Nous avons relevé des données similaires dans une étude antérieure ayant répertorié 18 patients présentant un LH et âgés de plus de 60 ans, issus d une cohorte de 286 patients. Nous avons comparé les caractéristiques de ces patients à celles d un groupe appartenant au même échantillon, mais dont l âge est inférieur à cette limite. 3 En analyse multi-variée, les paramètres qui demeurent significatifs sont les symptômes B, le stade clinique avec une prédominance des stades étendus, le groupe pronostique défavorable (selon les critères de l EORTC pour les stades localisés et l IPS pour les stades étendus) et le type histologique 3 histologique 13. Quel est l impact de l âge sur la décision thérapeutique et le devenir des patients? 1. Les comorbidités: Les études cliniques révèlent que le pourcentage de patients âgés de plus de 60 ans et présentant un LH, associé à des comorbidités sévères, est de l ordre de 56% 14. Celles-ci sont dominées par l hypertension artérielle, les pathologies cardiaques, les pneumopathies chroniques obstructives et le diabète. Ces chiffres se rapprochent de ceux que nous avons rapportés, dans une précédente étude, sur 286 cas de LH répertoriés au service d Hématologie de l HCA, durant la période : 18 patients sont âgés de plus de 60 ans (06%), avec Landgren a confirmé ces données sur une cohorte de patients âgés traités par le protocole ABVD. Les résultats indiquent qu une RDI >65% améliore, d une manière significative, la survie des patients, par rapport à une valeur (RDI) 65%, p= Les principales complications, liées au traitement, sont: les infections survenant, dans la majorité des cas, dans un contexte de neutropénie et les complications cardio-pulmonaires 2, 5,18. Le pourcentage de décès toxiques varie entre 08 et 20% avec les différents schémas thérapeutiques (COPP/ABVD, MOPP/ ABVD, BEACOPP standard), selon les séries 2, 19,20. Les études ont démontré que la toxicité induite par la bléomycine était observée dans 32% des cas avec une évolution fatale dans 25% des cas 16. Les différents protocoles de chimiothérapie utilisés dans le traitement du LH du sujet âgé: 4 MOPP (mechlorethamine, vincristine, procarbazine, prednisone) ABVD (adriamycine, bléomycine, vinblastine et dacarbazine) COPP/ABVD (cyclophosphamide, oncovin, procarbazine, prednisone) BEACOPP (bléomycine, étoposide, adriamycine, cyclophosphamide, oncovin, procarbazine, prednisone). Comment doit-on traiter le LH du sujet âgé? 2.1. Traitement des stades localisés: Chez le sujet jeune, le traitement standard du LH, dans sa forme localisée, comprend 2 à 6 cycles de polyct de type ABVD, suivi d une radiothérapie (IFRT) 2. N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 13

16 ACTUALITÉ Les résultats de cette combinaison thérapeutique sont très encourageants, avec des pourcentages de réponses complètes supérieurs à 90%. Cependant, ces effets bénéfiques sont négativement contrebalancés par les complications tardives (cardiaques, pulmonaires et en particulier, le risque de néoplasies) 21. Si la question de cette toxicité tardive ne se pose pas chez le sujet âgé, celle de la tolérance immédiate du traitement est essentielle 3. Les essais HD10 et HD11 du GHSG ont évalué le protocole ABVD sur une série de 117 patients âgés présentant un LH. Le programme thérapeutique comporte 2 à 4 cycles de CT, suivis d une radiothérapie de type IFRT 22: les toxicités grades 3 et 4 (sévères) ont été nettement supérieurs chez le sujet âgé (68 versus 50%), avec une réponse complète dans 89%. D autres protocoles ont été utilisés, avec des pourcentages de réponses aux alentours de 95% 23. Les anthracyclines et en particulier, la doxorubicine a amélioré significativement les résultats thérapeutiques du LH, chez le sujet jeune. Celle-ci a probablement été moins utilisée chez les sujets âgés, en raison de sa cardio-toxicité 2. En l absence de contre- indication, il semble que l utilisation de cette molécule permette de rapprocher l efficacité thérapeutique de celle des sujets jeunes 2. Brice atteste que le traitement standard de patients âgés, présentant un LH stade localisé sans pathologie cardiaque associée, doit comprendre des anthracyclines. CD 30 Cellules tumorales Elle confirme que le TEP-scanner est un outil très important évaluant précocement la réponse au traitement, afin de diminuer le nombre de cycles de CT et donc, des complications iatrogènes, chez les patients bons répondeurs 2, Traitement des stades étendus: Les anthracyclines sont quasi-incontournables dans le traitement du LH, quel que soit le stade de la maladie. Plusieurs protocoles ont été utilisés, chez le sujet âgé: ODBEP (vincristine, doxorubicine, bléomycine, etoposide, prednisone). ChlVPP (chlorambucil, vinblastine, procarbazine, prednisone). ChlVPP/ABV (Adriamycine, Bleomycine, vincristine) associés au ChlVPP. ABVD, MOPP/ABVD BEACOPP standard CHOP (cyclophosphamide, adriamycine, oncovin et prednisone) Stanford V (Doxorubicine, Vinblastine, Mechlorethamine, Vincristine, Bléomycine, Etoposide, Prednisolone). PVAG (prednisone, vinblastine, doxorubicin, gemcitabine) 5 Le pourcentage de réponses complètes varie entre 42 (ODBEP: Macpherson, 2002) et 85% (BEACOPP: Halbsguth, 2010) 2. La survie globale est estimée entre 46% (ABVD: Evens, 2012) et 76% (BEACOPP) 2. Quelles sont les perspectives? Les données de la littérature indiquent que le protocole ABVD demeure le traitement standard du LH, quel que soit l âge et le stade clinique de la maladie 2. Des études plus récentes ont évalué les anticorps monoclonaux (anti CD-30, anti CD25-anti CD30) associés, ou non, à la CT, dans le traitement initial du LH du sujet âgé, avec des résultats encourageants 24. Fig.2 Les essais combinant l anti-cd30 et la CT sont en cours d étude et une telle approche pourrait être envisagée, pour les futurs essais cliniques, chez les patients âgés. L anti-cd25 lié aux isotopes est, également, en cours d'évaluation 24. L'anticorps monoclonal anti-cd20 «rituximab» c est révélé efficace lorsqu'il est utilisé seul, dans les cas des LH classiques (indépendamment de la positivité, ou de la négativité du CD20 sur les cellules de RS). Fig.3 Le mécanisme d action de cette molécule est la réduction de l'infiltrat lymphoïde B bénin permettant, ainsi, une modification du microenvironnement de la cellule de RS et de ses capacités prolifératives 24. Figure 2: Mécanisme d action du Brentixumab Le brentuximab vedotin est un anticorps conjugué à un agent cytotoxique (monométhyle auristatine E) qui induit la mort, par apoptose, des cellules tumorales exprimant le CD30. Lorsque le brentuximab vedotin se lie à l antigène CD30, présent à la surface des cellules tumorales, le complexe anticorps conjugué avec CD30 est, alors, internalisé et acheminé vers les lysosomes. L agent antinéoplasique est, ensuite, libéré de l anticorps par clivage protéolytique et va interférer avec le cycle cellulaire des cellules cancéreuses, en désorganisant le réseau des microtubules, par liaison à la tubuline. 6 Mort par apoptose Monométhyle auristatine E Figure 2: Aspect macroscopique de la cellule de Reed Sternberg CONCLUSION: Comme dans d'autres domaines de l'oncologie gériatrique, l'évaluation des comorbidités, du statut de performance et de la qualité de vie des patients devrait être intégrée activement, lors de la conception des études. Une orientation future possible, dans le développement de nouveaux traitements, est l'utilisation d'anticorps monoclonaux, qui permettra d améliorer les résultats thérapeutiques, en agissant sur la balance tolérance/efficacité. Le TEP-scanner doit être intégré dans l évaluation précoce de la réponse au traitement et guidera la stratégie thérapeutique, en fonction de la chimio sensibilité initiale * Professeures Ag F. Talbi et F/Z. Ardjoun, hématologistes, H C A - Alger. 14 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

17 ACTUALITÉ Références 1. Abad M. Epidemiologie de la maladie de Hodgkin en Algérie Période Revue Algérienne d'hématologie. Décembre ;10-11: Engert A, Younes A, SpringerLink (Online service). Hodgkin Lymphoma A Comprehensive Overview. Hematologic Malignancies,. 2nd ed. Cham: Springer International Publishing: Imprint: Springer,; Brice P, Sénécal D, eds. Le lymphome hodgkinien. 2 ed. Montrouge, France: John Libbey Eurotext; Hématologie. 4. Evens AM, Hong F, Gordon LI, et al. The Efficacy and Tolerability of ABVD and Stanford V in Older Hodgkin Lymphoma Patients: A Comprehensive Analysis from the North American Intergroup Trial E2496. British journal of haematology. Apr 2013; 161(1): Engert A, Ballova V, Haverkamp H, et al. Hodgkin's lymphoma in elderly patients: a comprehensive retrospective analysis from the German Hodgkin's Study Group. J Clin Oncol. Aug ; 23(22): Proctor SJ, Rueffer JU, Angus B, et al. Hodgkin's disease in the elderly: current status and future directions. 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Apr ; 31 (12): Proctor SJ, Wilkinson J, Sieniawski M. Hodgkin lymphoma in the elderly: A clinical review of treatment and outcome, past, present and future. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2009/09/01/ 2009; 71(3): Younes A, Romaguera J, Hagemeister F, et al. A pilot study of rituximab in patients with recurrent, classic Hodgkin disease. Cancer. Jul ; 98(2): Comment traiter le lymphome hodgkinien, chez la femme enceinte? Résumé Par les Professeures Ag F. Talbi et F/Z. Ardjoun * le LH survenant au cours de la grossesse présente un défi pour le praticien, qui a une double mission: veiller au bien-être et de la mère et du fœtus. La prise en charge de cette association ne se conçoit qu après concertation en comité multidisciplinaire. La décision dépend du terme de la grossesse et du stade clinique de la maladie lymphomateuse, allant de l abstention thérapeutique, dans les stades localisés sans facteurs de risque, à l avortement thérapeutique et la mise en route d un traitement spécifique combinant, dans certaines situations, chimiothérapie et radiothérapie (dans les stades avancés), avec des facteurs de mauvais pronostic. Un cancer est associé à environ 1/10 3 accouchements. La plupart des cas sont diagnostiqués après l'accouchement avec, en tête de liste: le cancer du sein, de la thyroïde, du col utérin, le mélanome malin et le lymphome hodgkinien 1. Le lymphome regroupe deux catégories: le lymphome de Hodgkin (LH) et le lymphome malin non-hodgkinien (LMNH) qui représente le 4 ème cancer (en termes de fréquence) survenant au cours de la grossesse3. Cette association est rarement diagnostiquée et la littérature rapporte très peu d études concernant le LH associé à une grossesse 3, 4. La pauci-parité et l âge avancé pour la première grossesse seraient, selon la littérature4, des facteurs de risque exposant à la maladie lymphomateuse. Le pic d incidence du LH coïncide avec la période fertile de la femme: en effet, dans 0,5 à 01% des cas, le diagnostic de LH est posé sur une grossesse évolutive2. Le traitement de cette pathologie fait courir des risques au fœtus, à cause du risque tératogène de la chimiothérapie (CT) et de la radiothérapie (RT). 3, 4 Ainsi, au préalable de la décision thérapeutique, il est impératif de prendre en considération l aspect religieux, social, psychologique, éthique et culturel de cette association 5. N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 15

18 ACTUALITÉ La principale difficulté réside en la nécessité d opter pour une décision thérapeutique permettant un contrôle tumoral optimal, sans nuire au développement du fœtus. Une expertise médicale multidisciplinaire regroupant hématologistes, obstétriciens, pédiatres-néonatologistes, ainsi qu un personnel paramédical expérimenté, est indispensable pour une prise en charge adéquate de cette pathologie, en veillant au bienêtre de la mère et du fœtus 2. Quelle est l approche diagnostique du LH survenant au cours d une grossesse? Le LH est la première hémopathie curable. Il est nécessaire, chez la femme enceinte, de se limiter à des méthodes d investigation non-invasives. L interrogatoire retrace l histoire précise de la maladie, la date d apparition des premiers symptômes. L examen somatique explore toutes les aires ganglionnaires accessibles. Il recherche la présence de masse bulky, qu elle soit périphérique (essentiellement cervicale) - Fig.1 - ou profondes (médiastinales, souvent révélées par un syndrome cave supérieur: CVS) - Fig. 2 - Le CVS associe des signes localisés au niveau de la partie supérieure du thorax, du cou et de l extrémité céphalique: cyanose, œdème «en pèlerine» avec visage et paupières enflés, comblement des creux sus-claviculaires, turgescence jugulaire et circulation collatérale. Un signe clinique, particulièrement intéressant à rechercher, est la majoration de ces signes au décubitus ou, mieux, lors de la position d antéflexion du tronc pendant une dizaine de secondes. On peut, également, retrouver des signes fonctionnels accompagnateurs tels que des céphalées, des vertiges, des bourdonnements d oreilles et des troubles de la vigilance. Des manifestations paroxystiques telles que des crises d ictus laryngé, de dyspnée aiguë, ou des douleurs thoraciques pseudo-angineuses peuvent également être notées 6. La présence de signes généraux témoigne du caractère agressif de la maladie (fièvre sans foyer infectieux cliniquement décelable, évoluant depuis plus d une semaine, amaigrissement supérieur à 10% du poids corporel, sueurs profuses mouillant le linge). Figure 1: Aspect d une volumineuse adénopathie cervicale Figure 2: Aspect d une volumineuse masse médiastinale Sur le plan profond, les localisations extra-nodales sont dominées, selon les données de la littérature, chez la femme enceinte, par l atteinte hépatique et pulmonaire. Le diagnostic est posé, dans la majorité des cas, par une biopsie d une adénopathie périphérique. L aspect macroscopique typique de ganglion, atteint par un lymphome, est représenté par l aspect en «chair de poisson». Fig.3 Figure 3: Aspect macroscopique d un LH Les auteurs indiquent une prédominance du type scléro-nodulaire (type 2 histologique) dans les LH survenant pendant la grossesse. Fig. 4 Figure 4: Aspect histologique d un LH Les examens para-cliniques comportent: une formule numération sanguine complète, une vitesse de sédimentation sanguine (VS), un bilan hépatique phosphatases alcalines), protidique (albumine) et un dosage de la lactico-déshydrogénase (LDH). La prise en charge du LH sur grossesse est résumée dans la Fig. 5. Obstétriciens Le diagnostic étant fait, la parturiente est adressée en consultation d'hématologie 3 Il est nécessaire d'approfondir la connaissance des obstétriciens sur les grossesses à haut risque et en particulier, celles associées à une hémopathie maligne Le médecin programmera l'accouchement et choisira la méthode de délivranceil doit indiquer une contraception pendant au moins 2 ans après l'accouchement. Hématologistes- Oncologues Ils rechercheront des symptômes B Des signes témoignant du caractère avancé de la maladie L'examen somatique recherchera des organomégalies (hépatomégalie, splénomégalie) et des adénopathies périphériques Le bilan sanguin comporte: FNS avec équilibre leucocytaire, LDH L'exploration radiologique inclut un TLT. L'échographie met en évidence les ADP abdominales (ultrasons) La mise en route du traitement spécifique nécessite un taux d' HB 10 g/dl et de PLQ 30 giga/l Le taux de PLQ doit être 50 giga/l, au moment de l'accouchement Un bilan d'extension précis est réalisé, après la délivrance. 16 Santé-MAG

19 ACTUALITÉ Pédiatres- néonatalogistes Ils doivent avoir une bonne maîtrise des grossesses à risque Il est indispensable qu'ils aient des connaissances sur les désordres hématologiques du nouveau-né L'examen minutieux du placenta recherchera des localisations secondaires Les praticiens doivent prodiguer les soins nécessaires au nouveauné, au moment de la délivrance et planifier son suivi et sa prise en charge ultérieure. Infirmières coordinatrices Elles coordonnent le suivi entre les différentes spécialités Rassurent la parturiente et l'informent sur les différentes étapes à suivre. Figure 5: Organigramme décisionnel de la prise en charge multidisciplinaire du LH sur grossesse. 2 Figure 6: Appareil d IRM Figure 7: Aspect d un fœtus à l IRM L exploration radiologique comporte un télé-thorax, qui visualise le médiastin et le parenchyme pulmonaire. L échographie abdominale recherche une atteinte sousdiaphragmatique. L IRM (imagerie par résonnance magnétique) peut être utilisée, sans injection de produit de contraste (gadolinium). Elle permet un bilan d extension plus précis et a été pratiquée avec succès par certaines équipes, qui ont démontré l innocuité de cette technique sur le fœtus 7. Fig. 6-7 La biopsie médullaire est indiquée en présence de signes généraux et/ou de perturbations de l hémogramme. Fig.8 Comment traiter le LH, chez la femme enceinte? Il est clair que la décision thérapeutique doit être prise en comité multidisciplinaire, comme l indique la Fig. 5 L'approche diagnostique et thérapeutique du LH sur grossesse présente un double défi, l'objectif étant d offrir à la mère les meilleures chances de guérison, tout en préservant le développement sain du fœtus. vla prise en charge du LH dépend de son stade d évolution, ainsi que du terme de la gestation. Il est recommandé, selon V. Bachanova et J. M. Connors 2, d interrompre la grossesse, si le diagnostic de LH est posé lors du premier trimestre, en présence d un stade avancé de la maladie, de signes généraux et d une atteinte viscérale compromettant le pronostic vital 2. En effet, l IMG (interruption médicale de la grossesse) s impose en raison des complications induites par le traitement regroupant l avortement spontané, le décès du fœtus et les malformations majeures 3, 4. Dans les autres cas (pour les patientes présentant une maladie localisée, sans signes d évolutivité clinique), les auteurs préconisent de différer la chimiothérapie, mais avec une surveillance rapprochée 8. Figure 8: Biopsie ostéo-médullaire Si le diagnostic est posé lors du 2 ème ou du 3 ème trimestre de la gestation: il est préférable de mettre en route une monothérapie par la vinblastine, chez les patientes avec un stade avancé de la maladie. Le traitement est poursuivi jusqu à l accouchement 7. Dans tous les cas, l accouchement doit être provoqué dès que le fœtus est viable et un bilan d extension complet de la maladie doit être effectué, comportant un scanner, ou mieux, un TEP-scanner (contre-indiqués pendant la grossesse) 3,5. Les signes évoquant une progression de la maladie sous traitement 5 (vinblastine) indiquent la mise en route d une poly-chimiothérapie de type ABVD (adriamycine, bléomycine, déticène et prednisone) 2,5. Fig. 9 Quel est le devenir de la mère et de l enfant? Peu d études évoquent le pronostic à long terme, sur le développement psychomoteur et l état immuno-hématologique de l enfant exposé, in utero, à une chimiothérapie. L étude d Avilés a répertorié 84 enfants dont les mères ont présenté une hémopathie maligne pendant la grossesse (n=26 LH). Le suivi médian dans cette étude est de 18,7 ans (6-29). Aucun cancer (hématologique ou extra-hématologique) n a été recensé au cours du suivi4, 9. Quant à la fertilité ultérieure chez la femme, les études ont souligné que celle-ci était préservée 4,10. N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 17

20 ACTUALITÉ Avant le 4 ème mois Interruption thérapeutique de la grossesse recommandée, si le pronostic vital de la mère est mis en jeu Entre le 4 ème et le 7 ème mois Différer la mise en route du traitement spécifique, en l'absence de SG et de signes biologiques inflammatoires témoignant de l'évolutivité de la maladie En cas de nécessité: * CTC pour améliorer les symptômes cliniques. * RT sus-diapragmatiques (protéger l'abdomen par un tablier de plomb). À partir du 7 ème mois CT en cas de nécessité: Velbé 6 mg/m2 tous les jours + CTC ABVD en dernier recours (si nécessité clinique, ou progression sous Vélbé). Bilan d'extension après la délivrance (scanner voire TEP-scanner pour un bilan lésionnel précis). Figure 9: Traitement du LH sur grossesse 5 * Professeures Ag F. Talbi et F/Z. Ardjoun, hématologistes, H C A - Alger. Références 1. Smith LH, Danielsen B, Allen ME, Cress R. Cancer associated with obstetric delivery: results of linkage with the California cancer registry. American journal of obstetrics and gynecology. Oct 2003; 189(4): Bachanova V, Connors J. The Management of Hodgkin Lymphoma During Pregnancy. Hodgkin Lymphoma A Comprehensive Overview. 2nd ed. Cham: Springer International Publishing: Imprint: Springer; Pereg D, Koren G, Lishner M. The treatment of Hodgkin's and non-hodgkin's lymphoma in pregnancy. Haematologica. Sep 2007;92(9): Randriamahavonjy R. Lymphome de Hodgkin au cours de la grossesse: à propos d un cas Revue d'anesthésie -Réanimation et de Médecine d'urgence. Janvier-Février 2010;2(1). 5. Brice P, Sénécal D, eds. Le lymphome hodgkinien. 2 ed. Montrouge, France: John Libbey Eurotext; Hématologie. 6. Mazières J. Syndrome médiastinal. Revue des Maladies Respiratoires. Avril 2007;34(6): Nicklas AH, Baker ME. Imaging strategies in the pregnant cancer patient. Seminars in oncology. Dec 2000; 27(6): Evens AM, Advani R, Press OW, et al. 6 Lymphoma Occurring During Pregnancy: Antenatal Therapy, Complications, and Maternal Survival in a Multicenter Analysis. Journal of Clinical Oncology. 2013; 31(32): Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received chemotherapy in utero. Clinical lymphoma. Dec 2001; 2(3): Sanders JE, Hawley J, Levy W, et al.pregnancies following high-dose cyclophosphamide with or without high-dose busulfan or total-body irradiation and bone marrow transplantation. Blood. Apr ; 87(7): médicaments, princeps et génériques, ont bénéficié d une révision des tarifs, au Maroc Un de ces médicaments a vu son prix baisser, tandis que d autres ont été concernés par la fixation des prix, suite à l obtention d une autorisation de mise sur le marché. La liste de ces médicaments vient d être publié au bulletin officiel, dans le cadre de l arrêté ministériel n , faisant suite à l arrêté n Le document porte sur la révision des prix publics de vente de médicaments princeps, génériques et biosimilaires commercialisés au Maroc. Il répond, ainsi, à la demande de fixation des prix publics de nouveaux médicaments princeps émanant des laboratoires pharmaceutiques, ainsi que l homologation des prix de génériques biosimilaires. Concernant la baisse des prix, un seul médicament est actuellement proposé à un tarif réduit. Il s agit de l antihypertenseur Co-Vizartan vendu dorénavant à 90 dh contre 108,3 et à 58,29 dans les pharmacies d hôpitaux 18 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

21 ACTUALITÉ Dr Haddad Lahlou* Cardiologie infantile: la prise en charge opératoire est rapide pour la plupart des malades Propos recueillis par Rania Hamdi Dans cet entretien, le Dr Haddad Lahlou, pédiatre, aborde la cardiologie infantile. Il parle des innovations thérapeutiques. Il reconnaît qu il n est pas possible de procéder aux chirurgies in utérus, pour corriger les cardiopathies congénitales, car l Algérie n est pas encore outillée, pour ces interventions pointues. Santé Mag: Comment se présente la cardiopathie infantile? Est-elle acquise ou, plutôt, congénitale? Dr Haddad Lahlou: L enfant peut être porteur d une cardiopathie soit congénitale, soit acquise, mais plus il est très jeune (bas âge), plus la cardiopathie est d origine congénitale et plus il est âgé, plus la cardiopathie est, surtout, acquise. Elle se manifeste soit par un tableau clinique d une cyanose (enfant bleu), soit une insuffisance cardiaque, lorsque la pompe cardiaque ne suffit pas assurer les besoins, en oxygène, de tous les organes. En période néonatale, une cyanose réfractaire isolée, avec poumons clairs, évoque une transposition des gros vaisseaux (DTGV) nécessitant une confirmation urgente, par une échocardiographie, pour entreprendre la manœuvre de Rashkind, salvatrice; puis, ultérieurement, une correction chirurgicale, par un switch artériel. Dans de nombreux pays, les chirurgiens interviennent in utérus, ou sur un nourrisson, pour corriger une pathologie cardiaque. Est-il possible de pratiquer de telles opérations, en Algérie? La chirurgie cardiaque fœtale n est pas possible dans notre pays, car il faut des moyens humains et matériels, mais, celle des nourrissons, porteurs d une cardiopathie non complexe, est réalisable avec succès. Quelques petites anomalies résiduelles insignifiantes peuvent persister. Certaines cardiopathies complexes sont opérables en deux temps, sur un cœur ouvert. De quelle manière sont pris en charge les enfants souffrant de pathologies cardiaques? La prise en charge opératoire est faite dans les meilleurs délais, pour la plupart des malades. Pour d autres, malheureusement, elle est retardée à cause des parents sans assurance sociale, lorsqu on s adresse à une clinique privée. Quelles sont les maladies cardiaques les plus courantes, chez les enfants? Les maladies cardiaques les plus courantes, chez les enfants, sont les cardiopathies congénitales, qui sont les plus fréquentes parmi l ensemble de toutes les malformations congénitales. L incidence des cardiopathies congénitales est d environ 1/1000 naissances. La communication interventriculaire(civ) est la plus fréquente des cardiopathies congénitales. Quelles sont les innovations médicales, dans le traitement des pathologies du cœur, chez l'enfant? Le cathétérisme interventionnel, qui permet la correction, sur cœur fermé, de certaines cardiopathies (valvuloplasties percutanées au ballonnet, pour traiter les sténoses valvulaires pulmonaires; fermeture percutanée d un canal artériel, ou d une CIA ostium secondum) * Docteur Haddad Lahlou, pédiatre spécialisé en cardiologie pédiatrique au CHU de Béni-Messous. Santé-MAG 19

22 ACTUALITÉ Personnellement, cela me désole de constater des décès évitables de femmes en couches, malgré les efforts consentis Pr Belkacem Chafi * Interview réalisé par Tanina Ait Santé Mag: Vous avez soutenu une thèse ayant trait à la «mortalité maternelle»; pourrions-nous connaître vos motivations, en l occurrence? Pr Belkacem Chafi: En effet, une femme qui donne la vie, au prix de la sienne, est dramatique. Dans notre culture, selon la croyance collective, une femme qui meurt en couches est considérée comme une martyre; par ailleurs, un hadith dit que: «le paradis est sous les pieds de la mère». Aussi, malheur à ceux qui maltraitent leur mère! Ceci étant, après l accouchement, le soulagement apparaît, puisque le risque de mort est réel pour la femme enceinte et ce, indépendamment d une morbidité potentielle. Ce sont tous ces éléments qui ont fait que j ai consacré ma thèse à la question de la mortalité maternelle, alors que je me destinais à poursuivre des études en ophtalmologie. D ailleurs, c est au cours de ces études, où j avais même participé à une greffe de la cornée, avec un spécialiste français, que j ai vu incidemment, à l hôpital, une jeune femme âgée de 24 ans, mourir en couches, suite à une coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD). Ce malheur a fait que je me suis réorienté vers la gynécologie; d où, ma thèse précitée. Un autre motif à ma présente spécialité médicale remonte plus loin dans le temps et qui est réapparu dans ma mémoire, concomitamment à l expérience que je viens de vous rapporter, c est le souvenir de l intrusion de l armée française dans notre maison familiale, en représailles de l engagement de ma famille auprès des moudjahidines. Les militaires ont procédé à une fouille brutale de notre foyer, où il n y avait que des femmes, dont je devais assurer la garde, alors que j étais encore jeune. Puis, un soldat pousse violemment ma belle-sœur enceinte. Elle chute à terre et perdra l enfant qu elle portait,, car elle gisait dans une mare de sang. Cet événement, sur le moment, m avait «déchiré le cœur» et n a apparemment pas disparu de mes souvenirs. 20 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

23 ACTUALITÉ Vous êtes expert en matière de lutte contre la mortalité maternelle et néonatale; quelle est la situation de la mortalité maternelle, en Algérie? D emblée, je vous dirai que les efforts consentis, sur ce plan, par notre pays, sont très importants et ce, depuis l Indépendance; d ailleurs, l Algérie s est engagée, à l instar de nos voisins, à respecter les Objectifs du Millénaire du Développement (OMD). Dans ce cadre, nous avons établi des programmes de lutte contre la mortalité maternelle, conçus par un comité d experts et par la direction de la Prévention du ministère de la Santé. Ces programmes consistent en la sensibilisation sur les risques relatifs à l accouchement, la formation idoine des médecins et personnels paramédicaux, l acquisition d équipements et de matériels au niveau des centres de prévention maternelle et infantile (PMI) et ce, bien entendu, à travers toute les communes du territoire national; autrement dit, une «normalisation» des maternités. Tout ceci, pour répondre correctement au suivi des femmes enceintes. En outre, nous avons mis en œuvre un programme de planification familiale, laquelle est une des branches de prévention des grossesses multiples et leurs complications. Il convient, donc, d affirmer effectivement, comme je le disais tantôt, que les efforts déployés en la matière sont très importants et malgré cela, on constate des décès en couches évitables. Quel est le nombre de femmes qui meurent en couches, en Algérie? A l indépendance, on enregistrait 100 décès pour naissances vivantes. Par la suite, une enquête, menée conjointement par le ministère de la Santé et l Institut national de santé publique (INSP), en 1996, a révélé une mortalité d environ 49 pour naissances vivantes. Cependant, le nombre a encore baissé, puisque nous arrivons, actuellement, à environ 32 décès pour naissances vivantes. Cette évolution appréciable est due à l application des OMD. Ce chiffre est relativement bon, par rapport à la situation, en l occurrence, qui prévaut chez nos voisins; mais, beaucoup moins bon, si on se compare aux pays occidentaux. Ceci est bien dommage, car cela ne reflète pas tout à fait les efforts déployés en matière de formation et d acquisition des moyens matériels idoines. Justement, vous avez formé, avec abnégation, des générations de médecins; quel est votre point de vue, en matière de formation? Je vous dirai que ce qui me désole ce sont les affirmations à l emporte-pièce, comme celle qui consiste à dire que nos médecins sont incompétents, alors que ceci n est pas vrai; car, si c était vraiment le cas, ils n exerceraient pas en Europe. En effet, ceux qui décident de partir outre-mer et c est le cas, par exemple, d un jeune interne qui était dans mes services; certes, pas le plus brillant parmi ses collègues, néanmoins, il a réussi à être professeur au Danemark. C est dire si nos formations sont correctes et menées de manière continue. Cette constatation est valable aussi en ce qui concerne notre personnel paramédical, vu que nos sages-femmes qui s expatrient, pour certaines d entreelles, arrivent à exercer en qualité de cheffe d équipe. Certains disent que l accueil dans les centres de maternité est déshumanisé; ce qui a, d ailleurs, entraîné la mort des parturientes cet été? Gardons-nous bien de généraliser. Certes, il y a certaines personnes chez lesquelles manquent la volonté et l abnégation, mais la majorité travaille bien et donc, à féliciter. En tout état de cause, lorsqu on choisit d exercer la médecine - qui plus est dans le secteur public - cela devient, quelque part, un sacerdoce. Dans notre pays, peut-on dire, aujourd hui, que toutes les femmes sont suivies pendant leur grossesse et accouchent en milieu médicalisé, y compris dans les zones enclavées? Si, avant l Indépendance, l accouchement en milieu médicalisé était rare, pour les Algériennes; et ce, dans une proportion de 5%, à l heure actuelle, la tendance s est inversée. Ainsi, on a pris, peu à peu, conscience de l intérêt d être suivi pendant la grossesse et d accoucher en milieu médicalisé. D ailleurs, maintenant, les consultations prés-natales sont obligatoires, car des cas de complications demeurent, malheureusement, faute de suivi; surtout, chez la femme au foyer, vu que celles qui ont un emploi sont tenues de se présenter à la Caisse de sécurité sociale et remplir les documents idoines de suivi. Dès lors, elles sont consultées 4 fois, pendant leur grossesse. Les consultations se passent trimestriellement et la dernière juste avant la date prévue de l accouchement. Cette procédure est établie dans le souci de prévention et de dépistage des anomalies pour, éventuellement, les traiter. Toujours est il, selon la nature de l évolution de la grossesse, la patiente sera orientée vers le service prévu à cet effet. Cette orientation doit être scrupuleusement respectée, afin d assurer un équilibre dans la réception des femmes entre chacun des services et éviter, par là même, que l un soit en sur-activité et l autre en sous-activité. Au demeurant, on observera 3 groupes de grossesse, à savoir: les grossesses à bas risque, les grossesses à risque modéré et les grossesses à haut risque. Qu en est-il de l affectation du personnel de santé et de la répartition des moyens matériels? Quitte à me faire critiquer encore une fois, néanmoins, je déplore que certaines femmes se rendent pour accoucher dans les grandes villes, car, dans leur esprit, c est donner à un enfant un statut social particulier. Ce sont des idées préconçues, comme si naître dans un petit village faisait de nous des citoyens de second collège. Ces attitudes font que les centres de santé des grandes villes sont encombrés, avec les conséquences fâcheuses que cela implique. En conséquence, s il faut prendre des mesures réglementaires, pour lutter contre ces comportements rétrogrades, on devrait le faire. Enfin, pour répondre à la deuxième partie de votre question, je dirai qu il faut prendre soin du matériel mis à disposition et en toutes choses, ne pas rejeter la responsabilité sur l autre. Ainsi, ce comportement de victime est largement constaté; la faute est toujours ailleurs. Aussi, pour prendre un exemple banal, en Algérie: si on rate le train, on dira «le train s est sauvé», alors que dans les pays occidentaux, la faute est assumée, on dira «j ai raté mon train». Nos centres de santé, malheureusement, n échappent pas à ces constatations. C est pourquoi, souvent, l accueil se fait mal et la responsabilité réside, à la fois, au niveau du patient et du service; chacun dira qu il a de bonnes raisons de s emporter * Professeur Belkacem Chafi, chef de service de gynécologie/ obstétrique à l EHU d Oran. Santé-MAG 21

24 DOSSIER Le but du Congrès mondial de l échinococcose est d aboutir à des recommandations, lesquelles seront validées par les institutions supranationales Pre Karima Achour * Propos recueillis par Tanina Ait A quelques jours des travaux du 27 ème Congrès mondial d échinococcose, qui se tiendra, pour la troisième fois, à Alger, en association avec le premier congrès national de d échinococcose, la professeure Karima Achour, chef de service de chirurgie thoracique, au CHU de Bab El Oued et présidente de la Société algérienne d échinococcose, a bien voulu répondre à nos questions relatives à ces rencontres. Santé Mag: Quel est l objectif du congrès mondial relatif à l échinococcose, ou maladies hydatiques, qui se tiendra à Alger, du 2 au 4 octobre 2017? Pre Karima Achour: Il s agit du 27 ème Congrès mondial de l échinococcose, ou maladies hydatiques, qui se tient, pour la troisième fois, en Algérie. En effet, un tel congrès s est déjà tenu en 1950, puis en 1981 et en cette année de Cette rencontre réunira plus de 150 experts internationaux de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), du Food and Agriculture Organisation (FAO), ainsi que ceux émargeant à des programmes gouvernementaux d Europe, d Amérique Latine et d Afrique Subsaharienne. Le but de ces travaux est d aboutir à des recommandations, lesquelles seront validées par les institutions supranationales concernées, en vue de leur application dans la lutte contre cette pathologie, afin de l éradiquer et dont le traitement relève de plusieurs spécialistes. Au demeurant, Il y a lieu de rappeler que l échinococcose est une maladie parasitaire. Si cette pathologie n est pas assez médiatisée, elle touche, néanmoins, de très nombreux patients; d où, son caractère endémique, à l heure actuelle. Aussi, il importe, par conséquent, de faire en sorte qu elle n apparaisse que 22 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017 de manière sporadique. Tel est, donc, le chalenge qui se pose à nous, personnel de la santé. Nos réunions se tiendront du 2 au 5 octobre 2017, à l hôtel AZ de Palm Beach, Zéralda (Alger). Pour la première journée, les débats seront animés en français et les 4 et 5 octobre en anglais. Vous êtes présidente de la Société nationale de l échinococcose, dont le premier congrès coïncide avec le congrès international du même objet; quels sont, alors, les spécialistes concernés? En effet, notre société est pluridisciplinaire. Elle implique, donc, plusieurs spécialistes: médecins, chirurgiens, neurologues, épidémiologistes, biologistes et vétérinaires; car, traiter uniquement la maladie chez l homme, alors qu on laisse dans la nature des chiens errants n a aucun sens. Concrètement, comment lutter efficacement contre cette maladie? Comme je le disais, la lutte contre cette maladie implique différents secteurs; à savoir, les ministères de la Santé, de l Agriculture, ainsi que celui de la Recherche scientifique. En effet, notre Société s attelle, également, à élaborer un vaccin pour le cheptel - ceci au plan de la recherche - d autant que nous ne possédons pas encore de traitement contre cette maladie, dans notre pays. En l absence de médicaments, quels sont, alors, les moyens d actions? On a recours, pour l heure, à la chirurgie; mais, celle-ci n exclut pas des cas de récidive. Néanmoins, nous avons un programme de recherche, au plan médical et le ministère de la Santé nous aide, dans ce sens. Connaît-on le nombre de malades? En l absence de registre, nous n avons que des estimations, qui sont de 8 à 10 pour de personnes. En outre, nous constatons un taux élevé de récidives et la morbi-mortalité importante; d autant qu il existe des formes compliquées de cette pathologie, souvent fatales. Quels sont les organes qui peuvent être touchés par la maladie? Différents organes peuvent être touchés, en l occurrence: le cerveau, le cœur, les poumons, les ovaires, les voies urinaires, les os, la colonne vertébrale et même l œil, dans certains cas. C est dire la gravité de la maladie; d où, l importance d un traitement médical, que nous demandons. Il n est pas curateur, certes, mais cela permet de ralentir l évolution de la maladie et empêcher les récidives après chirurgie. Il s agit de protocoles validés par l OMS et que nous devons appliquer chez nous. Par ailleurs, la chirurgie doit être pratiquée selon les règles de base, dans des services spécialisés de l organe atteint.

25 Agenda scientifique Quels sont les pays les plus touchés par l Echinococcose? L Amérique latine, l Asie, la Turquie, la Chine, le Subsaharien et l Europe de l Est. Par contre, la maladie a été éradiquée en Australie et dans quelques pays de l Europe de l Ouest. Le mot de la fin. Nous espérons que les gens soient bien informés des dangers de cette maladie hydatique, afin qu ils prennent quelques mesures préventives. Aussi, l hygiène des mains est fondamentale, comme pour toute autre pathologie d origine virale, ou bactérienne. Il y a lieu de bien laver les légumes et les fruits avants de les consommer, se laver les mains après avoir touché un animal. Les chiens errants doivent être abattus. En plus, il importe de vermifuger les animaux de compagnie et vacciner le cheptel. En tout état de cause, le vaccin n est pas facile à élaborer. Pour ce faire, des études de parasitologie en laboratoire s imposent, pour identifier le parasite impliqué, sachant que celui se trouvant en Afrique subsaharienne est différent de celui évoluant en Europe, ou en Amérique latine. Enfin, nous souhaitons la disponibilité du traitement et que les recommandations de ce congrès soient mises en application * Professeure Karima Achour, chef de service de chirurgie thoracique au CHU de Bab El Oued. - Présidente de la Société algérienne d échinococcose. Sommet d oncologie de Roche Investir dans une présence durable Le laboratoire suisse Roche organise, les 29 et 30 septembre, une rencontre scientifique intitulée "Roche Oncology Summit", qui a pour slogan "Shape the futur make it happen", insinuant la volonté de Roche à construire, en étroite collaboration avec les experts algériens, le futur de l'oncologie et de l'hématologie. Cet évènement est considéré, par les observateurs avertis, comme le plus grand évènement organisé par un laboratoire d'oncologie, en Algérie et devrait drainer plus de 420 personnes, entre oncologues, hématologues et autres spécialistes. Le pipeline des produits, la personnalisation du traitement en oncologie, ainsi que les rôles des bio-marqueurs, les nouveautés dans les cancers colorectaux, du sein, de l'ovaire seront au centre de l intérêt de cette rencontre scientifique. La prise en charge des lymphomes et les études pharmaco-économiques seront aussi abordées, lors de ces journées, qui entrent dans le cadre de la formation médicale continue. Les organisateurs mettent à profit cet événement, pour consolider la perception de "best partner". Faire et sensibiliser les médecins sur l'importance de l'accès aux innovations thérapeutiques Roche, qui est leader dans le domaine de la biotechnologie dans le monde, est présent, en Algérie, depuis 20 ans. Le groupe a développé des molécules innovantes dans les domaines de l'oncologie, de l'immunologie, des maladies infectieuses, de l'ophtalmologie et des affections du système nerveux central. En Algérie, Roche s inscrit comme partenaire des professionnels de la santé et les autorités sanitaires, dans les projets de santé nationaux, tels que le Plan Cancer (soutien à la sensibilisation, à la prévention, au dépistage et diagnostic précoce et à la recherche clinique) 23

26 DOSSIER Association Mondiale de l Echinococcose (AME) Par António Menezes Da Silva * L'Association Mondiale d'echinococcose (AME) est une organisation non-gouvernementale (ONG) dédiée à l'étude et la divulgation de tous les aspects liés à l'échinococcose, afin de lutter contre cette maladie à l'échelle mondiale, par tous les moyens scientifiques et juridiques. Elle a les principaux objectifs suivants: Coopérer avec des organisations internationales, telles que l'organisation Mondiale de la Santé (OMS/WHO), l'organisation Panaméricaine de la Santé (OPS/PAHO), l Organisation pour l'alimentation et l'agriculture (FAO), l Office International des Epizooties (OIE), et les différents groupes de travail sur l'échinococcose. Coopérer avec les autorités gouvernementales et non-gouvernementales dans tous les programmes liés à la législation sanitaire, à l'éducation, à la culture, à l'investigation scientifique et à l'amélioration technique, dans le domaine de l'échinococcose. Promouvoir l'échange international de connaissances et d'idées dans le domaine de l'échinococcose et, dans ce but, organiser un Congrès mondial et promouvoir d'autres types de rencontres scientifiques locales, nationales, ou régionales. L'AME a été fondée le 21 septembre 1941, à Colonia del Sacramento (Uruguay), au cours de la première Conférence Internationale Sud-américaine de Lutte Contre l'hydatidose, avec le nom, en espagnol, «Asociación Internacional de Hidatidología». Au début, l'ame ne comprenait que les pays fondateurs (article 1 de la résolution), mais plus tard, elle a comporté des 24 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017 représentants (membres) de nombreux autres pays de tous les continents et a, donc, réussi à tenir des congrès à travers le monde. L'AME s est modernisée progressivement, ayant, actuellement, des Statuts qui régissent son activité. Elle est composée de membres fondateurs, titulaires et adhérents, ainsi que de membres honoraires et bienfaiteurs. Dans les pays concernés, des associations nationales peuvent être formées, qui sont intégrées à l'ame en tant que filiales. Les autorités de l'ame sont: L'Assemblée Générale; le Conseil Directeur; et le Conseil Financier. L'Assemblée générale est le corps souverain de l'association et est composée de tous ses membres. Elle est ordinairement convoquée par le Président du Conseil Directeur, à l'occasion des Congrès mondiaux. Actuellement, le principal objectif de l AME est la tenue du Congrès Mondial; mais, au début de son histoire, ces congrès ont eu lieu uniquement en Amérique du Sud. Le premier Congrès de l'association s'est tenu en 1947 (6 ans après la fondation), à Durazno (Uruguay), avec, comme président, le docteur Velarde Pérez Fontana. En 1948, le docteur José Manuel Jorge (Argentine) a organisé le IIe Congrès international qui a eu lieu à Azul (Argentine). Il faut noter que le premier congrès en dehors de l'amérique du Sud (IIIe congrès) a eu lieu à Alger (Algérie) organisé par le Prof. Dr. Henri Constantini, en 1951, qui célébrait, ainsi, le 10 ème anniversaire de l'association. Depuis lors, 23 autres congrès ont eu lieu. En 1981, en célébrant le 40 ème anniversaire de l'ame, le XIIe Congrès a eu lieu à nouveau à Alger (Algérie). Son président était le Professeur Bachir Mentouri. Enfin, en 2017, le Congrès (XXVIIe) revient, pour la troisième fois, en Afrique du Nord et en Algérie, sous la présidence de Mme la Professeure Karima Achour. Ces congrès rassemblent des scientifiques de différents pays, qui présentent les résultats de leurs recherches dans tous les domaines de l'échinococcose et échangent des connaissances et des expériences de leur travail quotidien. Cette information est un vecteur important, pour répandre la connaissance sur la maladie et alerter les autorités des pays concernés sur l importance de fournir tous les moyens, pour la combattre. C'était l'une des tâches de l'association, dès le départ. Il est important de se rappeler que l'épidémiologie et le contrôle de l'échinococcose sont directement liés aux aspects sociaux, politiques et économiques d'une région, ou d'un pays. L'impact socio-économique de l'échinococcose kystique est lié à l'infection des êtres humains et aussi du bétail, mais l'évaluation épidémiologique est difficile et en particulier, la quantification des pertes économiques. Le fait est dû non seulement au manque, ou à l'inadé-

27 DOSSIER quation des données; mais, aussi, à l'absence de systèmes standardisés et de méthodes appropriées, qui pourraient être appliqués de la même manière dans tous les pays. Il existe plusieurs raisons sociales qui favorisent le développement de l'échinococcose kystique, à savoir: La trop grande promiscuité des familles avec leurs troupeaux; La transhumance et le commerce des animaux, ainsi que l'utilisation des pâturages communs et des lieux de consommation; La traversée des régions habitées par les troupeaux; L'existence de chiens de rue, ou errants, qui se nourrissent de restes d'abattage; Les abattages illégaux et la consommation de viande non contrôlée; La mauvaise éducation sanitaire du personnel des industries animales et agricoles et de la population, en général; L augmentation du tourisme et, en particulier, du camping et des sports à l'extérieur, dans les régions d endémie. Cette information est mentionnée dans le rapport de l'oms, qui a publié les graves pertes socio-économiques résultant de l'échinococcose, dans les pays où elle est endémique et qui a déterminé la mise en œuvre de programmes de lutte, pour minimiser et éradiquer la maladie. Chez l'homme, en plus de l'indisposition physique que la maladie cause, il faut considérer les risques inhérents à son traitement qui, dans la plupart des cas, implique une intervention chirurgicale, avec des complications et des séquelles possibles, voire même la mort. Mais, l'échinococcose n'est pas seulement grave et dangereuse pour la santé publique; c'est aussi un problème économique. Chez les animaux, outre les effets directs de la maladie, qui peuvent causer la mort des animaux, il faut noter la qualité de la viande, la diminution de la production de lait et de laine, et la réduction des taux de natalité. Il faut, aussi, mentionner la perte occasionnée par le rejet des viscères et des carcasses au moment de l'abattage et, également, le coût de leur destruction. L'importance de ces pertes dépendra des caractéristiques des animaux, ou de leur mode d élevage dans chaque pays; mais, pour toutes ces raisons, il est justifié de mettre en œuvre des programmes de lutte contre la maladie et des programmes de contrôle de son efficacité. Les problèmes posés par l échinococcose alvéolaire, maladie plus rare mais très grave, sont un peu différents, en raison du réservoir sauvage de la maladie. Cependant, dans les zones de haute endémie, comme la Chine de l Ouest, ils rejoignent ceux de l échinococcose kystique, car les patients atteints partagent le même mode de vie. L'Association Mondiale de l Echinococcose, consciente de ce fléau, a tout fait pour sensibiliser les autorités des pays où la maladie est endémique et mettre en œuvre des programmes de lutte contre cette maladie, dans le but ultime de l'éradiquer. Les congrès qu elle organise régulièrement, dans les zones d endémie, sont une occasion renouvelée d alerter les pays concernés. Pour la troisième fois, depuis 50 ans, c est l Algérie qui est au centre du monde de l échinococcose et le congrès, tenu à Alger, va être l occasion de sensibiliser les institutions et les personnels de santé; mais, aussi, toute la population, au problème de santé publique et aux conséquences socio-économiques des échinococcoses * António Menezes Da Silva, Chirurgien Général, Lisbonne, Portugal. Ancien président de l Association Mondiale de l Echinococcose Actions de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS), vis-à-vis des échinococcoses Par Millon Laurence, Junghanss Thomas * ECHINOCOCCOSES ET SANTÉ PUBLIQUE: LE POSITIONNEMENT DE L OMS Les formes kystique (EK) et alvéolaire (EA) de l échinococcose présentent une forte charge de morbidité. À l'échelle mondiale, plus d'un million de personnes vivraient avec l une, ou l autre de ces maladies. Nombre d'entre-elles présentent des syndromes cliniques sévères, qui engagent le pronostic vital, en l'absence de traitement. Même lorsqu'elles sont traitées, leur qualité de vie est, bien souvent, réduite. Pour l EK, le taux de mortalité postopératoire est de 2,2% en moyenne et 6,5% des cas, environ, rechutent après l intervention. En 2015, le groupe de référence de l OMS, sur l épidémiologie des maladies d origine alimentaire, a estimé que l échinococcose était à l origine de décès et d environ, années de vie ajustées sur l incapacité (DALY), par an, dans le monde ( factsheets/fs377/fr). N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 25

28 DOSSIER Les coûts annuels, imputables à l'échinococcose kystique, sont estimés à 3 milliards de dollars (US $) en estimant le traitement des cas et les pertes, pour le secteur de l'élevage. Selon les estimations actuelles, l échinococcose kystique entraînerait la perte de 1 à 3 millions d années de vie ajustées sur l incapacité (DALY), par an. Une DALY (année de vie ajustée sur l incapacité) peut être comprise comme une année perdue de vie en bonne santé; la somme de ces DALY dans la population, ou «charge de morbidité», peut être considérée comme une évaluation de l'écart entre la situation sanitaire actuelle et une situation sanitaire idéale, où toute la population vivrait jusqu'à un âge avancé, sans maladie, ni handicap. Ce type de calcul, mis en place par l OMS, permet de comparer la charge de morbidité que représente une maladie, par rapport à d autres maladies et d en faire une estimation mondiale. C est sur cette base qu il a pu être reconnu, en 2013, que l effort de l OMS devait être renforcé et que les échinococcoses seraient prises en compte parmi les «maladies tropicales négligées» (Neglected Tropical Diseases), par le département en charge du contrôle de ces maladies, coordonné, depuis 2014, par le Dr Dirk Engels [1]. ACTIONS DE L OMS, POUR LA LUTTE CONTRE LES ÉCHINOCOCCOSES L OMS aide les pays à développer et à mettre en œuvre des projets-pilotes débouchant sur la validation des stratégies de lutte contre l EK, d ici La collaboration de l OMS avec les autorités vétérinaires et de sécurité sanitaire des aliments, ainsi qu avec d autres secteurs, est essentielle pour atteindre les résultats à long terme consistant à réduire la charge de morbidité et à préserver la chaîne de valeurs alimentaire. L OMS appuie le renforcement des capacités par des cours de formation à l intention du personnel médical et paramédical, axés sur la prise en charge clinique de l EK, dans les zones rurales des pays touchés. Ainsi, en concertation avec l OMS, le Maroc a achevé un projet visant à décentraliser le diagnostic et les techniques thérapeutiques et à promouvoir la stratégie PAIR (ponction, aspiration, injection, ré-aspiration) dans les zones rurales et d hyper-endémie. En complément, il a mis l accent sur la prévention chez l animal et dans le secteur de la sécurité sanitaire des aliments. La Mongolie a reconnu l importance de l échinococcose en tant que problème de santé publique et à la demande du 26 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017 ministère de la Santé de ce pays, l OMS a mené, en 2013, une analyse de la situation comme point de départ d actions à l avenir. Cette analyse portait, principalement, sur la mise en œuvre d un diagnostic précoce et sur la constitution d un réseau de surveillance de base, couvrant les êtres humains et les animaux, en vue de connaître la charge actuelle de morbidité. La Chine a entrepris d intégrer la prévention, l endiguement et le traitement de l EK et de l EA, dans ses plans économiques et de développement, en vue d attirer l attention sur le vaste problème que représentent ces maladies dans l ouest du pays; mais, aussi, dans les républiques frontalières d Asie centrale. Les efforts de l OMS s appuient, depuis 1985, sur le Groupe de Travail Informel de l OMS sur les échinococcoses (WHO- IWGE), ainsi que sur des Centre Collaborateurs, auxquels l OMS donne mandat pour l aider dans son action, dans les grandes régions mondiales concernées. GROUPE DE TRAVAIL INFORMEL DE L OMS SUR L ECHINOCOCCOSE (WHO-INFORMAL WORKING GROUP ON ECHINOCCOCOSIS/WHO-IWGE) Le Groupe de Travail Informel de l OMS sur l Echinococcosea été créé sous l impulsion du parasitologue suisse John Eckert en 1985, après les premières études de recherche clinique de l action des benzimidazolés sur les échinocoques, menées, sous l égide de l OMS, par A Davis et Z Pawlowski [2]. Successivement coordonné, ensuite, par Dominique A. Vuitton (France), Peter Schantz (USA), Philip Craig (UK) et Peter Kern (Allemagne), ce groupe a été à l origine d initiatives visant à standardiser la prise en charge des maladies concernées, en établissant des classifications mondiales communes pour l imagerie de l EK [3], pour la classification pronostique et l évaluation clinique de l EA [4], en évaluant les nouvelles techniques de traitement de l EK par ponction-aspiration-injection de scolecides-réaspiration (PAIR),et en rédigeant un livret pratique pour la réalisation de ce geste interventionnel [5]. L OMS a contribué à organiser des réunions de consensus, qui ont permis, au groupe de travail, de publier des recommandations pour le diagnostic et le traitement des échinococcoses, qui sont les seules, actuellement, à avoir un impact international et à servir de référence pour la prise en charge de ces maladies, pour lesquelles la médecine, fondée sur les preuves, a du mal à s imposer [6,7]. Le groupe de travail informel de l OMS sur l échinococcose, désormais coordonné par T Junghanss (Allemagne), continue d'établir les priorités, afin de mettre au point des orientations sur la détection et la prise en charge clinique de l EK. Le groupe s attache, également, à promouvoir la collecte et la présentation de données épidémiologiques. Ce groupe de travail qui comprend une trentaine de spécialistes de l échinococcose, de disciplines médicales et scientifiques complémentaires (médecins hépatologues, chirurgiens, radiologues, parasitologues, biologistes, immunologistes, vétérinaires, ), originaires d une quinzaine de pays (Allemagne, Algérie, Argentine, Australie, Chine, Espagne, Etats-Unis, France, Italie, Maroc, Mongolie, Pérou, Portugal, Turquie, Suisse,..) s est réuni en décembre 2016 dans les locaux de l OMS, à Genève, pour déterminer un plan d action pour les 2 prochaines années. Cette initiative du WHO-IWGE vise à améliorer la prise en charge des échinococcoses, et la qualité de vie des patients, dans tous les pays du monde. L objectif prioritaire est la rédaction de guides pratiques de recommandations sur les différents aspects de la prise en charge des échinococcoses (diagnostic et suivi radiologique, diagnostic et suivi biologique, indication du traitement chirurgical, conduite du traitement antiparasitaire, surveillance épidémiologique et moyens de prévention). La préparation de ces guides pratiques fait l objet de la session plénière N 8 du congrès de l Association Mondiale de l Echinococcose qui aura lieu à Alger du 3 au 7 Octobre 2017; cette session sera animée par le Prof. T Junghanss, coordonnateur du WHO-IWGE et Mme le Dr B Abela-Ridder, de l OMS. L organisation du groupe informel de travail sur l échinococcose repose sur la désignation de 2 groupes de spécialistes, reconnus chacun dans leur domaine (1 groupe sur l EK, 1 groupe sur l EA), qui devront définir les principales tâches à réaliser. Chacun de ces 2 groupes est divisé en sous-groupes («core» groups) qui ont pour mission de traiter de chacun des aspects (diagnostic radiologique, diagnostic biologique, chirurgie, traitement médical, surveillance, prévention,...). Chaque sous-groupe est coordonné par 2 personnes reconnues comme particulièrement actives dans leur domaine, et représentatives des principales zones d endémie de ces maladies. Ces 2 personnes sont chargées de contacter les

29 DOSSIER personnes originaires des différents pays concernés par l EA ou l EK, pour constituer des groupes plus larges («extended» group), pour la rédaction de textes de recommandation, dans leur domaine. L objectif est d aboutir à des recommandations optimales pour la prise en charge, en tenant compte des possibilités diagnostiques et thérapeutiques, dans toutes les régions du monde. Le WHO-IWGE a pour mission, également, de réfléchir à la meilleure façon de diffuser largement ces recommandations optimales à toute la communauté médicale, à la fois dans les pays de bas et moyen niveau de ressources et dans les pays à haut niveau de ressources et haut niveau technologique en santé. Les documents diffusés seront des documents pratiques (manuel technique), en format court, disponibles sur internet. L objectif est de communiquer largement les éléments essentiels de la prise en charge des échinococcoses, dans les langues des pays d endémie, afin que ces maladies soient mieux connues des médecins nonspécialistes et des médecins de terrain. Des efforts seront faits, aussi, pour accélérer le transfert des nouvelles connaissances obtenues, grâce aux projets de recherche réalisés dans les pays à haut niveau de ressource, vers les services de santé des régions les plus affectées par les échinococcoses. Tous les réseaux, groupes ou individus, qui travaillent sur l EA ou l EK, sont invités à rejoindre cette initiative, pour améliorer la qualité de vie des patients. Les jeunes médecins et chercheurs qui souhaitent se diriger vers ce domaine sont, aussi, particulièrement encouragés à rejoindre le WHO-IWGE, qui pourra leur apporter une formation spécialisée, ainsi que des liens précieux avec les meilleurs experts internationaux. CENTRES COLLABORATEURS DE L OMS EN RELATION AVEC LES ÉCHINOCOC- COSES Depuis 1995, des centres collaborateurs ont été mandatés par l OMS, pour l aider dans ses missions de lutte contre les échinoccoses. Ces centres collaborateurs sont sous la responsabilité, à l OMS, du Dr B Abela-Ridder, du département «Contrôle des Maladies Tropicales Négligées». Il s agit, dans l ordre chronologique, de leur premier mandat: Le Centre Collaborateur de l OMS pour la Prévention et le Traitement des Echinococcoses Humaines, mandat joint à l Université de Franche-Comté et au CHU de Besançon, Besançon, France; Le Centre Collaborateur de l OMS pour le Management Clinique de l Échinococcose Kystique, mandat à l Université de Pavie, Pavie, Italie; Le Centre Collaborateur de l OMS pour la Prévention et le Management de la Prise en charge de l Échinococcose, mandat joint au 1er Hôpital Universitaire de l Université Médicale du Xinjiang, et au Centre de Contrôle des Maladies du Xinjiang, Urumqi, Chine; Le Centre Collaborateur de l OMS pour l Epidémiologie, la Détection et le Contrôle des Échinococcoses Kystique et Alvéolaire (chez l homme et les animaux), mandat à l Institut Supérieur de la Santé, Rome, Italie. Toute institution dans le monde et tout professionnel de santé, qui le désire, peut prendre contact avec les centres collaborateurs de l OMS à vocation clinique, pour toute assistance concernant le diagnostic et/ou le traitement des patients atteints échinococcoses, y compris pour une aide à la prise en charge de cas cliniques difficiles, ou la réalisation d examens complémentaires difficilement accessibles. Ces centres collaborateurs de l OMS ont, également, vocation à collaborer avec les institutions de leur pays, ou d autres pays, sur des projets communs touchant à la prévention et au contrôle de la maladie. Le Centre Collaborateur pour la Prévention et le Traitement des Echinococcoses Humaines français, dont le mandat remonte à 1995, et qui est, également, Centre National de Référence pour les échinococcoses en France, a tout naturellement vocation à collaborer, tout particulièrement, avec les institutions et professionnels de santé francophones dans les différents domaines (prévention et clinique) que recouvre son mandat Références [1] WHO. Second WHO report on neglected tropical diseases. Sustaining the drive to overcome the global impact of neglected tropical diseases. 2013file:///C:/Users/EA2283/Downloads/ _eng.pdf [2] Davis A, Pawlowski ZS, Dixon H. Multicentre clinical trials of benzimidazolecarbamates in human echinococcosis. Bull World Health Organ 1986; 64: [3] WHO Informal Working Group. International classification of ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings. Acta Trop 2003; 85: [4] Kern P, Wen H, Sato N, Vuitton DA, Gruener B, Shao Y, et al. WHO classification of alveolar echinococcosis: principles and application. Parasitol Int 2006; 55 Suppl: S doi: /j. parint [5] WHO-Informal Working Group on Echinococcosis. PAIR: puncture, aspiration, injection, reaspiration: an option for the treatment of cystic echinococcosis. vol. WHO/CDS/CSR/ APH/ WHO. Geneva: [6] WHO-Informal Working Group on Echinococcosis. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Bull World Health Organ 1996; 74: [7] Brunetti E, Kern P, Vuitton DA, Writing Panel for the WHO-IWGE. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop 2010;114:1 16. doi: /j.actatropica N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 27

30 DOSSIER Actions de la Société algérienne d échinococcose hydatique (SAEH), dans la prise en charge de la maladie hydatique Par les professeures Karima Achour-Ameur (1) et Aziza Fissah (2) Pre Aziza Fissah Qu est-ce que la maladie hydatique (MH)? La MH, est une des plus fréquentes zoonoses, dans le monde. C est un fléau impliquant l environnement, l animal et l homme. C est une maladie ubiquitaire, qui peut toucher tous les organes du corps: foie, poumon, os, cœur, vaisseaux, cerveau, colonne vertébrale, organes génitaux, voies urinaires Quelles sont les options thérapeutiques disponibles en Algérie? Actuellement, en Algérie, la seule option thérapeutique, pour l homme, est la chirurgie, alors que les recommandations internationales, dont celles de l OMS, préconisent l adjonction d un traitement médical à la chirurgie, pour prévenir les récidives. Chez l animal, bien qu une politique, pour casser le cycle de transmission de l animal à l homme, soit appliquée, chez nous, il n existe, par contre, aucun vaccin animalier. Comment se présente cette maladie chez le patient? Chez l homme, elle se présente, le plus souvent, sous la forme d un kyste rempli d un liquide clair, riche en parasites Société Algérienne d Échinococcose Hydatique SAEH microscopiques non visibles à l œil nu. Ce kyste peut atteindre des volumes importants, allant jusqu'à détruire l organe atteint. Parfois, il peut se rompre et infecter les organes voisins. Qu est ce que c est la SAEH? La SAEH est la Société Algérienne d Echinococcose Hydatique. C est une société scientifique multidisciplinaire, créée en 2016, regroupant différentes spécialités autour de la maladie hydatique(mh): médecine, chirurgie, biologie et vétérinaire. Quels sont les objectifs de la SAEH? La SAEH est une société savante qui a différents objectifs: Proposer, aux autorités de santé, l organisation de la filière de prise en charge médico-chirurgicale du patient atteint de KH; Formation académique et continue des professionnels de santé; Promouvoir la recherche, notamment valider, au niveau international, les techniques chirurgicales utilisées par nos équipes; Promouvoir la prévention de la maladie, au niveau vétérinaire et humain. Quelle est la prochaine manifestation scientifique organisée par la SAEH? La SAEH organise son premier congrès national, qui sera couplé au 27 ème congrès de l Association mondiale de l échinococcose (WAE); et ce, du 4 au 7 octobre 2017, à l AZ Hôtels Palm Beach, Alger. C est la troisième fois que le Congrès est organisé en Algérie (1950, 1981 et 2017). Parmi les participants attendus, d éminents spécialistes de plus de 30 pays, ainsi que ceux de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de la FAO, qui animeront des conférences. Quelles sont les perspectives de la SAEH? Parmi ses priorités, la SAEH a commencé à œuvrer pour la mise à la disposition du patient, le traitement médical du kyste hydatique, d autant plus qu il existe des possibilités de fabrication nationale; Concernant l animal, la recherche mondiale est actuellement tournée vers les études génétiques, pour la fabrication de vaccins et la SAEH s implique totalement dans cette voie, par ses experts biologiques et vétérinaires. En conclusion, nous souhaitons vivement que ce congrès, par l apport de ses intervenants, experts nationaux et internationaux, va permettre l amélioration de la prise en charge de la MH, en Algérie (1) Professeure Karima Achour-Ameur, chef de service de chirurgie thoracique au CHU Lamine Debaghine, Bab El Oued Alger. Présidente de la SAEH. (1) Professeure Aziza Fissah, chef de service de pneumologie Secrétaire générale de la SAEH. 28 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

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32 ÉVÈNEMENT Pr Kara Saïd * La cardiologie s est complètement transformée, dans les 20 dernières années Propos recueillis par Rania Hamdi Dans cet entretien, le professeur Kara fournit des données édifiantes sur les facteurs à risque de la maladie cardiovasculaire. Il aborde, aussi, les innovations thérapeutiques, qu il estime très importantes en deux décennies. Santé Mag: Quels sont les éléments identifiés pour expliquer une aussi grande vulnérabilité des algériens, face aux risques des attaques cardiovasculaires? Pr Kara Saïd: Nous disposons de cinq études nationales, sur les maladies cardiovasculaires, en Algérie: l étude Tahina (2003), l enquête de la Saha, le Plan stratégique national multisectoriel de lutte intégrée contre les facteurs de risque des maladies non transmissibles ( ), Ace Study et enfin, des études localisées régionales de l enquête de Hassen Khodja, à Alger, en 1981 et celle de Temmar, à Ghardaïa, en De ces études, nous pouvons tirer les conclusions suivantes: Maladie non transmissibles: il y a une transition épidémiologie presque totale. 30 Santé-MAG N 65 - Septembre % des décès sont dus aux maladies non-transmissibles. Dans les maladies non-transmissibles: l HTA a une prévalence de 30%, environ. Les facteurs de risque associés représentent une prévalence de 8,9%, pour le diabète de type 2; Ces chiffrent datent de plus de dix ans, ils nécessitent une réactualisation; Il est probable que nous notions une augmentation de la prévalence de l HTA et du diabète; Il faut noter que l obésité a une prévalence de 16,2% et 12,5% d algériens ont une addiction au tabac. Il est connu que les toutes premières heures de l avènement d un accident cardiovasculaire, notamment un infarctus du myocarde, sont déterminantes, pour le pronostic vital du patient. Est-ce que les hôpitaux algériens sont vraiment équipés, pour une prise en charge rapide et efficiente? Il faut, dans un premier temps, faire un état des lieux et trois notions sont à retenir: -Premièrement, le nombre des centres disposant d une salle de cardiologie interventionnelle est de 35. -Deuxièmement, il existe une convention entre les caisses de Sécurité sociale et les cliniques privées depuis 2001 et qui a permis de prendre en charge les malades cardiaques non-urgents. En 2016, quelques patients, relevant de la Cnas, ont été pris en charge par les structures privées. A ce chiffre, il faut ajouter les malades affiliés à la Casnos et les patients se prenant en charge par eux-mêmes. Nous n avons pas de chiffres, pour le secteur public.

33 ÉVÈNEMENT Troisièmement, cette convention exclut la prise en charge en urgence, qui doit se faire dans les structures publiques. Nous n avons pas de chiffres précis. Compte-tenu de l étendue du territoire et de la diversité des niveaux techniques et médicaux, une politique de prise en charge des syndromes coronaire aigus (infarctus du myocarde) a été mise en place, privilégiant l utilisation, dans un premier temps, des thrombolytiques de dernière génération, quand le patient arrive aux urgences, dans les premières heures. 1- Cette politique est relativement bien appliquée (mais, nous n avons aucun chiffre valide). 2- Cette politique ne suffit pas, car dès la thrombolyse faite (et quel que soit le résultat), il faut explorer le malade et le revasculariser, si nécessaire. Quelles sont les innovations médicales, dans le traitement des pathologies du cœur? Les avancées en cardiologie sont très importantes. La cardiologie s est complètement transformée, dans les 20 dernières années. S il faut retenir quelques avancées, je citerai: 1- La prise en charge en urgence des coronariens, qui est une intégration complète de tous les systèmes de santé. La mortalité de l IDM hospitalisé s est effondrée. 2- La rythmologie interventionnelle a transformé la prise en charge des troubles du rythme. Les Pacemakers triple chambre, avec ou sans défibrillateur, font partie intégrante du traitement de l insuffisance cardiaque. 3- Les remplacements valvulaires percutanés, en particulier aortique, sont en train de se substituer au geste chirurgical, avec circulation extracorporelle. 4- La cardiologie du fœtus et les gestes interventionnels sont devenus courants. 5- Les schémas thérapeutiques ont complètement changé,, avec l introduction de nouvelles molécules. Il faut, d abord, retenir que tout ceci n est possible que parce qu il y a de grandes études. La pratique s est simplifiée avec l introduction de recommandations internationales, mises à jour régulièrement * Professeur Kara Saïd, établissement hospitalier cardiovasculaire privé Oran. L'Afrique appelée à acheter des génériques de qualité, de Chine et d'inde L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a appelé les pays africains à acheter des médicaments génériques moins chers, de Chine et d'inde, pour sauver plus de vies. La directrice des médicaments essentiels et des produits de santé de l'oms, Suzanne Hill, a déclaré que les médicaments génériques des deux pays asiatiques ont prouvé leur efficacité dans la lutte contre les maladies tropicales. "Les antirétroviraux, antipaludéens et antibiotiques des deux pays, qui sont disponibles dans les centres de santé africains, ont déjà prouvé leur efficacité et donné aux gens une nouvelle vie, sur le continent", a déclaré Mme Hill à Xinhua, dans une interview. Elle a encouragé les gouvernements africains à lancer la production locale tout en faisant en sorte que les médicaments locaux répondent aux normes de sûreté et d'efficacité. "Les autorités réglementaires doivent être complètement équipées, pour s'assurer que les compagnies fabriquent les médicaments recommandés et de qualité", a-t-elle souligné. Mme Hill a ajouté que les médicaments génériques de qualité importés continuent d'être moins chers que les médicaments fabriqués localement, dans les pays où l'industrie locale n'est pas perfectionnée. "Faites-en sorte que ces médicaments soient abordables pour élargir l'accès aux traitements pour tous", a-t-elle ajouté. L'agence onusienne a lancé un projet pour aider les médicaments biosimilaires pré-qualifiés, qui ont prouvé leur efficacité dans le traitement des maladies nontransmissibles, notamment de certains cancers. Les biosimilaires sont différents de certains médicaments, car ils sont dérivés des organismes vivants. "Ils sont plus accessibles et pourraient élargir l'accès, surtout dans les pays les plus pauvres, mais nous devons nous assurer qu'ils sont de bonne qualité", a insisté Mme Hill. L'OMS a commencé à rassembler des données sur l'accessibilité des médicaments pour le diabète, les maladies cardiaques et la gestion de la douleur, dans 15 pays africains, en partenariat avec l'union européenne (UE) et les pays d'afrique, des Caraïbes et du Pacifique (ACP). Dans leur première analyse, l'agence onusienne a découvert que l'insuline est, en moyenne, disponible dans seulement 51%, la morphine, pour la gestion de la douleur, au plus dans 23% et la kétamine, utilisée pour administrer l'anesthésie dans les pays africains et pendant les urgences, dans moins de 40% des centres de soin. Mme Suzanne Hill Matshidiso Moeti, directrice régionale de l'oms pour l'afrique, a révélé que l'afrique porte 25% des maladies du monde, mais ne consomme que 1% des dépenses de santé mondiales. Elle a appelé les gouvernements africains à prendre au sérieux l'accès aux médicaments essentiels et aux technologies de santé et à investir du temps et des ressources, dans ces programmes N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 31

34 ÉVÈNEMENT Le fabricant français de génériques, Biogaran, mise sur l'international et les biosimilaires Le fabricant français de génériques Biogaran, filiale du groupe Servier, compte doubler son chiffre d'affaires d'ici dix ans, en misant,, notamment, sur la hausse de ses ventes à l'étranger et ses lancements de médicaments biosimilaires, a expliqué son président. Biogaran vise un chiffre d'affaires global de 1,5 milliard d'euros à horizon 2027, contre environ 727 millions d'euros, pour son exercice décalé 2016/2017, qui sera clos fin septembre, a déclaré son président, Pascal Brière, lors d'une conférence de presse à Paris, à l'occasion des 20 ans d'existence du laboratoire. Pour atteindre cet objectif, Biogaran mise, d'abord, sur le développement continu des génériques, en France, de très loin son principal marché. "En 2027, 70% des médicaments remboursés et vendus en officine seront des génériques, contre 46,5% actuellement", a prédit M. Brière. A l'instar de son grand rival sur le marché Pascal Brière hexagonal, le généri- 32 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017 queur américain Mylan, Biogaran vient, notamment, de lancer un générique du Truvada, traitement préventif contre le sida, du laboratoire américain Gilead. Mais, le laboratoire compte, aussi, davantage se développer à l'étranger, où il s'est lancé sur le tard, à partir de 2012, avec le rachat du génériqueur brésilien Pharlab; puis, cette année, avec l'acquisition du génériqueur Swipha, au Nigeria. Son chiffre d'affaires à l'international devrait atteindre "200 à 250 millions d'euros" en 2027, soit 13% à 17% de ses ventes globales, à cette date, contre 4% actuellement, a déclaré M. Brière. "Nous allons investiguer des possibilités d'acquisitions; peut-être, en Asie et en Amérique latine", tout en étendant l'activité de Swipha en Afrique de l'ouest et de l'est, a-t-il détaillé. En revanche, M. Brière a manifesté un faible intérêt pour Zentiva, l'activité "génériques" de Sanofi en Europe, qui est actuellement en vente: "Cela ne fait pas partie de nos priorités", a-t-il commenté. Dans les biosimilaires, équivalents moins chers de médicaments biologiques, dont les brevets ont expiré, Biogaran est associé au sud-coréen Celltrion, avec lequel il vient de lancer, en France, son deuxième produit de ce type, Truxima, réplique du MabThera (rituximab) du suisse Roche, utilisé contre des cancers du sang. Biogaran avait déjà lancé, en 2015, Remsima, un biosimilaire du Remicade (groupe Johnson and Johnson), indiqué dans la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn et le psoriasis, notamment. Biogaran compte, par ailleurs, lancer en 2018 un biosimilaire d'un autre biomédicament de Roche, l'anticancéreux Herceptin. D'ici 2025, sa gamme de biosimilaires pourrait compter "de sept à huit" produits et représenter 20% de son chiffre d'affaires global, contre 2% actuellement, selon M. Brière. Saluant une dynamique en faveur des biosimilaires sur le marché hospitalier en France, M. Brière a appelé les pouvoirs publics à les promouvoir davantage sur le marché pharmaceutique de ville, nettement plus réticent à les adopter, en s'appuyant sur les médecins et les pharmaciens

35 ÉVÈNEMENT Les ventes de médicaments génériques vont exploser Premiers biosimilaires de l Avastin et l Herceptin: c est déjà demain Pratiquement au même moment, l Agence européenne du médicament (EMA) a fait savoir que le CHMP a émis un avis positif, pour approuver le premier biosimilaire du trastuzumab (Herceptin, Roche) et l Agence américaine du médicament (FDA) a donné son feu vert à la première copie du bevacizumab (Avastin, Roche). Ces deux anticancéreux, très largement prescrits pour de nombreux cancers, seront, donc, prochainement administrés à des prix plus abordables. Par Dr Catherine Desmoulins BIOSIMILAIRE DE L HERCEPTIN EN EU- ROPE, DE L AVASTIN AUX EU La première copie de l Avastin (anticorps monoclonal anti-vegf), aux Etats-Unis, est le Mvasi (bevacizumab-awwb) développé par Amgen et qui pourra être prescrit aux patients adultes souffrant de certaines formes de cancers colorectaux, du poumon, du cerveau, des reins et du cou (voir le communiqué de la FDA). L Avastin, initialement développé par Genentech, a généré en 2016, aux Etats-Unis, un chiffre d affaire de 6,7 milliards de dollars. En Europe, c est le laboratoire Samsung Bioepis qui a reçu, cette semaine, un avis favorable du comité de l EMA, pour fabriquer le premier biosimilaire de l Herceptin, appelé Ontruzant et qui sera indiqué pour le cancer du sein précoce et métastatique et le cancer gastrique métastatique. Le trastuzumab est un anticorps monoclonal ciblant le récepteur HER2 présent à la surface de certains cancers. En revanche, la candidature du trastuzumab du laboratoire indien Biocon, en partenariat avec Mylan, a, pour l instant, été écartée par l EMA, suite à la découverte de défauts de fabrication dans l usine de Bengalore, par des experts français de l ANSM, en juillet. Mais, il faut souligner que les experts de la FDA ont, eux, émis un avis favorable à l Herceptin Biocon-Mylan. En France, les copies de l Avastin et de l Herceptin pourraient arriver en COURSE DE VITESSE À L ESMO 2017 Au congrès européen de cancérologie, ESMO 2017, plusieurs études de bioéquivalences ont été présentées et nombreux sont les laboratoires dans la course. Ainsi, Pfizer a fait connaître les résultats positifs de son essai-pivot de bioéquivalence, pour une copie de l Herceptin dans le cancer du sein métastatique HER2+. Le laboratoire Celltrion a présenté les résultats de «son» Herceptin en adjuvant et néo-adjuvant, dans des cancers du sein précoces. Amgen et Allergan ont, aussi, montré des données obtenus avec "leur" Herceptin, dans le cancer du sein précoce. Ces deux laboratoires ont déposés une demande commune d autorisation auprès de la FDA. On le voit, la compétition est rude Dans dix ans, ils pourraient représenter 70% des médicaments remboursés par la Sécurité sociale et vendus en pharmacie, selon le laboratoire français Biogaran. En vingt ans, les ventes de génériques ont explosé, jusqu'à représenter, aujourd'hui, 46,5% des médicaments vendus dans les officines et remboursés par l'assurance-maladie, dans l'hexagone. Mais, ils vont encore gagner du terrain au cours des prochaines années, estime le leader français de ce marché, Biogaran. Selon ses calculs, dans dix ans, leur poids, dans la consommation, sera de 70%. De nouveaux brevets vont, en effet, arriver à échéance et permettre aux labos d'étoffer leur offre, en lançant davantage de copies. Le chiffre, d'ailleurs, n'a rien d'extraordinaire. Dans d'autres pays européens, comme en Allemagne, où les médecins adaptent plus rapidement leurs prescriptions aux desiderata des gouvernements, ces produits, en principe moins chers que les médicaments d'origine, «totalisent, déjà, 70% à 80% des ventes», rappelle Pascal Brière, le président de Biogaran. DE NOUVEAUX PRODUITS BIENTÔT MIS SUR LE MARCHÉ L'industrie mise, ainsi, sur le développement des «biosimilaires», identiques aux médicaments biologiques (produits à partir d'une cellule, ou d'un organisme vivant, ou dérivé de ceuxci), dont les brevets ont expiré et qui vont être de plus en plus nombreux à être autorisés par les autorités sanitaires. C'est en mettant l'accent sur ces nouveaux produits et en se développant à l'étranger que Biogaran, filiale du groupe Servier, compte doubler son chiffre d'affaires d'ici à D'ici 2025, la gamme de biosimilaires de ce laboratoire pourrait, en effet, compter «de sept à huit» produits et représenter 20% de son chiffre d'affaires global, contre 2% actuellement N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 33

36 ÉVÈNEMENT On compte 5% de personnes souffrant de l Alzheimer précoce Pre Lamia Ali Pacha* Propos recueillis par Rania Hamdi La professeure Ali Pacha confirme qu il est, désormais, possible de dépister l Alzheimer par une rétinographie. Elle explique que «les plaques amyloïdes, présentes dans le cerveau des patients atteints de MA, sont également visibles dans la rétine». La technique, qui vient à peine d être découverte, n est pas encore généralisée partout. Pour l heure, il n existe aucune molécule capable de guérir la maladie. Néanmoins, des traitements peuvent ralentir son évolution, ou en traiter certains symptômes. 34 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017 Santé Mag: De plus en plus de personnes âgées sont affectées par l'alzheimer. Est-ce que la maladie gagne du terrain dans la population à risque, ou est-elle mieux connue et donc, mieux diagnostiquée? Pre Lamia Ali Pacha: En fait, la fréquence de la maladie d Alzheimer (MA) est plus élevée en raison de ces deux facteurs. L espérance de vie en Algérie, à l instar de beaucoup de pays, s est considérablement allongée, en raison, notamment, d une meilleure qualité de vie. Les gens ont une meilleure alimentation, se soignent mieux et ont, grâce au système d assurance sociale, une meilleure prise en charge des facteurs de risque que sont l hypertension, les cardiopathies, le diabète, l hyperlipidémie et autres. Nous avons, donc, actuellement, un plus grand nombre de personnes âgées qu on appelle les «seniors» et de ce fait, nous recensons plus de patients atteints de cette pathologie, sachant que l âge avancé est le principal facteur de risque, bien qu il existe, quoique plus rares, des formes précoces de MA. D autre part, la médiatisation et la vulgarisation de cette maladie a fait qu elle est beaucoup mieux connue du public algérien, qui en apprend les signes essentiels; en l occurrence, les troubles de la mémoire et a compris que ces derniers n étaient pas forcément liés au processus physiologique du vieillissement. Il consulte, donc, en général assez rapidement; ce qui nous permet de porter précocement le diagnostic. Quels sont les signes d'alertes et à quel âge commencent-ils à apparaître? La MA est une démence qui survient, en général, au-delà de 60 à 65 ans, de façon assez insidieuse et qui s aggrave progressivement, jusqu à retentir lourdement sur la vie du patient et réduire considérablement son autonomie. Ceci étant, on compte 5% de personnes souffrant de MA précoces; c'est-à-dire, chez

37 ÉVÈNEMENT lesquelles l affection débute aux alentours de la quarantaine, parfois plus tôt. Les principaux signes qui doivent inciter le patient à consulter, ou, plutôt, inciter sa famille à le prendre chez un spécialiste (car, il est rare que le patient consulte de lui-même) sont les difficultés à se remémorer des informations, même celles qu on a pourtant récemment apprises (oublier le nom de ses enfants, oublier qu on vient de déjeuner, par exemple), la désorientation dans le temps et l espace (oublier un chemin qu on a, pourtant, l habitude d emprunter quotidiennement, par exemple), un manque de mots, un langage incohérent, quelquefois un changement de l humeur, des troubles du comportement. A partir de quel moment, la consultation devient-elle urgente? La MA n est pas une urgence neurologique. Il s agit, en fait, d un processus de dégénérescence des neurones du cerveau, qui se fait de façon progressive. Néanmoins, il est important de consulter dès les premiers signes, afin de pouvoir pratiquer, au patient, une batterie de tests qui éliminera, notamment, d autres causes de démences curables et /ou confirmera le diagnostic de MA. Des études récentes disent qu'il est, désormais, possible de diagnostiquer la maladie à partir de l'examen de la rétine. Comment? Effectivement, selon les travaux de chercheurs américains, le diagnostic précoce de la MA pourrait être possible en observant la rétine des patients. Les plaques amyloïdes, présentes dans le cerveau des patients atteints de MA, sont également visibles dans la rétine. Ces plaques amyloïdes, qui sont des amas de protéines, qui s accumulent et finissent par générer le processus dégénératif neuronal cérébral, sont d abord présentes dans les yeux, avant d atteindre le cerveau. Ces chercheurs injectent une substance fluorescente dans les yeux des patients, qui va se fixer sur les plaques amyloïdes. Une simple rétinographie pourra, alors, les mettre en évidence; mais, cette technique n est pas encore généralisée partout. Comment évaluez-vous la prise en charge de l'alzheimer, en Algérie? Comme je l ai dit précédemment, à la faveur des nouvelles techniques de communication, qui ont permis la vulgarisation de cette affection, la majorité des algériens connaissent la maladie et les signes qui doivent inciter à consulter un neurologue. Actuellement, dans la plupart des services de neurologie du territoire national, des consultations dédiées à cette pathologie existent, qu on appelle les «consultations mémoire», et qui permettent de poser un diagnostic rapide et précis. Du point de vue de la prise en charge, la MA est une affection qui réduit considérablement l autonomie physique et mentale des patients, qui nécessitent, assez rapidement, l aide d un tiers pour les gestes simples de la vie quotidienne: s habiller, se doucher, s alimenter, etc La tache de l aidant, qui est, en général, le conjoint ou l enfant, est donc considérable. La situation est plus dramatique pour les patients seuls, sachant que nous n avons pas de structures de gériatrie qui les prennent en charge. Les mutations sociales actuelles nous projettent vers un nouveau mode de fonctionnement de la famille, au sein de laquelle il sera plus difficile de trouver un «aidant» disponible, pour s occuper de ce type de patient. Aussi, il est indispensable de penser à mettre en place des structures adaptées capables d accueillir et d accompagner ces malades, afin de leur assurer un bien être, un confort et surtout, de préserver leur dignité. Les traitements sont-ils disponibles? Soyons francs, à l heure actuelle, il n existe aucune molécule capable de guérir la MA. Néanmoins, il y a sur le marché algérien des traitements qui peuvent ralentir l évolution de la maladie, ou en traiter certains symptômes. Ces dernières années, beaucoup de découvertes ont permis de faire la lumière sur la manière dont cette affection endommage les cellules du cerveau. Cette meilleure compréhension du processus physiopathologique ouvre de réelles perspectives thérapeutiques et beaucoup d essais cliniques sont, actuellement, en cours un peu partout, dans le monde. Il semblerait qu'il existe des moyens simples pour stimuler le cerveau et freiner conséquemment, les effets de la maladie. De quelle manière? La MA est une atteinte globale des fonctions cognitives. Il faut, donc, entretenir, de façon régulière et variée, ses capacités intellectuelles, pour maintenir sa réserve cognitive. La stimulation cognitive, en stimulant les mécanismes de mémoire et d apprentissage va aider à ralentir le déclin intellectuel et donc, garantir au patient le maximum d autonomie le plus longtemps possible, en le laissant faire ce qu il est encore capable de faire; ce qui le valorise et rehausse l estime de soi, même si la tâche n est pas correctement réalisée. Ceci en privilégiant le plaisir, à travers les prédispositions et les centres d intérêt de chacun. Il est important de laisser le patient faire des activités qui font appel au sens de l initiative et à la planification comme cuisiner, faire son ménage, bricoler, coudre, etc Ceci dit, diverses études ont prouvé qu une activité sportive régulière, un régime alimentaire équilibré, des activités sociales variées réduisaient le risque de développer cette affection Professeure Lamia Ali Pacha, chef de service neurologie au CHU Mustapha Bacha- Alger. 35

38 ÉVÈNEMENT La maladie d Alzheimer est sous-diagnostiquée de façon inquiétante Dr Souhila Amalou* Propos recueillis par Rania Hamdi Le Dr. Souhila Amalou, neurologue, chef d une unité Alzheimer, détaille, dans cette interview, les causes de la maladie, ses symptômes, les traitements homologués et les pistes de recherches de nouveaux procédés thérapeutiques. Elle donne, surtout, les voies qui permettent de préserver les facultés cognitives dans la population à risque, ou chez les personnes déjà atteintes par l Alzheimer. Santé Mag: Comme se présente la maladie d Alzheimer, quelle est son incidence dans la population à risque et comment se fait le diagnostic? Dr Amalou: La maladie d Alzheimer est une affection neuro-dégénérative qui détruit, de façon progressive et irréversible, l ensemble des fonctions cognitives, si apparue depuis au moins 6 mois, avec retentissement sur les activités de la vie quotidienne. La maladie d Alzheimer est la cause la plus fréquente de démence, considérée comme un véritable problème de santé publique. Le diagnostic pré-mortem est un diagnostic de probabilités. L Incidence est faible avant 65 ans; puis, double toutes les tranches de cinq ans d'âge. L incidence est de 0,24% par an, pour la tranche ans et passe à 4,29% par an, pour la tranche ans (données de l'étude PAQUID). La Prévalence est de 4% après 65 ans; probablement 30% après 85 ans. Il existe des facteurs prédisposant indiscutables à la MA, dont l âge, le sexe féminin, les facteurs de risque vasculaire (HTA ++, diabète) et les antécédents d AVC et enfin, les antécédents familiaux. D'autres facteurs de risque ont été suggérés: les antécédents de traumatisme crânien, les antécédents de dépression, l'exposition à l'aluminium, un faible niveau d études. Il existe, peut-être, des facteurs protecteurs, parmi lesquels un haut niveau d éducation; une consommation modérée d alcool; des traitements anti-inflammatoires au long cours; des traitements par statines et facteurs nutritionnels (antioxydants). La prise d œstrogènes, après la ménopause, a fait l objet de plusieurs controverses. La maladie d Alzheimer est sous diagnostiquée de façon inquiétante. Plusieurs facteurs expliquent cette insuffisance de diagnostic. Ils sont liés, en particulier: au patient lui-même: une particularité de la maladie d Alzheimer est qu elle entraîne, assez rapidement, une anosognosie; c'est-à-dire, une tendance du patient à n être pas conscient de son état. Les mécanismes qui sous-tendent cette agnosie ne sont pas connus de façon certaine; à l entourage: il existe une assimilation fréquente entre démence et vieillissement, en partie expliquée par la fréquence du déclin pathologique de la population âgée. Quels sont les signes qui conduisent à la consultation? Les 10 signes et symptômes qui font craindre la maladie d Alzheimer sont: 1. Pertes de Mémoire: La personne oublie, de plus en plus souvent, des événements récents touchant sa vie personnelle et son entourage; mais, garde une très bonne mémoire des souvenirs anciens. 2. Difficultés à accomplir les tâches quotidiennes: La personne rencontre des difficultés pour effectuer des travaux pourtant familiers, comme, par exemple, les étapes de préparation d un repas, faire ses courses 3. Problèmes de langage: La personne ne retrouve plus des mots simples, usuels et en utilise d autres, plus ou moins appropriés. 4. Désorientation dans le temps et dans l espace: Le sens de l orientation de la personne diminue. Elle peut se perdre, même dans des endroits pourtant familiers et confondre les saisons. 36 Santé-MAG

39 ÉVÈNEMENT 5. Difficultés dans les raisonnements abstraits: La personne rencontre des difficultés pour effectuer les formalités administratives, pour gérer ses finances, pour rédiger un chèque, pour appeler quelqu'un au téléphone. 6. Perte d objets: La personne a tendance à placer des objets dans des endroits insolites (une montre dans le four), sans jamais les retrouver. 7. Altération du Jugement: La personne n arrive plus à évaluer les situations. Elle porte des vêtements d hiver en été, fait des achats démesurés. 8. Modification du comportement: L entourage constate l apparition d une tendance dépressive chez la personne, ou de manifestations d anxiété, d irritabilité, d agitation 9. Pertes de motivation. 10. Changement de personnalité. Des études récentes disent qu'il est, désormais possible, de diagnostiquer la maladie à partir de l'examen de la rétine. Comment? Détecter les plaques amyloïdes dans la rétine demeure une piste de recherche. Selon une étude menée par une équipe de chercheurs du Cedars-Sinai médical center de Los Angeles, aux États-Unis, on pourra prochainement diagnostiquer la maladie d Alzheimer grâce à un examen approfondi de la rétine. Détecter la maladie d Alzheimer le plus tôt possible permet de mieux accompagner les patients. Ce diagnostic précoce pourrait être facilité en observant la rétine des patients. C est ce que révèlent des chercheurs américains, dans une étude publiée dans le journal scientifique JCI Insight. Les chercheurs estiment que les plaques amyloïdes passeraient, en effet, dans les yeux avant d atteindre le cerveau. Ces plaques amyloïdes sont des amas de protéines qui, en s accumulant, finissent par entraîner la dégénérescence des neurones, dans le cerveau. Ces travaux ont permis de développer une technique peu coûteuse, appelée: «Retinal Amyloid Imaging». Mais, comment fonctionne concrètement cette technique? Les scientifiques injectent une substance fluorescente dans les yeux des patients. Cette substance se fixe aux plaques amyloïdes. Ensuite, il suffit de faire une rétinographie, pour voir si des plaques ont été révélées par le produit fluorescent. Si les résultats s avèrent concluants, alors on pourrait le rendre accessible au plus grand nombre, d ici quelques années. Le service de neurologie, au CHU de Blida, capitalise une grande expérience, dans le traitement de l'alzheimer. Comment se fait la prise en charge, dans l unité dédiée à cette maladie et pour combien de malades? La prise en charge de la maladie d Alzheimer repose sur un faisceau d arguments cliniques, neuropsychologiques, radiologiques, biologiques et évolutifs. Le dépistage précoce de la maladie d Alzheimer permet d instaurer une thérapeutique la plus adaptée et de retarder, ainsi, la dégénérescence neuronale et la perte d autonomie du patient. La prise en charge de la maladie d Alzheimer est multidisciplinaire. Elle nécessite une étroite collaboration entre neurologues, psychiatres, psychologues, orthophonistes, kinésithérapeutes et ergothérapeutes. Une «consultation mémoire» est assurée par un neurologue trois fois par semaine, en présence du psychologue et de l orthophoniste et une batterie de tests est effectuée, chez tous nos patients, en tenant compte du niveau intellectuel. Quelles sont les innovations médicales obtenues, ou en perspective? Il n existe pas de traitements curatifs, mais des traitements symptomatiques. Dans ce domaine, les dix dernières années ont vu une nette avancée thérapeutique, avec l arrivée, sur le marché, des médicaments inhibiteurs de la cholinestérase; c est-à-dire, de thérapeutiques symptomatiques permettant de diminuer certains symptômes de la maladie, sans, pour autant, en ralentir l évolution. L ensemble de ces thérapeutiques semble avoir, aujourd hui, une efficacité comparable. Le traitement symptomatique du déficit cognitif repose sur l'amélioration de la transmission cholinergique: Les anti-cholinéstérasiques: donépézil, rivastigmine, galantamine; Les anti-glutamates: mémantine; Les perspectives thérapeutiques sont: 1. Immunothérapie: vaccin. 2. la neuro-protection peut ralentir, de manière très significative, la maladie d Alzheimer. Les molécules neuroprotectrices en cours d étude sont: les œstrogènes, les antistress oxydatifs (vitamines E, A), les anti-inflammatoires (Cox, AINS), les protecteurs du système vasculaire cérébral. Les essais thérapeutiques ont testé la plupart de ces neuroprotecteurs, sans résultats probants. 3. Les greffes neuronales ne sont pas encore d actualité, dans la MA, même s il existe déjà des arguments expérimentaux, pour améliorer la neurotransmission cholinergique, par implantation de cellules cholinergiques, associées au facteur trophique nerve growth factor (NGF). Des voies prometteuses s orientent vers les produits empêchant la formation des lésions neuropathologies, en intervenant sur le processus physiopathologique impliquant la protéine béta amyloïde. Il semblerait qu'il existe des moyens simples, pour stimuler le cerveau et freiner, conséquemment, les effets de la maladie. De quelle manière? En effet, il existe des moyens non médicamenteux, qui consistent en une stimulation cognitive continue. L intérêt de créer des centres mémoires, avec unités d hospitalisation de jour. Les objectifs de la stimulation cognitive; en plus d un relais pour les aidants, à un triple objectif, pour les patients: 1. Ralentir la pente du déclin, en sollicitant, de manière appropriée, les capacités cognitives et psychosociales préservées et permettre, ainsi, au malade de conserver plus longtemps une certaine autonomie; 2. Conserver au malade une activité sociale; 3. Redonner confiance et estime de soi au malade. La Stimulation Cognitive se pratique en petits groupes de malades ambulatoires, sans troubles majeurs du comportement, qui se trouvent aux stades léger à modérément sévère de la maladie d Alzheimer. La création d Ateliers cognitifs (lecture de contes, d écriture sous dictée, de réminiscence ou mémoire ancienne autobiographique, de goût, de chants et musique tactile, de travaux manuels et artistiques ), permet de préserver les facultés intellectuelles et de retarder la perte d autonomie * Dr Souhila Amalou, chef de l unité d Alzheimer, au service de neurologie du CHU de Blida N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 37

40 ÉVÈNEMENT Maladie d Alzheimer: nous avons lancé, en Algérie, trois programmes-patients Pre Meriem Tazir* Propos recueillis par Rania Hamdi Pour la professeure Tazir, neurologue, les médicaments spécifiques, prescrits dans la maladie d Alzheimer, ne sont pas curatifs, mais permettent de ralentir l évolution de la maladie et dans certains cas, diminuent les troubles du comportement. L un d entre eux est disponible et pris en charge par la sécurité sociale depuis quelques années, en Algérie. D autres le sont depuis peu, ou le seront bientôt. avec 2 millions et demie de personnes âgées de plus de 60 ans (7.4% de la population). De ce fait, le nombre de patients atteints de la MA est en nette augmentation. Il est vrai, aussi, que son diagnostic est actuellement bien codifié, selon des critères internationaux reconnus, comme le DSM IV-TR. Il est vrai, également, que la maladie est mieux connue depuis une dizaine d années, en Algérie, avec des moyens diagnostiques plus développés, permettant un diagnostic précoce. Santé Mag: La maladie d Alzheimer est plus fréquente en Algérie. Pour quelles raisons? Pre Meriem Tazir: Les démences et la maladie d Alzheimer (MA), en particulier, sont devenues un problème majeur 38 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017 de santé publique, en raison du vieillissement de la population et de l augmentation de l espérance de vie. La prévalence de la MA passe de 0,6% des ans à plus de 22 % des plus de 90 ans. L espérance de vie est passée, en Algérie, de 55 à 76,4 ans (ONS, 2012) Quels sont les signes-symptômes qui doivent inciter à la consultation et à partir de quel âge? La maladie d Alzheimer (MA) est une affection dégénérative chronique du cerveau qui se manifeste de façon progressive; essentiellement, par des troubles de la mémoire récente (mémoire de travail), dont l âge de début est variable, pouvant s étendre de 70 à 90 ans. La maladie, caractérisée par une perte progressive des neurones de la région de l hippocampe, siège de la mémoire, progresse plus ou moins lentement, selon les patients. Cette perte de neurones, associée à des lésions spécifiques, va s étendre à d autres petites zones du cerveau, entraînant une disparition progressive des capacités d'orientation dans le temps et dans l'espace, de reconnaissance des objets et des personnes, d'utilisation du langage, de raisonnement, de réflexion. Cette évolution s étend sur plusieurs années réduisant, petit à petit, l autonomie du patient, qui devient dépendant d une tierce personne.

41 ÉVÈNEMENT A partir de quel moment, la consultation devient urgente? Le patient peut présenter des plaintes mnésiques suspectes, touchant la mémoire des faits récents au début et/ou une désorientation dans le temps et l espace, qui doivent l amener à consulter rapidement. Quelle est votre appréciation de la prise en charge de l'alzheimer, en Algérie? Depuis une dizaine d années, des consultations spécialisées «mémoire» ont été créées dans la plupart des services de neurologie des CHU du pays et parfois, en psychiatrie. Les patients présentant les premiers signes de la maladie sont pris en charge pour un bilan clinique neurologique, un bilan biologique, une IRM cérébrale et surtout, des tests neuropsychologiques, qui permettront d effectuer un diagnostic de MA, d évaluer l atteinte cognitive du patient et d instaurer un traitement spécifique. Ce qui fait, par contre, cruellement défaut, c est le manque dramatique d infrastructures de jour, spécialisées dans l accueil et la prise en charge des patients avec, notamment, des activités ludiques, musicales et globalement, de stimulation cognitive. Ces activités permettent de ralentir le processus dégénératif et en même temps, de soulager la famille et les aidants (conjoints, ou enfants), dans la journée. Les traitements sont-ils disponibles? La prise en charge de la MA est médicamenteuse et non-médicamenteuse (pour cette dernière, voir la réponse précédente). Actuellement, les médicaments spécifiques, que l on prescrit dans la MA, ne sont pas curatifs, mais permettent de ralentir l évolution de la maladie et dans certains cas, diminuent les troubles du comportement. Il s agit de médicaments inhibiteurs de la destruction d un neuromédiateur (l acétylcholine). L un d entre eux est disponible et pris en charge par la Sécurité sociale, depuis quelques années, en Algérie. D autres le sont depuis peu, ou le seront bientôt. Le suivi, par le médecin spécialiste (neurologue, parfois psychiatre), devra être régulier. Il semblerait qu'il existe des moyens simples, pour stimuler le cerveau et freiner, conséquemment, les effets de la maladie. Comment? Le niveau d éducation élevé et l activité physique et de loisirs sont associés à un risque moindre de MA et permettent de la freiner à un stade précoce, alors que la dépression, le célibat, l isolement social ainsi que les antécédents familiaux de MA, sont associés à un risque accru de cette affection. Parmi les facteurs de risque modifiables, on doit mentionner les facteurs vasculaires (HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme). Ces facteurs de risque ayant augmenté durant ces dernières décennies en Algérie, les cas de maladie d Alzheimer sont de plus en plus nombreux. Dès lors, la prise en charge, précoce et sérieuse, de ces facteurs de risque peut constituer, déjà, une mesure préventive de la MA, en même temps que d autres affections, comme les maladies cardiovasculaires et les AVC * Professeure Meriem Tazir, neurologue au CHU Mustapha Bacha Alger. Chaleur et sport: compatibles, oui mais coup de chaleur est bel et bien réel. Et ce, quel que soit votre niveau de sport. Ce phénomène survient lorsque votre corps ne parvient plus à réguler le maintien de sa température à 37 C. Un coup de chaleur d autant plus important, si le sportif est équipé de vêtements limitant l évacuation de la sudation. Pensez, donc, aux matières légères et évitez le port de tenues moulantes. Couvrez-vous la tête et portez des lunettes de soleil afin de limiter l exposition aux rayons UV. Les symptômes associés au coup de chaleur sont des maux de tête violents, des nausées, des vomissements, une incohérence dans les propos; voire, une perte de connaissance et des convulsions. Pour limiter la hausse de votre fréquence cardiaque, évitez aussi la pratique de sports trop intenses comme la course fractionnée. Une envie de courir en bord de plage, ou d enchaîner revers et coups droits sur un court de tennis? Grand bien vous fasse! Mais, lorsque le thermomètre monte, mieux vaut se plier à quelques conseils de sécurité pour éviter les coups de chaleur, épisodes de déshydratation, ou autres désagréments liés au soleil. Lorsque vous faites du sport sous le soleil, votre organisme aura tendance à transpirer plus rapidement et plus abondamment. Des pertes hydriques qu il faut inévitablement pallier avec une bonne hydratation, avant votre séance. Mais, aussi, pendant et après l effort, pour assurer des apports constants et suffisants en eau. CONTRE LE COUP DE CHALEUR Sachez, aussi, que passé la barrière des 30 C, le risque de UNE HEURE POUR TOUT Enfin, comme pour beaucoup de choses, choisissez votre heure! Votre corps supportera mieux l effort en début de matinée et en début de soirée, lorsque les rayons du soleil ne sont pas à leur niveau maximum de rayonnement. Evitez, donc, toute dépense énergétique excessive entre 12h et 16h, heures à laquelle le soleil pique le plus. Et autant que possible, exercez-vous à l ombre, ou dans des endroits climatisés, ou bien ventilés. Enfin, le milieu aquatique est une bonne option pour maintenir votre peau au contact de la fraîcheur. Mais, n oubliez pas pour autant de boire. La sensation de frais n a rien à voir avec l hydratation. En effet, même si vous ne ressentez pas la soif, votre organisme lui éprouvera un manque d apport hydrique, si vous ne buvez pas suffisamment avant et après votre séance de sport, en piscine, ou à la mer N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 39

42 ÉVÈNEMENT Le traitement précoce de la malocclusion de classe III: quel intérêt? Par la Pre Zoubiri Dalila * Résumé Dans cet article, nous soulignons l intérêt d un traitement précoce de malocclusion de classe III. Ce traitement précoce «interception», prévient l apparition des troubles de croissance et empêche qu ils ne s aggravent. C est un véritable guidage de la croissance, permettant d harmoniser et d équilibrer la face. Cette interception s utilise, parfois, dans le sens de thérapeutique précoce; mais, aussi, d orthodontie préventive et thérapeutique, présentant, ainsi, les caractéristiques de prévention et de thérapeutique. Un traitement clinique illustrant une telle modalité de traitement avec un suivi orthodontique, avec recul de 5 ans, est présenté. Mots clés: Malocclusion classe III- traitement orthopédique précoce occlusion inversée masque facial à action postéroantérieure. I INTRODUCTION La malocclusion de classe III est un décalage des bases osseuses, dû, le plus fréquemment, à une insuffisance maxillaire (65% de rétrusions maxillaires et 29% de promandibulies (étude Delaire: 261 sujets), caractérisée par profil concave avec prochéilie inférieure, rétrochéilie supérieure, ou les deux à la fois, une mésioclusion des molaires inférieures, par rapport aux supérieures, avec, souvent, un articulé inversé au niveau du secteur antérieur; voire, un bout à bout. Sur le plan squelettique, un décalage de base osseuse, dans le sens soit d une rétrognatie maxillaire, ou d une prognathie mandibulaire, ou association des deux. A ces anomalies squelettiques peut s ajouter une anomalie cinétique; le plus souvent, un pro-glissement mandibulaire; rarement, une latéro-déviation. II PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE 1. Anamnèse: La petite Hadjer, âgée de 3 ans et 8 mois, se présente au cabinet, accompagnée de ses parents, qui sont préoccupés par son occlusion inversée antérieure et son menton situé trop en avant. 2. Examen clinique: On note, à l examen du visage, de face, que la partie moyenne de son visage est plate. Elle ne s est pas développée et elle n a pas de joues. A cet âge, les symptômes ne sont pas encore très marqués (denture temporaire) (fig. 1) L examen du visage de profil montre une rétrochéilie supérieure et une prochéilie inférieure, avec un profil concave. La région para-nasale est creuse soulignant, ainsi, l arrêt du développement maxillaire. (fig. 2) A l interrogatoire, on note un terrain allergique expliquant une respiration buccale et par conséquent, une dysfonction linguale. 3. Examen de l occlusion La patiente est en denture temporaire. On note un articulécroisé antérieur, des relations de classe III, canines et molaires, avec une mésiocclusion de toute l arcade inférieure, par rapport à l arcade inférieure. 4. Examen radiologique Sur la radiographie panoramique de début de traitement, on note une formule dentaire temporaire, avec présence de germes des dents définitives et pas de pneumatisation des sinus soulignant un hypo-développement des sinus. Téléradiographie, en Norman latéralis, révèle l existence de décalage osseux, dans le sens d une insuffisance maxillaire et d une rétrognathie maxillaire, avec une typologie. 5. Examen des fonctions Met en évidence une ventilation buccale, avec une position basse linguale. Nous avons constaté, également, que la patiente présente un terrain allergique. 6. Démarche thérapeutique Nous avons entrepris un traitement précoce orthopédique, par masque facial à action postéro-antérieur. Les raisons, en faveur de ce traitement orthopédique précoce, sont: 1/ La croissance: nous savons que le développement de la base du crâne dépend de quatre territoires, dont deux présentent un développement adaptatif. 40 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

43 ÉVÈNEMENT Ce sont: Le territoire frontal antérieur: Son développement est influencé par les forces «manducatrices» (mastication et déglutition). Croissance de type «squelettique général», fin de l adolescence. En présence d un articulé-croisé antérieur, la fonction sécante incisive est absente. De ce fait, la diffusion des forces occlusales, issues de l arcade dentaire supérieure, ne remplit pas son rôle et la croissance maxillaire est insuffisamment sollicitée: le maxillaire ne se développe plus, alors que la mandibule va poursuivre sa croissance. Le territoire sphéno-basilaire: son développement est influencé par les postures céphaliques, qui conditionnent, aussi, l état du rachis cervical, du crâne et de la face. Croissance de type «squelettique général», fin de l adolescence. Occlusion inversée avec mésiocclusion de l arcade inférieure, par rapport à l arcade supérieure. L'interrogatoire: un terrain allergique expliquant une respiration buccale, et par conséquent une dysfonction linguale. Traitement de choix: traitement orthopédique précoce Les autres territoires, dont le développement est sous la dépendance du système nerveux central, sont: Le territoire sphéno-ethmoïdal: se développe suivant la même chronologie et la même quantité que les éléments du système nerveux central (croissance de type neural). La croissance s'arrête à 1 an /18 mois. Le territoire occipital postérieur: croissance de type neural, dont le développement s arrête vers 6/7 ans. 2/ La réhabilitation de la mastication et l orientation horaire du plan d occlusion: la mastication conditionne la forme des arcades. En effet, ce modelage des arcades, par la mastication, est lié à la quantité et à la répartition des contacts dentaires inter-arcades, ainsi qu'aux forces développées. Pour cette raison, le traitement orthopédique précoce des malocclusions de classe III s impose. Le plan occlusal, dans les malocclusions de classe III, présente une orientation en bas et en arrière. Sa réorientation est difficile à obtenir en présence de deuxièmes et troisièmes molaires. Donc, plus le plan occlusal est bref, plus la résolution de l équation occlusale est simple à obtenir; d où, l intérêt d un traitement orthopédique précoce. Présentation du cas clinique: Amélioration du profil cutané, avec normalisation des rapports inter-labiaux. Traitement précoce (3 ans et 8 mois) par masque facial orthopédique. Au niveau occlusal: une modification de rapports dentaires et de l'orientation du plan d'occlusion. Au niveau du profil: une amélioration des rapports interlabiaux. Double arc de Delaire scellé sur les molaires lactéales, correction, après 3 mois de port du masque facial: bout à bout incisif. Correction de l articulé inversé, après 6 mois de port de masque facial orthopédique Ce traitement précoce orthopédique, par masque facial à action postéro-antérieure, sera suivi par le port d une enveloppe linguale nocturne, pour la rééducation linguale. Vue de face: La petite Hadjer a 3 ans et 8 mois, en dentue temporaire; à cet âge, les symptômes ne sont pas encore très marqués. La partie moyenne de son visage est plate, elle ne s'est pas développée. Elle n'a pas de joues. Vue de profil: - Rétrochéilie supérieure et prochéilie inférieure. - La région para-nasale est creuse: arrêt du développement maxillaire. ELN: 1 ans - modification de la situation et la dynamique linguales - des changements de pression et de tension linguales - des modifications structurales secondaires Après 5 ans, à l âge de 9 ans nous avons revu la petite Hadjer. Nous avons constaté une certaine stabilité occlusale. A 9ans, parfaite stabilité des résultats hors contention (ELN). Santé-MAG 41

44 ÉVÈNEMENT Sur le plan esthétique: III CONCLUSION Plusieurs raisons sont en faveur du traitement précoce de la classe III: Le «capital croissance» du jeune enfant augmente les potentialités correctrices des appareils orthopédiques. La mastication constitue une justification occlusale du traitement précoce des malocclusions de classe III. En effet, le contrôle du plan d occlusion et sa réorientation s obtient facilement en denture temporaire * Professeure Zoubiri Dalila, maître de conférences au CHU Mustapha Bacha, (Université d Alger 1) Alger. Esthétique: un comblement progressif des creux naso-géniens et des régions malaires sous orbitaires Sourire large, avec corridor étroit. Sur le plan squelettique: Références biobibliographiques 1. Ballard CF. Analyse du déplacement mandibulaire dans la malocclusion d'angle Classe III. Orthod Fr 1955;26: McNamara JA. An orthopedic approach to the treatment of Class 111 malocclusion in young patients. J Clin Orthod 1987:21: Un changement d'orientation du maxillaire par rapport à la base du crâne; - Une augmentation de longueur de la zone alvéolaire supérieure; - Meilleure position des maxillaires 3. Mc Namara Ja Sa Jr, Brudon W. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. Ann Arbor: Needham Press 1993: 118,119, Planas P. La réhabilitation neuro-occlusale. Paris: Masson. I992;l 1:24, Raberin M. Thérapeutique des dysmorphoses de classe III et équilibre musculaire. In: Mauhourat Sur le plan occlusal: 6. Raymond JL. Mastication et corrections occlusales transversales. Rev Orthop Dento Faciale 2001;35: Raymond JL. Finalité fonctionnelle et occlusale du traitement orthopédique de classe III. Rev Orthop Dento Faciale 2003; 37: Salagnac JM. Les effets des tractions du masque orthopédique de J. Delaire sur le squelette facial nouvelles orientations thérapeutiques. Orthod Fr 1988:59: Raymond JL, Gigon S. Qui veut traiter des millions...de classes III? Conférence aux Journées de l'orthodontie - 18 novembre Paris. - Résolution de l équation occlusale simple brièveté du plan d occlusion. - Correction de l articulé inversé. Avant traitement Au cours du traitement Après traitement 10. Thielemann K. Biomécanique de la parodontose. L'équilibre de l'articulé par le meulage sélectif.trad. Autissier J. Paris: J.Prélat, Vesse M. Classes III squelettiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Odontologie/Stomatologie, Vesse M. A quel âge commencer un traitement orthodontique? Approche d'un consensus. Rev Odonto Stomatologie 2001; 30: ans et 8 mois 4 ans et 6 mois 9 ans 42 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

45 ÉVÈNEMENT L existence de l Algérien est anxiogène; quand il ne sombre pas dans la maladie, il explose Dr Mahmoud Boudarène* Propos recueillis par par Tanina Ait Le docteur Mahmoud Boudarène, psychiatre à la ville des Genêts est l auteur d un nouveau livre intitulé «La violence sociale en Algérie, comprendre son émergence et sa progression». Ce praticien s interroge, d abord, en qualité de citoyen; puis, de médecin, sur les causes de la recrudescence de la violence et son élargissement à tous les secteurs de la vie en société, n épargnant même plus les centres de santé. Après avoir, donc, analysé les tenants et les aboutissant de ce phénomène, le spécialiste en psychiatrie en propose des solutions, qui consistent, entreautres et de prime abord, à réformer l école, une urgence, car cette institution est le premier lien de socialisation, chez l enfant, futur adulte. Santé Mag: Vous êtes l auteur d un ouvrage intitulé: "La violence sociale en Algérie, comprendre son émergence et sa progression", paru, ce mois de septembre, aux éditions Koukou. Comment appréhendez-vous cette problématique? L individu serait-il naturellement violent, ou est-ce la société qui le corrompt, pour reprendre une célèbre phrase d un éminent auteur? Dr Mahmoud Boudarène: Dans cet ouvrage, j essaie de regarder ce phénomène de la violence avec lucidité. Contrairement à ce qui peut être imaginé, ce n est pas le psychiatre qui fait une analyse «psychiatrique, psychologique, ou encore psychosociologique», mais l acteur social, qui observe et tente de comprendre ce qui se passe dans sa communauté, dans la société dans laquelle il vit. Oui, la violence est croissante dans notre pays, cela est une réalité. Elle s est emparée du corps social et le passage à l acte agressif est devenu, pratiquement, la seule voie de résolution des conflits entre les individus. Le dialogue passe par l anathème, l insulte, les coups, le pugilat; voire, le règlement de comptes entre factions rivales. C est inquiétant et cela met en danger la paix sociale. Mais, il ne faut pas penser que le passage à l acte violent est un atavisme et que la société algérienne le porte en son sein de façon héréditaire, ou génétique. De ce point de vue, je pense qu il est une erreur de penser que l algérien est violent par essence. Je ne crois pas, non plus, que la société, par ses seuls dysfonctionnements et le désordre social qui en aurait découlé, ait pu engendrer ce climat de violence. L algérien est devenu violent, on l a amené à le devenir. Son histoire récente et les conditions dans lesquelles il vit présentement l ont conduit à ne connaître rien d autre que l agressivité. La colonisation française, la guerre de Libération nationale, la violence politique qui a surgi durant la révolution et qui a prévalu au lendemain de l indépendance, la violence terroriste des années 90 sont autant de traumatismes, qui n ont pas pu ne pas laisser N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 43

46 ÉVÈNEMENT de séquelles, dans la vie psychique des sujets. La pauvreté, la hogra, l injustice sociale, le manque de libertés et de démocratie, dans lesquels le jeune algérien vit, encore, aujourd hui, s y sont additionnés et ont fini par l acculer dans ses derniers retranchements. Son existence est anxiogène, il est à bout. Quand il ne sombre pas dans la maladie, il explose. Il devient agressif. Il est en permanence sur ses gardes et la violence devient pour lui, un projet de vie. Quand il quitte son domicile, il est prêt au passage à l acte. C est pourquoi, nombreux sont les algériens qui circulent armés de toute sorte d objets, prêts à être utili-sés pour se défendre (?). Les victimes de cette situation de violence sont les maillons faibles de la société, les femmes et les enfants. Je ne terminerai pas ma réponse à votre question sans souligner le rôle de l école, comme un rempart contre toute forme de violence; en particulier, contre la femme. L école est, en effet, l endroit où les premiers apprentissages à la vie en communauté se font. Le dialogue, la tolérance, le partage, la générosité et l empathie des valeurs indispensables pour que le petit enfant devienne un citoyen apaisé et soucieux du destin de la communauté. Encore faut-il que l école soit débarrassée de l idéologie qui s en est emparée, pour devenir une véritable école républicaine. C est la décision politique qu il faudra, sans doute, prendre au plus vite, si on veut bâtir une société apaisée, pacifique et si on veut éviter à notre pays un avenir funeste. Tout cela est détaillé dans le livre que je viens de publier. J invite vos lecteurs à le lire. La violence s élargit, tout en s aggravant et les centres de santé ne sont même pas épargnés. Pourquoi s attaquer à ces sanctuaires, qui apportent soins et réconfort, justement, aux victimes d agression; n est-ce pas paradoxal? Le passage à l acte violent s est, en effet, banalisé au sein de la société. Il n y a aucune raison qu il ne se produise pas, aussi, dans les structures publiques de santé. Deux éléments - il faut le souligner - facilitent, dans ces endroits, le passage à l acte violent. Il est indéniable que les services de santé dans notre pays sont anxiogènes par leur état de vétusté, quelquefois de délabrement avancé, 44 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017 et par l organisation des soins; notamment, en ce qui concerne les services des urgences. Les sujets qui arrivent dans ces lieux ont peur. Ils pensent, d emblée, qu ils seront mal accueillis et qu ils n auront pas les prestations de soins qu ils nécessitent. Les parents et/ou les accompagnateurs sont, également, dans cet état d esprit; un état d esprit qui met sous tension et qui prépare à l agressivité. Chacun des usagers pense que «son urgence est prioritaire» et qu il doit être servi avant tous les autres. Les attentes interminables, la mauvaise organisation du flux des malades et la désorganisation qui s ensuit inquiètent d autant plus et exacerbent les tensions. Il faut ajouter, à cela, le fait qu il y a des carences concrètes, en termes de prestations. C est ce cocktail qui fait le mécontentement et qui provoque l explosion de violence. Les personnels de santé - médicaux et paramédicaux - sont les premiers à en faire les frais. Si, quelquefois, la responsabilité de ces derniers, dans la survenue de la violence, est un fait avéré, il est injuste de mettre tous ces professionnels dans le même sac. Dans la majorité des cas, dans la difficulté, ils font leur travail avec beaucoup de dévouement. Quand bien même les pouvoirs publics tentent, régulièrement, de se défausser sur les personnels de soins et d en faire les boucs-émissaires de la faillite de notre système de santé, ces derniers ne sont en rien responsables de cette situation. Les usagers - les citoyens en souffrance - qui fréquentent les structures publiques de la santé devraient en prendre conscience et comprendre que les médecins et les infirmiers sont leurs alliés, dans la lutte contre la souffrance et la maladie. Les cabinets médicaux du secteur privé seront, dorénavant, astreints au système de la garde. La mise en œuvre de cette procédure allègera-telle la charge et la tension au sein du secteur public? Vous faites, sans doute, allusion à l'instruction N 5 du 05 août 2017 relative au service de garde, pour les praticiens médicaux installés à titre privé. Voilà une fausse solution au vrai délabrement de notre système de soins. La garde des médecins libéraux me rappelle étrangement le «plâtre sur une jambe de bois». Cette «circulaire» est à côté de la réalité. Elle a été promulguée dans la précipitation, à la suite du décès d une jeune femme et de son bébé dans la wilaya de Djelfa. Une tragique histoire qui a mis en évidence la faillite de notre système de santé. La décision de faire faire d autorité des gardes, dans leurs cabinets, aux médecins libéraux, est en décalage avec le véritable souci que pose l urgence du soin, dans les structures de santé publique; au moins, parce qu'un service médical de garde doit avoir, d une part, la vocation de l urgence et d autre part, disposer des moyens indispensables - le plateau technique - pour accomplir correctement cette mission. Ce dont les médecins de ville ne disposent pas. Je ne souligne pas la nécessité et l obligation d assurer la sécurité aux praticiens de garde; ce que les pouvoirs publics peinent, déjà, à garantir dans les structures qui appartiennent à l Etat. Cette instruction - cette décision - est absurde. Elle est une façon déguisée de tourner le dos avux vrais problèmes que rencontre le secteur public de la santé. Elle est, aussi, une fausse solution pour y remédier. Comme si le délabrement de notre système de santé se limitait seulement à un problème de garde! Le médecin libéral ne doit pas être le bouc émissaire et la victime expiatoire d un système de soins moribond. Il n y est pour rien. Si le ministre veut aller au chevet de ce grand malade qu est notre système de santé, il doit faire preuve d ingéniosité et trouver d autres solutions. Il ne doit pas s abimer dans une décision aussi autoritaire qu inique, car n ayant pas associé les principaux concernés à la prise de cette décision. La pratique libérale est un choix, une liberté. Il est, bien entendu, que le praticien privé, comme son confrère du secteur public, n est pas exonéré de ses devoirs. Mais, il a aussi des droits et ils sont inaliénables. En l occurrence, en faisant preuve d autoritarisme, le ministre de la santé n a pas respecté des partenaires. Il a piétiné un droit élémentaire de ces derniers, celui d être concertés. Ce système de gardes - qui a existé par le passé et qui a été abandonné, parce que peu opérant - est une fausse solution à un vrai problème. Comme toute fausse solution, il avortera. La galère pour nos concitoyens malades continuera. D aucuns disent que nos CHU sont des mouroirs, alors que, paradoxalement,

47 ÉVÈNEMENT ici et là, notamment à Tizi-Ouzou, on nous rapporte des performances en chirurgie, malgré le manque de moyens. Est-ce l arbre qui cache la forêt? Dire de nos CHU qu ils sont des mouroirs, c est aller vite en besogne. Toutefois, il faut souligner que nos CHU ont beaucoup de difficultés à assumer leur vraie mission. Ils sont devenus de grands dispensaires que les citoyens, pour le plus petit bobo, viennent encombrer; notamment, les urgences médicales et chirurgicales. Cela compromet la mission d excellence et de formation, qui leur est dévolue. Mais, il n y a pas que cela, les CHU subissent, aussi, les contrecoups de la crise de notre système de soins. Ils sont pauvres et ne peuvent plus répondre à la demande de soins hautement spécialisée et onéreuse des citoyens. Les budgets, dont ils disposent, sont engloutis dans les salaires. Ils sont, de ce fait, dans l incapacité d honorer les demandes d examens sophistiqués- les examens radiologiques et/ou biologiques, qui sont, généralement, pratiqués dans le secteur privé - et de garantir des soins de qualité aux citoyens. A titre d exemple, les CHU sont dans l incapacité de prendre en charge correctement les cures de chimiothérapie et la plupart d entre-eux n offrent pas, aux malades, la possibilité d accéder à une cure de radiothérapie. Une histoire de budget, également. Les listes d attente, cela est bien connu, sont longues. Une situation qui écorne le caractère hautement spécialisé de la prestation médicale, dans nos CHU. Quant aux performances, je crois qu il ne faut pas faire dans le mensonge et la démagogie. On ne peut pas prétendre à des performances, si le minimum, qui est échu, n est pas honoré. C est bien deréaliser une greffe de rein de temps à autre, mais c est mieux d en faire tous les jours et de prétendre devenir un pôle d excellence, dans le domaine. Force est de constater qu aucun de nos CHU n a atteint ce niveau, à plus forte raison celui de Tizi-Ouzou. Nos CHU ne sont pas des mouroirs, mais on ne peut pas dire qu ils caracolent dans la performance. Quant à l excellence, je pense qu il faudra attendre encore longtemps, pour seulement l évoquer. Et ce n est pas un problème de ressources humaines, ou de compétences, les unes et les autres s acquièrent. Il s agit d un problème de politique sanitaire et les responsables, dans notre pays, n ont pas de projet concret à proposer, dans ce domaine. J en veux pour preuve la difficulté des pouvoirs publics à accoucher de la nouvelle loi sanitaire Docteur Mahmoud Boudarène, psychiatre à Tizi-Ouzou - secteur libéral, auteur de trois ouvrages: - "Le stress entre bien-être et souffrance", paru en 2005, aux éditions «Berti», - "L action politique en Algérie, un bilan, une expérience et le regard du psychiatre", paru en 2012, aux éditions «Odyssée» - "La violence sociale en Algérie, comprendre son émergence et sa progression", paru en septembre 2017, aux éditions algéroises «Koukou». N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 45

48 RECHERCHES MÉDICALES Cancers évitables: le poids de l alcool et de l alimentation Pour sensibiliser davantage le grand public, il lance, aujourd hui (en partenariat avec le ministère en charge de la Santé), une grande campagne axée sur les gestes du quotidien. Le focus est, ainsi, mis sur la consommation d alcool (ou, plutôt, la non-consommation) et l alimentation, pour prévenir la maladie. Rappelons-le, 4 cancers sur 10 résultent de l exposition à des facteurs de risque évitables, liés à nos modes de vie et à nos comportements. Ainsi, sur les cancers diagnostiqués chaque année en France, environ pourraient être évités. Pourtant la prévention n est pas perçue, par tous, comme une arme efficace de lutte contre le cancer. C est pourquoi le ministère des Solidarités et de la Santé et l Inca diffusent, à partir d aujourd hui, une campagne d affichage à proximité de certains supermarchés, dans la presse et sur Internet. Objectif, «informer et inviter chacun à mieux connaître les gestes alimentaires quotidiens, qui permettent de prévenir En 2016, l Institut national du Cancer (Inca) rapportait que 40% des cancers pouvaient être évités. les cancers évitables». Commençons par l alcool. Au total, chaque année, ce sont plus de décès par cancer, qui lui sont imputables. En consommer augmente le risque de développer la maladie. En fait, 6 localisations de cancers sont concernées: la bouche, le pharynx, le larynx, l œsophage, le côlon-rectum, le sein et le foie. Ainsi, près de 80% des cancers de l œsophage, 20% des cancers du côlon et 17% des cancers du sein sont dus à la consommation d alcool, en France. Pas de miracle en somme. Pour éloigner le danger, il est recommandé de limiter, voire d éviter la consommation d alcool. Pour ce qui est du contenu de l assiette, sachez que 20 à 25% des cancers sont attribuables aux facteurs nutritionnels. La consommation de fruits, de légumes et de fibres alimentaires diminue les risques de plusieurs cancers comme ceux de la bouche, de l œsophage, du côlon et de l estomac. Il est, donc, conseillé d intégrer dans son alimentation quotidienne les céréales complètes, pâtes complètes, pain complet, riz complet et autres céréales comme le quinoa, ou le seigle (pour leur apport quotidien en fibres, vitamines B, ou minéraux, notamment). Et bien entendu, évitez au maximum les excès de viandes rouges, de charcuteries, d aliments gras, salés, ou très sucrés Des nanoparticules cachées dans les confiseries? Selon 60 millions de consommateurs, de nombreuses sucreries renfermeraient des nanoparticules. Une information passée sous silence, par les industriels. Après avoir testé 18 marques de sucreries et de gâteaux, le magazine a, en effet, constaté que 100% d entre elles contiennent du dioxyde de titane! Les nanoparticules sont des substances (oxyde de fer, silicium, dioxyde de titane, etc.) dont les plus petites particules ont un diamètre inférieur à 100 nanomètres (nm), soit un dix-millionième de mètre. «Voilà des années que l industrie agroalimentaire assure ne pas utiliser d ingrédients à base de nanoparticules», lance le magazine 60 millions de consommateurs. «Soucieux de vérifier ces allégations, nous avons lancé des analyses sur dix-huit produits sucrés. Notre choix s est porté sur des bonbons, des gâteaux et des desserts glacés particulièrement appréciés des enfants et susceptibles de contenir du dioxyde de titane (le colorant E171) sous forme nano-particulaire». Résultat, tous les échantillons, sans exception, contiennent des nanoparticules de dioxyde de titane! «La mention nano aurait donc dû figurer sur leurs étiquettes, conformément au règlement européen Inco. Or, tel n est pas le cas». Alors, de deux choses l une: soit, les marques ignorent la présence de nanoparticules dans les ingrédients qu elles utilisent. Ce qui, en soi, est assez inquiétant. Soit, elles nient le problème. Ce qui est tout aussi problématique. UN RISQUE POUR LA SANTÉ? LE DÉBAT EST OUVERT «Mauvaise foi ou ignorance?» interroge le magazine. Difficile à savoir. «Peut-être que les industriels n ont pas accès à toutes les informations auprès de leurs fournisseurs. Peut-être, aussi, s abritent-ils derrière une définition de la Commission européenne datant de 2011, selon laquelle un matériau est "nano" s il contient, au minimum, 50% de particules de dimensions comprises entre 1 nm et 100 nm». Rappelons qu au-delà de leurs capacités technologiques (modification de la couleur, de l odeur, ou encore, de la texture d un aliment), il convient de déterminer si l ingestion de nanoparticules est réellement inoffensive. En janvier 2017, des chercheurs de l INRA avaient montré (chez le rat) qu un additif alimentaire (E171) couramment utilisé en confiserie était capable de pénétrer la paroi intestinale et de provoquer des troubles du système immunitaire. Le ministère en charge de la santé avait, alors, calmé le jeu, arguant qu il était prématuré "d extrapoler ces conclusions à l homme" 46 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

49 RECHERCHES MÉDICALES Pilule contraceptive: un risque diminué de polyarthrite rhumatoïde La pilule contraceptive présente-t-elle des bienfaits méconnus? La réponse est oui, si l on en croit des chercheurs suédois. Selon eux, en effet, ce mode de contraception serait associé à un risque moindre de développer une polyarthrite rhumatoïde, une maladie inflammatoire des articulations. La polyarthrite rhumatoïde est due à un dérèglement du système immunitaire. Les articulations douloureuses gonflent, puis se déforment en l absence de traitement, menant, dans 20% des cas, à une incapacité fonctionnelle. La prédominance féminine de la maladie, souvent en période péri-ménopausique, laisse à penser que la polyarthrite rhumatoïde trouverait une partie de ses origines dans des facteurs hormonaux. DES QUESTIONS EN SUSPENS Afin d examiner cette question plus en profondeur, les chercheurs suédois ont examiné le lien possible entre le développement de la maladie et l utilisation de la pilule contraceptive. En s appuyant sur une cohorte nationale de femmes suivies pendant près de 20 ans, les scientifiques ont constaté que celles qui avaient pris la pilule pendant 7 ans, ou plus, avaient un risque diminué de 19% de développer une polyarthrite rhumatoïde. Même si le nombre de femmes suivies est représentatif, ce travail présente quelques zones d ombre. Avant toute chose, il s agit d une étude observationnelle. Il est, donc, difficile de tirer des conclusions définitives. Par ailleurs, les chercheurs n ont pas affiné leur travail, afin de savoir quel contraceptif oral présentait les résultats les plus probants La chute de sérotonine à l origine de la démence Des taux bas en sérotonine seraient un facteur de risque de démence. Et non plus un symptôme souvent associé au déclin cognitif, tel que la maladie d Alzheimer. Une découverte effectuée par des chercheurs américains, qui pourrait améliorer la prévention de la neuro-dégénérescence. Des chercheurs de la Johns Hopkins University School of Medicine ont analysé les scanners cérébraux de 28 personnes atteintes de perte légère de la mémoire. Regroupant 45% de femmes, les volontaires étaient, en moyenne, âgés de 66 ans. Résultats, «des niveaux anormalement bas de sérotonine ont été repérés comparés au groupe contrôle». Tout comme la dopamine, la sérotonine est impliquée dans la régulation du sommeil, de l appétit et de l humeur. Les taux anormalement bas de ces hormones sont souvent associés à la dépression. L ORIGINE PLUS QUE LE SYMPTÔME Selon les études précédentes menées sur le sujet, cette chute hormonale était, aussi, considérée comme un symptôme de la maladie d Alzheimer, ou de sévère déclin cognitif. Mais, aucun travail ne mettait en avant ce facteur comme origine de la neuro-dégénérescence. «Nous pensons que booster les taux de sérotonine peut prévenir les pertes de mémoire et ralentir la progression de la démence», explique le Pr Gwenn Smith, principal auteur de l étude. Cette découverte permettra de «prévenir la chute de sérotonine, ou d introduire un substitut de ce neurotransmetteur pour ralentir, voire stopper la progression de la maladie d Alzheimer et peut-être, d autres démences». A ce jour en effet, «les traitements contre les syndromes majeurs de dépression et d anxiété consistent à capter de nouveau de la sérotonine. Mais, l efficacité de cette approche thérapeutique reste limitée» N 65 - Septembre 2017 Santé-MAG 47

50 RECHERCHES MÉDICALES Déficit en testostérone: préserver la qualité de vie Une équipe américaine s est penchée sur les effets, à long terme, d un traitement androgénique substitutif, chez des patients souffrant d un syndrome de déficit en testostérone. Avec des résultats particulièrement rassurants concernant les fonctions urinaire et sexuelle. A la Boston University School of Medicine (BUSM), le Pr Abdulmaged Traish et son équipe ont suivi 656 hommes âgés, en moyenne, de 60 ans. Tous présentaient des symptômes d hypogonadisme lié à l âge. Ce trouble étant, notamment, caractérisé par une diminution de la synthèse de la testostérone. Un groupe de 296 hommes a constitué le groupe-contrôle. BONNE TOLÉRANCE Chacun des patients était traité par testostérone, depuis au moins 10 ans. Au terme des différents examens pratiqués, les urologues ont constaté une «diminution de la croissance de la prostate», accompagnée d une baisse des troubles urinaires; en particulier, la fréquence des mictions, la faiblesse du jet et la nécessité de se lever la nuit. Ils ont, également, relevé des améliorations au niveau de la fonction érectile. «Non seulement ce traitement est bien toléré; mais, en plus, il améliore, de façon substantielle, la qualité de vie des patients», conclut l auteur principal. Si vous êtes concerné, n hésitez pas à interroger votre médecin-traitant, ou à consulter un urologue. Trop de télévision augmente le risque d invalidité Risque d obésité, de cancer, ou encore de dépression - ce n est pas une nouveauté - la sédentarité est un facteur de risque majeur de diverses pathologies. Selon des chercheurs américains, chez des sujets âgés, consommer trop de télévision augmente le risque de souffrir de difficultés à la marche. Et ce, d autant plus s ils ne pratiquent pas assez d activité physique. «Chez les plus de 50 ans, la télévision représente un facteur de risque important d invalidité», avance le Dr Loretta Di Pietro, de l Université George Washington. Pour parvenir à cette conclusion, son équipe a passé au crible les données d hommes et de femmes âgés de 50 à 71 ans. Suivis sur 10 ans, à partir de 1995, tous étaient en bonne santé, au début de l étude. Au terme de ce travail, un adulte sur trois a présenté des difficultés de mobilité. Dans le détail, celles et ceux qui regardaient la télévision plus de 5 heures par jour avaient un risque accentué de 65%, comparé à ceux qui se ne dépassaient pas 2 heures de façon quotidienne. Les niveaux croissants de visionnage, associés à une faible activité physique, ne faisaient qu accélérer ce risque. D ailleurs, de précédents travaux ont déjà mis en lumière le fait qu une position assise prolongée représente un danger pour la santé, même pour ceux qui respectent les directives d au moins 150 minutes d activité soutenue par semaine. Sans trop de surprises, les chercheurs expliquent que «les personnes âgées, qui souhaitent rester en forme, doivent intensifier leur activité physique quotidienne et réduire leur temps devant un écran». Ils encouragent, aussi, les aficionados du petit écran à «faire des pauses régulières pour marcher, ou encore, à se lever à chaque coupure pub» 48 Santé-MAG N 65 - Septembre 2017

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