PRÉVENIR ET GÉRER LES ERREURS RELATIVES À LA MÉDICATION EN PHARMACIE

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1 PRÉVENIR ET GÉRER LES ERREURS RELATIVES À LA MÉDICATION EN PHARMACIE

2 Dépôt légal : 3 ème trimestre 2000 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada Tous droits réservés ISBN

3 AVANT-PROPOS Comme tous les pharmaciens le savent, la mission de l Ordre des pharmaciens du Québec consiste à protéger la santé du public en matière de services pharmaceutiques. Cette mission s exprime de différentes façons, mais la prévention et la gestion des erreurs relatives à la médication en constituent certainement des aspects essentiels. Depuis le 1er avril 1987, date de mise en application de son programme d assurance-responsabilité professionnelle qui couvre tous les pharmaciens inscrits au tableau, l Ordre a acquis une expérience considérable en ce qui concerne les causes et les conséquences des sinistres. Cette expérience est complétée par les constatations issues des inspections professionnelles, ainsi que par les plaintes reçues au service du syndic, lesquelles permettent fréquemment d identifier des causes d erreur dans la prestation des soins et services pharmaceutiques, et souvent de proposer des moyens de les éliminer. Le présent guide a donc pour objectif de mettre cette expérience à la disposition de l ensemble des pharmaciens, sous forme d un document facile à lire et à consulter, avec une double intention incluse dans son titre : prévenir si possible les erreurs, et gérer adéquatement la situation lorsque malheureusement se produit une erreur ou même une apparence d erreur. Au nom du Bureau de l Ordre, je voudrais remercier les membres successifs du Comité des sinistres, à qui a été confiée depuis 1987 la tâche de gérer le programme d assurance-responsabilité professionnelle de l Ordre, et grâce auxquels nous bénéficions d une riche documentation non nominative sur les erreurs survenant en pharmacie, ainsi que les membres du Comité de rédaction du présent guide, à savoir : 3

4 M. Pierre Ducharme, pharmacien * Me Christian Dumais, avocat * + Me Line Durocher, avocate * + Mme Lise Lajoie, pharmacienne * M. François Lemire, pharmacien + Mme Christiane Mayer, pharmacienne + M. Claude Robert, pharmacien + M. Yvon Rousseau, pharmacien * + M. Michel Vinet, pharmacien * + J aimerais également remercier Dale-Parizeau L.M. inc., le courtier d assurance du régime de l Ordre depuis 13 ans, de son appui constant durant toutes ces années; Dale-Parizeau L.M. inc. a fourni gracieusement toutes les données statistiques contenues dans ce guide. Enfin, toujours au nom du Bureau de l Ordre, je remercie aussi les Laboratoires Abbott limitée, division des produits pharmaceutiques, pour leur importante contribution financière à la réalisation du guide. Paul Fernet, pharmacien, président Ordre des pharmaciens du Québec + Membres du Comité des sinistres entre * Membres du Comité de rédaction du guide 4

5 ÉNONCÉ DE MISSION DE L ORDRE DES PHARMACIENS L Ordre des pharmaciens du Québec, dont le rôle consiste à protéger la santé du public en matière de services pharmaceutiques, entend apporter son entière coopération à faire des pharmaciens 1 des «partenaires responsables» orienté vers l amélioration de la santé et du bien-être des Québécois, en collaboration avec le ministère de la Santé et des Services sociaux et les autres intervenants en santé. À cette fin, l Ordre entend notamment : aider ses membres à améliorer les services professionnels existants et à en développer de nouveaux selon les besoins de la population; mettre en évidence, auprès du public, des gouvernements et des autres intervenants en santé, le rôle du pharmacien comme conseiller du patient, comme consultant auprès des autres professionnels de la santé et comme éducateur du public; collaborer avec les gouvernements et les autres intervenants en santé dans la recherche, l élaboration et la mise en œuvre de programmes compatibles avec le rôle de l Ordre, qui permettront d améliorer la santé et le bien-être des Québécois; inciter ces derniers à tirer davantage profit de l ampleur et de l accessibilité du réseau des pharmacies communautaires et des pharmacies des établissements de santé dans la diffusion et la mise en œuvre de certains de ces programmes. Décembre Le masculin est utilisé dans ce texte afin d en alléger la lecture. 5

6 TABLE DES MATIÈRES AVANT-PROPOS...2 ÉNONCÉ DE MISSION DE L ORDRE DES PHARMACIENS...5 COMMENT UTILISER CE GUIDE...7 HISTORIQUE DU PROGRAMME D ASSURANCE- RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE...9 QUELQUES STATISTIQUES...11 TABLEAU 1 : FRÉQUENCE ANNUELLE DES SINISTRES...12 TABLEAU 2 : GRAVITÉ DES SINISTRES...13 TABLEAU 3 : MÉDICAMENTS FRÉQUEMMENT IMPLIQUÉS DANS LES SINISTRES.14 TABLEAU 4 : DÉDOMMAGEMENTS LES PLUS ÉLEVÉS...15 TABLEAU 5 : L'EXEMPLE DU GLYBURIDE...15 QUELQUES CONSIDÉRATIONS THÉORIQUES...16 Conséquence de l erreur...16 TABLEAU 6 : CLASSIFICATION DES ERREURS SELON LA CONSÉQUENCE...16 Source de l erreur...17 TABLEAU 7 : CLASSIFICATION DES ERREURS SELON LA SOURCE...17 Cause du sinistre...18 TABLEAU 8 : CLASSIFICATION DES SINISTRES SELON LA CAUSE...19 PRÉVENIR LES ERREURS...20 Cause 1 : identification erronée du patient...20 TABLEAU 9 : MESURES PRÉVENTIVES DES ERREURS D IDENTIFICATION...21 Cause 2 : interprétation de l ordonnance...21 TABLEAU 10 : MÉDICAMENTS HOMONYMES ET HOMOPHONES...22 TABLEAU 11 : MESURES PRÉVENTIVES DES ERREURS D'INTERPRÉTATION 22 Cause 3 : exécution de l ordonnance...23 TABLEAU 12 : MESURES PRÉVENTIVES DES ERREURS D EXÉCUTION...24 Cause 4 : substitution...25 TABLEAU 13 : MESURE PRÉVENTIVE DES ERREURS DE SUBSTITUTION...25 Cause 5 : défaut de conseils...25 TABLEAU 14 : MESURE PRÉVENTIVE DES ERREURS PAR DÉFAUT DE CONSEILS...26 Cause 6 : erreurs diverses ou sur lesquelles les informations sont incomplètes...26 TABLEAU 15 : MESURES PRÉVENTIVES GÉNÉRALES...27 TABLEAU 16 : SOMMAIRE DES MESURES PRÉVENTIVES...28 GÉRER LES ERREURS...29 TABLEAU 17 : LA GESTION D'UNE ERREUR EN 8 ÉTAPES...36 CONCLUSION...37 DÉFINITIONS...38 DOCUMENTS CONSULTÉS/ RÉFÉRENCES.. 39 Annexe A : Exemple de liste de contrôle de l exécution d une ordonnance..40 6

7 COMMENT UTILISER CE GUIDE Comme il a été dit dans l avant-propos, la publication du guide vise deux objectifs que voici : contribuer à prévenir les erreurs relatives à la médication; gérer adéquatement toute situation issue d une erreur ou d une apparence d erreur. Pour atteindre ces objectifs, les membres du Comité de rédaction ont choisi de privilégier une forme facilitant la consultation : le moins possible de textes, beaucoup de tableaux. Ce guide n est surtout pas un ouvrage littéraire. Nous vous invitons à consulter d abord la partie du guide consacrée à la prévention des erreurs, à en discuter avec vos collègues de travail et, s il y a lieu, à mettre en application les mesures qui y sont suggérées. S il vous apparaît que plusieurs changements sont requis à la pratique professionnelle de votre milieu, donnez-vous le temps de les effectuer progressivement et avec soin. La précipitation dans la modification des méthodes de travail peut en elle-même être cause d erreurs. Il ne faut pas non plus sous-estimer à cet égard les besoins de formation du personnel. Ainsi, vous n aurez peut-être jamais à appliquer la seconde partie, consacrée à la gestion des erreurs. Toutefois, le cas échéant, rappelez-vous que les informations que vous y trouverez vous permettront, sans aucun doute, de limiter les impacts que de telles situations peuvent représenter pour votre pratique professionnelle et votre milieu d exercice. 7

8 Comme tous les pharmaciens, vous êtes certainement très occupés. Si vous n avez pas le temps de lire le guide dans son entier, nous vous suggérons de prioriser les sujets suivants : - classification des sinistres selon la cause : Tableau 8, page 18 - sommaire des mesures préventives : Tableau 16, page 27 - la gestion d une erreur en 8 étapes : Tableau 17, page 36 Bonne lecture! 8

9 HISTORIQUE DU PROGRAMME D ASSURANCE- RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE Le programme d assurance-responsabilité professionnelle de l OPQ a été mis sur pied le 1 er avril Une de ses caractéristiques principales résidait dans la constitution d un Fonds en fiducie, géré par un conseil d administration nommé par l Ordre, et alimenté par les cotisations perçues des pharmaciens en tant qu assurés du programme. Pour l essentiel, malgré quelques modifications règlementaires survenues au cours des derniers mois, c est toujours ce programme qui est en vigueur aujourd hui. Il convient ici de rappeler qu antérieurement au 1 er avril 1987, chaque pharmacien devait contracter lui-même une assurance-responsabilité personnelle auprès d un assureur, ce qui provoquait un certain nombre de difficultés. D une part, l Ordre ignorait à la fois le nombre et la nature des sinistres survenant en pharmacie, en plus de vivre une constante incertitude quant au statut d assuré de chacun de ses membres; les pharmaciens, pour leur part, faisaient face à une augmentation rapide des primes, sans être en aucune façon capables d évaluer si ces hausses étaient justifiées. L implantation de ce régime universel d assurance-responsabilité professionnelle a permis de résoudre ces difficultés. La gestion de la cotisation au programme d assurance, simultanée avec la cotisation annuelle, assure à l Ordre que tous les pharmaciens en exercice sont dûment couverts pour les services qu ils rendent à la population. De plus, grâce au Comité des sinistres chargé d étudier chaque dossier en toute confidentialité, l Ordre dispose de statistiques, non nominatives mais précises, sur les sinistres reliés à l exercice de notre profession. 9

10 La prime établie au départ, soit 175$ par an, n a pas changé depuis le début du programme. En dollars constants, il s agit là d une diminution relative importante. De plus, un plafond de cotisation a été établi en ; ce plafond était et demeure fixé à 1 255$. En outre, de 1987 à ce jour, la couverture de l assurance-responsabilité professionnelle des pharmaciens s est accrue dans de notables proportions, passant de 250,000$ par sinistre (maximum 750,000$ par pharmacien par an) à 1,000,000$ par sinistre (maximum 2,000,000$ par pharmacien par an). En date du 31 mars 1999, l actif du Fonds en fiducie s élevait à $, ce qui témoigne de sa bonne santé financière. 10

11 QUELQUES STATISTIQUES Notre programme d assurance-responsabilité professionnelle est donc en place depuis 13 ans. Au cours de cette période, notre profession a profondément évolué. Le nombre, la variété et la complexité des services professionnels rendus par les pharmaciens se sont considérablement accrus. À titre d exemple, plus de 80 millions d ordonnances sont maintenant exécutées chaque année au Québec, et ceci en ne tenant compte que des services offerts en pratique privée. Le nombre annuel de sinistres déclarés demeure pourtant très faible. Comme le démontre le Tableau 1, il s établit à 975 pour les 12 premières années du programme d assurance, soit en moyenne 81 par année, ou 123 par année pour les cinq dernières années pour lesquelles des informations sont disponibles ( à ). Tout au long de cette période, la gravité des sinistres, établie sur la base des dédommagements versés, a varié sensiblement d une année à l autre. Comme le démontre le Tableau 2, ces dédommagements ont atteint un minimum de 25,286$ en , et un maximum de 162,560$ en Ce tableau doit toutefois être interprété avec prudence, la majorité des sinistres des dernières années n ayant pas connu encore de règlement. Pour les neuf premières années du programme, la moyenne annuelle des dédommagements versés s établit à 102,737$. L étude de ces 975 dossiers démontre que certains médicaments sont plus susceptibles que d autres d être impliqués dans des sinistres. Les raisons en sont multiples : cela peut refléter le fait qu ils sont plus souvent prescrits, ou que leur nom, leur forme, leur couleur ou toute autre caractéristique crée de la confusion, ou encore que les conséquences d une erreur sont plus sérieuses. Le Tableau 3 énumère les 28 produits les plus fréquemment impliqués dans les sinistres, tandis que le Tableau 4 présente pour sa part les 20 dédommagements les plus élevés, ainsi que les produits en cause dans ces réclamations. Enfin, le Tableau 5 présente, pour un médicament fréquemment impliqué dans des réclamations, le glyburide, la nature des dix erreurs survenues. Encore une fois, nous constatons que le nombre d erreurs déclarées est faible, en regard du nombre d actes pharmaceutiques exécutés chaque année. Toutefois, une telle statistique est trompeuse : pour le patient qui en est victime, une erreur est toujours significative, quelle que soit la fréquence de son occurrence en général. 11

12 TABLEAU 1 : FRÉQUENCE ANNUELLE DES SINISTRES 12

13 TABLEAU 2 : GRAVITÉ DES SINISTRES 13

14 TABLEAU 3 : MÉDICAMENTS FRÉQUEMMENT IMPLIQUÉS DANS LES SINISTRES MÉDICAMENT PRESCRIT NB DE CAS DÉCLARÉS Prednisone 47 Lévothyroxine 21 Lorazépam 18 Amoxicilline 14 Digoxine 14 Codéine 13 Acétaminophène 12 Furosémide 12 Warfarine 12 Lisinopril 11 Médroxyprogestérone 11 Glyburide 10 Halopéridol 10 Carbamazépine 9 Phénobarbital 9 Clonazépam 8 Hydrocortisone 8 Méthoxsalène 8 Morphine 8 Procyclidine 8 Propranolol 8 Diclofénac 7 Diltiazem 7 Érythromycine 7 Insuline 7 Pénicilline 7 Ranitidine 7 Simvastatine 7 Source : Études annuelles des sinistres Dale-Parizeau L.M. inc. 14

15 TABLEAU 4 : DÉDOMMAGEMENTS LES PLUS ÉLEVÉS CAS DÉDOMMAGEMENT (incluant indemnités et frais) $ Glyburide Nitrazépam Warfarine Divers médicaments du SNC Médroxyprogestérone Glyburide Améthopterine Glyburide Prednisone Méthyldopa MÉDICAMENTS EN CAUSE Cantharidine-podophylline-acide salicylique Testostérone Clobazam Phénobarbital Méthoxsalène Warfarine Chlorthalidone Warfarine Isosorbide Chlorpropramide Source : Études annuelles des sinistres Dale-Parizeau L.M. inc. TABLEAU 5 : L EXEMPLE DU GLYBURIDE NATURE DE L ERREUR Lorazépam servi au lieu de glyburide Autre benzodiazépine servie au lieu de glyburide Médroxyprogestérone servie au lieu de glyburide Prednisone servie au lieu de glyburide Dose de 12.5mg servie au lieu de 2.5mg Dose de 5mg servie au lieu de 2.5mg Glyburide remis à un patient à qui il n était pas destiné 4 cas 1 cas 1 cas 1 cas 1 cas 1 cas 1 cas Source : Études annuelles des sinistres Dale-Parizeau L.M. inc. 15

16 QUELQUES CONSIDÉRATIONS THÉORIQUES La littérature relative au sujet de ce guide est abondante. Le lecteur qui désire en savoir plus peut d ailleurs à cet égard référer, à la fin du guide, à la liste des documents consultés et des références. Plusieurs organismes ont établi des classifications d erreurs basées sur différents aspects de la problématique, notamment sur les conséquences, les sources, ou les causes des erreurs. Nous traiterons maintenant de ces trois sujets. Conséquence de l erreur La classification présentée au Tableau 6 répartit les erreurs relatives à la médication en 9 catégories, en fonction des conséquences pour le patient. Elle a été établie en 1998 par un organisme américain, le National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Preventing (NCCMERP) 1, et elle a été adoptée notamment par la Fédération internationale pharmaceutique (F.I.P.) 1. Cette classification a la caractéristique et le mérite de mettre l accent sur le patient, et non sur l événement lui-même. TABLEAU 6 : CLASSIFICATION DES ERREURS SELON LA CONSÉQUENCE CATÉGORIE TYPE D ERREUR COMMENTAIRE A Aucune Situation présente une possibilité d erreur B Erreur sans conséquence pour le patient Erreur survenue, mais le médicament n a pas été administré au patient C Idem Médicament administré au patient; aucun dommage D E Idem Erreur avec conséquence pour le patient Médicament administré au patient; monitorage additionnel requis; aucun dommage Traitement ou intervention requis; dommage temporaire F Idem Hospitalisation requise; dommage temporaire. G Idem Dommage permanent H Idem I Idem Décès Urgence médicale (arrêt cardiaque; choc anaphylactique etc.) 16

17 Source de l erreur L American Society of Health-System Pharmacists (AHSP), pour sa part, a établi une classification mixte, partiellement basée sur la source de l erreur 2. Relativement complexe, cette classification peut néanmoins être simplifiée, comme le fait Bennet 3, en regroupant les erreurs en 4 catégories ; une adaptation de la classification de Bennet vous est présentée au Tableau 7. TABLEAU 7 : CLASSIFICATION DES ERREURS SELON LA SOURCE SOURCE DE L ERREUR Prescripteur Pharmacien Personnel soignant Patient EXEMPLES -Choix d un médicament ou d une posologie non approprié -Écriture illisible -Ordonnance incomplète -Validation incorrecte de l ordonnance -Sélection incorrecte du médicament à servir -Conseils insuffisants -Omission d administrer le médicament -Administration d un médicament non prescrit -Voie d administration incorrecte -Absence de fidélité au traitement -Consommation abusive -Prise inadéquate du médicament De toute évidence, le pharmacien n est pas le seul en cause lorsqu il s agit des erreurs relatives à la médication, puisque le processus prescription/préparation/administration des médicaments implique plusieurs intervenants différents. Plus les intervenants sont nombreux d ailleurs, par exemple en établissement de santé, plus ce processus doit être établi et appliqué rigoureusement. Toutefois, ce guide ne traite pas des erreurs dont la paternité peut être attribuée à une source autre que le pharmacien ou le personnel de la pharmacie. 17

18 Le pharmacien doit évidemment, avant tout, contrôler la partie du processus qui dépend de lui. Cependant, l orientation même de l exercice de la profession, confirmée par de nombreuses décisions judiciaires, fait en sorte qu il relève de notre responsabilité professionnelle d assurer le leadership pour prévenir et corriger les erreurs qui pourraient se produire à d autres niveaux. Il serait impensable pour le pharmacien, par exemple, d exécuter sans contacter le prescripteur une ordonnance dont la graphie prête à confusion ou dont la posologie paraît hors-norme. Cause du sinistre Dans l exercice de ses fonctions, le Comité des sinistres a établi une catégorisation des erreurs extrêmement pragmatique, basée sur les 975 cas analysés au cours des années. Cette classification reliée aux causes immédiates de l événement, a le grand mérite de permettre de développer des recommandations à la fois simples et précises, et donc susceptibles de réduire les risques d erreurs. C est cette approche que nous utiliserons dans la section «Prévenir les erreurs» de ce guide. Comme le Tableau 8 l indique, elle compte sept catégories, dont certaines se divisent en sous catégories. 18

19 TABLEAU 8 : CLASSIFICATION DES SINISTRES SELON LA CAUSE NOMBRE % Cause 1 : identification erronée d un patient A Ordonnance inscrite au mauvais dossier 3 0,31 B Remise du médicament à un autre patient 27 2,77 C Autre 1 0,10 Cause 2 : erreur d interprétation de l ordonnance A Nom du médicament ,72 B Posologie ,82 C Voie d administration 2 0,21 D Fréquence d administration 4 0,41 E Autres 7 0,72 Cause 3 : erreur d exécution de l ordonnance A Sélection d un médicament à proximité de celui requis ,18 B Nom du médicament interprété incorrectement 16 1,64 C Précomptés 16 1,64 D Mauvaise sélection à l ordinateur 30 3,08 E Étiquetage incomplet 39 4,00 F Mauvaise sélection de médicament ,46 G Autres 19 1,95 Cause 4 : substitution 24 2,46 Cause 5 : défaut de conseil 50 5,13 Cause 6 : divers (ex : bris de confidentialité) 79 8,10 Information incomplète sur l événement 81 8,30 TOTAL : ,00 Source : Études annuelles des sinistres Dale-Parizeau L.M. inc. 19

20 PRÉVENIR LES ERREURS Exprimé simplement et de façon imagée, l objectif de tout processus de distribution de médicaments est l atteinte des «5 B» : le BON MÉDICAMENT, administré à la BONNE PERSONNE, au BON MOMENT, à la BONNE POSOLOGIE, et de la BONNE FAÇON. Bien entendu, les termes employés dans cette expression peuvent varier en complexité, selon la situation, et selon le niveau d exercice. Dans son expression la plus simple, qui représente le niveau fondamental d exercice de la profession, l atteinte des «5 B» assure à tout le moins au patient, comme au pharmacien, que tous les efforts nécessaires ont été déployés pour éviter toute erreur reliée à l une ou l autre des causes figurant au Tableau 8. Dans cette section, nous passerons donc en revue quelques-unes des mesures qui peuvent prévenir l occurrence des erreurs relatives à la médication en pharmacie. Cause 1 : identification erronée du patient (3% des sinistres déclarés) Bien qu elles soient dans l ensemble relativement peu fréquentes, la prévention des erreurs de cette nature mérite une grande attention, d une part parce que leurs conséquences peuvent être très graves, d autre part parce qu elles peuvent impliquer deux patients à la fois. Deux situations principales sont constatées : inscription d une ordonnance au dossier informatisé d un autre patient (ex : patient précédent, patient homonyme etc.); remise du médicament à un patient à qui il n est pas destiné. 20

21 Quatre mesures préventives simples peuvent permettre d éviter les erreurs de cette nature. Elles sont énumérées au Tableau 9 : TABLEAU 9 : MESURES PRÉVENTIVES DES ERREURS D IDENTIFICATION #1. #2. À la réception de l ordonnance : vérifier et compléter l identification du patient (nom et prénom), en ajoutant sur l ordonnance (si le prescripteur ne l a pas fait) un second élément d identification : date de naissance, adresse (obligatoire pour les ordonnances verbales et transférées), ou numéro de dossier d assurance-maladie Regrouper l ordonnance et la médication préparée pour chaque patient dans un plateau distinct, et ce jusqu à la remise au patient. Pour plus de sûreté : utiliser des plateaux de différentes couleurs pour différentes situations (ex : passera, livraison, urgent, etc.) #3. Lors de la remise des médicaments, appeler le patient par son nom, et lui rappeler le but de sa médication : «M. ou Mme X. voici vos médicaments pour» Il convient évidemment, ce faisant, de respecter le besoin de confidentialité des patients #4. Être à l affût de toute remarque ou question du patient à l égard d un changement dans sa médication (es : couleur, forme ou goût du médicament, etc) qui refléterait possiblement une erreur Il y a lieu aussi de rappeler ici une vérité très simple : si un patient signale avoir reçu un médicament qui ne lui est pas destiné, il est possible qu il y ait eu confusion entre deux patients, et donc qu un autre patient ait lui aussi reçu un médicament qui ne lui était pas destiné. Cette hypothèse doit donc être éliminée avant de conclure à une erreur simple. Cause 2 : interprétation de l ordonnance (27 % des sinistres déclarés) Sont incluses ici toutes les erreurs provoquées par une validation incorrecte de l intention du prescripteur, que ce soit en ce qui concerne le nom du médicament, la posologie, la voie ou la fréquence d administration, etc. Ces erreurs sont parmi les plus fréquentes. 21

22 Malheureusement, certaines des causes fondamentales des erreurs de cette nature sont imputables à des facteurs dont le contrôle nous échappe. Ce sont, par exemple, la faible lisibilité de certaines écritures et la similitude des noms de plusieurs médicaments. Cependant, la responsabilité de prendre les moyens appropriés pour déchiffrer adéquatement l ordonnance nous appartient. Plusieurs médicaments entrent dans la catégorie des médicaments homonymes ou homophones, c est à dire qu ils s écrivent ou se prononcent de façon semblable. Les possibilités de confusion sont quasi illimitées, car il existe plusieurs milliers de noms commerciaux et de noms communs (génériques) de médicaments. Parfois un nom commercial peut être confondu avec un nom commun, parfois avec un autre nom commercial, parfois deux noms communs sont en cause. Le Tableau 10, absolument pas exhaustif, illustre quelques exemples de médicaments homonymes ou homophones, parmi des centaines d autres. Le Tableau 11 énumère quelques mesures préventives à l égard de cette classe d erreurs. TABLEAU 10 : MÉDICAMENTS HOMONYMES ET HOMOPHONES Capoten MD Coptin MD Celebrex MD Celexa MD Clavulin MD Claritine MD Coumadin MD Kémadrin MD Cyclomen MD Cytotec MD Demulen MD Dalmane MD Ditropan MD Diazépam Eltroxin MD Fluoxétine Lomotil MD Surmontil MD Losec MD Lasix MD Mogadon MD Modulon MD Novahistine MD Novahistex MD Nozinan MD Norpramin MD Prednisone Prednisolone Robaxin MD Noroxin MD Stieva-A MD Synalar MD Théodur MD Tégrétol MD Tobradex MD Tobrex MD 22

23 TABLEAU 11 : MESURES PRÉVENTIVES DES ERREURS D INTERPRÉTATION #5. Vérifier l intention thérapeutique (ex : pour la pression? pour la diarrhée? etc.) avec le patient ou, si besoin, avec le prescripteur. Il est également recommandé d écrire l intention thérapeutique sur l étiquette, pour permettre au patient de s y retrouver ultérieurement #6. Obtenir du patient les informations fondamentales en ce qui concerne son histoire pharmacothérapeutique : allergies, grossesse/allaitement, masse (poids) pour les enfants, autres médicaments #7. Vérifier attentivement la présence ou l absence d une virgule ou point décimal, notamment pour les médicaments disponibles sous plusieurs teneurs (ex : halopéridol 0,5mg et 5mg; Coumadin MD 1,0mg et 10mg; etc.) #8. Clarifier avec le prescripteur tout nom de médicament portant à confusion, toute abréviation d interprétation douteuse (HCTZ, AZT, INH, KI, etc.), toute posologie ambiguë (ex : q.d. vs q.i.d.) #9. Prêter une attention particulière aux paramètres inhabituels d une ordonnance. Une posologie, une durée de traitement hors-norme devraient immédiatement inspirer un doute : ces indices permettent souvent de remettre en question l identification du médicament #10. Réserver absolument au pharmacien (ou à un stagiaire sous sa surveillance) la fonction de recevoir les ordonnances verbales et les transferts d ordonnances. Cette fonction ne peut en aucun cas être déléguée au personnel de soutien #11. Répéter l ordonnance verbale au prescripteur. Demander des précisions si requis. Se rappeler que l accent et la prononciation des interlocuteurs (médecins et pharmaciens) peuvent varier considérablement, particulièrement dans un milieu multi-ethnique. #12. Utiliser les formulaires «ordonnances verbales et transférées» recommandés par l Ordre, et prendre le temps de remplir toutes les cases. Cause 3 : exécution de l ordonnance (46% des sinistres déclarés) Les erreurs de cette catégorie sont les plus fréquentes. Ce sont notamment celles où, pour différentes raisons, le médicament sélectionné pour exécuter l ordonnance ne correspond pas à 23

24 l interprétation correctement faite de cette ordonnance, et celles où l étiquette comporte des informations erronées alors même qu il s agit du bon médicament. Les causes de ces erreurs sont essentiellement techniques ou organisationnelles : proximité des médicaments sur les étagères, emballage semblable, précomptés incorrectement identifiés, etc. Le Tableau 12 présente quelques mesures préventives des erreurs de ce type. TABLEAU 12 : MESURES PRÉVENTIVES DES ERREURS D EXÉCUTION #13. Limiter les produits précomptés; le cas échéant, les identifier complètement : nom commercial du médicament, concentration ou teneur, numéro de lot, date de péremption, qui sont des informations obligatoires en vertu du Règlement sur la tenue des pharmacies #14. Éviter le rangement des médicaments par noms de fabricants. Utiliser plutôt l ordre alphabétique (noms communs ou noms commerciaux), ou encore l ordre pharmacologique (classes de la RAMQ). Noter cependant qu un changement de méthode de rangement doit être accompagné d une formation appropriée du personnel #15. Ne pas utiliser sur les étiquettes des posologies vagues telles que «usage connu», «tel que prescrit» #16. Identifier les médicaments «à risque». Comme on l a vu aux Tableaux 3 et 4, certains médicaments sont impliqués plus souvent que d autres dans des sinistres et les réclamations qu ils provoquent sont plus élevées. Ces produits peuvent donc être identifiés de façon distincte sur les étagères, pour rappeler ce fait au personnel. #17. Porter une attention particulière à la posologie des ordonnances pédiatriques. Toujours obtenir la masse (poids) de l enfant, et l inscrire au dossier (avec la date). #18. Pour la médication pédiatrique liquide : indiquer la posologie en millilitre, et non en cuillerée à thé, et suggérer aux parents un instrument de mesure précis. 24

25 Cause 4 : substitution (2% des sinistres déclarés) La Loi sur la pharmacie autorise à certaines conditions le pharmacien à procéder à une substitution entre deux produits dont la dénomination commune est la même. Le plus souvent, les sinistres reliés à cette classe d erreurs surviennent parce que cette règle n a pas été respectée, et très fréquemment les produits en cause sont des corticostéroïdes. Bien que ces erreurs soient peu fréquentent, les conséquences en sont souvent graves ou mêmes très graves, incluant l hospitalisation. Le Tableau 13 suggère une mesure préventive très efficace à cet égard, qui met à contribution le «Guide sur la substitution en pharmacie», publié par l Ordre en Ce guide contient plusieurs règles de conduite simples à l égard de la substitution. TABLEAU 13 : MESURE PRÉVENTIVE DES ERREURS DE SUBSTITUTION #19. Consulter et appliquer le «Guide sur la substitution en pharmacie» 4. Cause 5 : défaut de conseils (5% des sinistres déclarés) L article 17 de la Loi sur la pharmacie, qui constitue le fondement de l exercice de notre profession, fait de la communication aux patients d informations sur l emploi de la médication une obligation pour le pharmacien. Cette fonction représente donc un élément incontournable du rôle du pharmacien. De plus en plus, les patients sont conscients de cette réalité; de ce fait, le nombre de réclamations appartenant à cette classe d erreurs est en hausse depuis quelques années. Mais, évidemment, le temps attribuable à cette fonction n est pas extensible à l infini, tandis que les informations susceptibles d être communiquées à un patient sont potentiellement quasi illimitées. 25