Introduction à la Psychopathologie

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1 Introduction à la Psychopathologie 20. Septembre Clé : «psychopath2011» Ressources documentaires - Bibliothèque Cantonale Universitaire - Moodle Lectures : - J. Ménéchal, Introduction à la psychopathologie (Dunod, Topos,1997) - Documents du cours 1. Introduction générale - Inscrire la psychopathologie dans le champ de la relation des sujets. Vidéo : martial, l homme- autobus Préambule «L homme qui se prenait pour un grain de blé» Cet homme se croyait un grain de blé: cela est un problème parce qu il avait crainte d être mangé. La solution qu il avait trouvée était de ne plus sortir de chez lui. Il ne vivait pas seul, mais avec sa famille, avec laquelle il cherchait de se rassurer. Mais cela ne fonctionnait pas, donc il s adressait à son médecin, pour une consultation en psychiatrie, qui débouche sur la décision d hospitaliser l homme. Après plusieurs années d hospitalisation les troubles disparaissent, et l homme retrouve une certaine sérénité, et quitte l hôpital. Une fois en liberté le médecin organise un entretien, dans lequel le patient témoigne la disparition de ses troubles, en disant qu il faudrait être vraiment fous pour se croire un grain de blé. Dernière inquiétude : l homme sait de ne plus être un grain de blé, mais est-ce que ces poules savent qu il ne l est plus? 1

2 Domaines de la psychopathologie : - Des troubles invalidants et une souffrance psychique: ce sont des troubles invalidant la capacité à s inscrire dans un environnement. - Une contextualisation nécessaire Sans contextualisation on ne peut pas comprendre la réalité du trouble psychopathologique. pour l homme de l histoire le trouble semblait être disparu, mais sa conception de la réalité n était pas véritablement changée. - La fragilité de la subjectivation les troubles psychopathologiques nous renvoient à une fragilité dans le fait de pouvoir se considérer comme un sujet suffisamment affirmé dans son identité et dans ses relations avec les autres. Eléments de définitions Psychopathologie L étymologie de ce terme renvoie à un discours sur la maladie psychique. Le discours c est une parole mise en forme, et l on peut imaginer que cette parole prenne différentes formes. Elle a un triple objet : 1. Etude : analyser les troubles ; 2. Description : donner une représentation aux troubles, on va aborder les signes cliniques des troubles ; 3. Explication : on peut situer l explication à différents niveaux ; à titre d hypothèse sur la manière dont ces troubles surviennent, ou même sur la dimension à laquelle se réfèrent les troubles, c est donc une explication liée à l origine des troubles. On est toujours dans une perspective de causalité complexe mais continue. Définition - «La psychopathologie s inscrit dans le cadre des méthodes comparatives de la psychologie. En observant les différences qui marquent, pour une même fonction, les valeurs normales et extrêmes qu elle revêt, c est sa nature et son mécanisme que l on peut ainsi étudier» (D. Widlöcher, 1994) L auteur s inscrit dans un cadre comparatif: pour évaluer le normal et le pathologique, il faut comparer des éléments à l aide d une échelle. - Etude des différences - Continuité normal-pathologique : idée très importante pour soutenir une perspective humaniste de la psychopathologie. Si on considère qu il y a des différences radicales entre le sujet sain et celui malade, on se coupe de notre humanité. Par contre on doit considérer la maladie comme une rupture qui peut caractériser chacun entre nous, et qui peut également disparaître. 2

3 Psychologie clinique - - Une démarche issue de la pratique médicale (cf. étymologie, du grec, klinikos : «se tenir au chevet du malade...»): démarche qui consiste à se tenir au lit du malade, caractérisé par la rencontre, par l observation. Une discipline centrée sur «l approche totale du sujet en situation» (D. Lagache): la discipline de la psychologie clinique est considérée comme une discipline à part. Sa richesse est donnée par le fait de s intéresser : au sujet singulier au sujet dans différents tranches / registres de fonctionnement, mais dans l ensemble, parce que les unes interfèrent sur les autres: sujet génétique, cognitif, social, etc. au sujet en situation, tout en tenant compte du contexte dans lequel il vit, parce qu on ne peut pas considérer un sujet sans considérer le contexte dans lequel il vit. Psychanalyse Elle a une place à part, et peut être appréhendé à partir de 3 dimensions principales : 1. Pratique 2. Théorie vivante : dans le sens qu elle subit sans cesse une élaboration, grâce aux nombreuses recherches et aux nouveaux études. 3. Démarche : qu on appelle herméneutique, d interprétation, de construction de sens, à la fois au plan individuel, mais aussi au plan groupale/social. Ces 3 entités (psychopathologie, psychologie clinique, psychanalyse) peuvent s articuler l une l autre. La psychopathologie: étude et compréhension des troubles psychiques ; La psychologie clinique: soutien d une démarche au plus près du sujet singulier ; La psychanalyse: espace de pensée, fédérateur de la complexité ; soutien de la position subjective indissociable de la perspective du soin psychique Les métiers de la psychopathologie (formation et reconnaissance des titres) 4 métiers, qui ont chacun à voir avec la question de la psychopathologie, même s ils ne se réunissent pas. Il n existe pas le métier du psychopathologue, mais seulement des métiers participant à la psychopathologie. - Psychothérapie : elle n est plus univoque, elle est plurielle, connaît 3 orientations principales : cognitivo-comportamentale systémique 3

4 psychanalytique - Psychanalyste / psychothérapeute d orientation psychanalyste : sont différents, il y a une nuance entre les deux : Il n y a pas de prérequis universitaires pour le psychanalyste : il lui faut avoir suivi un parcours / éducation fournie par des écoles de psychanalyse et il faut adhérer à un registre de psychanalystes. Psychothérapeute d orientation psychanalyste : il lui faut avoir suivi un parcours universitaire. c est un registre à part, mais il y a beaucoup des sociétés de psychanalystes, chacune avec son registre. Le couple psychopathologie / psychothérapie Toute démarche de psychothérapie ne renvoie pas à une inscription psychopathologique des troubles; Il existe un lien nécessaire entre psychopathologie et psychothérapie: lorsqu on est confronté avec la psychopathologie on doit se poser des questions sur la psychothérapie, comme celle de trouver une réponse permettant de traiter le trouble. La réponse / le traitement du trouble psychopathologique peut passer par nombreuses voies de psychothérapies : psychothérapie individuelle, de groupe, de couple, etc. Soit la psychothérapie soit la psychopathologie ont différentes orientations, auxquelles s inspirer : Cognitivo - comportementale Psychanalytique Systémique (humaniste) Vidéo «L affaire martial» (l home- bus) - comprendre les raisons de l internement + les raisons de l indignement provoqué; - portait qui relève la personnalité sensible de l homme-bus ; - possible raison de l internement : sa différence ; - les médecins responsables se refusent de parler avec les assistant du reportage, voulant savoir les raisons de l internement. Finalement rencontre avec martial, mais sans droit de l enregistrer ; - L internement n as pas le caractère thérapeutique, mais le caractère répressif pour Martial ; - Dessins détruits par Martial lors de l hospitalisation ; - Le silence des autorités fait de Martial une victime et cause bruits dans la presse. 4

5 27. Septembre discussion Martial Le cas de Martial pose la question de la Santé Mentale : il est un terme qui doit être analysé, qu est-ce que ça veut dire santé mentale? Cela pose le fait qu il y a quelque chose de normatif, et quelque chose qui ne l est pas. Il y a plusieurs façons de poser la question de la santé mentale: - Est-ce que pour soigner il faut forcement enfermer? - Quoi faut-il soigner? - Qu est-ce qu il faut avoir pour qu on puisse le patient considérer guéri? Il faut qu il renonce à quelque chose : dans le cas de Martial, à sa particulière inscription sociale. Autre question qui pose le cas de Martial c est la dimension de Souffrance Psychique (partie de la définition de la psychopathologie) : - C est la souffrance qui doit être soignée - Parfois la souffrance psychique est vue comme déviance Un 3 ème aspect relevé est le lien en violence et psychopathologie (article) : - La violence est traitée comme un trouble pathologique, mais il faut être prudent dans l association de ces 2 mots, dans les 2 sens : In ne faut pas considérer toute violence pathologique, ou que toute pathologie que comporte violence. association extrêmement sensible! - Aussi dans le cas de Martial, peut être évoquée l idée de la violence potentielle : est-ce qu on peut déterminer une dangerosité, une possibilité de violence liée au trouble pathologique présent? Psychopathologie : une question culturelle L enfermement est censé d être prolongé jusqu au moment ou le trouble ne pose plus aucun problème/risque de danger é la société. Selon les organisations sociales on va définir ce qui appartient au trouble pathologique, la définition de ceci varie en fonction de l organisation sociale. Ex : Le Chaman dans les sociétés africaines a une place centrale, alors que dans les sociétés occidentales il est considéré comme qqn qui doit être enfermé, et qui présente un trouble délirant. Martial était pris en charge par la société, il avait ça place dans la société. 5

6 La démarche anthropologique en psychopathologique - la condition de souffrance appartient à la condition humaine -> il n y a pas d humain qui ne souffre pas! Tout sujet, quel qu il soit, doit se confronter dans des situations des séparation dans son existence (ex : séparation du milieu familial pour rentrer à l école dans l enfance), qui va nécessairement nous confronter à la dimension de la souffrance. Donc si on va modifier la part souffrante de chaque sujet, on va aussi modifier la notion de psychopathologie. - G. Devereux : définition Ex : homme qui se prenait par un grain de blé était aussi considérable comme une rupture avec la Culture. Conception de la psychopathologie clinique 3 éléments qui la définissent - Expression de la souffrance psychique : si la souffrance psychique appartient nécessairement à la condition humain, elle ne trouva pas forcement des signes qui se manifestes. - Echec des aménagements psychiques : nous passons toute notre vie a trouver des adaptations à la vie, et la psychopathologie peut être considérée comme un échec à cet effort. - Rupture du sens : la psychopathologie est vue comme une rupture à l égard de l inscription culturelle et sociale. Psychopathologie de la vie quotidienne (titre d un ouvrage de Freud) - notion qui nous montre comme on peut trouver des traces de la psychopathologie dans nos expressions quotidiennes Selon Freud : Rêve : nous conduit dans des processus de régression qui nous font rencontrer des formes primaires de fonctionnement psychiques, qui ne sont donc pas soumises au contrôle conscient de notre appareil psychique. On pourrait donc rapprocher le rêve du délire, des hallucinations. Lapsus Acte manqué La création : un peu comme dans le rêve, dans l acte créateur, le créateur est confronté à des mouvements régressifs, dans lequel la limite de l ordre interne du sujet entre la réalité et l imaginaire peut se trouver levé. - Ces expressions mettent sur la scène quotidienne une rupture -> donc pathologique. 6

7 2. Ancrages théoriques et épistémologiques Epistémologie : discours sur les modèles de pensée -> c est toujours important s interroger sur les modèles théoriques et de pensée qui sous-tendent nos actions. Articles : - Le Monde : «les pathologies des voyages» - Extrait de l ouvrage «L hécatombe des fous» 4 fondements principaux Ces 4 fondements ont construit la psychopathologie comme une discipline singulière. Organogénèse Démarche qui a consisté à rechercher des traces, marqueurs, des troubles psychopathologies, au travers d une altération des organes -> démarche anatomopathologique, très en vogue au 19 ème siècle. Toutes les recherches en champ de génétique, aujourd hui, constituent une forme moderne de l organogenèse. Philosophie Elle a largement contribué, depuis les grecs, à la réflexion sur la folie. La phénoménologie a largement contribué à la construction de la psychopathologie Psychosociologie Une pensée de la place de l individu dans le groupe, dans l Institution, dans la Culture, un sujet n existe jamais pour lui-même, il faut le considérer dans ses liens, dans ses relations intersubjectives. Ce qui peut représenter aujourd hui cette source psychosociologique, c est tout l intérêt pour l inscription familiale des symptômes d un sujet. Si l on considère que les troubles pathologiques dans un sujet peuvent avoir une racine dans le milieu familial, on est bien dans cette racine. Psychanalyse Particulièrement avec Freud, qui représente un tournant entre la démarche organogénèse et la démarche de la psychogénèse, il faisait de l anatomopathologie (découpait les cerveau pour découvrir quelles était les aires du cerveau qui comportaient des lésions, et en saisir les causes des troubles psychiques). C est donc l inscription psychique des troubles pathologiques. Aujourd hui la psychopathologie est le croisement de ces 4 sources, et elle va connaître des inflexions selon les différents modèles théoriques -> on peut être orienté plus vers l organogénèse, ou bien plus du coté psychosociologique. On peut s orienter d un coté ou de l autre selon aussi les moyens de soigner un certain trouble psychique, selon les différents dispositifs de soins mises en places. 7

8 Modèles explicatifs actuels de la maladie mentale Quels sont les modèles qui nous permettent de faire la différenciation entre normal et pathologique? 1. Modèle médical Modèle dominant pour 2 raisons principales. Une c est que c est le modèle médical qui présente le trouble pathologique, et la deuxième c est une raison institutionnelle, liée à la place qui occupe dans les institutions psychiatriques le modèle médical. Il postule, d une façon ou d une autre, l idée d un déficit, qui peut porter sur un organe, une fonction, un gène, sur le métabolisme, etc. Donc au regard de ce déficit, il s agit d appliquer une réponse qui ira restaurer une forme d intégrité dans le fonctionnement somatique du sujet. Ex : Prescrire un médicament neuroleptique, à un patient qui présente un trouble délirant 2. Modèle cognitif Modèle qui postule que la psychopathologie résulte d un disfonctionnement cognitif, qui ça peut être l erreur de jugement, la distorsion dans la compréhension, etc. Un disfonctionnement qui entrave la bonne adaptation du sujet à son environnement. La réponse à ce disfonctionnement cognitif, et au trouble du comportement, c est une réponse interne de remédiation, ou de rééducation. Il faut transformer les schémas cognitifs du sujet, pour lui redonner ses capacités d adaptations. Cette réponse se fait à travers des thérapies cognitivo-comportamentale, qui agissent sur le comportement, é travers la modification des modèles cognitifs de la prise en compte de l environnement 3. Modèle de l anthropologie Ce modèle affirme que la maladie mentale repose sur le fait d une rupture des systèmes symboliques, qui mettent à mal l identité du sujet. La réponse mise en œuvre dans ce cas, ce sont les conditions d une réintégration dans l ordre symbolique, et c est ce que l on trouve dans les pratiques rituelles, qui accompagnent de l exclusion du système symbolique, à la réintégration du système symbolique. 4. Modèle psychodynamique (psychanalytique) Ce modèle considère la psychopathologie plutôt comme la rupture d un équilibre, et la psychopathologie témoigne cette rupture, liée à des causes essentiellement psychique, donc à l irruption de fantasmes ou d autres modalités d irruption, qui viennent mettre en péril les aménagement du sujet. Dans le cadre de ce modèle, ce qui va être mis en œuvre du point de vue des soins, ce sont des dispositifs qui vont permettre au sujet de repasser sur les traces de son histoire et sur les souffrances de son histoire, pour tenter de reconstruire les liaisons qui ont étés atteintes, au travers la rupture, d événements historiques qu il a pu traverser. Ce sont des dispositifs basés sur la parole, individuels. Avec ces 4 modèles on a des modes d entrée dans la psychopathologie différentes, et qui permettent de mobiliser des outils différents. 8

9 La Psychopathologie une démarche complexe Une démarche centrée sur l observation et sur l écoute La psychopathologie repose sur une démarche très complexe, sur une démarche hypothético-déductive, donc sur la construction d hypothèse à travers laquelle on va construire une théorie, qui est centrée sur l observation et sur l écoute, et qui permet le diagnostic psychopathologique. La démarche en psychopathologie peut se décliner en 4 temps distincts. 1. Sémiologie : Consiste à repérer les signes, à savoir quels signes contribuent à qualifier les troubles pathologiques. Ces signes sont liés à l économie psychosomatique du sujet. Les signes sont repérés de façon isolée. Ex : angoisse trouble du sommeil comportements alimentaires 2. Nosologie C est la construction du trouble, la description des troubles, pour voir quelle cohérence interne peut être présente dans le trouble. Mais un trouble peut ne pas toujours être cohérent. 3. Etiologie C est la question de l origine des troubles, c est interroger l histoire des troubles (quand ils sont apparus, dans quelles circonstances), et puis c est l histoire du sujet (comment il s articule, comment il réagit, comment il développe un certain trouble). 4. Nosographie C est la classification, il s agit référer ces troubles à une classification originale de la psychopathologie, ce qui nous permet de situer les troubles, pour pouvoir développer la repose la plus adéquate. 9

10 4. Octobre Les principales approches en psychopathologie Approche descriptive et comportementale (le D.S.M.) Cette approche est la plus répandue dans le monde, celle qui nourrit le D.S.M., qui constitue un répertoire des troubles pathologiques, à partir de l observation des comportements. Approche structurale Démarche qui vise à construire la psychopathologie autour d un certain nombre de repères, pas seulement comportementaux, mais qui s appuient aussi sur le type de fonctionnement psychique et sur le type de problématique. Elle permet de décrire le contexte à la fois de survenue des troubles psychopathologiques, à la fois contextes cliniques, à la fois contextes des liens avec l environnement. Cette approche a donné lieu à diverses classifications. Elle s oppose à une démarche restreinte autour du développement, développé par le DSM. Approche processuelle S appuie sur l étude des processus mobilisés dans les manifestassions psychopathologiques. Refuse toute dimension classificatoire. Ce sont les processus qui portent à la souffrance qui sont étudiés. Les méthodes de la psychopathologie Comment la psychopathologie se construise? Toute démarche s appuie sur des méthodes, qui ont l objectif de s appuyer sur une approche théorique. 5 éléments méthode + 1 (fonction du transfert, étant un peu marginale) Observation Méthode qui englobe l ensemble des méthodes. Elle est une démarche qui sous-tend la rencontre clinique avec un sujet. Elle est une posture qui va viser à recueillir un certain nombre d informations, qui ne sont pas nécessairement liées au discours et à la verbalisation du sujet. Elle est plus large que l entretien clinique. Elle porte sur des différents aspects de l individu. Entretien clinique Méthode au fondement de l approche psychopathologique. Il s agit de rencontrer le sujet, dans une ouverture/accueil suffisant de sa souffrance et de son expression. Dans l histoire de psychiatrie le terme d entretien n était pas utilisé, on parlait par contre d interrogatoire. L entretien ne peut pas être totalement standardisé, comme il va accompagner le sujet sur ce qui constitue ses pôles d intérêt, ses inquiétudes, ses interrogations. Ce qui n empêche pas d avoir assez de dispositions, d avoir une forme de questionnaire clinique, d avoir une trame à partir de laquelle on va rencontrer le sujet. Cette idée de la trame s est développée en ces derniers temps, dans le cadre des sujets qui ont eu des difficultés dans la verbalisation. 10

11 Questionnaires et échelles Outils qui visent à mesurer certaines dimensions de la personnalité, de compétences, etc. Par exemple on peut avoir un questionnaire standardisé sur la dépression, qui nous permettrait de déterminer un score de dépression. Les échelles sont du même ordre que le questionnaire : on a différents types d échelles qui vont nous donner des informations objectives sur les compétences du sujet. Ces deux outils ont un souci d objectivation de compétences, alors que dans l entretien la dimension de l engagement personnel (subjectivité) est beaucoup plus importante. Epreuves projectives C est le nom générique que l on donne à des épreuves, qui s appuient sur l imagination. Elles visent à mesurer une dimension à partir de la sollicitation de l imagination. Si ces épreuves sont aussi inscrites dans une démarche d objectivation, c est parce qu il existe une méthodologie qui garantit la fiabilité et la validité des observations. Etude de cas Est une démarche qui vise à la présentation d une situation clinique, dans une perspective illustrative, voir pédagogique, à mettre en évidence un type de fonctionnement psychique ou configuration psychopathologique, avec toujours un double objectif : - affiner la compréhension psychopathologique - transmission et échange, en appuie sur l énoncé d un cas Il fait partie aussi de la démarche clinique et pratique en psychopathologie : dans les différents services (psychothérapie, psychiatrie, etc.) on a de façon constante des colloques réservés à la présentation d un cas, discutés par un ensemble d experts, qui vont l analyser. Place et la fonction du transfert (ou résonnance) Le transfert (ou résonnance, dans un fondement théorique différent) c est la réactualisation, dans une situation donnée, d une modalité relationnelle enfantine, dans une situation de rencontre clinique. Autrement dit, prendre compte à quel place le sujet va placer / inscrire le thérapeute, en fonction de sa propre histoire des liens, en terme de sa famille. Le Transfert c est une déplacement d une situation (enfance) à une autre (thérapie). Le clinicien va s interroger qu est ce que signifie d être déplacé à telle ou telle autre place. Pour un clinicien est indispensable d avoir fait lui même une analyse personnelle. La notion de Résonnance entend plus dans l ici et maintenant, quels sont les échos de la rencontre de deux individus, au moment présent, et pas passé. C est être suffisamment à l écoute de ce que produit la rencontre du sujet, et de comprendre la signification générale du fonctionnement psychique. 11

12 Psychopathologie et culture Les pathologies du voyage [Le Monde, 2 septembre 2009] Intérêt é la particularité des manifestations psychopathologiques, en fonction d un lieu à l autre, et de la culture d origine du sujet. C est une expérience expérimentale, qui met en jeu les repères, les capacités adaptatives du sujet. L expérience du voyage permet d analyser les notions de séparation, rupture, et d éloignement. Deux exemples sont présentés dans l article : - manifestations psychopathologiques à Paris : syndrome de paris se traduit par un isolement social, incapacité de s inscrire dans les liens - manifestations psychopathologiques des touristes en Inde : manifestations de type plus délirant, tentée d une dimension persécutrice. Les sujets qui développent ces troubles peuvent être considérés comme des patients psychiatriques, inscrits dans la dimension de la folie. Ces manifestations sont circonscrites dans le temps, limités. Le retour aux conditions de vie habituelles permet de voir disparaître les symptômes. Ces pathologies du voyage nous renseignent sur une forme de fragilité, d aménagements de personnalité, sur la fragilité des équilibres adaptatifs, attaqués dans la dimension du voyage, et donc dans la dimension affective de la séparation. (rupture -> séparation -> d éloignement) Elles (pathologies du voyage) constituent une forme de penser plus largement ce qui concerne les situations des migrations et les éventuels développements des troubles pathologiques qu en dérivent. «L hécatombe des fous» [I. von Bueltzingsloewen, 2007] Cet un article qui parle de la vie des patients qui étaient enfermés, dans un hôpital psychiatrique. La dimension politique e la prise en compte de la folie C est dans le cas de ces préoccupations politiques que l on va considérer les possibilités de libérer ou d abandonner les patients. La nécessité des murs de l hôpital pour certains patients Question de savoir comment les murs pouvaient représenter des conditions nécessaires de l enferment. Raisons des murs - - physique : patients contenus et forcés de rester à l hôpital physiquement chronicisation : impossibilité d un patient de trouver une autre forme d adaptation que celle de l hôpital 12

13 L aspect plurifactoriel de la définition de la maladie mentale (psychopathologie) cfr cas de Tonine Cas reconstitué par l historienne, à partir du dossier retrouvé dans l archive, qui va reconduire aux conditions qui ont porté à l hospitalisation de cette femme (interné à l âge de 45, et qu y va rester pendant 50 ans). Par la manière dont ce cas est présenté, s exprime la volonté de repérer les aspects plurifactoriels qui ont porté à l enfermement. On s aperçoit qu il n y a pas seulement l élément d ordre psychiatrique, mais aussi l inscription sociale. L élément d ordre social souligne le fait que la femme a perdu son travail et son domicile. Un autre élément très important, concerne le fait de la consommation d alcool qui est présente. (dimension addictive) Il intervient donc une triple dimension (psychiatrique, sociale et addictive) pour décrire la situation psychopathologique de cette femme. Les liens sociaux qui existaient encore vont se détruire au cours de son enfermement, comme c est le cas du rapport avec ses propres fils. La situation de la guerre comme révélateur du soin aux patients souffrant de troubles psychopathologiques Libération versus abandon - débat Troubles psychopathologiques et dépendance dans le liens L hospitalisation crée un lien de dépendance, soit pour ce qui concerne le besoin de manger ou de travail, etc. 13

14 3. Approche anthropologique de la psychopathologie Psychopathologie et «magie» Possession et folie La folie, était éminemment liée avec le divin et l irrationnel. Cette conception du lien entre possession et folie est une conception qui existe encore dans certaines cultures. Histoire de l homme qui prend la cendre pour du café Cette histoire mets dos à dos 2 conceptions du trouble psychopathologique : - Une qui s appuie sur l idée que le sujet c est extrait pour un temps, du système de sens partagé par le monde social. - Une deuxième modèle qui conduit à considérer ce trouble psychopathologique comme hors de tout sens On a deux réponses différentes au trouble : - - une qui s appuie sur une réintégration rituelle : c est la mise en œuvre du rit qui permet au sujet de réintégrer le monde social Ce modèle de réponse va se servir d une relation entre le soignant et le patient. -> le prêtre indien entre en faite en possession comme le patient. Il y a donc participation du soignant aux manifestations pathologiques du patient. une deuxième c est la réponse d exclusion psychiatrique, exclusion radicale, qui va d elle même confirmer / donner sa légitimité aux choix de l hospitalisation. On va pouvoir le catégoriser» Dans le modèle psychiatrique le soin s appuie sur une séparation entre le fou et celui qui ne l est pas, parce que par définition le psychiatre va se définir en opposition du trouble pathologique et de la folie. La place des mythes comme organisateur du sens Modèles ethnopsychiatriques / ethnopsychanalytiques de la psychopathologie (ou modèles interculturels de la psychopathologie) lecture d un cas (moodle) : cas de M. Touré 14

15 Troubles psychopathologiques et travail du sens Les hypothèses de G. Devereux Le principe de complémentarité Principe qui affirme une complémentarité entre les différentes approches qui constituent les sciences humaines : psychologie d une part et sociologique / anthropologique de l autre. - G. Devereux insiste sur la disjonction des méthodes entre les différentes disciplines : elles ne fonctionnent pas avec les mêmes outils. Cette disjonction conduit la psychologie à appréhender le sujet dans sa singularité, alors que dans la démarche sociologique ou anthropologique la dimension du groupe est celle qui prévaut (même si elle va nécessairement passer par la rencontre des individus). - Inclusion épistémologique : proposition d articulation entre la dimension du psychisme et la dimension de la culture. G. Devereux énonce une dialectique qui porte sur la place perspective du sujet et de la société. Il veut considérer que le psychisme c est de la culture qui a été intériorisée par un sujet. Un sujet n existe donc jamais seul, il se développe que parce qu il est inscrit dans des liens interpersonnels. Il considère en contre-point que la culture est constituée de psychisme extériorisé. La culture est bien le produit des engagements des différents sujets qui constituent un Etat. Ce modèle permet de penser l articulation de ces 2 entités, le sujet et la société. L intégration du chercheur dans l observation Autre apport du travail de Devereux concerne la place du chercheur dans les sciences humaines. Il va défendre le fait qu il n existe pas d observation totalement objective, parce que nécessairement l observateur va avoir une incidence sur ce qu il observe, sur son objet d observation. Le simple fait qu un chercheur sollicite des sujets pour participer à une recherche peut avoir un effet sur la désirabilité sociale, le fait de vouloir être acceptés dans une société. L hypothèse de «sociétés malades» Hypothèse de l existence des sociétés qui fonctionnent sur des modalités de liens pathologiques. C est une espèce d idéalisation occidentale des sociétés dites primitives (voir mythe du bon sauvage). C est l idée que les modes d aménagement des liens sociaux peuvent posséder une dimension pathologique. [30 Octobre: visite au musée de l art brut -> de à 11.45] de 11 h à h 15

16 11. Octobre Exemple des «sociétés malades» Exemple de la notion de Violence dans une toute petite société de la Colombie. Dans une zone de la Colombie il existent nombreuses bandes juvéniles qui sont liées à l activité du narco-trafique. Ce sont des bandes, où la culture de la violence existe depuis qu ils sont petits. L espérance de vie est en effet de 25 ans. Ils sont payés pour tuer d autres personnes depuis qu ils sont enfants. Il faut regarder aussi la place occupée par la religion, car ces bandes sont fortement liées à la religion. Les mythes : des histoires qui contiennent les histoires Le mythe c est l objet d étude privilégié de l anthropologie, parce qu ils représentent des histoires qui disent quelque chose de l histoire d une culture et d une communauté. Ce sont des histoires qui dépassent la simple histoire de l individu, mais qui contiennent quelque chose spécifique à l individu, qui le décrit dans sa profondeur. Lien individu / culture Le mythe assure le lien entre individu et la culture (et une représentation de ce lien), dans un double mouvement: - - D un coté il intègre l individu à la société De l autre il est un mouvement différenciateur : il organise la place de chacune de ces entités dans le groupe sociale. Les mythes : des récits figuratifs Les mythes représentent et mettent en scène de façon figurative l histoire du groupe, parce qu il est doublement ancré : - - à la fois l expérience de la société ou de la culture d autre part il représente aussi une partie qui fait appel à l imaginaire collectif de la société. Exemple de Freud Totem et Tabou Freud va opposer une sorte de mythe pour rendre compte de sa compréhension de premières organisations sociales, de sa compréhension des organisations hiérarchiques de la société. Sa représentation est dominée par une figure de chef, paternel et archaïque, autour duquel il ajoute un certain nombre d interdits qui définissent la place de chacun des individus qui composent la société. Totem : pour rendre compte de la figure qui représente le chef Tabou : pour parler des différents interdits qui vont organiser la société Il définit spécifiquement des interdits fondamentaux, comme l interdit de l inceste et interdit de mort. Il tente de rendre compte de l organisation de la vie en groupe. 16

17 Les mythes, récits des origines Son objectif c est de représenter l irreprésentable. Comme par exemple la création du monde, de l univers, de l humanité et de l individu singulier. On ne peut pas se représenter, c est impossible de se figurer son propre origine : on est mis en difficulté par le fait que par définition nous n étions pas présents dans le lieu et le temps de notre origine. Alors comment se représenter dans un lieu où l on n était pas encore nait? PARADOXE! Les mythes, contenants symboliques Une autre caractéristique du mythe c est le fait qu il constitue un contenu symbolique : c est un enveloppe qui propose du sens, de mettre de l ordre dans nos représentations, qui propose d organiser la représentation des relations entre les individus. La place des mythes comme organisateurs de sens On connaît beaucoup de mythes, mais il y en a deux très communs. Mythe de Narcisse Narcisse, personnage de la mythologie grecque, va se réfugier pendant toute sa vie dans la contemplation de sa propre image. Ce mythe a une actualité, parce qu il va signifier quelque chose d universel dans les relations entre humains et entre hommes et femmes. Ce que ce mythe signifie c est la tension qui existe nécessairement lorsque l on s engage dans une relation avec l autre : la tension entre répondre aux désirs de l autre (et donc abandonner quelque chose de soi) et se maintenir dans un sentiment d unité et d intégrité suffisants. Il faut donc équilibrer ce rapport entre les deux besoins fondamentaux. Mythe d Œdipe Histoire d un enfant qui a été abandonné parce qu un oracle a dit qu il ira tuer son père, afin de pouvoir aimer sa mère. Il a été ensuite adopté par une famille à l étranger. Œdipe croise au hasard son père biologique et il va le tuer. C est une configuration de l abandon et de l adoption qui est actuelle, perce que c est la translation de l interdit de l inceste. Le mythe d Œdipe organise les liens complexes qui s établissent au sein de la famille, rendus complexes par la double différence qui doit s organiser au sein de la famille : - différenciation des sexes - différenciation des générations L hypothèse d une universalité des mythes A partir de cette approche du «mythe comme organisateur» on peut repérer une forme d universalité des mythes, limitée par le fait de l appartenance à un groupe culturel, qui partage un même principe organisateur, Dans cette dimension universelle au sein d un groupe on peut trouver de repères au sein de sa propre culture. 17

18 Mythe universel et universalité du mythe: la création des micro-mythologies familiales Il faut toutefois considérer aussi que l appel au mythe constitue une démarche universelle en soi. On s aperçoit que, y compris dans nos sociétés, se construisent des mythes, que l on peut appeler micro-mythologies groupales (des mythes dans des microgroupes de la société). Ce sont ces histoires qui se mettent en place pour rendre compte de la manière dont chacun occupe une place dans le groupe. Il va se construire une mythologie autour des événements de vie, par exemple sur la façon dont les parents se sont rencontrés : il y aura des éléments réels mais aussi des éléments mythologiques, mais qui vont quant même donne rune configuration à la famille. La mythologie va servir de matrice pour la compréhension des liens : il y a toujours des histoires qui se construisent et qui sont répétées lorsque l on se rencontre. Cela c est pour réaffirmer quelque chose de singulière dans une famille, mais aussi ce qui fait le modèle d une famille. On a toujours cette double dimension : - intégrations des liens - différenciation Diagnostic ou divination? Tobie Nathan, 1995 Les conditions de prise en charge de la souffrance psychique Auteur très important dans l approche anthropologique dans le champ de la psychopathologie. Psychologue et psychanalyste, qui a développé le champ de l ethnopsychanalyse (anthropologie clinique) en France, qui a été ensuite repris. Le point de départ de son travail c est d avoir constaté que les soins psychiques qui étaient imposées à des patients appartenant à des cultures différentes, étaient mis en échec et avaient une forme d incompréhension entre les modèles dispositifs thérapeutiques (soins) proposés et l attente du sujets soumis à ces soins. Ce qui a été mis au travail ce sont les modèles théoriques que chacun peut se faire, soit le patient, soit l intervenant. (Pourquoi est-il malade? Pourquoi suis-je interné?). Evidemment les deux représentations de coïncideront pas, et formeront un écart. Cet écart est traduit par cette question (Diagnostic ou Divination?) : la maladie mentale doitelle être considérée par les signes du patient (Diagnostic) ou bien faut-il la considérer dans les ancrages du vivant? (Divination). C est autour de ces questions que Tobie Nathan a développé sa 1 ère conception d ethnopsychanalyse et qu il a mis en place des dispositifs qui peuvent accueillir la dimension culturelle propre à chaque individu, et dont la particularité lie à une rupture dans lequel le sujet se trouve forcement confronté. 18

19 Le visible et l invisible Tension entre ce qui est visible et ce qui est invisible dans la prise en charge psychothérapeutique, autre qu entre le diagnostic et la divination. Savoir d experts ou savoir populaire? L autre tension autour ce thème des soins c est le fait de savoir si la prise en charge psychothérapeutique va reposer sur un savoir d expert (doté de connaissances académiques) ou si elle doit bien reposer sur un savoir profane et populaire, donc issu de chacun (du patient et de son propre environnement). Ce que Tobie Nathan a mis au travail c est une question qui est toujours récente dans les sociétés occidentales, mais aussi vivantes dans des pays marqués encore par des savoirs populaires. thropologie et modèles La question c est de savoir comment l on peut articuler ces deux savoirs (savoir d expert et savoir profane). L articulation des deux savoirs permet d éviter une coupure du sujet interné entre culture occidentale et sa propre culture d origine. Anthropologie et modèles du soin Tobie Nathan Dialogue sur la perception des soins. Ce qui est présenté ci-dessus ce sont 2 modèles du soin 1. Diagnostic / visible / expert modèle occidental (Tobie Nathan) Dans le modèle occidental on va repérer une souffrance qui est traduite en terme de diagnostique, on va construire une production diagnostique. Cette cause diagnostique va aboutir à un traitement de la souffrance. Ceux qui sont au cœur de cette démarche, qui s en occupent ce sont les différents groupes de médecins par exemple. 19

20 2. Divination / invisible / savoir populaire Ici on a une démarche complètement différente. Cette démarche s ouvre par la reconnaissance de la souffrance de l autre. Cette souffrance va aboutir à un diagnostic qui va être porté par un groupe de malades, signifiant par la communauté, dans le sens qu ils estiment d être toujours soumis à la souffrance. Il ne repose absolument pas sur la distinction entre malades et sujets sains. On va chercher la cause de la colère des esprits, on va chercher de passer de la cause à l action : on va mettre en œuvre une action qui vise à réduire la cause. Cette action va donc avoir un effet sur l invisible, donc sur la souffrance psychique. Ces deux modèles s opposent sur la conception de la maladie. Une approche ethnologique de la psychopathologie devrait naviguer entre ces deux modèles. I. Stengers (1995) : médecins et sorciers, Paris: eurs de penser en rond, p.66 Psychopathologie et anthropologie clinique : une démarche de sens L approche anthropologique de la psychopathologie devrait être dominé par la recherche du sens du symptôme. 2 Références : Le supposé- savoir du «psy» : posture «en plein» vs posture «en creux» 1. Lacan Il insiste sur le fait que l on puisse prêter au psychologue, psychiatre, un savoir. Sa conception de l anthropologie clinique est vue comme un mouvement assez naturel. Il y a un expert qui sait et qui va donner la solution. Ce qui nous dit Lacan c est que celui qui sait c est le sujet lui-même : le psychologue n est que celui qui va permettre la révélation de sa propre vérité au sujet. L analyste va développer l importance d une posture en creux dans l accueil de la souffrance psychique, qui accueille non seulement les symptômes mais aussi la propre théorisation que le sujet se fait de sa propre maladie. Il s oppose à la conception qu il y a un expert qui sait. 20

21 Envisager la place du sujet : une pensée sur l homme au chevet de celui- ci 2. Duruz Il a développé la notion et la démarche de l anthropologie clinique. Cette anthropologie clinique implique de mettre au centre de la compréhension psychopathologique le sujet. D un point de vue professionnel (voir étymologie du terme) elle implique de développer une pensée sur l homme en se menant au chevet de l homme, au plus près des besoins et des souffrances et des investissements du sujet. L accueil du sujet souffrant : l anthropologie clinique Article de Duruz, dans lequel il définit un triple objectif de l anthropologie clinique. 1. Pratico- éthique Idée que l anthropologie clinique soit attentive à une pensée des pratiques, à une pensée des bonnes pratiques, dans le sens qu elle correspond à une préoccupation actuelle en terme du soin (et pas bonne dans le sens normatif).elle doit être une pratique qui ne va pas maltraiter le sujet dans le soin qu on lui apporte. La notion de bien-traitant est très récente dans le champ du soin : c est penser des conditions dans lesquelles on va apporter des soins efficaces et corrects, dans le sens de la qualité à la fois de prise en compte du pathologique mais aussi de la prise en compte du social. C est la notion de Penser le sens du BON soin. 2. Epistémologique C est le discours sur la pensée, sur son mode et son organisation. L anthropologue clinicien a donc l objectif d interroger quels sont les ancrages théoriques des pratiques mobilisées dans le champ de la psychopathologie, en s intéressant en particulier aux différences théoriques dans la démarche de la psychothérapie : quels sont les enjeux, les outils, la conception de l homme, etc. de chaque orientation L objectif sera d aller interroger chacune de ces pratiques et savoir quelle est la conception de l homme qui en est sous-tendue. 3. Herméneutique comparative Herméneutique c est la démarche d interprétation de la maladie mentale : il s agit donc de pouvoir mettre en perspective les différentes systèmes interprétatives de la psychopathologie On va considérer et si la maladie mentale est considérée comme d un ordre logique, plutôt que d un plus social, etc. Cet objectif a pour but d expliciter les différences entre les différentes représentations de la maladie mentale. 21

22 Conséquences / implications de l anthropologie clinique Les conséquences (implications) de cette approche de l anthropologie clinique : Une implication de l anthropologie clinique c est le fait qu elle considère la dimension du sens du symptôme. Elle vise à construire des modèles d intelligibilité de la souffrance psychique, tout en considérant que la souffrance appartient à la vie d un sujet. Il faut réintroduire le sujet souffrant dans une humanité. Une deuxième implication qui est davantage centrée sur l aspect technique Il ne faut pas réduire le sujet é son symptôme, mais il faut être capable de prendre le sujet dans sa dimension totale : il faut l écouter et ne pas le réduire à son symptôme. Il faut être en mesure de prendre le sujet dans une perspective globale, dans une dimension trans-subjective. Dans le cadre de l anthropologie clinique il faut enfin promouvoir une théorie du soin et de pratiques du soin, et puis articuler le fait de soigner et de prendre soin. Prendre soin, dans un sens plus large, c est aussi prendre en compte la qualité d accueil et d accompagnement du patient. Cette dimension c est tout ce qui va assurer la continuité de la prise en charge du sujet : le fait de la qualité autour de la prise en charge c est très important, parce ce assure l autoconservation du sujet, et se passe en dehors de la vraie prise en charge lieu de l entretien). C est le fait d assurer la prise en charge du sujet, son hygiène, le fait de le nourrir, etc. Cela implique d autre professions que celles du psychologue et du psychiatre : elle est donc très importante par rapport à la conception de l équipe de travail! Le cas de M. Touré Comment de façon progressive ce patient pouvait être accompagné dans ce qui étaient des besoins, ce qui était le point d ancrage de sa souffrance psychique. Le dispositif de soin qui a été proposé a 2 particularités : il s appuie sur une pratique de conte -> énoncé du conte il s agit d une perspective groupale : un thérapeute principale aidé de 4 co-thérapeutes. Le groupe vient figurer quelque chose de social dans la rencontre avec le patient. Parmi les 4 co-thérapeutes il y a une traductrice, ayant un accès privilégié à la langue et aux représentations y cachées, et une stagiaire originaire de la Calédonie. Ce qui est mis en avance c est le partage culturel : le lieu thérapeutique est un lieu d accueil des appartenances culturelles de chacun. 22

23 Ce qui nous est montré c est comment la démarche thérapeutique va accompagner le vécu traumatique du patient, qui se présente de façon explicite et manifeste, au travers du faite que M. Touré a quitté son pays dans des conditions difficiles (demande d asile politique). Le vécu traumatique du patient a aussi une dimension latente, qui concerne ce que cette exile a pu représenter pour M. Touré, en particulier au regard de la sépulture de sa mère, à laquelle il n as pas pu participer. Cette séparation constitue une deuxième rupture au niveau du deuil de sa mère, liée à la dimension culturelle de l exile politique. Il a donc été doublement coupé : séparation du pays d origine + de sa famille. Ce que l on voit dans le début du cas c est comment le patient est présenté essentiellement du point de vue de ces incapacités. Petit à petit, par l intermédiaire du conte, M. Touré va pouvoir habiter la prise en charge thérapeutique et il en devient l acteur. Le conte dans la prise en charge thérapeutique va permettre de représenter une organisation des liens de filiations et d alliances. Il met en œuvre un certain nombre d enjeux œdipiens. Il est intéressant la place qui ont le groupe et le conte : groupe : formation culturelle, qui a davantage un statut social conte : contraire, haut statut. L articulation entre les deux rôles permet donner du sens à la situation. Il va permettre à l homme de se dégager et de sortir de la situation passive dans laquelle il se trouve. Il fait en sorte que la démarche rituelle de la mère soit réalisée, grâce à l intermédiaire du conte. Il lui permet de se séparer des thérapeutes et prendre l initiative de mettre fin à la démarche thérapeutique. Ces événements permettent une réintégration culturelle. La traductrice a ici une fonction fondamentale : elle permet l interprétation du sens. 18. Octobre Documents du cours - Basaglia, F. (2007). Psychiatrie et démocratie. Paris : Erès (extrait de deux conférences) - Article du journal «Le Monde», 6 décembre Fernando-Oreste Nannetti, Colonel astral : exposition à la Collection de l Art Brut 23

24 4. Psychopathologie et folie Fernando Oreste Nannetti : «le Colonel astral» Il a été hospitalisé 2 fois et il a été interné pendant 9 années, contre son volonté, à l hôpital psychiatrique de Volterra (Toscane, Italie). Il a une histoire de vie difficile, souffrante, avec une séparation de son père précoce, puis une situation de placement (âgé de 7 ans). À l âge de 10, il est placé dans un établissement psychiatrique pour mineurs (jusqu à 15 ans). Après, il semble qu il trouve une insertion sociale et professionnelle comme électricien. Mais vers 30 ans il va connaitre sa première hospitalisation. Il survient suite à un outrage contre la force publique. À l occasion de cet internement, il va être fait un diagnostic psychopathologique : schizophrénie (hallucinations, délires). On se demande comme il a vécu jusqu à cet âge avec cette maladie et comme le diagnostic va modifier le cours de son existence. C est grâce à une infirmière psychiatrique, unique qui avait des contacts avec Nannetti, que ses œuvres ont été mis à jour, connues. Il a gravé les murs de l hôpital, au point que la directrice dit qu il a crée un livre de pierre onirique. Ce qu il est intéressant est le lien entre l enfermement et la créativité. L espace dans lequel Nannetti s est mis à écrire ou dessiner est un espace de liberté pour lui. Il va se servir de ce qu il a sous la main pour expérimenter cette dimension (murs). Il dit de faire une transcription sur les murs des messages télépathiques qui lui parviennent de l au-delà, du fluide magnétique cathodique. Voir catalogue : «Une œuvre lapidaire : soliloque lapidaire» [Peiry] Pendant l exposition, on est confrontés dans un premier temps à des reproductions des murs gravés de l hôpital, avant d être invités de faire l expérience de l enfermement : se placer entre les 4 murs (double expérience). Ensuite, la topographie des lieux et des photographies des murs sont présentés. Nannetti va utiliser dans une manière un peu particulière l écriture : de gauche à droite, et parfois il revient de droite à gauche, comme s il ne voulait pas séparer de son écriture. Il semble qu il limitait au préalables les espaces d écriture (sur le plan clinique est intéressant : continuité et séparation). 24