Introduction à la Psychopathologie

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1 Introduction à la Psychopathologie 20. Septembre Clé : «psychopath2011» Ressources documentaires - Bibliothèque Cantonale Universitaire - Moodle Lectures : - J. Ménéchal, Introduction à la psychopathologie (Dunod, Topos,1997) - Documents du cours 1. Introduction générale - Inscrire la psychopathologie dans le champ de la relation des sujets. Vidéo : martial, l homme- autobus Préambule «L homme qui se prenait pour un grain de blé» Cet homme se croyait un grain de blé: cela est un problème parce qu il avait crainte d être mangé. La solution qu il avait trouvée était de ne plus sortir de chez lui. Il ne vivait pas seul, mais avec sa famille, avec laquelle il cherchait de se rassurer. Mais cela ne fonctionnait pas, donc il s adressait à son médecin, pour une consultation en psychiatrie, qui débouche sur la décision d hospitaliser l homme. Après plusieurs années d hospitalisation les troubles disparaissent, et l homme retrouve une certaine sérénité, et quitte l hôpital. Une fois en liberté le médecin organise un entretien, dans lequel le patient témoigne la disparition de ses troubles, en disant qu il faudrait être vraiment fous pour se croire un grain de blé. Dernière inquiétude : l homme sait de ne plus être un grain de blé, mais est-ce que ces poules savent qu il ne l est plus? 1

2 Domaines de la psychopathologie : - Des troubles invalidants et une souffrance psychique: ce sont des troubles invalidant la capacité à s inscrire dans un environnement. - Une contextualisation nécessaire Sans contextualisation on ne peut pas comprendre la réalité du trouble psychopathologique. pour l homme de l histoire le trouble semblait être disparu, mais sa conception de la réalité n était pas véritablement changée. - La fragilité de la subjectivation les troubles psychopathologiques nous renvoient à une fragilité dans le fait de pouvoir se considérer comme un sujet suffisamment affirmé dans son identité et dans ses relations avec les autres. Eléments de définitions Psychopathologie L étymologie de ce terme renvoie à un discours sur la maladie psychique. Le discours c est une parole mise en forme, et l on peut imaginer que cette parole prenne différentes formes. Elle a un triple objet : 1. Etude : analyser les troubles ; 2. Description : donner une représentation aux troubles, on va aborder les signes cliniques des troubles ; 3. Explication : on peut situer l explication à différents niveaux ; à titre d hypothèse sur la manière dont ces troubles surviennent, ou même sur la dimension à laquelle se réfèrent les troubles, c est donc une explication liée à l origine des troubles. On est toujours dans une perspective de causalité complexe mais continue. Définition - «La psychopathologie s inscrit dans le cadre des méthodes comparatives de la psychologie. En observant les différences qui marquent, pour une même fonction, les valeurs normales et extrêmes qu elle revêt, c est sa nature et son mécanisme que l on peut ainsi étudier» (D. Widlöcher, 1994) L auteur s inscrit dans un cadre comparatif: pour évaluer le normal et le pathologique, il faut comparer des éléments à l aide d une échelle. - Etude des différences - Continuité normal-pathologique : idée très importante pour soutenir une perspective humaniste de la psychopathologie. Si on considère qu il y a des différences radicales entre le sujet sain et celui malade, on se coupe de notre humanité. Par contre on doit considérer la maladie comme une rupture qui peut caractériser chacun entre nous, et qui peut également disparaître. 2

3 Psychologie clinique - - Une démarche issue de la pratique médicale (cf. étymologie, du grec, klinikos : «se tenir au chevet du malade...»): démarche qui consiste à se tenir au lit du malade, caractérisé par la rencontre, par l observation. Une discipline centrée sur «l approche totale du sujet en situation» (D. Lagache): la discipline de la psychologie clinique est considérée comme une discipline à part. Sa richesse est donnée par le fait de s intéresser : au sujet singulier au sujet dans différents tranches / registres de fonctionnement, mais dans l ensemble, parce que les unes interfèrent sur les autres: sujet génétique, cognitif, social, etc. au sujet en situation, tout en tenant compte du contexte dans lequel il vit, parce qu on ne peut pas considérer un sujet sans considérer le contexte dans lequel il vit. Psychanalyse Elle a une place à part, et peut être appréhendé à partir de 3 dimensions principales : 1. Pratique 2. Théorie vivante : dans le sens qu elle subit sans cesse une élaboration, grâce aux nombreuses recherches et aux nouveaux études. 3. Démarche : qu on appelle herméneutique, d interprétation, de construction de sens, à la fois au plan individuel, mais aussi au plan groupale/social. Ces 3 entités (psychopathologie, psychologie clinique, psychanalyse) peuvent s articuler l une l autre. La psychopathologie: étude et compréhension des troubles psychiques ; La psychologie clinique: soutien d une démarche au plus près du sujet singulier ; La psychanalyse: espace de pensée, fédérateur de la complexité ; soutien de la position subjective indissociable de la perspective du soin psychique Les métiers de la psychopathologie (formation et reconnaissance des titres) 4 métiers, qui ont chacun à voir avec la question de la psychopathologie, même s ils ne se réunissent pas. Il n existe pas le métier du psychopathologue, mais seulement des métiers participant à la psychopathologie. - Psychothérapie : elle n est plus univoque, elle est plurielle, connaît 3 orientations principales : cognitivo-comportamentale systémique 3

4 psychanalytique - Psychanalyste / psychothérapeute d orientation psychanalyste : sont différents, il y a une nuance entre les deux : Il n y a pas de prérequis universitaires pour le psychanalyste : il lui faut avoir suivi un parcours / éducation fournie par des écoles de psychanalyse et il faut adhérer à un registre de psychanalystes. Psychothérapeute d orientation psychanalyste : il lui faut avoir suivi un parcours universitaire. c est un registre à part, mais il y a beaucoup des sociétés de psychanalystes, chacune avec son registre. Le couple psychopathologie / psychothérapie Toute démarche de psychothérapie ne renvoie pas à une inscription psychopathologique des troubles; Il existe un lien nécessaire entre psychopathologie et psychothérapie: lorsqu on est confronté avec la psychopathologie on doit se poser des questions sur la psychothérapie, comme celle de trouver une réponse permettant de traiter le trouble. La réponse / le traitement du trouble psychopathologique peut passer par nombreuses voies de psychothérapies : psychothérapie individuelle, de groupe, de couple, etc. Soit la psychothérapie soit la psychopathologie ont différentes orientations, auxquelles s inspirer : Cognitivo - comportementale Psychanalytique Systémique (humaniste) Vidéo «L affaire martial» (l home- bus) - comprendre les raisons de l internement + les raisons de l indignement provoqué; - portait qui relève la personnalité sensible de l homme-bus ; - possible raison de l internement : sa différence ; - les médecins responsables se refusent de parler avec les assistant du reportage, voulant savoir les raisons de l internement. Finalement rencontre avec martial, mais sans droit de l enregistrer ; - L internement n as pas le caractère thérapeutique, mais le caractère répressif pour Martial ; - Dessins détruits par Martial lors de l hospitalisation ; - Le silence des autorités fait de Martial une victime et cause bruits dans la presse. 4

5 27. Septembre discussion Martial Le cas de Martial pose la question de la Santé Mentale : il est un terme qui doit être analysé, qu est-ce que ça veut dire santé mentale? Cela pose le fait qu il y a quelque chose de normatif, et quelque chose qui ne l est pas. Il y a plusieurs façons de poser la question de la santé mentale: - Est-ce que pour soigner il faut forcement enfermer? - Quoi faut-il soigner? - Qu est-ce qu il faut avoir pour qu on puisse le patient considérer guéri? Il faut qu il renonce à quelque chose : dans le cas de Martial, à sa particulière inscription sociale. Autre question qui pose le cas de Martial c est la dimension de Souffrance Psychique (partie de la définition de la psychopathologie) : - C est la souffrance qui doit être soignée - Parfois la souffrance psychique est vue comme déviance Un 3 ème aspect relevé est le lien en violence et psychopathologie (article) : - La violence est traitée comme un trouble pathologique, mais il faut être prudent dans l association de ces 2 mots, dans les 2 sens : In ne faut pas considérer toute violence pathologique, ou que toute pathologie que comporte violence. association extrêmement sensible! - Aussi dans le cas de Martial, peut être évoquée l idée de la violence potentielle : est-ce qu on peut déterminer une dangerosité, une possibilité de violence liée au trouble pathologique présent? Psychopathologie : une question culturelle L enfermement est censé d être prolongé jusqu au moment ou le trouble ne pose plus aucun problème/risque de danger é la société. Selon les organisations sociales on va définir ce qui appartient au trouble pathologique, la définition de ceci varie en fonction de l organisation sociale. Ex : Le Chaman dans les sociétés africaines a une place centrale, alors que dans les sociétés occidentales il est considéré comme qqn qui doit être enfermé, et qui présente un trouble délirant. Martial était pris en charge par la société, il avait ça place dans la société. 5

6 La démarche anthropologique en psychopathologique - la condition de souffrance appartient à la condition humaine -> il n y a pas d humain qui ne souffre pas! Tout sujet, quel qu il soit, doit se confronter dans des situations des séparation dans son existence (ex : séparation du milieu familial pour rentrer à l école dans l enfance), qui va nécessairement nous confronter à la dimension de la souffrance. Donc si on va modifier la part souffrante de chaque sujet, on va aussi modifier la notion de psychopathologie. - G. Devereux : définition Ex : homme qui se prenait par un grain de blé était aussi considérable comme une rupture avec la Culture. Conception de la psychopathologie clinique 3 éléments qui la définissent - Expression de la souffrance psychique : si la souffrance psychique appartient nécessairement à la condition humain, elle ne trouva pas forcement des signes qui se manifestes. - Echec des aménagements psychiques : nous passons toute notre vie a trouver des adaptations à la vie, et la psychopathologie peut être considérée comme un échec à cet effort. - Rupture du sens : la psychopathologie est vue comme une rupture à l égard de l inscription culturelle et sociale. Psychopathologie de la vie quotidienne (titre d un ouvrage de Freud) - notion qui nous montre comme on peut trouver des traces de la psychopathologie dans nos expressions quotidiennes Selon Freud : Rêve : nous conduit dans des processus de régression qui nous font rencontrer des formes primaires de fonctionnement psychiques, qui ne sont donc pas soumises au contrôle conscient de notre appareil psychique. On pourrait donc rapprocher le rêve du délire, des hallucinations. Lapsus Acte manqué La création : un peu comme dans le rêve, dans l acte créateur, le créateur est confronté à des mouvements régressifs, dans lequel la limite de l ordre interne du sujet entre la réalité et l imaginaire peut se trouver levé. - Ces expressions mettent sur la scène quotidienne une rupture -> donc pathologique. 6

7 2. Ancrages théoriques et épistémologiques Epistémologie : discours sur les modèles de pensée -> c est toujours important s interroger sur les modèles théoriques et de pensée qui sous-tendent nos actions. Articles : - Le Monde : «les pathologies des voyages» - Extrait de l ouvrage «L hécatombe des fous» 4 fondements principaux Ces 4 fondements ont construit la psychopathologie comme une discipline singulière. Organogénèse Démarche qui a consisté à rechercher des traces, marqueurs, des troubles psychopathologies, au travers d une altération des organes -> démarche anatomopathologique, très en vogue au 19 ème siècle. Toutes les recherches en champ de génétique, aujourd hui, constituent une forme moderne de l organogenèse. Philosophie Elle a largement contribué, depuis les grecs, à la réflexion sur la folie. La phénoménologie a largement contribué à la construction de la psychopathologie Psychosociologie Une pensée de la place de l individu dans le groupe, dans l Institution, dans la Culture, un sujet n existe jamais pour lui-même, il faut le considérer dans ses liens, dans ses relations intersubjectives. Ce qui peut représenter aujourd hui cette source psychosociologique, c est tout l intérêt pour l inscription familiale des symptômes d un sujet. Si l on considère que les troubles pathologiques dans un sujet peuvent avoir une racine dans le milieu familial, on est bien dans cette racine. Psychanalyse Particulièrement avec Freud, qui représente un tournant entre la démarche organogénèse et la démarche de la psychogénèse, il faisait de l anatomopathologie (découpait les cerveau pour découvrir quelles était les aires du cerveau qui comportaient des lésions, et en saisir les causes des troubles psychiques). C est donc l inscription psychique des troubles pathologiques. Aujourd hui la psychopathologie est le croisement de ces 4 sources, et elle va connaître des inflexions selon les différents modèles théoriques -> on peut être orienté plus vers l organogénèse, ou bien plus du coté psychosociologique. On peut s orienter d un coté ou de l autre selon aussi les moyens de soigner un certain trouble psychique, selon les différents dispositifs de soins mises en places. 7

8 Modèles explicatifs actuels de la maladie mentale Quels sont les modèles qui nous permettent de faire la différenciation entre normal et pathologique? 1. Modèle médical Modèle dominant pour 2 raisons principales. Une c est que c est le modèle médical qui présente le trouble pathologique, et la deuxième c est une raison institutionnelle, liée à la place qui occupe dans les institutions psychiatriques le modèle médical. Il postule, d une façon ou d une autre, l idée d un déficit, qui peut porter sur un organe, une fonction, un gène, sur le métabolisme, etc. Donc au regard de ce déficit, il s agit d appliquer une réponse qui ira restaurer une forme d intégrité dans le fonctionnement somatique du sujet. Ex : Prescrire un médicament neuroleptique, à un patient qui présente un trouble délirant 2. Modèle cognitif Modèle qui postule que la psychopathologie résulte d un disfonctionnement cognitif, qui ça peut être l erreur de jugement, la distorsion dans la compréhension, etc. Un disfonctionnement qui entrave la bonne adaptation du sujet à son environnement. La réponse à ce disfonctionnement cognitif, et au trouble du comportement, c est une réponse interne de remédiation, ou de rééducation. Il faut transformer les schémas cognitifs du sujet, pour lui redonner ses capacités d adaptations. Cette réponse se fait à travers des thérapies cognitivo-comportamentale, qui agissent sur le comportement, é travers la modification des modèles cognitifs de la prise en compte de l environnement 3. Modèle de l anthropologie Ce modèle affirme que la maladie mentale repose sur le fait d une rupture des systèmes symboliques, qui mettent à mal l identité du sujet. La réponse mise en œuvre dans ce cas, ce sont les conditions d une réintégration dans l ordre symbolique, et c est ce que l on trouve dans les pratiques rituelles, qui accompagnent de l exclusion du système symbolique, à la réintégration du système symbolique. 4. Modèle psychodynamique (psychanalytique) Ce modèle considère la psychopathologie plutôt comme la rupture d un équilibre, et la psychopathologie témoigne cette rupture, liée à des causes essentiellement psychique, donc à l irruption de fantasmes ou d autres modalités d irruption, qui viennent mettre en péril les aménagement du sujet. Dans le cadre de ce modèle, ce qui va être mis en œuvre du point de vue des soins, ce sont des dispositifs qui vont permettre au sujet de repasser sur les traces de son histoire et sur les souffrances de son histoire, pour tenter de reconstruire les liaisons qui ont étés atteintes, au travers la rupture, d événements historiques qu il a pu traverser. Ce sont des dispositifs basés sur la parole, individuels. Avec ces 4 modèles on a des modes d entrée dans la psychopathologie différentes, et qui permettent de mobiliser des outils différents. 8

9 La Psychopathologie une démarche complexe Une démarche centrée sur l observation et sur l écoute La psychopathologie repose sur une démarche très complexe, sur une démarche hypothético-déductive, donc sur la construction d hypothèse à travers laquelle on va construire une théorie, qui est centrée sur l observation et sur l écoute, et qui permet le diagnostic psychopathologique. La démarche en psychopathologie peut se décliner en 4 temps distincts. 1. Sémiologie : Consiste à repérer les signes, à savoir quels signes contribuent à qualifier les troubles pathologiques. Ces signes sont liés à l économie psychosomatique du sujet. Les signes sont repérés de façon isolée. Ex : angoisse trouble du sommeil comportements alimentaires 2. Nosologie C est la construction du trouble, la description des troubles, pour voir quelle cohérence interne peut être présente dans le trouble. Mais un trouble peut ne pas toujours être cohérent. 3. Etiologie C est la question de l origine des troubles, c est interroger l histoire des troubles (quand ils sont apparus, dans quelles circonstances), et puis c est l histoire du sujet (comment il s articule, comment il réagit, comment il développe un certain trouble). 4. Nosographie C est la classification, il s agit référer ces troubles à une classification originale de la psychopathologie, ce qui nous permet de situer les troubles, pour pouvoir développer la repose la plus adéquate. 9

10 4. Octobre Les principales approches en psychopathologie Approche descriptive et comportementale (le D.S.M.) Cette approche est la plus répandue dans le monde, celle qui nourrit le D.S.M., qui constitue un répertoire des troubles pathologiques, à partir de l observation des comportements. Approche structurale Démarche qui vise à construire la psychopathologie autour d un certain nombre de repères, pas seulement comportementaux, mais qui s appuient aussi sur le type de fonctionnement psychique et sur le type de problématique. Elle permet de décrire le contexte à la fois de survenue des troubles psychopathologiques, à la fois contextes cliniques, à la fois contextes des liens avec l environnement. Cette approche a donné lieu à diverses classifications. Elle s oppose à une démarche restreinte autour du développement, développé par le DSM. Approche processuelle S appuie sur l étude des processus mobilisés dans les manifestassions psychopathologiques. Refuse toute dimension classificatoire. Ce sont les processus qui portent à la souffrance qui sont étudiés. Les méthodes de la psychopathologie Comment la psychopathologie se construise? Toute démarche s appuie sur des méthodes, qui ont l objectif de s appuyer sur une approche théorique. 5 éléments méthode + 1 (fonction du transfert, étant un peu marginale) Observation Méthode qui englobe l ensemble des méthodes. Elle est une démarche qui sous-tend la rencontre clinique avec un sujet. Elle est une posture qui va viser à recueillir un certain nombre d informations, qui ne sont pas nécessairement liées au discours et à la verbalisation du sujet. Elle est plus large que l entretien clinique. Elle porte sur des différents aspects de l individu. Entretien clinique Méthode au fondement de l approche psychopathologique. Il s agit de rencontrer le sujet, dans une ouverture/accueil suffisant de sa souffrance et de son expression. Dans l histoire de psychiatrie le terme d entretien n était pas utilisé, on parlait par contre d interrogatoire. L entretien ne peut pas être totalement standardisé, comme il va accompagner le sujet sur ce qui constitue ses pôles d intérêt, ses inquiétudes, ses interrogations. Ce qui n empêche pas d avoir assez de dispositions, d avoir une forme de questionnaire clinique, d avoir une trame à partir de laquelle on va rencontrer le sujet. Cette idée de la trame s est développée en ces derniers temps, dans le cadre des sujets qui ont eu des difficultés dans la verbalisation. 10

11 Questionnaires et échelles Outils qui visent à mesurer certaines dimensions de la personnalité, de compétences, etc. Par exemple on peut avoir un questionnaire standardisé sur la dépression, qui nous permettrait de déterminer un score de dépression. Les échelles sont du même ordre que le questionnaire : on a différents types d échelles qui vont nous donner des informations objectives sur les compétences du sujet. Ces deux outils ont un souci d objectivation de compétences, alors que dans l entretien la dimension de l engagement personnel (subjectivité) est beaucoup plus importante. Epreuves projectives C est le nom générique que l on donne à des épreuves, qui s appuient sur l imagination. Elles visent à mesurer une dimension à partir de la sollicitation de l imagination. Si ces épreuves sont aussi inscrites dans une démarche d objectivation, c est parce qu il existe une méthodologie qui garantit la fiabilité et la validité des observations. Etude de cas Est une démarche qui vise à la présentation d une situation clinique, dans une perspective illustrative, voir pédagogique, à mettre en évidence un type de fonctionnement psychique ou configuration psychopathologique, avec toujours un double objectif : - affiner la compréhension psychopathologique - transmission et échange, en appuie sur l énoncé d un cas Il fait partie aussi de la démarche clinique et pratique en psychopathologie : dans les différents services (psychothérapie, psychiatrie, etc.) on a de façon constante des colloques réservés à la présentation d un cas, discutés par un ensemble d experts, qui vont l analyser. Place et la fonction du transfert (ou résonnance) Le transfert (ou résonnance, dans un fondement théorique différent) c est la réactualisation, dans une situation donnée, d une modalité relationnelle enfantine, dans une situation de rencontre clinique. Autrement dit, prendre compte à quel place le sujet va placer / inscrire le thérapeute, en fonction de sa propre histoire des liens, en terme de sa famille. Le Transfert c est une déplacement d une situation (enfance) à une autre (thérapie). Le clinicien va s interroger qu est ce que signifie d être déplacé à telle ou telle autre place. Pour un clinicien est indispensable d avoir fait lui même une analyse personnelle. La notion de Résonnance entend plus dans l ici et maintenant, quels sont les échos de la rencontre de deux individus, au moment présent, et pas passé. C est être suffisamment à l écoute de ce que produit la rencontre du sujet, et de comprendre la signification générale du fonctionnement psychique. 11

12 Psychopathologie et culture Les pathologies du voyage [Le Monde, 2 septembre 2009] Intérêt é la particularité des manifestations psychopathologiques, en fonction d un lieu à l autre, et de la culture d origine du sujet. C est une expérience expérimentale, qui met en jeu les repères, les capacités adaptatives du sujet. L expérience du voyage permet d analyser les notions de séparation, rupture, et d éloignement. Deux exemples sont présentés dans l article : - manifestations psychopathologiques à Paris : syndrome de paris se traduit par un isolement social, incapacité de s inscrire dans les liens - manifestations psychopathologiques des touristes en Inde : manifestations de type plus délirant, tentée d une dimension persécutrice. Les sujets qui développent ces troubles peuvent être considérés comme des patients psychiatriques, inscrits dans la dimension de la folie. Ces manifestations sont circonscrites dans le temps, limités. Le retour aux conditions de vie habituelles permet de voir disparaître les symptômes. Ces pathologies du voyage nous renseignent sur une forme de fragilité, d aménagements de personnalité, sur la fragilité des équilibres adaptatifs, attaqués dans la dimension du voyage, et donc dans la dimension affective de la séparation. (rupture -> séparation -> d éloignement) Elles (pathologies du voyage) constituent une forme de penser plus largement ce qui concerne les situations des migrations et les éventuels développements des troubles pathologiques qu en dérivent. «L hécatombe des fous» [I. von Bueltzingsloewen, 2007] Cet un article qui parle de la vie des patients qui étaient enfermés, dans un hôpital psychiatrique. La dimension politique e la prise en compte de la folie C est dans le cas de ces préoccupations politiques que l on va considérer les possibilités de libérer ou d abandonner les patients. La nécessité des murs de l hôpital pour certains patients Question de savoir comment les murs pouvaient représenter des conditions nécessaires de l enferment. Raisons des murs - - physique : patients contenus et forcés de rester à l hôpital physiquement chronicisation : impossibilité d un patient de trouver une autre forme d adaptation que celle de l hôpital 12

13 L aspect plurifactoriel de la définition de la maladie mentale (psychopathologie) cfr cas de Tonine Cas reconstitué par l historienne, à partir du dossier retrouvé dans l archive, qui va reconduire aux conditions qui ont porté à l hospitalisation de cette femme (interné à l âge de 45, et qu y va rester pendant 50 ans). Par la manière dont ce cas est présenté, s exprime la volonté de repérer les aspects plurifactoriels qui ont porté à l enfermement. On s aperçoit qu il n y a pas seulement l élément d ordre psychiatrique, mais aussi l inscription sociale. L élément d ordre social souligne le fait que la femme a perdu son travail et son domicile. Un autre élément très important, concerne le fait de la consommation d alcool qui est présente. (dimension addictive) Il intervient donc une triple dimension (psychiatrique, sociale et addictive) pour décrire la situation psychopathologique de cette femme. Les liens sociaux qui existaient encore vont se détruire au cours de son enfermement, comme c est le cas du rapport avec ses propres fils. La situation de la guerre comme révélateur du soin aux patients souffrant de troubles psychopathologiques Libération versus abandon - débat Troubles psychopathologiques et dépendance dans le liens L hospitalisation crée un lien de dépendance, soit pour ce qui concerne le besoin de manger ou de travail, etc. 13

14 3. Approche anthropologique de la psychopathologie Psychopathologie et «magie» Possession et folie La folie, était éminemment liée avec le divin et l irrationnel. Cette conception du lien entre possession et folie est une conception qui existe encore dans certaines cultures. Histoire de l homme qui prend la cendre pour du café Cette histoire mets dos à dos 2 conceptions du trouble psychopathologique : - Une qui s appuie sur l idée que le sujet c est extrait pour un temps, du système de sens partagé par le monde social. - Une deuxième modèle qui conduit à considérer ce trouble psychopathologique comme hors de tout sens On a deux réponses différentes au trouble : - - une qui s appuie sur une réintégration rituelle : c est la mise en œuvre du rit qui permet au sujet de réintégrer le monde social Ce modèle de réponse va se servir d une relation entre le soignant et le patient. -> le prêtre indien entre en faite en possession comme le patient. Il y a donc participation du soignant aux manifestations pathologiques du patient. une deuxième c est la réponse d exclusion psychiatrique, exclusion radicale, qui va d elle même confirmer / donner sa légitimité aux choix de l hospitalisation. On va pouvoir le catégoriser» Dans le modèle psychiatrique le soin s appuie sur une séparation entre le fou et celui qui ne l est pas, parce que par définition le psychiatre va se définir en opposition du trouble pathologique et de la folie. La place des mythes comme organisateur du sens Modèles ethnopsychiatriques / ethnopsychanalytiques de la psychopathologie (ou modèles interculturels de la psychopathologie) lecture d un cas (moodle) : cas de M. Touré 14

15 Troubles psychopathologiques et travail du sens Les hypothèses de G. Devereux Le principe de complémentarité Principe qui affirme une complémentarité entre les différentes approches qui constituent les sciences humaines : psychologie d une part et sociologique / anthropologique de l autre. - G. Devereux insiste sur la disjonction des méthodes entre les différentes disciplines : elles ne fonctionnent pas avec les mêmes outils. Cette disjonction conduit la psychologie à appréhender le sujet dans sa singularité, alors que dans la démarche sociologique ou anthropologique la dimension du groupe est celle qui prévaut (même si elle va nécessairement passer par la rencontre des individus). - Inclusion épistémologique : proposition d articulation entre la dimension du psychisme et la dimension de la culture. G. Devereux énonce une dialectique qui porte sur la place perspective du sujet et de la société. Il veut considérer que le psychisme c est de la culture qui a été intériorisée par un sujet. Un sujet n existe donc jamais seul, il se développe que parce qu il est inscrit dans des liens interpersonnels. Il considère en contre-point que la culture est constituée de psychisme extériorisé. La culture est bien le produit des engagements des différents sujets qui constituent un Etat. Ce modèle permet de penser l articulation de ces 2 entités, le sujet et la société. L intégration du chercheur dans l observation Autre apport du travail de Devereux concerne la place du chercheur dans les sciences humaines. Il va défendre le fait qu il n existe pas d observation totalement objective, parce que nécessairement l observateur va avoir une incidence sur ce qu il observe, sur son objet d observation. Le simple fait qu un chercheur sollicite des sujets pour participer à une recherche peut avoir un effet sur la désirabilité sociale, le fait de vouloir être acceptés dans une société. L hypothèse de «sociétés malades» Hypothèse de l existence des sociétés qui fonctionnent sur des modalités de liens pathologiques. C est une espèce d idéalisation occidentale des sociétés dites primitives (voir mythe du bon sauvage). C est l idée que les modes d aménagement des liens sociaux peuvent posséder une dimension pathologique. [30 Octobre: visite au musée de l art brut -> de à 11.45] de 11 h à h 15

16 11. Octobre Exemple des «sociétés malades» Exemple de la notion de Violence dans une toute petite société de la Colombie. Dans une zone de la Colombie il existent nombreuses bandes juvéniles qui sont liées à l activité du narco-trafique. Ce sont des bandes, où la culture de la violence existe depuis qu ils sont petits. L espérance de vie est en effet de 25 ans. Ils sont payés pour tuer d autres personnes depuis qu ils sont enfants. Il faut regarder aussi la place occupée par la religion, car ces bandes sont fortement liées à la religion. Les mythes : des histoires qui contiennent les histoires Le mythe c est l objet d étude privilégié de l anthropologie, parce qu ils représentent des histoires qui disent quelque chose de l histoire d une culture et d une communauté. Ce sont des histoires qui dépassent la simple histoire de l individu, mais qui contiennent quelque chose spécifique à l individu, qui le décrit dans sa profondeur. Lien individu / culture Le mythe assure le lien entre individu et la culture (et une représentation de ce lien), dans un double mouvement: - - D un coté il intègre l individu à la société De l autre il est un mouvement différenciateur : il organise la place de chacune de ces entités dans le groupe sociale. Les mythes : des récits figuratifs Les mythes représentent et mettent en scène de façon figurative l histoire du groupe, parce qu il est doublement ancré : - - à la fois l expérience de la société ou de la culture d autre part il représente aussi une partie qui fait appel à l imaginaire collectif de la société. Exemple de Freud Totem et Tabou Freud va opposer une sorte de mythe pour rendre compte de sa compréhension de premières organisations sociales, de sa compréhension des organisations hiérarchiques de la société. Sa représentation est dominée par une figure de chef, paternel et archaïque, autour duquel il ajoute un certain nombre d interdits qui définissent la place de chacun des individus qui composent la société. Totem : pour rendre compte de la figure qui représente le chef Tabou : pour parler des différents interdits qui vont organiser la société Il définit spécifiquement des interdits fondamentaux, comme l interdit de l inceste et interdit de mort. Il tente de rendre compte de l organisation de la vie en groupe. 16

17 Les mythes, récits des origines Son objectif c est de représenter l irreprésentable. Comme par exemple la création du monde, de l univers, de l humanité et de l individu singulier. On ne peut pas se représenter, c est impossible de se figurer son propre origine : on est mis en difficulté par le fait que par définition nous n étions pas présents dans le lieu et le temps de notre origine. Alors comment se représenter dans un lieu où l on n était pas encore nait? PARADOXE! Les mythes, contenants symboliques Une autre caractéristique du mythe c est le fait qu il constitue un contenu symbolique : c est un enveloppe qui propose du sens, de mettre de l ordre dans nos représentations, qui propose d organiser la représentation des relations entre les individus. La place des mythes comme organisateurs de sens On connaît beaucoup de mythes, mais il y en a deux très communs. Mythe de Narcisse Narcisse, personnage de la mythologie grecque, va se réfugier pendant toute sa vie dans la contemplation de sa propre image. Ce mythe a une actualité, parce qu il va signifier quelque chose d universel dans les relations entre humains et entre hommes et femmes. Ce que ce mythe signifie c est la tension qui existe nécessairement lorsque l on s engage dans une relation avec l autre : la tension entre répondre aux désirs de l autre (et donc abandonner quelque chose de soi) et se maintenir dans un sentiment d unité et d intégrité suffisants. Il faut donc équilibrer ce rapport entre les deux besoins fondamentaux. Mythe d Œdipe Histoire d un enfant qui a été abandonné parce qu un oracle a dit qu il ira tuer son père, afin de pouvoir aimer sa mère. Il a été ensuite adopté par une famille à l étranger. Œdipe croise au hasard son père biologique et il va le tuer. C est une configuration de l abandon et de l adoption qui est actuelle, perce que c est la translation de l interdit de l inceste. Le mythe d Œdipe organise les liens complexes qui s établissent au sein de la famille, rendus complexes par la double différence qui doit s organiser au sein de la famille : - différenciation des sexes - différenciation des générations L hypothèse d une universalité des mythes A partir de cette approche du «mythe comme organisateur» on peut repérer une forme d universalité des mythes, limitée par le fait de l appartenance à un groupe culturel, qui partage un même principe organisateur, Dans cette dimension universelle au sein d un groupe on peut trouver de repères au sein de sa propre culture. 17

18 Mythe universel et universalité du mythe: la création des micro-mythologies familiales Il faut toutefois considérer aussi que l appel au mythe constitue une démarche universelle en soi. On s aperçoit que, y compris dans nos sociétés, se construisent des mythes, que l on peut appeler micro-mythologies groupales (des mythes dans des microgroupes de la société). Ce sont ces histoires qui se mettent en place pour rendre compte de la manière dont chacun occupe une place dans le groupe. Il va se construire une mythologie autour des événements de vie, par exemple sur la façon dont les parents se sont rencontrés : il y aura des éléments réels mais aussi des éléments mythologiques, mais qui vont quant même donne rune configuration à la famille. La mythologie va servir de matrice pour la compréhension des liens : il y a toujours des histoires qui se construisent et qui sont répétées lorsque l on se rencontre. Cela c est pour réaffirmer quelque chose de singulière dans une famille, mais aussi ce qui fait le modèle d une famille. On a toujours cette double dimension : - intégrations des liens - différenciation Diagnostic ou divination? Tobie Nathan, 1995 Les conditions de prise en charge de la souffrance psychique Auteur très important dans l approche anthropologique dans le champ de la psychopathologie. Psychologue et psychanalyste, qui a développé le champ de l ethnopsychanalyse (anthropologie clinique) en France, qui a été ensuite repris. Le point de départ de son travail c est d avoir constaté que les soins psychiques qui étaient imposées à des patients appartenant à des cultures différentes, étaient mis en échec et avaient une forme d incompréhension entre les modèles dispositifs thérapeutiques (soins) proposés et l attente du sujets soumis à ces soins. Ce qui a été mis au travail ce sont les modèles théoriques que chacun peut se faire, soit le patient, soit l intervenant. (Pourquoi est-il malade? Pourquoi suis-je interné?). Evidemment les deux représentations de coïncideront pas, et formeront un écart. Cet écart est traduit par cette question (Diagnostic ou Divination?) : la maladie mentale doitelle être considérée par les signes du patient (Diagnostic) ou bien faut-il la considérer dans les ancrages du vivant? (Divination). C est autour de ces questions que Tobie Nathan a développé sa 1 ère conception d ethnopsychanalyse et qu il a mis en place des dispositifs qui peuvent accueillir la dimension culturelle propre à chaque individu, et dont la particularité lie à une rupture dans lequel le sujet se trouve forcement confronté. 18

19 Le visible et l invisible Tension entre ce qui est visible et ce qui est invisible dans la prise en charge psychothérapeutique, autre qu entre le diagnostic et la divination. Savoir d experts ou savoir populaire? L autre tension autour ce thème des soins c est le fait de savoir si la prise en charge psychothérapeutique va reposer sur un savoir d expert (doté de connaissances académiques) ou si elle doit bien reposer sur un savoir profane et populaire, donc issu de chacun (du patient et de son propre environnement). Ce que Tobie Nathan a mis au travail c est une question qui est toujours récente dans les sociétés occidentales, mais aussi vivantes dans des pays marqués encore par des savoirs populaires. thropologie et modèles La question c est de savoir comment l on peut articuler ces deux savoirs (savoir d expert et savoir profane). L articulation des deux savoirs permet d éviter une coupure du sujet interné entre culture occidentale et sa propre culture d origine. Anthropologie et modèles du soin Tobie Nathan Dialogue sur la perception des soins. Ce qui est présenté ci-dessus ce sont 2 modèles du soin 1. Diagnostic / visible / expert modèle occidental (Tobie Nathan) Dans le modèle occidental on va repérer une souffrance qui est traduite en terme de diagnostique, on va construire une production diagnostique. Cette cause diagnostique va aboutir à un traitement de la souffrance. Ceux qui sont au cœur de cette démarche, qui s en occupent ce sont les différents groupes de médecins par exemple. 19

20 2. Divination / invisible / savoir populaire Ici on a une démarche complètement différente. Cette démarche s ouvre par la reconnaissance de la souffrance de l autre. Cette souffrance va aboutir à un diagnostic qui va être porté par un groupe de malades, signifiant par la communauté, dans le sens qu ils estiment d être toujours soumis à la souffrance. Il ne repose absolument pas sur la distinction entre malades et sujets sains. On va chercher la cause de la colère des esprits, on va chercher de passer de la cause à l action : on va mettre en œuvre une action qui vise à réduire la cause. Cette action va donc avoir un effet sur l invisible, donc sur la souffrance psychique. Ces deux modèles s opposent sur la conception de la maladie. Une approche ethnologique de la psychopathologie devrait naviguer entre ces deux modèles. I. Stengers (1995) : médecins et sorciers, Paris: eurs de penser en rond, p.66 Psychopathologie et anthropologie clinique : une démarche de sens L approche anthropologique de la psychopathologie devrait être dominé par la recherche du sens du symptôme. 2 Références : Le supposé- savoir du «psy» : posture «en plein» vs posture «en creux» 1. Lacan Il insiste sur le fait que l on puisse prêter au psychologue, psychiatre, un savoir. Sa conception de l anthropologie clinique est vue comme un mouvement assez naturel. Il y a un expert qui sait et qui va donner la solution. Ce qui nous dit Lacan c est que celui qui sait c est le sujet lui-même : le psychologue n est que celui qui va permettre la révélation de sa propre vérité au sujet. L analyste va développer l importance d une posture en creux dans l accueil de la souffrance psychique, qui accueille non seulement les symptômes mais aussi la propre théorisation que le sujet se fait de sa propre maladie. Il s oppose à la conception qu il y a un expert qui sait. 20

21 Envisager la place du sujet : une pensée sur l homme au chevet de celui- ci 2. Duruz Il a développé la notion et la démarche de l anthropologie clinique. Cette anthropologie clinique implique de mettre au centre de la compréhension psychopathologique le sujet. D un point de vue professionnel (voir étymologie du terme) elle implique de développer une pensée sur l homme en se menant au chevet de l homme, au plus près des besoins et des souffrances et des investissements du sujet. L accueil du sujet souffrant : l anthropologie clinique Article de Duruz, dans lequel il définit un triple objectif de l anthropologie clinique. 1. Pratico- éthique Idée que l anthropologie clinique soit attentive à une pensée des pratiques, à une pensée des bonnes pratiques, dans le sens qu elle correspond à une préoccupation actuelle en terme du soin (et pas bonne dans le sens normatif).elle doit être une pratique qui ne va pas maltraiter le sujet dans le soin qu on lui apporte. La notion de bien-traitant est très récente dans le champ du soin : c est penser des conditions dans lesquelles on va apporter des soins efficaces et corrects, dans le sens de la qualité à la fois de prise en compte du pathologique mais aussi de la prise en compte du social. C est la notion de Penser le sens du BON soin. 2. Epistémologique C est le discours sur la pensée, sur son mode et son organisation. L anthropologue clinicien a donc l objectif d interroger quels sont les ancrages théoriques des pratiques mobilisées dans le champ de la psychopathologie, en s intéressant en particulier aux différences théoriques dans la démarche de la psychothérapie : quels sont les enjeux, les outils, la conception de l homme, etc. de chaque orientation L objectif sera d aller interroger chacune de ces pratiques et savoir quelle est la conception de l homme qui en est sous-tendue. 3. Herméneutique comparative Herméneutique c est la démarche d interprétation de la maladie mentale : il s agit donc de pouvoir mettre en perspective les différentes systèmes interprétatives de la psychopathologie On va considérer et si la maladie mentale est considérée comme d un ordre logique, plutôt que d un plus social, etc. Cet objectif a pour but d expliciter les différences entre les différentes représentations de la maladie mentale. 21

22 Conséquences / implications de l anthropologie clinique Les conséquences (implications) de cette approche de l anthropologie clinique : Une implication de l anthropologie clinique c est le fait qu elle considère la dimension du sens du symptôme. Elle vise à construire des modèles d intelligibilité de la souffrance psychique, tout en considérant que la souffrance appartient à la vie d un sujet. Il faut réintroduire le sujet souffrant dans une humanité. Une deuxième implication qui est davantage centrée sur l aspect technique Il ne faut pas réduire le sujet é son symptôme, mais il faut être capable de prendre le sujet dans sa dimension totale : il faut l écouter et ne pas le réduire à son symptôme. Il faut être en mesure de prendre le sujet dans une perspective globale, dans une dimension trans-subjective. Dans le cadre de l anthropologie clinique il faut enfin promouvoir une théorie du soin et de pratiques du soin, et puis articuler le fait de soigner et de prendre soin. Prendre soin, dans un sens plus large, c est aussi prendre en compte la qualité d accueil et d accompagnement du patient. Cette dimension c est tout ce qui va assurer la continuité de la prise en charge du sujet : le fait de la qualité autour de la prise en charge c est très important, parce ce assure l autoconservation du sujet, et se passe en dehors de la vraie prise en charge lieu de l entretien). C est le fait d assurer la prise en charge du sujet, son hygiène, le fait de le nourrir, etc. Cela implique d autre professions que celles du psychologue et du psychiatre : elle est donc très importante par rapport à la conception de l équipe de travail! Le cas de M. Touré Comment de façon progressive ce patient pouvait être accompagné dans ce qui étaient des besoins, ce qui était le point d ancrage de sa souffrance psychique. Le dispositif de soin qui a été proposé a 2 particularités : il s appuie sur une pratique de conte -> énoncé du conte il s agit d une perspective groupale : un thérapeute principale aidé de 4 co-thérapeutes. Le groupe vient figurer quelque chose de social dans la rencontre avec le patient. Parmi les 4 co-thérapeutes il y a une traductrice, ayant un accès privilégié à la langue et aux représentations y cachées, et une stagiaire originaire de la Calédonie. Ce qui est mis en avance c est le partage culturel : le lieu thérapeutique est un lieu d accueil des appartenances culturelles de chacun. 22

23 Ce qui nous est montré c est comment la démarche thérapeutique va accompagner le vécu traumatique du patient, qui se présente de façon explicite et manifeste, au travers du faite que M. Touré a quitté son pays dans des conditions difficiles (demande d asile politique). Le vécu traumatique du patient a aussi une dimension latente, qui concerne ce que cette exile a pu représenter pour M. Touré, en particulier au regard de la sépulture de sa mère, à laquelle il n as pas pu participer. Cette séparation constitue une deuxième rupture au niveau du deuil de sa mère, liée à la dimension culturelle de l exile politique. Il a donc été doublement coupé : séparation du pays d origine + de sa famille. Ce que l on voit dans le début du cas c est comment le patient est présenté essentiellement du point de vue de ces incapacités. Petit à petit, par l intermédiaire du conte, M. Touré va pouvoir habiter la prise en charge thérapeutique et il en devient l acteur. Le conte dans la prise en charge thérapeutique va permettre de représenter une organisation des liens de filiations et d alliances. Il met en œuvre un certain nombre d enjeux œdipiens. Il est intéressant la place qui ont le groupe et le conte : groupe : formation culturelle, qui a davantage un statut social conte : contraire, haut statut. L articulation entre les deux rôles permet donner du sens à la situation. Il va permettre à l homme de se dégager et de sortir de la situation passive dans laquelle il se trouve. Il fait en sorte que la démarche rituelle de la mère soit réalisée, grâce à l intermédiaire du conte. Il lui permet de se séparer des thérapeutes et prendre l initiative de mettre fin à la démarche thérapeutique. Ces événements permettent une réintégration culturelle. La traductrice a ici une fonction fondamentale : elle permet l interprétation du sens. 18. Octobre Documents du cours - Basaglia, F. (2007). Psychiatrie et démocratie. Paris : Erès (extrait de deux conférences) - Article du journal «Le Monde», 6 décembre Fernando-Oreste Nannetti, Colonel astral : exposition à la Collection de l Art Brut 23

24 4. Psychopathologie et folie Fernando Oreste Nannetti : «le Colonel astral» Il a été hospitalisé 2 fois et il a été interné pendant 9 années, contre son volonté, à l hôpital psychiatrique de Volterra (Toscane, Italie). Il a une histoire de vie difficile, souffrante, avec une séparation de son père précoce, puis une situation de placement (âgé de 7 ans). À l âge de 10, il est placé dans un établissement psychiatrique pour mineurs (jusqu à 15 ans). Après, il semble qu il trouve une insertion sociale et professionnelle comme électricien. Mais vers 30 ans il va connaitre sa première hospitalisation. Il survient suite à un outrage contre la force publique. À l occasion de cet internement, il va être fait un diagnostic psychopathologique : schizophrénie (hallucinations, délires). On se demande comme il a vécu jusqu à cet âge avec cette maladie et comme le diagnostic va modifier le cours de son existence. C est grâce à une infirmière psychiatrique, unique qui avait des contacts avec Nannetti, que ses œuvres ont été mis à jour, connues. Il a gravé les murs de l hôpital, au point que la directrice dit qu il a crée un livre de pierre onirique. Ce qu il est intéressant est le lien entre l enfermement et la créativité. L espace dans lequel Nannetti s est mis à écrire ou dessiner est un espace de liberté pour lui. Il va se servir de ce qu il a sous la main pour expérimenter cette dimension (murs). Il dit de faire une transcription sur les murs des messages télépathiques qui lui parviennent de l au-delà, du fluide magnétique cathodique. Voir catalogue : «Une œuvre lapidaire : soliloque lapidaire» [Peiry] Pendant l exposition, on est confrontés dans un premier temps à des reproductions des murs gravés de l hôpital, avant d être invités de faire l expérience de l enfermement : se placer entre les 4 murs (double expérience). Ensuite, la topographie des lieux et des photographies des murs sont présentés. Nannetti va utiliser dans une manière un peu particulière l écriture : de gauche à droite, et parfois il revient de droite à gauche, comme s il ne voulait pas séparer de son écriture. Il semble qu il limitait au préalables les espaces d écriture (sur le plan clinique est intéressant : continuité et séparation). 24

25 Cette écriture est énigmatique, une poésie extravagante. Exemples de ce que l on peut lire sur les murs : Comme articulation avec le cours, 3 questions peuvent nous accompagner pendant la visite : - Psychopathologie et création : folie ou génie? - La souffrance psychologique et l internement : quelle réponse sociale? - Comment discuter à partir du cas de Fernando Nannetti le rapport entre normal et pathologique? Histoire de la psychopathologie L histoire de la psychopathologie se confond avec la prise en compte de ce qu on a appelé longtemps la folie. Il y a réellement le recouvrement entre ces deux termes : Folie Quelque chose de l ordre du particulier, d étrange, d énigmatique, qu on a du mal à comprendre Psychopathologie Comporte une dimension d avantage technique, médicale et sa naissance serait une manière d encadrer la compréhension de toutes ces partes énigmatiques et inquiétantes de la folie Donc, la psychopathologie interroge la part d étrange et énigmatique de la folie et se propose comme un organisateur du rapport à la folie. Elle se construit ensuite comme discipline autonome. On peut repérer 4 périodes principales dans son histoire : Culture grecque : Hippocrate, de la magie à la médecine Moyen âge : mise en lien de la folie avec la dimension religieuse, mais du maléfique 1656 : le grand mouvement d enfermement de la folie (France) Pinel : libération de fous (changement du rapport avec la folie) 25

26 Hippocrate : de la magie à la médecine Développement de la discipline médicale. On va quitter la dimension du magique, d explicitation des troubles, soit somatiques ou psychiques, comme étant référés à un état magique, pour replacer la compréhension de la santé en rapport avec l équilibre de ce qui serait appelé les 4 humeurs principales de l être humain. On appelle humeur les différents fluides qui organisent le corps humain et qu y circulent dedans : sang, phlegme/lymphe, bile jeune (foie) et bile noire (rate). L ensemble des fonctionnements et dysfonctionnements était régit par le rapport de ces 4 humeurs à l intérieur du corps. Per exemple, Hippocrate définit la mélancolie comme étant lié à un trouble de la bile noire. Le trouble va donc être réfère à un dysfonctionnement d une telle ou telle humeur. La folie c est un trouble des humeurs. Moyen- âge : les fous et les possédés ( les nefs de fous ) On associe la folie à une possession diabolique, comme système d explication de la folie. La folie est liée à la possession et la seule manière d être libérés par la folie est d être libérés de la possession. Si cette libération échoue, alors la seule solution c est l exclusion de la communauté : elle va se concrétiser par le fait qu on va organiser des bateaux sur lesquels on envoie les possédés sur les fleuves. On se débarrasse des fous pour éviter le risque de la propagation. Edit de 1656 et le grand renfermement (Foucault, 1972) Au XIIe siècle, il naisse une autre sorte d exclusion. On enferme les fous, à la place de les envoyer au large. La folie renvoie à une déviation morale et non plus à une possession. On va d abord associer à cet enfermement des personnes qui non seulement présentent des symptômes de troubles, mais aussi les vagabonds, les prostituées : toute la partie de la population jugée comme transgressant les lois morales de la société. On est loin de la prise en compte de la psychopathologie actuelle. On distingue à peine la marginalité et la maladie. On ne prend pas en compte la dimension de la souffrance psychique. Pinel et la libération des fous Autour la révolution française, ce médecin aliéniste s ouvre sur notre conception de la psychopathologie. Sa principale réalisation est celle d avoir ouvert des lieux d enfermements indifférenciés et surtout d avoir différencié le fou du criminel. Pour lui, chaque type d individu méritait un traitement spécifique, une véritable démarche de prise en charge. 26

27 Il libère les fous et il va créer des nouveaux lieux qu il appellera asiles, dans le sens de lieux où on trouve sécurité et accueil. Il va avoir le souci d accueillir, d améliorer la connaissance des troubles psychiques, d initier une série de travaux qui se basent sur les signes présentés par les fous et de promouvoir des premières classifications, qui visent à mieux apprendre ce phénomène de la folie. C est en introduisant ces classifications qui vont introduire des critères d enfermement (effet pas envisagé au début par Pinel : il avait des autres buts, autres que la stigmatisation). Il parlerait du traitement moral de la folie, dans le sens de la prise en compte de la vie psychique. La construction d un savoir La psychopathologie va se construire sur 3 apports principaux, comme on a déjà vu : biomédical, philosophique et psychanalytique. Démarche neuroanatomique ou anatomopathologique : Kraepelin Ce psychiatre va bénéficier du développement des lieux d asile (Pinel) pour mener des recherches de neuroanatomie qui vont le conduire à localiser dans le cerveau la trace des troubles qui étaient observés (en termes de comportement). Phénoménologie (en particulier) : Husserl et Binswanger Husserl a donné les bases philosophiques de la compréhension du sujet comme étant attaché à la relation au monde. Binswanger a développé des perspectives psychopathologiques, en particulier la démarche de la dasein analyse : d être au monde, d être-là. Dans ce contexte, la psychopathologie est vue comme une perturbation de la relation du sujet au monde. Psychanalyse : Freud Il va construire une intelligibilité globale du fonctionnement psychologique. Il va mettre l accent sur la souffrance psychique comme étant le signe à partir duquel sera abordé la psychopathologie. La psychanalyse est à la fois un modèle théorique, d explication, mais aussi un modèle de pratiques de soins qui enrichit à son tour la théorie : va et viens. Elle est donc entre science médicale et philosophie du soin. 27

28 Dans l articulation de ces approches et histoires, on a plusieurs constats sur la psychopathologie : - La psychopathologie est une démarche de mise en sens : dans toutes les époques, on cherche du donner du sens à quelque chose qu on n arrive pas à comprendre. - Elle se trouve traversée par multiples projets /attentes, dans le sens qu ils ne sont pas tous contenus à priori dans la démarche psychopathologique actuelle. Ces projets visent à comprendre, contenir, soigner, contrôler, etc. - Elle s organise en appui sur des conceptions différents de l homme : médicale, philosophique, théologique, sociologique, psychologique, etc. C est le croisement de ces différents modèles qui va donner la richesse à cette démarche. Le normal et le pathologique (le rapport à la norme) Il faut voir quel est le lien entre le pathologique et le normal. Ce rapport, on peut l envisager sous trois différents points de vue. 1. Individu On est renvoyé à la façon dont le modèle médical contribue à définir le rapport à la norme. La norme serait la santé, alors que le pathologique serait du côté de la maladie. Pour Canguilhem, la santé est vue comme l équilibre entre les différentes parties du corps. Leriche propose que la santé c est le silence des organes, au sens que lorsque les organes ne manifestent pas des signes, tout se passe bien. Pour la psychopathologie, la santé serait l absence de symptômes invalidants, pour les capacités intellectuelles, etc. 2. Groupe social On nous renvoie à une conception statistique. Ce qui est normal est ce qui est partagé par le plus de monde. Ce qui est pathologique c est ce qui est partagé par le moindre de monde. Le risque d une telle définition est celui d une normalisation des individus qui s écartent de la référence au plus grand, c est-à-dire que des individus peuvent entrer statistiquement dans la norme, mais présenter quand-même des troubles. 3. Culture L axe normalité et pathologique est vue sous-forme d une axe d intégration et de désintégration. La pathologie signe une perte de l intégration des codes culturels et symboliques. Par exemple, comme l homme qui prenait la cendre pour du café. Il faut prendre ces 3 points de vue conjointement. Il faut se poser la question de comment faire à tous les prendre sans exclure l un ou l autre : personne en tant qu individu, en tant qu appartenant à un groupe et plongeant dans une culture. La démarche pathologique organise une tension entre normal et pathologique. 28

29 Psychopathologie et société Les réponses sociales à la folie : enfermement et dangerosité Comment la psychopathologie infiltre la dimension sociale Les positions de soins et de l exclusion continuent à s opposer et sont en conflit, encore aujourd hui. La prise en charge sociale de la folie est un enjeu politique. L évolution des modèles du soin : de l enfermement à la communauté On peut identifier des évolutions dans le modèle du soin, de l enfermement à la communauté : Mouvement anti- psychiatrique Il revendique la place du sujet dans la société, quelle que soit son expression mentale (fermeture en Italie dans les années 70 des hôpitaux psychiatriques). La limite de cette utopie dans la mesure où l absence de la prise en charge va amener à se trouver dans des situations catastrophiques : on devrait retourner à la problématique initiale (enfermement ou soins). Place du médicament La découverte des neuroleptiques permet une diminution des enfermements. Ils permettent une stabilisation suffisante pour vivre en société. Contraintes économique Par exemple, la fermeture de lits en psychiatrie répond à des processus économiques Des nouveaux «renfermements»? Incarcération et Errance 01. Novembre Fernando Oreste Nannetti «Colonel Astral» Folie ou génie? Pour laisser exprimer notre créativité, il faut laisser aller d une certaine façon le contrôle rationnel, donc il faut d un côté être fou. Dans la situation de Nannetti c est qu il est lâché du contrôle extrême : il a tout à fait réussi à transformer des mouvements psychiques problématiques en une production, en un «mouvement poétique». Mais avoir du sens, c est quoi? C est avoir du sens pour qui? Il est tout très subjectif : une partie appartient à celui qui écrit, d autre part le sens appartient à celui qui le reçoit. Chacun va apporter une partie du sens dans sa rencontre avec l œuvre. Un fait important de l œuvre c est qu une partie de ce sens est laissée ouverte à la libre interprétation. On voit une insistance à se décrire, à dire qui c est et à construire une filiation. Il y a une recherche de quête d identité. 29

30 3 thématiques, particulièrement présentes, autour des références psychologiques, des conditions des prises en charge/hospitalisation et une autour de l interprétation de l œuvre, du discours sur elle. 1. Références psychopathologiques Catatoniques : référence à des patients qui restaient immobiles sur les bancs : ils ne se déplaçaient pas lorsque Nannetti gravait le mur sur leurs têtes. La catatonie est un terme qui renvoie à un retrait de toute dimension affective, relationnelle et de communication. Elle est un expression comportementale, particulièrement liée à la mélancolie. C est un signe d une mort psychique. Délire de filiation : c est une forme particulière dans ce que l on retrouve dans le développement normal du petit enfant, qui va se résoudre dans la rencontre de la frustration et de la réalité. Délire mégalomaniaque mégalomanie : il peut renvoyer à une communication avec des instances divines : en effet il se désigne comme «Colonel astral». Ce n est qu une exacerbation d une expression que l on retrouve dans la vie, comme dans le cas des astrologues qui affirment d être en contact avec les astres. Ce qu on décrit comme une forme pathologique ce n est qu une expression que l on peut retrouver dans une forme normale. Logorrhée : désigne l opposition entre la période avant / après l hospitalisation. Le terme renvoie à un discours répétitif, qui envahit l espace relationnel. Ce mode que Nannetti avait avant d être hospitalisé peut être considéré un des symptômes (après hospitalisation) : Nannetti était considérée de cette façon avant d être hospitalisé. 2. Les conditions de vie en hôpital psychiatrique L enfermement Prise en charge : dans le sens d une salle commune, dans laquelle il y avait environ 30 patients et d absence totale d intimité. Le temps de récréation = temps de repos. Il est envisagé comme un repos de la surveillance, qui a été nommés aussi temps des«gardiens». Cela renvoie aux conditions du soin : il s agit aussi de se reposer d un regard sur soi et de la collectivité. Il permet de se reposer d une contrainte autour de soi, donc de pouvoir investir quelque chose dans un espace qui soit propre à chacun. Nannetti a en effet crée son œuvre dans la recréation. Contrainte à la motricité vs errance: d une part la motricité est ce qui mobilise les personnes en situation d errance, qui peut aussi être un des symptômes de la psychose, mais qui doit être mise en lien avec la dimension des milliers des patients enfermés. Lorsque les hôpitaux en Italie fermement, certains patients profitent de cette situation pour se réintégrer mais des personnes comme Nannetti n arrivent pas à le faire, ils s isolent, ils ont pas du tout des liens et des ancrages : ce fait est à relier aussi à l errance. 3. Interprétation de l œuvre Comme toute interprétation c est un discours partisan : c est l idée d une dimension subversive de son œuvre, à deux côtés. 30

31 2 éléments de la dimension subversive, qui sous-tendent de l œuvre de Nannetti Il écrit sur les murs de l hôpital, qui représente la dimension plus nette de l enfermement. Détournement d uniforme : l uniforme signifie la contrainte de l enferment, une forme de perte d identité, parce que lorsque l on est contraint à porter une uniforme on appartient au corps de l institution, dans ce cas au corps des enfermés. L idée de l utiliser pour construire son œuvre, constitue une attaque à cette contrainte. Cette dimension subversive attaché à l œuvre de Nannetti est reportée dans un texte de Ilario Rossi (moodle). Condamnation à l hospitalisation Est-ce que l on peut contraindre quelqu un à se soigner? Un certain nombre d inscriptions laissent entendre que l on peut obliger quelqu un à se faire soigner après des actes comme celui de la violation de la loi. La peine serait la soumission à une institution, qu elle seulement a le pouvoir de décider les conditions et le moment de la libération. On est dans un débat actuel. Psychopathologie et société : les réponses sociales à la folie La place du médicament : déjà évoquée. Les contraintes économiques L évolution des dispositifs des soins est liée aussi aux contraintes économiques de la société. Il y a bien sûr une dimension idéologique liée au domaine du soin, mais aussi une dimension angulaire comme celle des contraintes économique. Des nouveaux renfermements? Psychiatrie et démocratie F. Basaglia (2007) Ses écrits et ses propos sortent d une personnalité d un psychiatre militant. Il défend l idée que le mouvement antipsychiatrique puisse trouver des mouvements internationaux. Il permet de trouver leurs propres réponses liées aux contextes social, économique et politique dans lesquels on vit. Le contexte politique donne une place central à cet aspect là, dont la conception de la psychopathologie : elle ne peut être pas comprise si l on ne comprend pas le système inégalitaire présent dans la société. La psychiatrie est seulement un exemple de ces inégalités du système. Il doit être envisagé aussi en fonction des transformations. 31

32 La dénonciation de l enfermement. Exclusion : on doit comprendre le contexte de la psychopathologie dans le contexte de la lutte de classe. On aboutit même à l élimination des sujets souffrants des maladies mentales. Libération paradoxale des aliénés (P. Pinel) La psychiatrie moderne insiste sur ce paradoxe qui fait qu en libérant les aliénés on trouve des autres formes d enfermement, et on aboutit un processus d étiquetage des maladies mentales. Le sujet ne peut pas être réduit à ses symptômes : cela passe aussi par un choix de vocabulaire. Parler d un psychotique c est une façon de réduire le sujet à son symptôme! On peut donc limiter la dimension des soins aux conditions d enfermement! Si on réduit le sujet à ses symptômes, qu est-ce qui reste de l individu et de sa vie psychique? La folie : entre souffrance et contrôle social Article sur «le monde» - L amour jaloux Lorsque l on trouve d un trouble psychopathologique et donc on souffre on est plus instables et vulnérables. Ce qui apparaît c est que de temps en temps un patient traité pour des troubles psychopathologique (et souvent schizophréniques, étant une pathologie qui invalide le contrôle conscient de ses actes) arrive à commettre un acte homicide. Il est une réponse aux médias et il montre qui effectivement il est plus dangereux d être en lien avec un amant jaloux, que avec un patient souffrant de troubles psychopathologiques. C est une façon de traiter les peurs sociales, et de demander aux psychiatres de se prononcer sur la dangerosité d un sujet. Ce qui aussi intéressant dans cet article c est qu il détourne la problématique : les patients font eux-mêmes le sujet de cette violence sociale, et ne pas eux à l appliquer sur quelqu un d autre. 32

33 Méthodes et démarches 5. La démarche clinique en psychopathologie (1) La place des méthodes dans la démarche clinique Pourquoi on a besoin des méthodes pour envisager la rencontre clinique? L on peut identifier 3 raisons principales : 1. Garantir les conditions de la rencontre : C est-à-dire considérer que la rencontre d un sujet dans un contexte clinique ne s improvise pas mais nécessite de se doter d outils spécifiques, adaptés, professionnels. Par exemple, un entretien psychologique ce n est pas une conversation de café, mais il va obéir à un certain nombre de règles, qui vont garantir ces conditions de rencontre, et qui lui donnent une puissance. 2. Ordonner la rencontre en fonction d un projet. Ordonner c est l idée d inscrire dans une temporalité et dans un cadre que l on a anticipé. Les méthodes que l on va mobiliser vont être au service du déploiement et de la temporalité de la rencontre clinique. Ces méthodes vont soutenir une réponse, celle du professionnel, à l égard d une demande adressée par un sujet. Autrement dit le professionnel va avoir à faire un choix dans les méthodes à sa disposition en fonction de la demande qui lui est adressée. 3. Proposer une médiation. C est l idée que l entretien, rencontre basée sur la seule verbalisation, n est pas toujours la situation optimale, et donc on va avoir intérêt à recourir à un objet, une situation ou un outil qui favorise l expression du sujet et la facilite. Par exemple, avec un enfant ça va être le dessin et le jeu. Pour les adultes on peut avoir des variantes, comme des tests qui auront cette fonction de médiation et aussi d outil d évaluation. Dans le cas du dessin peut être le fait de demander de dessiner son arbre généalogique : cela implique un investissement cognitif lié à son inscription familiale. Autre fonction de la médiation Ces médiations nous permettent d avoir aussi accès à des éléments par forcement mis sur le devant de la scène par la verbalisation : c est la différence entre la dimension manifeste et la dimension latente, implicite et cachée. Cette dimension va pouvoir émerger plus facilement lorsque l on propose une médiation. L exemple du dessin de l arbre est parfait parce qu il peut nous amener à des problèmes interactionnel implicites. Le choix des méthodes et la construction du dispositif Ces 3 raisons ou nécessités étant imposées, le clinicien aura l ordre d opérer un choix en fonction de la singularité de la rencontre et qui le conduira à la construction du dispositif de la rencontre : c est a dire à construire les différents outils qu il va mobiliser dans cette rencontre. On parle de singularité parce que le clinicien ne va utiliser que les outils pour lequel il a été formé et qu il est capable de mettre en œuvre. Le choix s opère à partir d un corpus de méthodes pour lesquels le psychologue sera formé et qu il maintiendra dans toute sa carrière. 33

34 Pratique clinique et recherche clinique L enjeu de la rencontre Il se situe à deux niveaux : 1. Le lieu de la demande Du coté du patient, la demande est posée par le sujet qui va s adresser au professionnel, au moment d une situation de souffrance. Dans le domaine de la recherche c est le professionnel qui s adresse au sujet. Dans le cadre de la clinique la demande n est pas limitée à cette division. La demande généralement est médiatisée par un tiers. Exemple : on peut dire qu un enfant de 4 ans est demandeur à l égard d un psychologue? Evidemment non! Tout défie pour le psychologue sera de transformer la demande adressée par un tiers en demande adressée par le sujet. 2. Niveau de l objectif de la démarche clinique Comprendre vs soigner Dans la clinique l objectif de la consultation c est le soin, tandis que dans la recherche l objectif est la compréhension et l accroissement des connaissances, dont on pourrait bénéficier au delà de la dimension des soins. Un des enjeux c est de s approprier pour lui de ce qui est en jeu dans la souffrance. Ils s opposent à priori, mais elles ne sont pas complètement séparées : en effet, le soin permet de s approprier de la connaissance de soi-même. L accueil La pratique clinique s adresse au singulier, alors que la recherche s adresse à une dimension de la généralisation. On peut défendre l idée que cette dimension du singulier et du général, vont se croiser dans chacune des pratiques cliniques et de recherche. En effet lorsque on rencontre un sujet dans sa singularité, individuellement, on rencontre aussi des éléments plus généraux, qui sont le fond de nos connaissances, comme la connaissance des maladies, attachées à tel ou tel autre type de psychopathologie. Du point de vue de la recherche, la dimension de la généralisation va passer par la rencontre du singulier forcement, qui va lui permettre de construire sa dimension générale : c est une somme des singuliers, l ensemble des individus qui permet de construire une démarche généralisable. 34

35 08. Novembre 2011 L observation, paradigme de la recherche clinique : entre observation expérimentale et observation psychanalytique Comment l observation clinique se situe dans une forme de tension entre l observation expérimentale et l observation psychanalytique. L observation expérimentale Cette pratique est issue du domaine des sciences naturelles (Bernard, XVIII). Elle s inscrit dans un courant positiviste, qui vise à objectiver les phénomènes, avec la prétention de se situer au plus près de la réalité. C est une observation qui est mobilisée au service de la prévue : pour déterminer l existence d un phénomène, avec la prétention de l objectiver et de se situer au plus près de la réalité observée. Elle se veut naturelle dans le sens qu elle ne devrait avoir aucun sans impact de l observateur sur l observé. Cela porte l observation expérimentale à être nommée «observation expérimentale scientifique» (P. Fraisse). L observation expérimentale reste quand-même une sorte d idéal dans le champ scientifique. L observation psychanalytique Elle va miser sur l émergence potentielle : notion qui renvoie au fait que l on est jamais totalement assurés de ce que l on va observer, que ce qu il émerge d une réalité est sans à priori. Ce qui va être l objet de l observation c est la subjectivité : c est-à-dire la singularité des positions, des investissements, des comportements de chaque sujet. Cela se fait avec le souci d une objectivation de cette subjectivité : l observateur va recueillir ce qui est plus subjectif d un sujet, pour lui donner une forme objective. Une troisième caractéristique c est celle de l implication subjective du chercheur : cela renvoie au fait de prendre en compte que l observation sera pour une part liée à la manière dont le clinicien se trouve affecté par la situation qu il est en train de prendre en compte. renvoie à la notion du transfert. L observation clinique va emprunter à ces deux grandes polarités des caractéristiques: - A l observation expérimentale : elle va emprunter le souci de la rigueur de l observation, par l installation d un dispositif d observation. Cette rigueur va assurer la reproductibilité des observations recueillies : les informations seront précieuses pour pouvoir référer un individu à un groupe de sujets. 35

36 - Ce que l on va retenir de l observation psychanalytique c est la place de la surprise dans la rencontre : toute rencontre est singulière et permet de développer des dispositions internes et des dispositifs qui puissent accueillir cette surprise, pour la rendre pertinente et permettre la compréhension du sujet. Si on considère que l observation est le paradigme de la rencontre clinique et donc le modèle de ce qui va mobiliser le clinicien, il faut aussi s intéresser à ce sur quoi porte l observation : «Qu est ce que l on va observer??» L observation porte sur 3 domaines. L observation des symptômes Le plus classique dans la psychologie clinique. Il s agit de les repérer, de les lister, les organiser et enfin d apprécier le potentiel de sens porté par les symptômes pour le clinicien : «Qu est-ce que ces symptômes veulent dire du sujet et des ses souffrances?» L observation des messages : Ce sont les messages transmis par le patient. Ils peuvent prendre une forme verbale et une forme non-verbale. La forme verbale c est le discours produit par le patient, les réponses données par celui ci aux questions du clinicien, ses élaborations, sa compréhension de la situation. On sera attentif à la dimension manifeste du discours, et à la dimension latente, ce que ce discours manifeste masque des conflits, des fantasmes, des souffrances du sujet. Dans la dimension manifeste on sera attentif au discours, mais surtout à sa forme, qui est précieuse, au travers des lapsus, ou aussi au travers des ruptures de rythme dans les énoncés du discours, au travers des formules de dénégations (ex : Je ne vais pas dire). La dimension non-verbale c est tout ce qui concerne les interactions sous la forme de mimique, de gestes, mais aussi tous ce qui concerne le comportement du sujet (Ex : un déplacement, un tour qui ne s arrête pas, etc.) Cette dimension latente est en jeu dans la relation du clinicien, mais peut aussi être en jeu dans la relation du sujet avec des personnes concernés, comme les parents de l enfant concerné. L observation des la réalité psychique La réalité psychique c est une observation plus complexe parce qu elle se donne à voir de façon indirecte. C est la prise en compte des productions psychiques du sujet, qui peuvent être les rêves, un dessin produit par un enfant, l énoncé de fantasmes liés au vécu du sujet, etc. On va prendre en compte ces éléments pour tenter de donner du sens au discours du sujet. 36

37 La place du langage dans la rencontre clinique Les différentes fonctions du langage : à quoi le langage sert? 5 fonctions du langage 1. Fonction expressive Permet d exprimer un certain nombre d idées et de concepts. Elle est la plus banale. 2. Fonction émotive Au travers le langage on va traduire quelque chose de relativement élaboré en terme de transmission émotionnelle. On a la transmission par le corps, expression corporelle (par signes physiologiques), ou on peut aussi passer par la transmission des émotions. 3. Fonction «conative» Elle consiste à considérer le langage comme porteur d information. 4. Fonction référentielle C est lorsque le langage apporte des éléments sur le contexte, comme celui de la vie du sujet, social, familial, etc. considérant que ces éléments de contextualisation contribuent à donner du sens au discours. 5. Fonction de méta-communication C est l idée de ce qui se trouve au dessus. Il s agit de considérer que le langage peut informer sur un processus en train de se dérouler. C est par exemple un patient qui va rendre compte de la façon dont il se vit dans la situation même de l entretien : «J ai l impression de me retrouver comme un petit enfant qui doit raconter des histoires à ses parents..» Ces différentes fonctions déterminent des catégories, qui ne sont pas exclusives les unes les autres, mais vont pénétrer dans le discours : il est intéressant de repérer les fonctions les plus utilisées et d analyser le niveau d implication dans l entretien. Les niveaux du langage : manifeste et latent On peut dire que le niveau manifeste du langage recouvre ce que l on souhaite de manière plus ou moins consciente transmettre à l autre et se développe sous le contrôle du sujet. Le niveau latent du discours renvoie à ce qui échappe, à la manière dont les contenus inconscients vont colorer le langage en dehors des positions de contrôle par ailleurs mobilisées. L attention à ces deux niveaux va ouvrir de façon assez aisée la dimension de l interprétation, puisque cela implique de considérer que le discours est ce qu il est, mais aussi en delà de ce qu il est. 37

38 L interprétation du langage C est proposer un sens à un discours ou à un comportement, au delà de ce qui est énoncé par le sujet. L interprétation c est ce qui vient de la part de l analyste, comme une proposition de mise en sens de la souffrance psychique. Il y a un risque de l interprétation dans le contexte de l entretien clinique : elle peut devenir un peu trop ponctuelle. Il faut donc rester plutôt dans des reformulations que dans les interprétations. Les reformulations peuvent constituer une première démarche pour comprendre et pour ensuite pouvoir s engager dans une forme de co-construction d un sens de l expérience pour le sujet. L entretien clinique Il y a différentes modalités d entretien clinique. Les visées de l entretien : évaluation vs psychothérapie Entretiens d évaluation Se trouvent dans le cadre d examen psychologique, qui vise à répondre à une question soit d orientation que de souffrance psychique (fait donc partie aussi du domaine du soin). La situation de l entretien centré sur l évaluation va se développer de façon relativement brève. Il est intéressant de repérer ce qui peut se jouer dans ce moment bref : qu est ce qui se passe entre le premier et le troisième entretien, en terme de processus en soi? Cela est précieux pour envisager les changements du sujet et les ressources mobilisables par celui ci dans la relation. L entretien d évaluation a pour but d envisager une photographie du sujet. Entretien à visée psychothérapique, soin Il s inscrit dans une temporalité plus large, dans un temps qui n est pas fixé à l avance : le temps lié à la psychothérapie dépend des processus du sujet et aussi des changements et des transformations liées à la psychothérapie. Le temps de la psychothérapie fait l objet d une négociation entre clinicien et patient. 38

39 Les formes de l entretien On peut envisager des autres formes d entretien. - Entretien directif C est lorsqu il repose sur un questionnaire prédéterminé, et on s attend une réponse précise de la part du sujet. - Entretien semi-directif Il s appuie sur une guide d entretien, sur une trame prédéterminée qui nous permet de savoir que l on va aborder certains thèmes, sans nécessairement rédiger les questions à l avance, ou rédiger l ordre à l avance. - Entretien non directif On va donner la parole au sujet sans à priori sur le parcours que l entretien devra réaliser ou soutenir. Il peut s ouvrir sur une simple sollicitations de type : «Racontezmoi pourquoi vous êtes ici». Lorsque l on va aborder l entretien avec une visée d évaluation, on ne va pas souvent utiliser l entretien non-directif, mais on prendra en compte plutôt en compte un questionnaire (entretien directif). Le cadre de l entretien Il comprend à la fois les aspects externes qui constituent le contexte dans lequel l entretien se déroule (cabinet, institut de psychiatrie, etc) et à la fois tous ce que le clinicien va mettre en œuvre dans ses modalités d accueil du patient. Ce qu il va mettre en œuvre c est par exemple le choix de recevoir le patient dans le cadre d une table basse. Ce qui va proprement contribuer au cadre ce sont : - Les rythmes et les horaires des différents entretiens. - Les outils qui vont être mis en œuvre dans le cadre de l examen psychologique. - Les règles de confidentialité : situer quelle est l étendue de cette confidentialité, selon l ordre du secret professionnel. Tous ces éléments doivent être explicités dans la première rencontre entre patient et clinicien. L asymétrie dans la relation entre le clinicien et le patient Les deux n occupent pas des places symétriques dans la rencontre. Le patient doit pouvoir s appuyer sur l écart entre lui et le clinicien: cela permet au patient de se garantir contre les risques de séduction nécessairement présents dans la rencontre clinique, qui sont liées à ce partage de l intime qui est au cœur de la situation de l entretien clinique. 39

40 L entretien clinique et la question de la demande La «dynamique de l examen psychologique» J. Guillaumin Il a beaucoup travaillé sur le fait que l examen psychologique n était pas seulement un exercice technique (pas seulement le fait d administrer des épreuves à un sujet) mais aussi l occasion de remobilisation psychique à partir d une demande que le clinicien aura à traiter, à transformer et à lui donner du sens. Guillaumin considère l examen psychologique comme un moment d histoire qui se déploie entre clinicien et sujet : c est au cours de cette histoire que pourra s élaborer une construction de la compréhension psychopathologique de la personnalité du sujet. La consultation, lieu d émergence de la demande : l adresse? Elle est le lieu où la demande va surgir, dans des conditions qui varient en fonction des situations. L adresse de la demande varie en fonction des situations et des besoins du sujet. Le soutien de la position du sujet : qui demande? L enjeu n est pas le même pour un adulte qui vient se consulter et demander un aide que pour un enfant qui est amené par ses parents à participer à des séances psychologiques. Il faut travailler cette demande : c est devoir du clinicien de travailler la demande et savoir d où vient-elle et surtout à qui elle s adresse, etc. Travailler la demande c est expliciter quels sont les outils et les limites du psychologue, et donc le fait de renvoyer le sujet à ses propres compétences. Un deuxième aspect caractéristique de la demande c est qu elle doit aussi pouvoir s approprier de la démarche de l examen psychologique : l faut resituer le contexte de la demande et le sujet de celle ci. Exemple de non-demande La consultation dans le cadre de l expertise judiciaire. L expertise judiciaire n est pas le sujet, mais le sujet c est un autre, qui peut se refuser, en ayant des conséquences négatives. On peut s interroger sur la transgression qui est à l origine de cette demande par un tiers : est-ce que le témoignage d une souffrance psychique est une forme de demande?? Explicitation de la démarche et restitution Le psychologue va devoir expliciter sa démarche : il va devoir expliquer ses outils et aussi prévoir d emblé un temps de restitution / transmission, c est-à-dire un temps dans lequel le psychologue va rendre compte de sa compréhension de la problématique du sujet. Dire d emblé qu il y aura un temps de restitution permet de situer la temporalité de la démarche : il y a un début et une fin. Elle contribue à soutenir le patient. 40

41 Document vidéo L entretien clinique 15. Novembre Au plan verbal Dimension à travers laquelle le patient évoque ses symptômes, l histoire de ses troubles et l histoire de la relation thérapeutique. Au plan du discours du patient on peut repérer des éléments d un discours construit par les autres : des personnes comme celui ci, qui ont connu la prise en charge, arrivent à s approprier de ces que les autres disent sur lui. Au plan non-verbal Le silence du consultant donnait une place importante aux éléments non verbaux, comme les comportements, et donnait une place à tous ce qui témoigne du mal être du patient, centré sur ses mouvements d angoisse. Son retour sur son corps, témoin des mouvements d angoisse, qui peut prendre la forme de véritable agression sur son propre corps, comme les automutilations, et devient une réassurance contre l angoisse. Les automutilations à l adolescence sont une mise à l épreuve de ce corps que n est pas reconnu de l adolescent parce qu il est en train de changer complètement (voir psychologie clinique). C est comme une façon excitante de lutter contre une dépersonnalisation. Un autre élément important ce sont les stéréotypies, des mouvements répétés. Ils ont une place importante dans le comportement non-verbal : dans ce cas c est l objet «boule», qui donne une réassurance et qui se déplie dans la réalité. Cet objet de boule contient ses fantaisies érotiques et tous ce qui est interdit. Cela est un exemple de transfert, parce qu on voit comment le patient a engagé un transfert érotique, à l égard de sa thérapeute : il a mis sont thérapeute à la place d une figure amoureuse et de désir. Cela a conduit à la signification d un mythe et à l arrêt de la prise en charge par cette thérapeute. Le mécanisme de transfert dans la psychose prend des formes très particulières et excessives : la possibilité de réguler ces mouvements amoureux sont difficiles à limiter. Place du consultant On insiste sur la dimension de l accueil et sur la position d ancrage: l accueil est différent en fonction des patients. Le consultant c est celui qui va accueillir et non seulement celui qui va écouter. Il va aussi poser des repères pour le sujet dans la réalité, qui est une manière d inscrire la rencontre dans l ici et maintenant de la relation. La place des ses relances est aussi très importante : elles ont pour fonction de soutenir un travail de puissance et de sens et de soutenir les angoisses mobilisées dans la rencontre En filigrane : la question de la demande. Il s agit d une situation particulière, en filigrane parce qu elle est filmée, le patient a aussi demandé d être écouté et filmé. A On pourrait penser que le patient a demandé d une certaine façon d être là, mais à la fin de l entretien on voit émerger l expression d une demande : c est son ancienne thérapeute que lui a proposé d être là. 41

42 Document du cours Le cas d Emmanuelle Tirée d un ouvrage sur la psychopathologie adulte. Ce cas comme étant le témoin de ce qui se passe dans la consultation. Intérêt de pouvoir considérer la succession des différentes rencontres et l évolution qui se joue : si la situation de l entretien est une situation ponctuelle qui permet de dresser une photographie à un moment donné du fonctionnement psychique du sujet et de sa souffrance, il est aussi le lieu ou le patient va mettre en évidence ses capacités, ressources et potentialités. Dans le cas d Emmanuelle on a 3 consultations: 1. Inhibition 2. Récit plus détaillé : elle parle plus d elle-même, elle est fluide et souriante. 3. Réserve, refus : après un rendez-vous manqué, elle a la possibilité d exprimer son mouvement dépressif, qui est un moment où quelque chose du lien se vient construire, pour autoriser une confiance, pour pouvoir manifester sa souffrance. Le contexte de l arrivée de vacances va réactiver le vécu du patient, c est-à-dire la souffrance principale qui est la solitude, le fait d être seule et abandonnée. Lorsque on décrit, on fait le choix de rapporter certains éléments plutôt que d autres, on opère sans cesse une sélection qui paraisse pertinente : le psychologue choisit ce qu il croit important, inconscient ou pas, verbal ou non. L évocation des symptômes Elle peut se faire deux façons : 1. Symptômes en creux Ils ne se voient pas. - Inhibition - Le retrait de la vie affective : un ensemble d éléments qui ont montré que la femme a du mal à s engager dans une relation affective. - Moments d absence, dans lesquels elle perd un peu la tête. Ils sont particulièrement inquiétants. 2. En plein Ceux qui font de bruits, ceux qui se manifestent sur la scène. - Les conduites à risques : une telle femme, inhibée, qui a de la peine à s engager, prend des risques. On va mettre à l épreuve les conduites de survie (comme lorsqu elle raconte ses pratiques en haute montagne). Ce sont des pratiques un peu transgressives. - Lien entre les conduites à risques et le risque suicidaire : le thérapeute va faire le lien avec les idées suicidaires qui peuvent surgir. 42

43 L histoire personnelle et familiale du patient Cette partie est celle qu on appelle «anamnèse» : c est un terme qui nous vient du monde médicale, et qui au sens propre du terme renvoie à l histoire de la maladie. Il s agit de la construction des éléments de l histoire personnelle et familiale du malade. On peut identifier des éléments qui permettent de comprendre son parcours scolaire, ou des éléments caractéristiques de sa famille (comment elle a grandi) et aussi des aspects qui concernent sa vie affective (c est sur ce plan le nœud de la souffrance). On ne se concentre pas uniquement sur sa maladie. L écoute tu non-verbal C est l évocation des émotions ou d un vécu affectif qui doivent être traduits corporellement (mouvement qui traduisent ces sentiments). Le clinicien utilise le terme d aveux, qui c est un petit peu abusif. Il y a deux hypothèses : il traduit quelque chose du discours du patient, mais on peut aussi se dire qu il y a quelque chose qui vient s infiltrer de la position du clinicien (exemple de contre-transfert, dans le sens qu il prend une position par rapport au patient : elle n a pas le droit de se trouver dans cette situation ). Aussi à page 55, «elle ne peut retenir les larmes» etc, L écoute du non verbal et de tout ce qui peut se dire au travers du non verbal est important : le mode d investissement affectif ne se traduit qu au niveau de mots, mais aussi par des éléments non verbal. La souffrance psychique se traduit aussi corporellement. La prise en compte du processus La démarche clinique en psychopathologie (2) Les outils au service du psychologue On peut les classer dans 3 groupes principaux. 1. Echelles et questionnaires Ce sont des outils plutôt directifs, qui engagent une relation entre clinicien et patient qui se situe dans un registre directif : le clinicien va proposer un certain nombre de sollicitations implicites et pré-codifiées au patient, et il devra répondre à ces sollicitations. Le clinicien a une attente à l égard du patient qui va dans le sens dune objectivation d un certain nombre de caractéristiques du sujet. 43

44 Ces échelles peuvent être : - Auto-administrées : on va donner un ensemble de feuilles et on va lui demander de répondre à des sollicitations parmi un ensemble de choix possible. On peut imaginer une passation collective, parce qu elle est liée à l histoire de ces échelles : naissance par la nécessité d opérer des sélections essentiellement dans l armée aux USA. Puis, utilisée dans les situations d orientation professionnelle et scolaire. - Hétéro-administration : le psychologue est en lien avec le sujet et lui propose des questions. Toutes dimension doit être prise en compte. Comment le clinicien va soutenir la réalisation des différentes tâches, comme le sujet va prendre appui sur le clinicien, comme ils se nourrissent mutuellement, etc. Elles constituent une approche quantitative, basée sur des validations qualitatives (statistiques) de la personnalité/de ces outils (dépression, anxiétés, etc.).elles s appuient essentiellement sur le repérage des comportements : permettent de faire ressortir l existence de niveau d anxiété, de dépression, etc., mais sans pouvoir expliciter comment ces expressions de la personnalité s inscrivent dans un sens plus large. Elles vont s occuper plutôt des «traits» que de l ensemble : elles tentent quand-même de combiner différents traits de la personnalité, pour proposer une perspective générale, qui ouvre sur un diagnostique de personnalité, situant le sujet sur le plan psychopathologique. Ces outils sont sensibles à la situation culturelle. Exemple de questionnaire : le MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Il tente de combiner les différents traits pour proposer une perspective générale qui ouvre sur une diagnostique de personnalité. Propose de situer le sujet sur un plan psychopathologique. Echelle qui a fait l objet de réévaluations et d adaptations : sensibles à toute dimension culturelle (sollicitations différentes liées à l espace et au temps). Questionnaire de 550 questions, proposées dans un cahier da passation, qui fait l objet d une passation individuelle (le sujet répond lui-même et directement sur ce cahier). Ces questions sont des questions fermées : le sujet n a que le choix de répondre par oui/non ou vrai/faux. Ce sont des propositions et le sujet doit dire si est d accord ou non. Exemple de question : «Mon comportement dépend en large mesure de mon entourage» Ce sont des propositions qui s inscrivent dans un domaine très large : soit aspect relationnel, soit questions sur l engagement sexuel, etc. 44

45 Le traitement des réponses permet d établir des profils de base, notamment des profils psychopathologiques de base, qui seraient repartie dans 10 échelles psychopathologiques : - - hypochondrie - hystérie - personnalité - psychopathique - masculinité féminité - hypomanie - introversion sociale - paranoïaque - dépression - schizophrénie - psychasthénie. Un autre exemple est celui d une échelle utilisée dans le champ d agitation motrice (hyperactivité enfantine) : le questionnaire de Cross. Questionnaire qui s adresse à l enfant mais aussi à son environnement : on ne s intéresse seulement à ce que l enfant dit, mais on prend en considération aussi ce que les autres disent du comportement de l enfant. (parents, enseignants, etc.) 2. Epreuves cognitives Elles visent à évaluer le fonctionnement cognitif et le «niveau» intellectuel du sujet, donc le niveau psycho-affectif. Elles évaluent l intrication de ces deux registrent afin d avoir une continuité du fonctionnement psychique. Les échelles de Wechsler sont les plus utilisées pour évaluer le fonctionnement cognitif : elles sont élaborées en fonction de l âge ( échelles pour le jeune enfant). Ont toujours la même structure : elles sont composées par sollicitations verbales et puis un autre ensemble de sous-test qui appelle la partie pratique (manipulation d objets), sans que la dimension du langage soit impliquée. - intelligence évaluée d un point de vue verbal - intelligence évaluée d un point de vue pratique L intelligence est vue comme une compétence complexe qui est évaluée par une pluralité des sollicitations et de tâches, dans lesquelles l intelligence va se développer. Ces échelles reposent donc sur une définition de l intelligence comme étant une capacité complexe qui ne peut pas être apprise par un seul type de sollicitation, mais une multiplicité. 45

46 WISC-IV : épreuves pour les enfants On a des épreuves : Epreuves verbales, construites de façon progressive (difficulté croissante) : - Information : connaissances liées au quotidien. Organisées dans un ordre de difficulté croissant. - Vocabulaire : qu est ce que c est une «vache»? On a des critères pour considérer la réponse comme étant bonne ou mauvaise, qui permettent l attribution de points et de l élaboration du QI. Epreuves d intelligence pratique - Complètement d images : on va montrer à l enfant des cartes sur lesquelles on a une image incomplète (un chat sans un oreille). - Assemblage d objets : on va être attentif à a réussite de l assemblage, mais aussi au temps dédie à la réussite. - Arrangement d images : on va présenter une série d images qui peuvent raconter une histoire, présentées dans un ordre déterminé et l enfant doit proposer une histoire (on observera quel ordre l enfant privilégie). K-ABC (Koffman) Essentiellement pour les enfants, qui s appuie sur les travaux neuropsychologiques de l enfant. Il ne faut pas couper le fonctionnement cognitif et affectif, parce que l enfant a une certaine unité : on a tout un intérêt de faire dialoguer ces deux éléments. On peut le faire en mettant en perspective les résultats des épreuves cognitives et des celles de personnalité. Il est important de ne pas couper une approche cognitif et affectif de l individu : il n a pas de sens de l envisager de manière coupée. On peut faire dialoguer les deux niveaux de différentes manières. Il est important aussi de voir comment le sujet se rapporte face à la situation d échec. Les échelles de Wechsler fonctionnent en s arrêtant après un certain nombre d échecs. Ce qui est intéressant à voir est comment le sujet se situe par rapport à la rencontre avec l échec et aussi quel est son investissement intellectuel. Est-ce que trop d investissement n est pas là pour compenser un manque à niveau narcissique? T.A.T. : «quelle histoire on pourrait raconter à partir de cette carte?» On sera intéressés plutôt à la façon dont le sujet construit son récit (quel vocabulaire, syntaxe, etc), donc au coté de l investissement psycho-affectif. Approche clinique des opérations intellectuelles (C. Arbisio). 46

47 D un point de vue plus pathologique il faut être attentif à ce qu on appelle la traduction cognitive des troubles psychopathologies : on a observé que certains troubles d ordre psychotique s accompagnent par une forme d inhibition ou désinvestissement intellectuel. On peut voir ce processus comme un mode de protection face à la psychose : on rend plus supportable le vécu face à la réalité. (R. MIsès et les pathologies-limites de l enfance). 22. Novembre Epreuves projectives Dites aussi épreuves de personnalité. Elles reposent sur la sollicitation de l imagination, et non pas intellectuelle. Ce que l on va demander au sujet c est de construire des représentations à partir d un matériel qui est suffisamment ambigu. Ce matériel ce sont généralement des cartes avec des stimuli, à partir desquelles on va demander au sujet «Qu est-ce que ça pourrait être?» Dans ces épreuves on ne s attend pas des bonnes réponses par rapport à ce qui seraient des mauvaises réponses : il y aura la production singulière du sujet qui sera objet d un traitement. Epreuve de Rorschach, planche I Epreuves figuratives - Epreuves de Rorschach - Epreuves T.A.T. : fait partie des épreuves figuratives, qui possèdent un degré d ambiguïté et demandent la sollicitation de sa capacité à se situer dans sa temporalité : quelle serait son histoire? Les représentations sont présentes, mais avec un certain degré d ambiguïté. Ces épreuves constituent un dispositif à symboliser, qui vise à produire du sens à partir d une figuration qui ne possède pas de sens univoque. C est à partir du repérage du sens fin de ce qui se passe dans la production que l on va soutenir un certain nombre d éléments qui visent à la compréhension psychique du sujet et contribuer au diagnostique pathologique du sujet. L hypothèse est que si l on peut identifier les processus du sujet, alors on a accès au fonctionnement psychique de celui-ci. 47

48 Eléments qui contribuent à la légitimité de ces épreuves Certains degrés de standardisation On propose toujours les mêmes planches, dans le même ordre, le même mode de présentation et avec la même consigne. A travers ça on va pouvoir référer les productions d un sujet donné à les réponses habituellement fournies face à ce matériel : on peut ainsi comparer la singularité vs perspective générale. Selon la consigne que l on donne on va avoir accès à des modes d expression différents. Principes de cotation des productions qui sont repérées La cotation des réponses c est une procédure qui fait partie de la méthodologie de traitement de ces données. Cette cotation vise à déconstruire le processus de production de la réponse : on va chercher dans la manière dont la réponse a été proposée quels sont les éléments qui ont contribué à la production de la réponse. Par exemple, si je dit : «Ici je vois une chauve-souris noire qui vole dans la lumière» On va s intéresser à 3 éléments : 1. Où j ai vu la réponse? Est-ce que je l ai vue dans l ensemble de la tâche ou dans qu une partie de l image? 2. Quels sont les éléments du stimulus qui m ont donné l idée que c était une chauvesouris? C est la dimension de la forme qui m a conduit à construire cette représentation. : il y a des ailes, des petites pinces aussi. Il y a aussi l affectation au stimulus d un mouvement : dimension kinesthésique. C est un sentiment qui a été projeté. 3. Pouvoir remonter à quelle classe de représentation la réponse renvoie : «Est-ce que c st une représentation humaine, animale, d objet?» Ici c est une représentation animale et d entier. Ce qui donnera du sens à cette démarche c est le fait de pouvoir identifier quels sont les modalités plus fréquemment utilisées : on va s intéresser à la façon dont le sujet appréhende globalement le percept / la réalité, comment il la construit, qu est-ce qui est important pour lui dans les éléments du stimuli et à quelle classe elle appartient. Enfin on va aussi s intéresser à la façon dont les processus de production de la réponse vont évoluer au fil des 10 planches : - différentes réponses en fonction de l évolution du stimulus - différentes réponses en fonction de l évolution de la situation du test 48

49 Un autre élément important des épreuves projectives est qu elles se caractérisent par la sollicitation à l imagination, donc il n y a pas une représentation unique face au stimulus. Cela nous permet de comprendre le lien entre : et - la dimension manifeste d un stimulus : le stimulus tels que l on décrit de façon la plus objective, comme «c est un animal noir», planche bilatérale, planche blanche, etc. - la dimension latente de celui ci : ce qui va être appelé par la mobilisation du stimulus dans l imagination de la représentation, comme la dimension potentiellement inquiétante de la réponse. Ce sont les caractéristiques particulières de l expérience du sujet. Il faut toujours être attentif à cette articulation entre la dimension du manifeste et la dimension latente de la réponse. Par exemple, la dimension latente de la 1 ère planche de Rorschach va amener l individu à traiter la relation à l inconnu, parce qu elle est la première planche de l épreuve et la relation à des éléments considérés angoissantes par le sujet (on perçoit une sorte de dimension angoissante). Ils existent un certain nombre d épreuves projectives, qui se différencient selon leur nature: - épreuves verbales : sollicitent le sujet dans la production verbale, à partir d une image (T.A.T., Rorschach) - épreuves graphiques : elles sollicitent le sujet dans un acte graphique. Dans ces épreuves il y a une standardisation du dispositif : une disposition précise, une consigne (Le dessin du bonhomme). - Epreuves de jeu : reposent sur la proposition d un matériel de jeu, standardisé, avec une cosigne qui est généralement minimale (on propose à l enfant de jouer dans un espace déterminé). On ira observer son jeu, pour lui donner une représentation intelligible de son jeu. Il y a une différenciation des épreuves aussi en fonction de leur âge : différentes épreuves selon l âge du sujet. Ici il y a une traduction qualitative du fonctionnement psychique du sujet. 49

50 Les enjeux du transfert Définition «(...) le processus par lequel les désirs inconscients s actualisent sur certains objets dans le cadre d un certain type de relation établi avec eux et éminemment dans le cadre de la relation analytique. Il s agit là d une répétition de prototypes infantiles vécue avec un sentiment d actualité marquée (...)». J. Laplanche & J.B. Pontalis, 1967 Le risque du contre-transfert Les enjeux du transfert concernent à la fois pouvoir utiliser la dimension du transfert pour comprendre le fonctionnement psychique du sujet, mais aussi pour éviter les risques du contre-transfert. Il est important, lorsque l on est engagé dans une supervision clinique, de bénéficier d un contrôle, c est-à-dire un dispositif dans lequel un clinicien vient évoquer sa pratique auprès d un autre clinicien. Il s agira de décrypter ce qui a été mis en jeu dans la rencontre du clinicien et du patient. On peut ainsi comprendre comment le clinicien, en tant que sujet, peut être mobilisé et atteint personnellement par la rencontre de la souffrance d un autre individu (soutien du professionnel). Le cas clinique et sa construction Il est un outil de la démarche clinique : à partir de la présentation d un cas, un certain nombre d éléments peuvent être compris et mis en œuvre. Il s inscrit dans le projet de présenter le cas à une équipe de sorte qu il peut être explicité et compris. Le cas va pouvoir aussi utilisé dans une démarche de recherche : le fait d étudier un sujet dans le cas peuvent s élargir au domaine de l universel. Travailler un cas va aussi soulever des problèmes déontologiques et éthiques : avant d entrer dans le cas, il faut penser que le cas est d abord un sujet. Quels préconscients on prend pour garantir l anonymat et la confidentialité qui doit y avoir dans la rencontre? Il faut y réfléchir, surtout si le cas se présente en dehors du traitement, par exemple dans la recherche. L idée c est qu il ne faut pas perdre de vue le sujet derrière le cas : il ne faut pas faire du cas une unité déshumanisée. Il va permettre de mettre en évidence un certain nombre de processus et de témoigner des différents modes de construction psychopathologique. 50

51 La fonction du cas - Définition Lorsqu un clinicien élabore un cas, il n est jamais objectif totalement du cas : il fait des choix, il va en prendre en compte des éléments et en écarter des autres. Le cas d Augustin, 4 ans H. Suarez-Labat (2010) L idée est de permettre d appréhender comment se déroule une démarche de bilan psychologique, quels outils se mettent en œuvre, et comment cette démarche s inscrit dans une temporalité qui nous permet de repérer une évolution. Ce cas est le compte-rendu d une situation de consultation et construction du cas. On a plusieurs séances, plusieurs rencontres, et en filigrane on a aussi la référence de l équipe qui soutient la démarche psychologique. Sont utilisées des différents niveaux d épreuves : épreuves projectives. On a utilisée une échelle qui s inscrit dans un profil psycho-éducatif (cognitif) mais en utilisant aussi des données qui permettent la compréhension de l évolution et du développement du sujet (affectif). L examen psychologique et les méthodes qui sont utilisées dans cet examen sont utilisés pour un diagnostique psychologique mais aussi pour un pronostic. On peut rechercher les ressources à travers lesquelles on peu se représenter le diagnostique. La démarche clinique en psychopathologie (3) Les différentes étapes du diagnostique psychopathologique La séméiologie «C est la première approche dans la rencontre clinique, qui vise à repérer les signes et les symptômes présentés par un sujet. Le symptôme est un signe qui a déjà pris du sens dans notre compréhension du fonctionnement psychique du sujet.» Un signe peut être relevé, en devenant un symptôme a partir du moment où on a la sensation que ce signe va être déterminant pour aborder la psychopathologie du sujet. Ce repérage de signes et symptômes va porter essentiellement sur l observation : elle peut être directe (dans la rencontre) ou indirecte (dans ce qui est rapporté par d autres). Les observations de tiers peuvent être centrales dans la compréhension du fonctionnement psychique d un sujet (observation des parents d un enfant). Toujours comme participante de cette démarche sémiologique c est la prise en compte de la souffrance psychique : c est parce qu il y a une souffrance psychique sous-jacente à des manifestations particulières que l on va prendre en compte la possibilité d une psychopathologie. 51

52 L étiologie Deuxième étape et est le moment où on va se poser la question de l origine des symptômes. Cette recherche de l origine va passer par l exploration de l histoire du sujet (et l histoire des symptômes, de la maladie), depuis quand ces symptômes existent, quelle est leur histoire (s ils ont été toujours présents ou bien s ils ont disparu à un certain moment), à partir de quel événement sont survenus. On va essayer de se construire une représentation de ce qui peut être à l origine de la maladie, avec la volonté de rechercher aussi un lien de causalité entre conditions sociologiques, économiques et symptômes. Cela nous permettrait de construire l intelligibilité de choses. On va aussi prendre en compte des conditions de l environnement du sujet : le sujet ne vit jamais seul, mais en lien avec les autres. Dans ce contexte la on serait attentif à ce qui peut constituer un facteur de risque par rapport à l apparition d un symptôme, ou à l inverse un facteur de protection. La nosologie Elle consiste dans la construction du syndrome : il ne suffit pas d un symptôme pour déterminer un profil psychopathologique, mais c est bien le rassemblement de différents éléments symptomatiques qui vont permettre de considérer ce que l on appelle un syndrome, c est-à-dire une entité psychopathologique. Si l on veut considérer un syndrome dépressif grave on va considérer la dimension de l humeur triste dans les relations, mais aussi les troubles du sommeil, le retrait relationnel, etc. Ce n est pas un seul élément qui va nous permettre de déterminer une entité psychopathologique. Un symptôme donné peut renvoyer à différentes entités psychopathologiques : un même symptôme peut appartenir à syndromes différentes. Comme dans l exemple de la dépression : on a différentes formes dépressives, comme dans la névrose, mais aussi dans la mélancolie. La nosographie Il s agit d inscrire le syndrome (ou les troubles identifiés dans une organisation), dans une compréhension plus générale des troubles psychopathologiques. Cette compréhension générale se trouve synthétisée dans des «classifications» qui constituent idéalement à la fois : - un répertoire des différentes entités psychopathologiques - une organisation raisonnée et discutée de la place que ces différentes entités psychopathologiques occupent les unes par rapport aux autres. 52

53 Limites des classifications - Elles mettent en système théoriques la singularité des formes psychopathologiques : en proposant une généralisation à partir de la classification on perd la dimension singulière de l individu. L enjeu sera de se servir de la classification comme une référence et non comme la recherche de la catégorie à laquelle on aurait été affecté. - Tension entre la nécessité de la prise en compte du singulier et la nécessité de pouvoir référer ce singulier à un système de généralisation (qui donne lui aussi son apport à la compréhension du trouble). Les classifications en psychopathologie Les 4 types (2) de classification 1. La C.I.M. 10 Elle est une classification proposée par l OMS, qui porte sur l ensemble des maladies, et pas uniquement des maladies psychiques. Elle est à la 10 ème édition, mais l on est sans arrêt dans la révision. 2. Le D.S.M. IV R Il est considéré LA classification en psychopathologie (par excellence), proposée par l APA. Elle est à la 4 ème édition et la 5 ème est sous presse. C est une classification qui à la fois a tendance à s imposer comme référence universelle, mais qui est aussi objet de critiques. Elle propose des codifications de la C.I.M. 3. l approche structurale en psychopathologie. Registre un peu différent : Organisation des structures de la personnalité, se basant sur une registre cognitivo-comportamentale et non sur une démarche psychanalytique. 4. CFTMEA-R Elle est également d inspiration psychanalytique, élaborée dans les années 90, s adresse aux adolescents. 53

54 6 - Une approche descriptive de la psychopathologie : le DSM Présentation générale du DSM Le DSM se réfère à la CIM (à la partie psychiatrique de la CIM). La première version est née en 1952, qui s est proposée comme une adaptation de la version américaine. Construction Cette classification prend appui sur une observation des troubles mentaux et sur le recueil des données épidémiologiques extrêmement vaste. C est sur un appui de traitement statistique de ces données que l on peut repérer les signes qui sont significatifs de telle ou telle autre psychopathologie. Elle prend donc appui sur l observation des troubles mentaux (traitement statistique) et puis elle est en référence à des études scientifiques, ce qui permet sa vocation de référence mondiale. La classification repose sur le développement de recherche scientifique quantitative, à partir de la cohorte de points extrêmement nombreux. A partir de cela le DSM se propose d être un outil mondial de la psychopathologie. Ces études scientifiques reposent sur l identification d un certain nombre d items, d une part sur la définition de l utilité clinique de cette classification : démarche / fidélité inter-juge : va systématiquement croiser les regards de plus d un clinicien pour apprendre la pertinence des différents signes qui sont tenus pour une entité psychopathologique donnée. validité descriptive : description des signes présents Critère diagnostique : utilisation des outils qui vont apporter à contribuer à légitimer les choix des critères pour chacune des entités psychopathologiques. L utilisation sur des échelles et sur des questionnaires permet cette légitimation (performances psychométriques). Définition du «trouble mental» Définition qui prend en compte les aspects physiques, somatiques engagés dans la psychopathologie : elle n élimine pas les aspects physiques engagés dans la psychopathologie. Définition «Dans le DSM IV, chaque trouble mental est conçu comme un modèle ou un syndrome comportemental ou psychologique cliniquement significatif, survenant chez un individu et associé à une détresse concomitante (...) ou à un handicap (...) ou à un risque 54

55 significativement élevé de décès, de souffrance, de handicap ou de perte importante de liberté.» Définition assez large du trouble psychopathologique. Il est important de souligner le choix de différencier ce qui est de l ordre de la psychopathologie et ce qui est de l ordre de la déviance : déviance psychopathologie Vidéo sur la psychose - «Someone behind you» 29. Novembre Examen Exemples de questions : 06. Décembre «Quels sont les outils de la psychopathologie» : méthode dans la démarche clinique en psychopathologie, outils à l aide de la rencontre en psychopathologie «Vous présentez dans la grande ligne les 2 principaux modèles de classification en psychopathologie» : DSM et classification de la personnalité de G. Bergeret, et leurs limites. Maximum de 4 pages (2 copies doubles) en 2h d examen. Limites de l utilisation du DSM Limites de l approche catégorielle Le DSM classe des personnes dans des catégories, alors que par définition la complexité de l humain vient mal à s enfermer dans ces catégories. La place du jugement clinique La place que le jugement clinique va prendre dans l établissement d un diagnostique qui se présente dans une ambition extrêmement rigoureuse : nécessairement le jugement clinique est engagé (part subjective) et on débouche sur une vérité dans une forme absolue (pas discutable). Limite dans le repérage de critères diagnostiques Ces critères diagnostiques pour chacun des troubles ont été élaborés en fonction des études épidémiologiques, ils se présentent pour un trouble donné comme absolument incontournables, mais il peut y avoir des écarts dans la définition de ces critères. Pour définir les critères on fait entrer une appréciation sur l intensité ou la fréquence des troubles, qui est par définition subjective. 55

56 L inscription temporelle du DSM Le DSM s inscrit dans un temps et une culture données : «sa vocation est elle universelle?» Le fait qu il est daté historiquement et situé géographiquement (USA) influence la réponse. La nécessaire prise en compte du contexte culturel Le DSM-V fait déjà l objet de critiques, qui curieusement viennent pour une part des milieux psychiatriques qui sont à l origine de la création du DSM. Le DSM a une vocation (promoteurs) mondiale, et donc il est une référence absolument incontournable : il est un outil présent sur les terrains de pratique en tout cas, malgré les critiques et les limites. Un des arguments intéressants c est celui de la pathologisation de tous les mouvements psychiques, en particulier (deux exemple de deux troubles nouveaux qui vont apparaître) : Syndrome dépressif prémenstruel Trouble concernant les personnes âgés : «trouble cognitif léger» : trouble que l on va pouvoir identifier dans le cadre du vieillissement. Ça peut paraître un peut caricaturale, mais il y a quand-même un projet politique dans le DSM. Le diagnostic Il repose sur le repérage du comportement (cf. description dans le DSM). Il repose sur l observation du comportement : il comporte une dimension d évaluation clinique. Référence à une dimension épidémiologiques : modes d apparition. Principales critiques - Soutient une médicalisation des prises en charge, avec un objectif : la disparition du trouble. - Prend peu en compte la souffrance psychique et dans le même temps risque de pathologisation de la vie psychique. - Ambiguïté de la revendication de l a-théorisme. 56

57 DSM IV R (5) Les différentes classes de troubles (axe I) Une des limites est que les classifications figent la réalité humaine dans des catégories : le DSM parle en faite d approche catégorielle. Il faut commencer par un axe d entrée, l axe I : les autres vont aller préciser l axe I. L axe V est une évaluation globale du fonctionnement. Axe I Ici on nous présent les grandes classes des troubles : il faut mettre à coté le groupe de troubles concernant les enfants et les adolescents (parce que spécifiques à une population donné). Ensuite on a une déclinaison des différents troubles avec : Troubles liés à une affection médicale générale non classée ailleurs: elle prise en compte si elle ne le peut pas être dans une autre classification, c est-à-dire si le trouble somatique n est pas la principale cause (sinon on irait l aborder dans les troubles physiologiques ou neurologiques). Ici on a les troubles mentaux proprement dites. Schizophrénie et autres troubles psychotiques : troubles de l humeur, troubles anxieux, troubles somatoformes, troubles factifs, troubles dissociatifs. On a une séparation des troubles dissociatifs/psychotiques et de la schizophrénie, alors que dans la classification de J. Bergeret ils sont ensemble. Troubles des substances Catégorie autre Il va falloir choisir une de ces entrées pour classifier le sujet, en fonction d un certain nombre d éléments précis. Détails des classifications Cette classification repose sur l identification d entités de troubles mentaux : chaque entité a une cohérence en soi Hétérogénéité des entités : elles sont différentes mais complémentaires les unes par rapports aux autres On a une déclinaison du plus général au plus particulier : une déclinaison au sein de chaque entité. 57

58 Le système multi- axial Axe 1 : troubles cliniques (axe principal) Axe 2 : troubles de la personnalité et retard mental Axe 3 : affections médicales généralisées Axe 4 : problèmes psychosociaux et environnementaux Axe 5 : évaluation globale du fonctionnement Exemple d un trouble La schizophrénie et autres troubles psychotiques On a 3 niveaux de repérages : 1. Eléments généraux : inscription dans la catégorie avec des informations générales sur la maladie et sur la dimension clinique du DSM. 2. Eléments permettant l identification des symptômes 3. Eléments permettant l identification de la qualité des symptômes : intensité, fréquence Sous-types de la schizophrénie Le type paranoïaque On a aussi la classification des sous-types de la schizophrénie, qui sont définis en fonction de leur expression et de leurs éléments. On doit aussi se concentrer sur la forme qui prend l expression du trouble : comment le trouble s exprime et se manifeste, son cours évolutive, etc. Un autre problème est que cette classification se présente comme a-théorique, mais en pratique dès qu elle prend en compte la manifestation du comportement dans la classification du trouble, elle se base sur les théories cognitivo-comportementales. 58

59 7 - Structures de personnalité et configurations psychopathologiques La notion de structure de personnalité Il s agit de valoriser davantage une approche psychopathologie, valorisant davantage la recherche du sens du symptôme, qu une approche descriptive, privilégiant la recherche du signe : elle met de coté la description du symptôme. Une distinction en 3 grandes structures de la personnalité : les pathologies du narcissisme Psychose Névrose Organisation-limite de la personnalité Cette approche s appuie sur une perspective génétique, dans le sens développemental du terme : chacune des structures psychopathologiques va être référée à un registre de développement psychopathologique et aux accidents survenus au cours du développement psycho-affectif. Il est en appui sur les conceptions freudiennes, donnant place à l inconscient. La différenciation entre structures porte sur les organisateurs et le fonctionnement de la vie psychique : - Les conflits - Les angoisses - Les mécanismes de défenses - Le mode de relation à l objet : manière d être en lien avec l objet, avec l autre. Psychoses, névroses et organisation- limites de la personnalité (pathologies de narcissisme) - Les structures de personnalité Schéma de synthèse de J. Bergeret On voit à la fois les trois structures : névroses, organisations limites et psychoses, mais aussi comme cette dimension développementale et génétique est considérée. Colonne de gauche : structure névrotique, névrose Il décrit une situation de développement psychoaffectif normal, sans chocs particuliers, qui conduit à la résolution du conflit œdipien et à l expression du Moi (névrotique). Le champ de la névrose est souvent considéré comme le champ de la «normalité», mais on peut avoir des évolutions psychopathologiques. Colonne de droite : psychose Les psychoses sont assez différentes : Bergeret situe les perturbations psychotiques à une situation précoce de frustration majeure, qui vont empêcher le Moi de se construire dans une unification suffisante, ce qui détermine «le moi psychotique préorganisé». Il va faire l impasse sur tout ce qui concerne l enjeu du conflit œdipien. Ce moi doit chercher de maintenir une différence entre lui et les autres : cette dimension est difficile à obtenir, il n arrive pas à l organiser. 59

60 Milieu : organisation-limites («états limites») qui se situent entre les deux. Ici le développement de la personnalité se développe de manière satisfaisante, normalement dans les premières étapes de la vie, mais un événement («Traumatisme désorganisateur précoce») est venu stopper le développement psychique. Traumatisme désorganisateur précoce On peut envisager ce traumatisme comme un événement traumatique qui met à mal le développement de l enfant, mais on peut aussi penser qu il soit lié à un désinvestissement émotionnel, à un événement de perte de lien (du à la séparation avec la mère), et non pas seulement un événement traumatique. Selon Bergeret la structure de personnalité se construit dans l enfance, surtout avant le temps de l adolescence : l adolescence est le dernier temps de réorganisation possible. Des réaménagements des structures névrotiques en structures psychotiques (N -> P) sont souvent présents : par exemple on peut assister au passage à l adolescence à des cas de schizophrénie. Dans l autre sens, de la psychose à la névrose, le passage est plus hypothétique : on rencontre rarement des réaménagements, mais il y en a de temps en temps, comme des formes de réaménagements qui voient des enfants ayant des psychoses précoces et qui peuvent développer de nouveau des relations avec l entourage. Donc l adolescence est essentielle comme temps de réorganisation possible. En plus, il faut faire attention au fait qu on ne doit pas forcement rapprocher à une structure un trouble psychopathologique : on peut avoir une structure psychotique, tout en ayant des modes d aménagement contenant l émergence de troubles psychopathologiques en tant que tels (pas des véritables troubles, mais seulement des manifestations). Il est un modèle de distinction rigide, mais il considère aussi la place qui peuvent avoir les processus d adaptation : par exemple la paranoïa. La paranoïa appartient à des structures psychotiques, mais peut aussi trouver des voies d adaptation en fonction d un environnement privilégié : l armée par exemple est une institution adapte pour la personnalité paranoïaque, comme elle va accueillir les mouvements persécuteurs du sujet, lequel va se sentir protégé. Non seulement la structure mais aussi la capacité de trouver des modes d adaptation. 60

61 Les lignées structurelles J. Bergeret, 1974 Les lignées structurelles (J. Bergeret, 1974) Synthèse de la comparaison entre les différentes lignées structurelles, en fonction de la différenciation de J. Bergeret. Ce qui est en jeu est le type de conflit qui s établit au niveau de la vie psychique pour chacune des structures, quelles sont les angoisses qui la dominent, les mécanismes de défense et le mode de relation d objet (s appuyant sur la reconnaissance de la différence des sexes, donc au delà de la résolution du conflit œdipien). Les critères de définition et de différenciation Le symptôme comme indice Le symptôme est ici considéré comme le témoin du fonctionnement psychique, il est ce qui nous ouvre sur une reconnaissance de l existence des troubles pathologiques, mais aussi ce qui nous éclaire sur le mode de fonctionnement psychique. Cela parce que le symptôme a du sens et une fonction dans la vie psychique La fonction peut être par exemple d apaiser l angoisse (dans le trouble phobique), avec l évitement de toute situation suscitant l angoisse même (exemple rencontre des araignées -> phobie des araignées -> évitement des situations). L objet évitant renvoie à un conflit psychique sous-jacent, logé dans l objet : il a acquiert une dimension symbolique. Il est beaucoup plus facile loger le conflit en dehors qu intérieurement. Il ouvre d emblée sur une compréhension : il est un des organisateur de la personnalité. Mais il a une limite, c est-à-dire va invalider le sujet dans sa possibilité de s inscrire socialement, professionnellement, etc. «Je peux pas venir travailler, parce qu il y a des araignées» : non seulement organisateur de la personnalité, mais surtout invalide la vie sociale du sujet parce qu il ne le laisse par sortir et il lui fait éviter toute une sorte de situations. Il est aussi un lieu de cristallisation qui est débilitant. Dans cette conception on n est pas dans l idée d une continuité entre normal et pathologique, mais on est dans une rupture. 61

62 Il faut être attentif à l écart entre la définition théorique du symptôme et la singularité du fonctionnement psychique : on va construire des modèles pouvant nous servir de repères, mais il ne s agit que de modèles, n expliquant pas absolument la singularité de chaque fonctionnement psychique et sa complexité. Les organisations psychopathologiques La différenciation actuelle résulte de l évolution des connaissances en psychopathologie : on est pas du tout sûrs d avoir une stabilité des fonctionnements psychopathologiques, c est-àdire qu il y a une prise en compte de l évolution des connaissances, mais aussi des formes psychopathologiques (il y a plusieurs influences, telles que la société, ses conceptions, etc.). Par exemple, la névrose comme étant synonyme de normalité : mais aujourd hui peut-on admettre que les limites de la normalité du début du XX ce sont les mêmes? On aura aussi à prendre en compte le débat entre les notions de structure de personnalité et le fonctionnement psychique (mécanismes de défenses, angoisses, etc) : comment les prendre en compte, quel poids leur donner, etc. Le repérage autour de ces 3 pôles (névroses, psychoses, pathologies du narcissisme) résulte d une construction à partir du travail du cas. Approche psychodynamique de la psychopathologie Il y a aussi une différenciation des facteurs constitutionnels et facteurs historiques. Même si nous sommes dans une conception psychodynamique de la personnalité avec ces structures, il est important de conserver une rigidité avec les différents critères de la personnalité. Tension entre : facteurs constitutionnels : singularité de chaque individu, «génétiques», traits constitutionnels de la personnalité. facteurs historiques : contexte dans lequel la personnalité s est développée (culture, société, etc.) 62

63 La névrose Leyla Akman Introduction à la psychopathologie Automne 2011 Etymologie : Maladie des nerfs Le terme qui ne dit pas grande chose. D une explication neurologique des pathologies (hystérie) -> explication psychique Le terme étymologique nous renvoie simplement à l histoire de la névrose, dans la tentative d expliquer neurologiquement le trouble névrotique, notamment l hystérie. Ensuite, on est forcé de s interroger sur la dimension psychique de la névrose. La définition de la névrose travers la dimension du normal et du pathologique, parce qu elle est à la fois le mode le plus normal de structurer la personnalité, mais elle peut aussi se manifester par des formes très spécifiques. Document du cours (vidéo) L hystérie, langage du corps, Dr. Léon Chertok (document vidéo) Définition Affection psychogène : c est-à-dire dont l origine est une origine psychique, qui est tout à fait spectaculaire dans la névrose hystérique. Ce qui est spécifique c est que les symptômes se présentent de manière somatique, mais ils n ont pas d origine somatique! Symptôme : expression symbolique d un conflit psychique inscrit dans l histoire infantile. La conversion somatique de l hystérie peut être par exemple une paralysie des membres inférieurs, une aphonie (impossibilité de parler), etc. Le symptôme est donc à comprendre comme une manifestation du conflit renvoyant à l histoire infantile. Il est à comprendre comme un compromis qui renvoie à un conflit psycho-affectif de l enfant. La seule manière de le comprendre c est de le considérer comme un compromis entre le désir (expression pulsionnaire) et la défense (système d interdits dans lequel le sujet vit). Aussi à voir comme conflit entre Ça et Surmoi. Pendant longtemps Freud a considéré que la névrose était liée à la rencontre dans la réalité d une expérience traumatique. Puis, progressivement, il s est détaché de cette recherche de causalité, pour accorder la place à la dimension du fantasme. Ce conflit psychique est lié à la façon dont ces fantasmes se développent et dont sont accueillies par l environnement. Ces fantasmes concernent majoritairement la dimension du conflit œdipien : articulation du désir de l inceste (désir du parent opposé) et désir de disparition du parent du même sexe. 63

64 L approche névrotique est comprise comme une démarche de traduction : il s agit de traduire le sens du symptôme, qui permettra de lever (faire disparaître) le symptôme névrotique. Il faut tenter de retrouver le sens du symptôme, de manière que en ayant retrouvé le sens, le symptôme disparaît. La démarche clinique consiste de retrouver le symptôme parce qu une fois qu on l a mis en évidence, le trouble va disparait. Elle est inverse à la démarche cognitivocomportementale : qui vise au début à enlever le symptôme, afin de permettre la disparition du trouble. Conflit intrapsychique : entre Ça et Surmoi. Un fonctionnement entre principe de plaisir et principe de réalité. La névrose va nous amener à prendre en compte la dimension manifeste et la dimension latente du conflit (productions) psychique. La névrose c est l expression manifeste du conflit latent, l articulation entre les deux qui donne une épaisseur à la vie psychique : on rencontre une dimension imaginaire, le sujet peut se raconter des histoires (par exemple par le rêve). Le rêve des patients psychotiques sont très différents, trop répétitifs, traversées par des mouvements destructeurs, alors que ceux des patients névrotiques sont plus riches et mettent en jeu toute une série de choses compliquées. L angoisse organisatrice, caractérisant la névrose et qui va organiser la vie psychique dans la névrose c est l angoisse de castration qui peut prendre différentes expressions selon le sexe : - Sexe masculin : perdre le pénis - Sexe féminin : angoisse de l avoir perdu. Caractéristiques générales dans la névrose Maintien du lien à la réalité : si on peut assister à une perturbation de la réalité certaines fois, le sujet a quand même conscience de son trouble, il peut en parler de manière assez cohérente, il peut parler de l émergence du trouble et de la (im?)possibilité d avoir une prise sur ce trouble. Conscience des troubles La problématique du patient névrosé est celle de l «avoir», qui est centrale dans la névrose. 64

65 La névrose comme témoin d une rencontre avec la limitation du désir La névrose est une pathologie de l ambivalence, à comprendre dans le sens clinique : ambivalence qui renvoie à la possibilité de faire coexister dans une même personne des mouvements d amour et des mouvements d haine / agressivité (et non pas ambivalence dans le sens d indécision!). La névrose témoigne donc de ce conflit entre amour et haine. La question du soin. Parmi les modalités privilégié il y la cure analytique : la psychanalyse a trouvé son centre dans la névrose, et donc continue à être centrale pour le soin de celle-ci (début : hypnose). En outre on trouve aussi les thérapies cognitivo-comportementales (TCC), notamment lorsqu on est dans les troubles phobiques ou obsessionnels. Les configurations névrotiques Hystérie : Dora Freud le décrit comme un traumatisme sexuel à l origine de ce trouble. Phobie : Le petit Hans Il avait peur du «fait pipi» du cheveux. Elle s organise sur un avatar raté de l angoisse de castration. Névrose obsessionnelle : l homme aux rats Homme qui avait des rêves répétitifs. On peut considérer que la névrose obsessionnelle se développe sur un surdéveloppement de l analysé. Les différentes formes névrotiques 1. Hystérie Clinique de l hystérie Place de la plainte : la plainte a une place extrêmement importante, surestimée. Elle vient témoigner d une quête d amour de la part du patient, d une quête du lien. Elle se caractérise d une forte dramatisation, renvoyant à la dimension extravertie des manifestations. C est une forme de détournement qui amène à une mise en scène de la souffrance (dramatisation). Instabilité, labilité affective, saute / variation de l humeur. Entre cette période d instabilité, on a des périodes étonnantes, décrits comme «périodes de la belle indifférence», dans lesquelles la personne se retire de la scène et laisse inquiéter l entourage et se présente quasiment indifférente à l égard de la personne qu elle avait dramatisée. Cette alternance entre moments d instabilité affective et de belle indifférence caractérise l hystérie. Cependant on n est pas du tout dans une rupture du lien à la réalité, mais plutôt dans une recherche extrême du lien affectif. 65

66 Formes expressives de l hystérie Expression somatique, que l on va retrouver dans l hystérie de conversion. Ce symptôme se caractérise par une atteinte de certaines fonctions corporelles (motricité, locomotion, fonctions respiratoires, phonatoires) sans qu il y ait une attente des organes. L attente touche les fonctionnalités somatiques et non pas la dimension organique. C est le trouble psychique qui se convertit dans une forme somatique Expression psychique, traduit par l hystérie d angoisse. Cette angoisse se diffuse dans l ensemble de la vie psychique du sujet et vient provoquer une atteinte de la sécurité interne. La difficulté est qu elle n est pas nécessairement très spécifique : c est une manifestation qui appartient aussi à différentes configurations psychopathologiques, il va donc falloir qualifier cette angoisse pour déterminer une «hystérie d angoisse» en prenant en compte les éléments cliniques et du contexte. 2. La phobie Clinique Crainte et fuite : crainte d une situation et d un objet, face auquel le sujet organise une fuite, un évitement. L identification de l objet phobogène permet de contenir l angoisse : c est ce que l on appelle le déplacement du conflit. Il y a un déplacement du conflit interne : le conflit va se loger dans un objet externe, parce qu il est plus facile de se séparer d un objet externe que interne. Conduites de réassurances, par l apparition d un objet «contra-phobique», c est-àdire qui permet de se protéger de la crainte. Par exemple on peut le retrouver dans les pratiques superstitieuses, où un objet permettrait de contenir la crainte d un ascenseur par exemple. Cet objet «contra-phobique» peut contribuer à la réassurance du sujet. Formes expressives Phobie sociale : manifestations qui se traduisent par l impossibilité d investir des activités sociales. Agoraphobie : phobie liée à la peur de se trouver dans un groupe, en présence de plusieurs personnes. Phobie «simple» : localisée sur un objet qui prend un sens symbolique particulier (chacun peut inventer sa phobie). 66

67 3. Névrose obsessionnelle Clinique Erotisation de la pensée : toute pensée est investie sur un mode érotique. On peut se rappeler l entretien de «Dominique», spécifiquement de la façon dont il parlait de ses créations sur l ordinateur, etc. Rigidité, propreté, ponctualité, moralité, etc. : ces quêtes d hyper-adaptations, mises en scène par une exagération de la moralité, viennent comme une défense à l éruption d une sexualité comme vécue comme sale et inquiétante. Au plan comportemental on note les comportements rituels, qui contribuent aux mécanismes défensifs. Ces rituels sont de l ordre de la propreté, de la vérification, du contrôle de la réalité externe. Contrôler la réalité externe est une façon de pouvoir contrôler la réalité interne, qui sous-tend la réalité obsessionnelle. Formes expressives Obsessions Idéatives : obsessions liées à la pensée, envahissement par des pensées sexuelles. Obsessions Phobiques : obsessions qui vont se rapprocher aux mouvements phobiques que l on trouve dans la névrose phobique. Ils sont tous de l ordre de la vérification et du contrôle. Obsessions Impulsives : elles conduisent le sujet à des comportements impulsifs, peu contrôlés, alors que le but du sujet serait de contrôler ces comportements. Elles peuvent aussi être agressives à l égard des autres. Formes apparentées de la névrose : référence DSM IV- R Certaines formes que l on peut retrouver dans l ordre de la névrose. Troubles anxieux : JAYA Troubles obsessionnels-compulsifs : le TOC est bien reliable à la névrose obsessionnelle. Troubles de l humeur : on peut relier aussi ces troubles à la configuration névrotique. La dépression par exemple est une forme clinique qu on peut définir transnosographique, parce qu on peut la retrouver en différentes structures. 67

68 Document du cours : vidéo sur l hystérie L hystérie, langage du corps Dr Léon Chertock Lien avec la génitalité, rapport avec l agressivité et l intolérance. Charcot la place comme centrale et étude ses décharges motrices, conséquences de conflits intérieurs. Fonction relationnelle du symptôme «langage du corps» La crise hystérique n a du sens que si elle n est adressée, elle a sens que s il y a personne qui en est témoin. C est une façon de donner la parole au corps : les fonctions intra-psychiques vont se traduire au travers des expressions corporelles, dans les différentes formes qu elles peuvent prendre. Ces expressions corporelles peuvent avoir une proximité avec d autres troubles, notamment l épilepsie. La perte d urine et la morçure de la langue sont caractéristiques de l épilepsie : il faut donc dans ce cas trouver des éléments qui vont différencier le troubles. Le morcure de la langue et la perte d urine sont seulement de l épilepsie. Il faut donc bien être attentifs, il faut trouver des éléments qui distinguent les troubles. Pour qualifier un des cas, on parle d hallucinations hystériques, des rêves. Normalement sont associés à la psychose, mais il peut y avoir une telle participation. Mais il faut toujours donc être attentif à la situation globale. Il faut considérer que ces hallucinations névrotiques n entravent pas la situation à la réalité. Différenciation entre la crise, où le patient est pratiquement isolé et quelque chose lui échappe, par rapport à la situation normale. La place des conflits inconscients dans l irruption du symptôme hystérique Par exemple dans le cas de l adolescent homosexuel. La façon dont les crises hystériques constituent une véritable mise en scène de l excitation et de la satisfaction sexuelles sont étonnantes : le sujet dans la crise hystérique se retire de la dimension relationnelle, pour être dirigé uniquement vers la dimension interne et la dimension psychique, pour se replier sur ses propres mouvements et désirs. Spasmophilie : est la forme actuelle de manifestation hystérique. 68

69 La psychose Leyla Akman Introduction à la psychopathologie Automne 2011 Etymologie Il s agit d une «maladie qui affecte le mental». Différenciation psychose / névrose Freud a parlé longtemps de psychonévrose et enfin il fait émerger ce terme, étant réservé à des pathologies qui entravent le rapport à la réalité. Altération du rapport du rapport à la réalité (délire, hallucination), qui se situe aussi bien au plan psychique que au plan somatique : Plan psychique : tout ce qui s exprime par les hallucinations, expressions délirantes. Plan somatique, corporel : cela indique que dans le psychisme le rapport à son propre corps est altéré, mis à mal. Par exemple le symptôme de dysmorphophobie (phobie de sa mauvaise forme) est un symptôme que l on rencontre dans les décompensations psychotiques à l adolescence, c est-à-dire que l adolescent ne va pas se reconnaitre dans sont rapport au miroir. Dans la névrose par contre le maintien à la réalité est conservé, le sujet va pouvoir (du fait de ce maintien à la réalité) dire quelque chose de ses propres troubles : dans la névrose il y a une conscience de ces propres troubles, que dans la psychose on n a pas du tout. Des champs de cette interrogation: «Cause neuro-anatomique?» - XIX è : atteinte neurologique - XX è : atteinte génétique (autisme, schizophrénie) - Maintenant sur les neurotransmetteurs. Document du cours (vidéo) Someone Beside You (E.Hagen, 2007) 69

70 La clinique de la psychose 13. Décembre Adaptation et la stéréotypie Les stratégies défensives mises en œuvre dans la psychose sont invalidantes, dans la mesure où en tentant de préserver quelque chose de l unité défensive du sujet, elles vont mettre à mal la vie du sujet. Les potentialités adaptatives on va les observer au travers des comportements stéréotypées, c est-à-dire des mouvements qui se répètent. Cela pour lutter contre les angoisses du sujet : forme de réassurance à travers de la répétition d un comportement, qui est toujours le même. Potentiels d aménagements vs exclusion sociale Les potentiels d aménagement dans la psychose sont limités : ils passent par la possibilité de l environnement social et familial d accepter le rapport à la réalité perturbé et une configuration d exclusion sociale, qui peut se manifester sous différentes formes. On les appelle souvent «personnes sans domicile fixe», à cause d une forme d errance qui leur empêche de se fixer dans un espace spécifique. Cependant il y en a des autres qui l ont. Vécus d étrangeté enjeux dans le lien Ce qui caractérise aussi la psychose ce sont les vécus d étrangeté, qui vont influences les liens noués avec les autres. L autre est vécu comme étrange, voir menaçant, alors tout lien à l autre aura tendance à se trouver distordu. L interprétation des intensions de l autre va être distordue et souvent provoque des idées de l ordre de la menace et du risque. Souffrance psychique et violence : auto/hétéro-adressée Il est important d insister aussi sur la souffrance psychique, liée en particulier aux angoisses extrêmement vives et existentielles : on parle de l angoisse de la continuité de soi, angoisse de vide, de dépersonnalisation, etc. qui mettent en jeu l intégrité du sujet et vont ouvrir sur une souffrance psychique. Une des issues de cette souffrance c est l agressivité, adressée à l autre ou à soi (automutilation, tentatives de suicides, etc.), en essayant de réduire la souffrance psychique. La question du soin : médicamenteux, institutionnel, psychothérapeutique Les troubles psychotiques posent la question du soin et on va notamment insister sur la nécessité d une pluralité des approches, sans une exclusive à priori, avec une complémentarité entre : - Approche médicamenteux - Approche institutionnelle : hospitalisation, structures qui vont contribuer à une sécurisation du sujet et de son environnement), - Approche psychothérapique. 70

71 Les grandes configurations psychotiques On différencie normalement la psychose dissociative (schizophrénie) et celle chronique (paranoïa). Mais chacune forme peut évoluer de façon plus aigüe ou plus chronique. Psychose : dissociative : schizophrénie chronique : paranoïa manie et mélancolie : psychose maniaco-dépressive 1. Schizophrénie Pathologie phare de la psychose, la plus impressionnante du moment de sa survenue, comme elle démarre dans le temps de l adolescence. Cette entrée est spectaculaire, dans le sens que la schizophrénie va s installer dans un contexte qui ne permet pas de prévoir la survenue de la psychose, qu on ne s attendait pas le démarrage d un tel trouble, étant donné qu à l enfance il n y avait pas de signes. Les vieux psychiatres appelaient la schizophrénie «démence précoce» (vs démence sénile = Alzheimer), c est-à-dire une forme d entrée précoce dans des mouvements et comportements délirantes (E. Bleuler). Pourquoi schizo-phrénie? Schizo = déchirer C est une façon de nommer la place du clivage, c est-à-dire une rupture du lien avec la réalité. On assiste dans à deux ordres de la réalité du sujet qui sont isolés l un de l autre, qui ne communiquent plus : - la réalité interne du sujet : elle fonctionne par elle-même, en se détachant de la réalité externe (délires et hallucinations). - autre partie de la réalité qui reste en lien avec réalité externe : lien en formes alternatives, alternance de temps délirants et temps de la réalité (délire et temps d adaptation). Ce clivage central va toucher aussi bien les liens que les différentes fonctions psychiques, et en particulier la pensée et les affectes. Cela veut dire que la pensée et le travail de symbolisation ne vont pas être capables de donner du sens aux différentes expériences délirantes. La dimension des affects va toucher la capacité d être en lien avec les autres, touche la compréhension de ses propres affectes et des affectes des autres, en provoquant une distorsion de l interprétation des affects de l autre. Le sujet pourrait s attacher à n importe qui ou vice-versa, à cause des distorsions de menace. 71

72 Clinique de la schizophrénie : une expression floride Elle se montre, elle est productive de symptômes. Deux syndromes principaux la caractérisent : syndrome délirant et hallucinatoire : délire d influence (délire qui porte le sujet à être guidé par une telle force occulte, par une telle ancêtre, etc.), délire mystique, persécutrice, mégalomaniaque, etc. syndrome dissociatif : il va se traduire par ce que l on appelle des persévérations (comportements répétés, stéréotypies, etc.), troubles de la pensée, vécu du corps étrange, etc.). C est une pathologie extrêmement visible dans son expression. 2. La paranoïa Elle est à considérer comme une structure psychopathologique (organisation de la vie psychique et relationnelle), et non pas comme un terme quotidien («t est un parano»). Para - noos : «Penser à coté» La question du jugement et de la quête de la «vérité» Le paranoïaque pense à coté de ce qui serait le sens commun, et spécifiquement il pense à coté le jugement porté sur lui. La paranoïa peut être considérée comme une pathologie du rapport à l autre, vécu comme menaçant. Délire systématisé, construit, stable autour de la projection Ce qui caractérise la paranoïa (c est en cela qu elle s inscrit dans les psychoses chroniques) c est le fait que le délire est construit, est systématisé : il va prendre toujours la même forme, il ne va pas varier, mais il est un délire stable qui s organise autour d un mécanisme de projection de l autre. C est le fait de faire porter à l autre un mouvement qui m appartient à moi : par exemple lorsque le paranoïaque considère qu un sujet lui en veut c est une façon de mettre en distance ses propres sentiments de haine à l égard des autres, qui va être rejeté sur les autres (la haine). Clinique de la paranoïa Les traits de personnalité paranoïaque : hypertrophie du moi, c est-à-dire une quête de la vérité par rapport à la distorsion du jugement, une situation dans laquelle le sujet va occuper une place qui est de l ordre de la mégalomanie ; méfiance par rapport à chacun ; atteinte de l interprétation : chaque événement de vie concernant le sujet va être interprété dans le sens délirant ; inadaptation sociale : difficulté à vivre en relation avec les autres qui se présente lorsque l on interprète tout mouvement comme une menace. 72

73 Les formes du délire : délire d interprétation délire de relation ou de filiation : le sujet va se construire des filiations délirantes, qui sont considérées comme ne pas reconnues, par exemple liées à des figures divines. délire passionnel (érotomanie): ce que l on trouve dans érotomanie, c est-à-dire une projection sur l autre ses propres mouvements passionnels, le sujet va se considérer comme harcelé par l autre. 3. Manie et mélancolie La manie renvoie au sens d agitation extrême, au contraire de la mélancolie qui renvoie toujours à une forme grave de la dépression. On a différentes appellations de ces troubles: troubles de l humeur : accent / intérêt à la forme expressive de la manie / mélancolie ; trouble bipolaire psychose maniaco-dépressive : on insiste sur la perte de lien ; maladie maniaco-dépressive : on ne l inscrit pas dans les psychoses. Ce qui va caractériser l inscription dans le champ des psychoses de ces deux maladies c est la dimension délirante, qui va se manifester par des achats compulsifs par exemple dans le cas de la manie. Cette alternance entre trouble maniaque mélancolique, est à considérer comme le lien qu il existe entre les deux formes : la manie comme forme d espérer de survivre aux manifestations mélancoliques. Une pathologie de la séparation (cf : deuil et mélancolie, S. Freud) Comme on parle de mélancolie à la base, cela nous renvoie à des pragmatiques de deuil impossible, des objets réelles perdus par le sujet ou sur des personnes auxquelles le sujet n aurait pas pu renoncer. On n a pas véritablement des positions pour les aborder. 73

74 Clinique de la manie et de la mélancolie Mélancolie Retrait : différentes formes de prostration comme la catatonie ; Douleur morale : indice important, c est-à-dire un vécu d impasse que le sujet va manifester par rapport à ses expériences de perte qui laissent le sujet comme abandonné à lui même, en rupture à toute relation affective ; Risques suicidaires : qui prennent souvent la forme de «raptus suicidaire», c est-à-dire de mouvement suicidaire non prémédité / programmé et qui va être réalisé de forme adéquate, dans le sens que les mélancoliques réussissent dans leurs tentatives de suicide. Manie Excitation Logorrhée : flux de parole qui se réverse de manière répétitive, le sujet va répéter toujours la même chose Hyperactivité improductive : par exemple aller acheter 100 choses par jour, etc. Maniaco-dépressive Alternance des phases maniaques et mélancoliques. En plus il y a une intrication psychodynamique entre les deux, c est-à-dire qu une phase peut être comprise qu en rapport à l autre : une est presque une réponse de l autre, afin de diminuer la détresse. Formes apparentées à la psychose (référence DSM- IV- R) Formes apparentées à la psychose, dont on peut trouver la trace dans le DSM. T.E.D. : Troubles Envahissants du Développement Dans ces troubles le DSM inscrit les troubles de l Autisme (dans ses formes enfantines et adultes), comme plutôt rattachées à des configurations psychotiques de la psychopathologie. Episode psychotique bref Ils rentrent dans le champ de psychoses Troubles dissociatifs Psychose post-partum Un autre trouble mentionné dans le DSM, c est une forme de trouble psychotique qui émerge chez une jeune mère après l accouchement. Elle s inscrit en forme particulière dans la psychose, parce qu elle apparait pour un moment. 74

75 Document: Someone Beside You 1. Le normal et le pathologique : continuité Continuité des états de conscience, en particulier au travers de l expérience du rêve. On pourrait considérer le rêve comme une expérience psychopathologique en soi, du fait de la perturbation des repères présents dans le rêve. Ensuite, à partir de là on pourrait s interroger sur la manière avec laquelle chaque sujet fait coexister à l intérieur de lui des aspects normaux ET pathologiques. Crise psychotique = crise spirituelle? Dans le ordre d idées, le lien entre l expression de la psychose et l expression spirituelle L investissement spirituel présent dans la psychose nous fait interroger sur le rôle de la spiritualité, comme elle nous permet d accéder à des formes qui ne sont par forcément régies par un rapport normatif à la réalité, c est-à-dire où il n y a pas du rationnel. Risque de stigmatisation Si le sujet met en avant les zones de la vie psychique qui ne sont pas régies par la rationalité il risque d être désigné comme «fou», comme quelqu un qui vient dérangé par une forme d organisation particulière. Le psychiatre et le fou Sans doute la figure du psychiatre a une place importante ici : elle vient mettre en évidence cette frontière entre le normal et le pathologique. Est-ce qu on peut être psychiatres et en même temps souffrir d une psychose (ou pathologie)? Qui est le patient? Qui est le soignant? Qui est le soigné? Si on peut se poser ces questions c est parce qu il y a le risque de normalisation lorsqu on considère qu il n y a rien entre celui qui soigne et le soigné. 2. Rôle de la communauté Potentiel d accueil de la souffrance psychique et d une parole sur la souffrance Comment l environnement est capable d accueillir sa souffrance psychique, mais aussi la parole de la souffrance exprimée par le sujet : est une façon de se confronter à la dimension dévastatrice de la souffrance psychique et à la dimension d impuissance, avec laquelle il faut pouvoir vivre avec. Accompagner : béside vivre ensemble Le terme qui représente au mieux la démarche communautaire c est le terme «accompagner», qui renvoie ici à une façon très précise de vivre ensemble, au fait de partager : partage du quotidien, des affects, des mouvements internes des patients et des soignants. 75

76 Communauté: lieu de sécurité? La communauté, considérée comme un lieu d accueil de la souffrance, peut être imaginée comme le lieu d une sécurité minimale pour le patient (par rapport aux risques du monde externe). On pourrait se demander si ce qui est visé avec cette expérience commune c est de créer une sorte d endroit de protection, de sécurité minimale, sachant que l enjeu est toujours entre la sécurité du monde extérieur et le monde du sujet (du monde de soi). Cette sécurité interne nous permet de nous confronter aux aléas de l environnement. Cette question peut introduire la question des dispositifs de soins, et la place qu ils donnent au sujet. Nommer la folie Importance de pouvoir reconnaître au travers des mots quelque chose de l ordre de la folie et sa dimension à la fois créatrice, mais aussi sa dimension dévastatrice, inquiétante et invalidante. 3. La Théorie du soin Donner la parole : soutenir le sujet La place donnée à la parole du patient, à la parole partagée, à l échange, va soutenir le sujet dans le lien à l autre. Ce n est pas une parole à sens unique, mais c est aussi la parole du soignant envers le patient, ce qui contribue au fait d assouplir la souffrance. Se représenter la folie = subjectivation de la psychopathologie Se pouvoir représenter la folie dans la démarche de la psychopathologie : si cela est possible, alors on devient davantage acteurs de son propre rapport au monde. La guérison est possible : «croire en ses patients» C est ce qui anime la dimension du soignant, c est-à-dire la foi dans une guérison possible. Elle s oppose à la croyance que les troubles psychotiques ne peuvent pas être guéris. Le fait de «croire en ses patients» c est l idée qu une issue autre que la chronicité est possible. Une autre façon de le dire c est que le sujet peut trouver des autres aménagements qui lui assurent le rapport à la réalité. Une définition de l angoisse : ce que l on ne peut fuir en courant.. Image pour dire que l angoisse appartient au sujet lui-même, ce n est pas un mouvement duquel on peut se séparer et ce n est pas non plus du même ordre de la peur. 76

77 Les organisations- limites de la personnalité Une nouvelle psychopathologie S agit-t-elle d une nouvelle psychopathologique? Elle est décrite en tant que telle depuis une 50aine d années ( 60). Ces organisations limites sont décrite comme une organisation à part entière (risque d une définition en négatif) Ce n est pas parce qu on ne sait pas si c est névrose ou psychose que l on les appelle «limites». Il s agit d une organisation à part entière! Ce qui les caractérise c est la grande variabilité des formes cliniques On a des formes cliniques extrêmement différentes qui appartiennent toutes aux organisations limites : formes addictives, troubles psychosomatiques, troubles liées aux agir compulsifs, violents, etc. Mais au même temps on a une labilité des aménagements, des adaptations à la réalité Deux voies principales Fonctionnement limite Fonctionnement narcissique Document du cours Un cas de phobie anaclitique J. Bergeret (1974) : La personnalité normale et pathologique Phobie anaclitique Dimension qui renvoie au fait de se reposer sur, donc à un lien de dépendance à l autre (sujet, produit ou type d expérience : expériences sexuelles addictives, etc.). Dépendance à l objet. Caractéristiques des organisations- limites de la personnalité Conflit psychique qui se situe entre le Ça et l Idéal du Moi Ensemble des projets et des attentes que l environnement peut avoir sur un sujet, notamment l intériorisation de ces attentes que l environnement a. C est un conflit entre les exigences pulsionnelles (Ça) et ces attentes (Idéal du Moi). Angoisse de perte d objet En filigrane on a les angoisses de la perte de l objet. Sur la base de cette angoisse vont se mettre en place des liens de dépendance : face au risque de la perte, l angoisse va faire en sorte de ne pas vivre une expérience de séparation. Cela va conditionner la manière d être en relation aux autres, qui évite la situation de la séparation et qui évite aussi la construction de l individualité. 77

78 Stratégies défensives : déni, clivage, idéalisation, projection On a à la fois des défenses qui appartiennent au registre psychotiques et des autres qui maintiennent le lien à la réalité. On a des similitudes avec la psychose, comme le clivage, mais on peut observer des modes de lien à la réalité qui sont maintenus. La place de l agir, témoin des défauts de mentalisation / symbolisation La place de l agir est centrale, car il témoigne d un défaut de mentalisation, symbolisation, d élaboration des conflits. «Agir pour ne pas penser», mais peut être aussi (version plus positive) «agir pour soutenir un travail de pensée, une forme de vitalité psychique». Clinique des organisations limites On a une clinique variable, mais qui se caractérise par 4 éléments principaux : L agir, qui peut être comportemental ou somatique (atteintes psychosomatiques = véritables défauts, soit somatiques que psychologiques), témoin des défauts de mentalisation et de symbolisation. La dépression et la pragmatique de perte d objet L angoisse de perte d objet s exprime par une humeur dépressive, ce qui pousse à créer des liens de dépendance. L échec de l ambivalence Le monde est dominé pour le sujet de façon bipolaire : le bon d un coté et le mauvais de l autre, sans possibilité d articuler ces deux dimensions. C est une façon économique de considérer le monde, qui peut par contre avoir des effets invalidants. Pathologie des limites, C est une pathologie des limites qu on peut envisager de différentes façons : limites du corps, limites par rapport à la non-intégration des interdits, limites du lien à l autre, etc. Toute la vie du sujet est entachée par cette difficulté d investir et élaborer les limites. 78

79 Les différentes formes des organisations-limites de la personnalité Aménagement caractériel vs aménagement pervers Aménagements caractériels : ce qui tendent plutôt du coté de la névrose, de la quête d un lien qui est dimension de l agressivité, par la quête d une altérité. Aménagement pervers : se situe plutôt en direction de la psychose. La particularité est de nier l altérité de l autre : dans la perversion l autre est mis au service de l autre, sans pouvoir être reconnu comme un sujet à part entière. Aménagement limite (quête d un appui sur la réalité externe) vs Aménagement narcissique (surinvestissement de la réalité interne) Aménagement limite : ce qui domine c est la recherche d un appui dans la réalité externe, la recherche de l actualisation de l autre. C est la réalité externe qui est surinvestie : «si je perd le contact avec l autre = l autre disparaît». Lorsque l autre n est plus là, ça veut dire que l autre n existe plus. Dans une organisation normale si l autre n est évident, on sait qu il existe encore. Plutôt du coté de la névrose. Aménagement narcissique: c est la réalité interne qui est surinvestie. Ce qui va être surinvesti c est la construction de l image de soi pour se «soulager». Plutôt du coté de la psychose. Formes apparentées aux organisations- limites Troubles de la personnalité Troubles des conduites : agirs violents, troubles des conduites alimentaires. Troubles addictifs 79

80 Document du cours Le cas de phobie anaclitique J. Bergeret, 1974 Symptôme phobique marqué par les angoisses de séparation. La particularité du symptôme phobique c est qu il porte sur une situation de séparation, centré sur la peur de perdre sa femme : elle est apparue au moment du décès de sa mère, comme objet contra-phobique, donc il ne peut pas conduire sans elle à coté. Choix de l objet contra-phobique : son épouse (cf figure maternelle) Relation d objet anaclitique = dépression. Idée de dépendance, d objet anaclitique (ce qui est investi par le sujet pour éviter l angoisse), dans la mesure que ce qui est recherché est un objet dans la réalité, auquel on peut se repérer. Surmoi peu assuré au profit de l idéal du Moi : les expressions phobiques vont être diversifiées, avec notamment les expressions agoraphobiques. À niveau agoraphobique, on voit que l idéal de moi est surévalué, en dépit du Surmoi. Cela affaibli les mécanismes de défense : on n a pas l assurance d une adaptation du moi, ce qui va conduire cet homme à demander aide parce qu il n arrive pas à mettre en évidence ses angoisses. Fragilité des aménagements défensifs 80