COLLECTIVITES. Dossier de demande de subvention A adresser au plus tard le 31 DECEMBRE 2016 à :

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1 COLLECTIVITES Dossier de demande de subvention 2017 A adresser au plus tard le 31 DECEMBRE 2016 à : Monsieur le Président du Conseil Départemental Hôtel du Département - 1 rue du Pont Moreau - CS METZ CEDEX 1 ATTENTION : Les dossiers hors délai ou incomplets ne seront pas traités. La collectivité..demande une aide pour : Cocher la case correspondante. Un festival Les projets des acteurs culturels structurants (musée, centre d art, institut ) Une activité régulière de pratique amateur (théâtre, musique, danse, cirque, conte, arts plastiques, arts visuels) Un projet culturel amateur spécifique (exemple : organisation d une exposition, d une manifestation culturelle...) Autre (préciser) : Cocher la case correspondant à votre situation : Première demande Renouvellement d une demande Le Service de l Action Culturelle se tient à votre disposition pour toute précision. Madame Marie-Aude BAZIN marie-aude.bazin@moselle.fr Madame Catherine BARAN catherine.baran@moselle.fr

2 Vous voudrez bien compléter ce dossier de demande de subvention 2017 et l accompagner des documents suivants : ATTENTION : - Ce dossier ne concerne pas les financements imputables sur la section d investissement. - Avant l envoi, vérifier si toutes les pièces sont dûment datées et signées. - Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. - Pour les organisateurs de spectacles : copie de l arrêté accordant la ou les licence(s) d entrepreneur de spectacles ; - Un relevé d identité bancaire ou postal ; - Une copie de la délibération (ou extrait du procès-verbal des délibérations) de la collectivité sollicitant l attribution d une subvention départementale. Et, le cas échéant : - Annexe 3 «Actions artistiques et activités artistiques prévisionnelles 2017» pour les communes ou intercommunalités organisatrices d un festival ou disposant d un équipement culturel structurant. 2/10

3 Coordonnées du porteur du projet Monsieur le Président Conseil Départemental de la Moselle Direction de la Culture et du Tourisme Service de l Action Culturelle Hôtel du Département CS METZ CEDEX 1 Ville, le Monsieur le Président, J ai l honneur de solliciter une subvention départementale pour l année 2017, d un montant de pour la réalisation du projet (titre, lieu(x), date(s)). Je vous transmets, ci-joint, le dossier de demande de subvention complété, accompagné des pièces demandées. Je vous prie d agréer, Monsieur le Président, l expression de ma considération distinguée. Nom, fonction et signature. 3/10

4 1. Présentation de la collectivité Identification Nom de la collectivité : Adresse de la collectivité : Code postal : Commune : Téléphone : Télécopie : Courriel : Site internet : Identification du représentant légal : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Identification de la personne chargée du présent dossier de subvention : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Renseignements administratifs Numéro Siret :. OBLIGATOIRE (14 chiffres nécessaires) 4/10

5 2. Déclaration sur l honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom) : représentant(e) légal(e) de la collectivité : - certifie que la collectivité est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics, - demande une subvention de :..euros, pour aider la réalisation de : - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de la collectivité : JOINDRE IMPERATIVEMENT LE RIB (VERSION PAPIER) En l absence de ce document, la subvention ne peut être versée. Fait, le à Signature Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 5/10

6 3.1 Description du projet REMPLIR UNE FICHE PAR PROJET Personne responsable du projet : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nouveau projet Renouvellement d un projet Titre du projet et descriptif synthétique Objectifs du projet : Acteurs du projet (qui avec qui?) Calendrier du projet (dates, étapes) : Zone géographique ou territoire de réalisation du projet (quartier, commune, canton, département, zone géographique, etc.) Préciser le nom du(des) territoire(s) concerné(s) : Informations complémentaires éventuelles : 6/10

7 Le total des charges doit être égal au total des produits. Année ou exercice 20. CHARGES Montant 1 PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 70 Vente de produits finis, de 60 Achats marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions d exploitation 2 Autres fournitures Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Intercommunalité(s) : EPCI 3 Publicité, publication - Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes Fonds européens 64- Charges de personnel - Rémunération des personnels L'agence de services et de paiement (ex-cnasea -emplois aidés) Charges sociales Autres établissements publics Autres charges de personnel Aides privées 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES 3.2 Budget prévisionnel du projet CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL TOTAL DES PRODUITS 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL Participation financière de l association 1 Ne pas indiquer les centimes d euros. 2 L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 3 Catégories d établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ; communauté d agglomération ; communauté urbaine. 7/10

8 4.1. Bilan qualitatif du projet réalisé Les fiches 4.1 et 4.2 sont à retourner suite à la réalisation du projet. Elles doivent obligatoirement être établies, avant toute nouvelle demande de subvention. Décrire précisément la mise en œuvre du projet : Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics)? Quels ont été les date(s) et lieu(x) de réalisation de votre projet? Les objectifs du projet ont-ils été atteints? 8/10

9 4.2. Compte-rendu financier du projet Tableau de synthèse Exercice 20 Charges Prévision 4 Réalisation % Produits Prévision Réalisation % I. Charges directes affectées à l'action I. Ressources directes affectées à l action 60- Achats 70 Vente de produits finis, prestations de service, marchandises Prestations de services Achats, matières et fournitures 74 Subventions d exploitation 5 Autres fournitures 61- Services extérieurs Locations mobilières et immobilières Entretien et réparation Assurance Etat (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)) Région(s) Documentation Divers 62- Autres services extérieurs Département(s) Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Commune(s) Déplacements, missions Services bancaires, autres 63- Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler) Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 66- Charges financières CNASEA (emplois aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées 75- Autres produits de gestion courante 67- Charges exceptionnelles 76- Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78- Reports ressources non utilisées d opération antérieures I. Charges directes affectées à l'action I. Ressources directes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges 86 - Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et de prestations Personnel bénévole TOTAL Total des produits 87- Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL La subvention de représente % du total des produits : (montant attribué/total des produits) x Ne pas indiquer les centimes d euros 5 L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. 9/10

10 Observations à formuler sur le compte-rendu financier du projet subventionné : Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de la collectivité certifie exactes les informations du présent compte rendu. Fait, le à Signature 10/10