la FMC dossier Les angines en deux temps, trois mouvements

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1 2267-fmc-00I-VII/ /11/03 15:31 Page 1 la du généraliste vendredi 21 novembre 2003 n 2267 cahier VOISIN/PHANIE dossier Les angines en deux temps, trois mouvements objectifs > Les aspects cliniques et leurs limites > Inscrire le test de diagnostic rapide dans l examen > Placer l angine dans son contexte en examinant complètement son patient ZAPPING Des livres, des formations p. VIII L e mot angine vient du latin angere, qui signifie serrer. Il s applique donc mieux aux symptômes de l angine de poitrine qu à ceux de l angine «tout court», désignant toute inflammation du fond de l isthme du gosier, même si celle-ci provoque une douleur constrictive. Ces phénomènes inflammatoires atteignent à des degrés divers toutes les formations de l anneau lymphatique de Waldeyer : amygdales palatines, laryngées et pharyngées (végétations adénoïdes), follicules lymphatiques adjacents. L origine de l inflammation est presque toujours infectieuse, virale dans 70 à 90 % des cas ou bactérienne (15 à 30 %). > Les enfants et les adultes jeunes sont les plus sujets aux angines, vraisemblablement parce que Longtemps attendu, le test de diagnostic rapide des angines à streptocoque a révolutionné la prise en charge des angines, mais il reste de nombreux cas particuliers. L angine n est pas toujours une maladie en soi, mais peut être un symptôme d une affection grave et urgente comme une hémopathie ou une méningite. Chaque année en France, dix à douze millions d angines sont diagnostiquées et trop souvent traitées par antibiotiques. PAR LE DR MARC KREUTER, sous la direction du PR DOMINIQUE PEYRAMOND (infectiologue à l hôpital de la Croix-Rousse, Lyon) l immunité locale se renforce avec l âge et aussi du fait de l exposition majeure aux baisers divers, ainsi qu à une plus grande proximité avec les autres dans la première moitié de la vie. En France, les médecins traitent environ dix à douze millions d angines par an, la plupart du temps par un antibiotique. Cette antibiothérapie est très souvent superflue car, à part certains cas particuliers, seules certaines angines bactériennes sont susceptibles de se compliquer. L essentiel des complications sont liées aux infections par le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, qui restent parfaitement curables par un traitement antibiotique spécifique. L examen clinique ne possède pas une fiabilité suffisante pour affirmer ou récuser le diagnostic étiologique d angine à

2 2267-fmc-00I-VII/ /11/03 15:31 Page II dossier fmc les angines en deux temps, trois mouvements BSIP DR DR pour se prémunir Maladie contagieuse, l angine se transmet essentiellement par les contacts oraux et les projections de salive. C est pourquoi, on peut recommander à un professionnel de santé atteint d une angine bactérienne qui continue de travailler de porter un masque jusqu à guérison. Il n en irait pas de même pour un employé de restauration, car le germe est fragile et sa transmission est directe et ne se fait pas par les aliments. Angine érythémateuse. Angine érythématopultacée. Angine pseudo-membraneuse. streptocoque. À présent, le test de diagnostic rapide de l angine (TDR) permet en quelques minutes de faire ce diagnostic. C est une révolution dans la prise en charge de l angine. OUVREZ LA BOUCHE ET DÉSHABILLEZ-VOUS Une angine correspond le plus souvent à une inflammation d origine infectieuse localisée, éventuellement associée à des complications propres locorégionales ou à distance, c est le cas typique des angines à streptocoque ou de l angine de Vincent. Mais elle peut être un symptôme d une affection générale, mononucléose infectieuse, méningococcie, hémopathie. C est pourquoi il faut examiner entièrement le malade. L examen de la gorge et des ganglions cervico-maxillaires est à présent quasi systématiquement complété par un TDR. Suivant les tableaux cliniques et les données du TDR, certains examens complémentaires sont nécessaires. Des douleurs pharyngées Le malade se plaint de douleurs pharyngées, d intensité très variable, aggravées ou déclenchées par la déglutition, le plus souvent dans un contexte d asthénie, de fièvre et de courbatures. En quelques questions, on élimine un terrain particulier, tels une maladie immunitaire connue, un traitement en cours (corticoïdes notamment) et des symptômes atypiques. L examen de la gorge Mené avec une lampe frontale si possible, on distingue les différentes formes anatomo-cliniques : érythématopultacées, pseudo-membraneuses, vésiculeuses, ulcéronécrotiques. > Les angines érythématopultacées sont les plus fréquentes. Les infections virales sont responsables de 50 à 80 % d entre elles (rhinovirus, virus respiratoire syncitial, Myxovirus influenzae et parainfluenzae, adénovirus, Epstein-Barr virus, VIH). Elles ne nécessitent qu un traitement symptomatique antalgique et éventuellement antipyrétique. Les angines bactériennes sont représentées quasi exclusivement par les angines à streptocoque bêta-hémolytique A. 10 à 20 % de la totalité des angines chez l adulte et 25 à 40 % chez l enfant sont des angines à streptocoque bêta-hémolytique A. Mais on ne retrouve jamais ce germe avant l âge de 3 ans et très rarement avant 5 ans. Les streptocoques des autres groupes (B, C, F et G) sont rares et ne provoquent pas d angines à risque de complications. Le TDR systématique lève le doute. Confirmées par le test, les angines à streptocoque bêta-hémolytique A sont traitées par antibiotiques (voir les traitement page IV). > Les angines pseudo-membraneuses sont globalement rares. Dans la mesure où la diphtérie est devenue exceptionnelle grâce à la vaccination, elles sont le plus souvent liées à l infection par Epstein Barr virus (EBV). Si l angine est bilatérale et le tableau typique, on pose le diagnostic de mononucléose infectieuse et l on donne un traitement symptomatique. En cas de doute, on peut demander un MNI test et une NF pour éliminer une leucémie aiguë révélée par une angine (voir «Angine et mononucléose infectieuse», page III). Exceptionnellement, dans un certain contexte, il peut s agir d une diphtérie. Dans ce cas, un prélèvement bactériologique avec demande précise de recherche de Corynebacterium diphteriae (ou bacille de Loeffler) ou une consultation spécialisée s impose. On en recense moins de dix cas par an en France, le plus souvent chez des sujets non vaccinés, ou chez des adultes anciennement vaccinés mais n ayant pas reçu de vaccination de rappel. Les adultes, surtout s ils sont amenés à se rendre dans les pays tropicaux où la maladie reste prégnante ou dans les pays de l Europe de l Est, doivent recevoir des rappels de vaccination tous les dix ans. Le Revaxis, dont la valence diphtérique est diluée, est remarquablement adapté à cette population d adultes voyageurs. Le TDR est de toute façon pratiqué. > Les angines ulcéronécrotiques Elles correspondent le plus souvent à une angine de Vincent dont on fait le diagnostic sur la clinique. L angine est unilatérale, accompagnée d une adénopathie. L amygdale est ulcérée et recouverte de membranes grisâtres non adhérentes. L haleine est fétide et la fièvre plus ou moins importante. Les complications éventuelles peuvent être graves : thrombose carotidienne, thrombose des veines jugulaires avec embolie pulmonaire. L agent infectieux, association fuso-spirillaire, réagit au même traitement antibiotique que le streptocoque. Mais, plus volontiers unilatérale et non fébrile, avec une énorme adénopathie régionale, une angine ulcéronécrotique peut représenter un chancre d inoculation de syphilis primaire chez un sujet en âge d avoir des contacts bucco-génitaux. On pratique un prélèvement pour mettre en évidence le tréponème. Devant cette forme d angine, il faut évoquer une hémopathie, et donc demander une NF. Le TDR est malgré tout demandé. > Les angines vésiculeuses sont toujours virales. II

3 2267-fmc-00I-VII/ /11/03 15:31 Page III Elles correspondent soit à une primo-infection herpétique, soit à une herpangine. L angine vésiculeuse est en fait l un des rares cas où l on peut se passer du TDR. La primo-infection herpétique touche toute la cavité buccale, mais avec des vésicules postérieures, qui donnent un tableau d angine. L herpangine n est pas fréquente. Due à un virus Echo ou Coxsakie, elle se voit surtout le sujet jeune, plutôt en été, sous l aspect d une angine à grosses vésicules assez peu nombreuses, avec une fièvre autour de 38 C. Le traitement est symptomatique. La guérison se fait en quelques jours, sans séquelle. > Les angines récidivantes ne semblent pas liées à des flores bactériennes particulières, d après les travaux récents. En particulier, il n y a plus beaucoup d arguments pour retenir les phénomènes de pathogénie indirecte qui étaient autrefois évoqués. Elles semblent liées à une diminution des défenses immunitaires locales à certains âges de la vie. Il n est pas utile, sauf dans un contexte particulier, de rechercher une hypogammaglobulinémie. Celle-ci se manifeste plutôt par des tableaux de suppurations telles que des sinusites importantes et répétées, des abcès du poumon, etc. Chaque récidive est à prendre en charge comme une angine unique. L EXAMEN GÉNÉRAL Il porte particulièrement sur le cœur, à cause du risque de rhumatisme articulaire aigu, sur toutes les aires ganglionnaires, ainsi que la rate, et enfin sur la peau, à la recherche d éventuelles pétéchies. > L examen cardiaque peut déceler une valvulopathie ancienne méconnue, sur laquelle pourrait se greffer une métastase streptococcique. Le risque est suffisamment élevé pour que l on considère l angine comme a priori à risque streptococcique et qu on la traite comme telle. C est un des rares cas où l on peut se passer du TDR. > L examen des aires ganglionnaires et de la rate peut orienter vers une MNI ou faire suspecter une hémopathie. > Le mauvais état général du malade, une pâleur peuvent également évoquer une hémopathie. > Quelques pétéchies muqueuses ou cutanées peuvent signaler une affection hématologique, ou une thrombopénie d origine infectieuse, ou une MNI. Mais des pétéchies, des taches purpuriques plus ou moins nécrotiques, qui semblent évoluer, dans un tableau d angine érythématopultacée, sont très suspectes de méningococcie. Ce malade doit être surveillé de très près, voire hospitalisé en urgence après avoir reçu une injection de ceftriaxone ou d amoxicilline. LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Ils sont très réduits à l heure du TDR, en dehors de cas très particuliers et de certaines MNI. angine et mononucléose infectieuse L angine n est qu un des éléments, mais le plus fréquent, de la MNI. Souvent, elle n apparaît pas d emblée, mais dans le contexte d une infection générale, qui traîne depuis quelques jours, avec une asthénie parfois importante, éventuellement des maux de ventre et des troubles digestifs. L angine peut avoir un aspect pseudomembraneux, mais habituellement elle est plutôt érythémateuse, avec très fréquemment un petit purpura sur le voile du palais et peut poser le problème du diagnostic différentiel avec une angine à streptocoque. C est là que l examen général prend toute sa valeur. Les adénopathies, nombreuses dans la MNI, s opposent aux seules deux grosses adénopathies sous-maxillaires de l angine streptococcique. Dans la MNI, on peut trouver une légère splénomégalie. De plus, le contexte est évocateur : âge d environ 15 à 25 ans, La place du test de diagnostic rapide de l angine > Depuis octobre 2002, les médecins (généralistes, pédiatres et ORL) disposent gratuitement de tests de diagnostic rapide de l angine (TDR). Ce test consiste à faire un prélèvement par écouvillonage sur les amygdales ou sur le pharynx si celui-ci est très hypertrophié et infecté du malade qui consulte pour une angine. Le matériel prélevé est déposé sur une bandelette, qui est plongée dans une solution contenue dans un tube. Si, après quelques minutes, deux traits colorés apparaissent, on peut affirmer la présence de streptocoque. En septembre 2003, plus d un million de tests ont été distribués par les caisses d assurancemaladie, généralistes avaient suivi une formation à l usage de ce test. 80 % des généralistes disposant des tests estiment que celui-ci apporte une aide réelle à la prescription et 84 % sont favorables à sa généralisation (d après consultation Ipsos 2003). > Les TDR présentent un intérêt considérable. Leur efficacité est démontrée. «On constate qu en moins d une année d utilisation du test, le nombre de prescriptions d antibiotiques dans l angine fièvre depuis déjà quelques jours, asthénie plus intense. Le TDR lève le dernier doute. Négatif, il autorise l abstention thérapeutique qui est la règle dans la MNI. Devant un tel tableau, avec un TDR négatif, on demande un MNI test (ou un Monospot, technique voisine) et une NF. Attention! Le principal diagnostic différentiel de la MNI est la leucémie aiguë, en particulier chez l enfant et l adolescent. Un enfant qui a très mauvaise mine, qui est très pâle, chez qui l on note parfois quelques taches de purpura, une grosse rate, des ganglions et une vilaine angine, est a priori suspect de leucémie aiguë. Un tel tableau n est pas toujours aussi typique, aussi demande-t-on facilement une NF dans ce contexte. L angine est un mode de révélation possible d une hémopathie. Angine vésiculaire. PHOTOLIB BSIPWELLCOME III

4 2267-fmc-00I-VII/ /11/03 15:31 Page IV dossier fmc les angines en deux temps, trois mouvements attention! Toute angine qui s accompagne d une très forte fièvre, d une forte altération de l état général, d une polyadénopathie exige la réalisation d un hémogramme. a déjà chuté de quatre millions», explique le Pr Peyramond. > Ces tests ont une sensibilité de 98 % et une spécificité de 95 % qui vont encore s améliorer. Leur utilisation est simple et rapide. La manipulation et la lecture complète prennent six minutes, juste le temps de compléter l examen du malade. L angine suspecte de MNI Le MNI test (ou le Monospot) que l on n utilise plus guère, de même que la réaction de Paul Bunnel et Davidshon, met en évidence des anticorps hétérophiles présents dans 80 % des sérums des sujets atteints de MNI. Toutes ces réactions restent négatives dans 10 à 15 % des cas d infection à virus EBV. Si l on a besoin de confirmer le diagnostic, on demande une sérologie EBV. L angine suspecte de chancre syphilitique Elle nécessite un prélèvement pour mettre en évidence Treponema pallidum et une NFS pour éliminer une hémopathie. L angine avec pétéchies pharyngées Parfois associées à un purpura cutané, les pétéchies pharyngées doivent faire évoquer une infection à méningocoque, mais le contexte est en général évocateur (signes méningés, etc.). Mais une angine isolée, sans signe méningé, sans autre altération avec du purpura périphérique, doit faire demander une numération des plaquettes. Il peut en effet s agir d une maladie hématologique ou d un purpura thrombopénique par une atteinte directe des plaquettes dans un contexte infectieux ou bien d une affection à cytomégalovirus. DES ANTIBIOTIQUES À BON ESCIENT Quels antibiotiques et quand? > Le traitement des angines à streptocoque bêta-hémolytique A est bien codifié. Pénicilline G : cinq à six millions d unités par jour en injections intramusculaires. C est le traitement de référence. Mais pour éviter les inconvénients des injections, on préfère souvent la voie orale, avec pénicilline V, à raison de six millions d unités chez l adulte et trois millions chez l enfant, pendant dix jours. La répartition de la dose en quatre ou au minimum en trois prises à peu près équidistantes sur le nycthémère est impérative. L amoxicilline a la même efficacité, à la posologie d un minimum de 3 g/j chez l adulte et 100 mg/kg/j chez l enfant, pendant six jours. En cas d allergie à la pénicilline et à l amoxicilline, on utilise un macrolide : érythromycine ou josamycine (50 mg/kg pendant dix jours) ou roxithromycine (300 mg/j chez l adulte ; 5 à 8 mg/j chez l enfant, pendant six jours) ou azithromycine (500 mg/j chez l adulte, pendant trois jours). > Le traitement de l angine de Vincent est le même que celui de l angine à streptocoque (ci-dessus). > Le traitement de la syphilis comporte une seule injection d Extencilline unités, éventuellement répétée huit jours plus tard. IV

5 2267-fmc-00I-VII/ /11/03 15:46 Page V le rhumatisme articulaire aigu Le rhumatisme articulaire aigu lèche les articulations et mord le cœur. Le RAA débute la deuxième ou troisième semaine après l angine. Il dure trois à quatre semaines. Les articulations et le cœur sont touchés, mais c est l atteinte cardiaque qui fait le pronostic. On considère actuellement que le RAA véritable comporte d emblée une atteinte cardiaque. C est la vraie fièvre cardiaque. Le pronostic articulaire est toujours bon. L inflammation articulaire porte surtout sur les grosses articulations. NB. Il ne faut pas confondre le rhumatisme articulaire et l arthrite poststreptococcique, beaucoup plus fréquente, qui peut s observer même chez les adultes. Dans ce cas, il s agit d une mono-arthrite (ou oligoarthrite) aiguë, telle qu elle peut survenir après de nombreuses maladies infectieuses. Les petites articulations sont le plus souvent, mais non exclusivement, touchées. Ces arthrites sont réactives et non pas suppurées. Le traitement comporte le repos général pendant la phase inflammatoire, le repos articulaire et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Parmi les lésions cardiaques, l endocardite est la moins fréquente, mais celle qui laisse le plus de séquelles. Plus nombreuses sont les péricardites aiguës très inflammatoires, exsudatives, qui régressent bien sous traitement anti-inflammatoire corticoïde. Les myocardites vraies sont moins fréquentes, mais le myocarde est souvent touché, si l on en juge par les troubles électrocardiographiques, en particulier les petits troubles du rythme, observés dans tout RAA. Les examens biologiques permettent : d affirmer la nature streptococcique de l infection par le dosage des antistreptolysines O (ASLO) : un taux 200 UI/ml est considéré comme normal ; certes, il n est pas nul, mais il n est que le reflet d infections streptococciques de l enfance. Un taux 300 UI/ml est a priori un signe d infection streptococcique actuelle, mais doit être comparé à un second dosage deux semaines plus tard. Seule l élévation du taux permet d affirmer le RAA. Mais une augmentation du taux d ASLO est inconstante : on ne le trouve que dans 60 à 80 % des infections à streptocoque A. Enfin, un traitement antibiotique très précoce peut empêcher une élévation nette des ASLO ; d affirmer l inflammation : il n y a pas de RAA sans une VS à 100 mm et un fibrinogène à 10 g/l. Le dosage du fibrinogène (taux normal de 2 à 4 g/l), s il est supérieur à 5 g/l, permet d affirmer l inflammation. La mesure de la vitesse de sédimentation (valeurs normales inférieures à 10 chez l homme et à 20 chez la femme) sert au diagnostic, mais aussi à la surveillance de la maladie. On se base sur son retour à la normale pour envisager l arrêt du traitement. La mesure de la CRP est moins fiable, car elle régresse très vite. d apprécier et de surveiller le degré d infection : numération formule sanguine, qui montre une leucocytose très importante et une plasmocytose. Le traitement repose sur : la corticothérapie, à raison d un équivalent de prednisone à 2 mg/kg/j, avec arrêt à doses dégressives ; le repos strict couché : le non-respect du repos strict risque de favoriser les lésions cardiaques ou de les aggraver. On poursuit ce traitement jusqu à normalisation de la vitesse de sédimentation ; le traitement antibiotique est celui de l angine, mais poursuivi pendant huit jours supplémentaires à la phase aiguë du RAA. Puis il est relayé par les pénicillines retard : Extencilline unités toutes les trois semaines. Chez un enfant, on poursuit ce traitement au moins jusqu à l adolescence et généralement jusqu à l âge adulte jeune (20 ans). Chez un adulte, la durée de la prophylaxie est adaptée à chaque cas. En cas d allergie aux pénicillines, on prescrit un macrolide en prise quotidienne, par exemple érythromycine à raison de 500 mg à 1 g par jour, roxithromycine 150 mg par jour. Les traitements symptomatiques Ils doivent se limiter à la prescription de paracétamol à visée antalgique et antithermique. Il n y a aucune place pour les AINS. Aucune étude n a démontré leur intérêt. Au contraire, certaines études ont pointé leur rôle dans des aggravations locales, notamment gangreneuses. Les soins locaux de confort n ont jamais prouvé leur réelle efficacité. Le traitement de la MNI Le traitement de la MNI est essentiellement le repos et le traitement symptomatique. Certains utilisent parfois les corticoïdes, pour écourter la période d asthénie. Attention! Il pourrait être catastrophique de prescrire une corticothérapie sans NF préalable, pour éliminer une hémopathie. Il n y a aucune indication d antibiothérapie. De plus, au cours d une MNI, la pénicilline risque fréquemment de provoquer une réaction allergique. Les indications d amygdalectomie se sont raréfiées au fil des ans > L hypertrophie amygdalienne gênant le flux aérien ou la déglutition reste une indication valable d amygdalectomie. > Le phlegmon de l amygdale est une indication formelle d amygdalectomie. Après avoir traité et guéri le phlegmon de façon médicale et/ou chirurgicale, sans attendre une rechute, on procède à l ablation des deux amygdales, sources de récidives. > Lorsque les récidives d angine entraînent un absentéisme scolaire ou professionnel excessif, l indication est parfois posée. V

6 2267-fmc-00I-VII/ /11/03 15:40 Page VII dossier fmc les angines en deux temps, trois mouvements Actuellement, après un rhumatisme articulaire aigu (RAA), l amygdalectomie paraît inutile à titre prophylactique, car elle ne change rien dans les possibilités de récidive du RAA. Il en est de même chez un malade atteint de valvulopathie ou porteur de prothèse valvulaire. Après une amygdalectomie, on peut faire des pharyngites aiguës, douloureuses, éventuellement streptococciques, sans amygdalite. Ces pharyngites demandent exactement la même prise en charge que les angines. LES COMPLICATIONS Les angines virales Elles se compliquent assez peu. Elles peuvent traîner en longueur ou s accompagner de signes généraux fatigants. Comme toute maladie virale, elles peuvent être à l origine de complications neurologiques de type radiculonévrite. Dès qu un virus a pénétré dans l organisme, par son propre génie évolutif, il peut simplement dépasser le cadre de la banale primoinfection pharyngée. Ce phénomène est rare, et il n est pas plus fréquent dans l angine que dans d autres infections virales telles qu une rhinopharyngite ou une gastro-entérite. Les angines à streptocoque Elles peuvent se compliquer sur le plan local : adénites suppurées, adénophlegmons, otites purulentes chez l enfant. Un peu plus à distance, l angine peut être à l origine d une infection pulmonaire, susceptible d évoluer vers l abcédation du poumon. Plus à distance encore, l angine étant à l origine une septicémie, elle expose le sujet prédisposé à un risque d endocardite infectieuse, de méningite, d abcès du poumon, d arthrites purulentes. Jadis très préoccupantes, les complications poststreptococciques RAA sont devenues exceptionnelles dans notre pays. On en dénombre une dizaine de cas par an en France, mais il n en est pas de même dans d autres pays pour deux raisons. D une part, les malades sont rapidement pris en charge en France, d autre part l incidence des RAA plus élevée même dans certains pays d un niveau sanitaire équivalent, s explique par la variété des souches. L épidémiologie actuelle révèle peu de souches rhumatogènes en France. Mais des micro-épidémies peuvent toujours survenir, ce qui exige de rester vigilant et de traiter systématiquement les angines à streptocoque. Les complications rénales, en particulier à type de glomérulonéphrite, sont également devenues très rares. Elles étaient liées à certains types de streptocoques A, que l on rencontre assez rarement maintenant. Il n est cependant pas inutile de vérifier l absence de protéinurie à la bandelette urinaire, dix jours après guérison de l angine. Il en est de même pour la scarlatine, très rare du fait du faible nombre de souches de streptocoques A toxinogènes spécifiques (1 à 2 % des souches). La chorée de Sydenhamm est à oublier (un cas en trente ans d exercice pour le Pr Peyramond!). Les angines de Vincent (fuso-bactériennes) Elles peuvent être responsables de thrombose carotidienne, d une thrombose des veines jugulaires avec embolie pulmonaire (syndrome de Lemierre, non exceptionnel), qui évolue vers l abcès du poumon post-embolique. L angine à méningocoque Elle est le plus souvent le point de départ de la méningite à méningocoque, même si celle-là est parfois noyée dans le tableau clinique. ce qu il faut retenir > Tout malade présentant une angine doit être examiné entièrement (au moins un examen de tout le système réticulo-endothélial et une auscultation cardiaque). > Seules les angines bactériennes doivent être traitées, d où la nécessité du test de diagnostic rapide. > Dorénavant, on se trouve devant deux catégories d angines, celles à TDR positif et celles à TDR négatif. Mais il ne faut pas ignorer les cas particuliers. > Le nourrisson et le petit enfant font des angines virales dans 99,99 % des cas, ne nécessitant pas de traitement antibiotique. L angine à streptocoque avant cinq ans est rarissime. > Il ne faut jamais prescrire de corticothérapie sans avoir éliminé une hémopathie. références bibliographiques > Les infections ORL : 10e conférence de consensus en thérapeutique antiinfectieuse, Lyon, 19 juin Médecine et maladies infectieuses, 1997 ; 27 : > Infections ORL et respiratoires basses : rapport de l Agence du médicament. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante. Presse Méd., 1999 ; 28 : Sur le site de la Cnam VII

7 2267-fmc-054/VIII 18/11/03 15:50 Page VIII ZAPPING DR BIBLIO DU MG La Drépanocytose De nombreux praticiens issus du réseau de recherche clinique sur la drépanocytose nous font partager leur expérience sur cette maladie génétique devenue plus fréquente en France avec l arrivée de populations migrantes. Sont abordées les spécificités des crises douloureuses et des diverses complications chez l enfant et chez l adulte, puisque les progrès thérapeutiques ont considérablement réduit la mortalité et que la prise en charge des patients adultes pose des problèmes différents. Si ce livre s adresse aux médecins, on sent les auteurs très proches du vécu du patient, avec À conseiller à vos patients hypertendus Chacun le sait, une des limites de la prise en charge antihypertensive, c est le patient lui-même. Comme pour toutes les maladies chroniques asymptomatiques, le casse-tête du médecin est l observance du malade. Dans le but d aider à l éducation thérapeutique des hypertendus, les Drs Nicolas Postel-Vinay et Guillaume Bobrie, tous deux éminents hypertensiologues, viennent de publier un ouvrage sur le sujet destiné à ceux qui souhaitent mieux surveiller et contrôler leur hypertension. Et histoire de bien marquer cette intention, le premier chapitre s intitule «Apprendre à se passer de son médecin?». Émaillée de dessins humoristiques à l esprit carabin, une première partie de l ouvrage explique la maladie de manière simple, concrète et sur un bon niveau scientifique. S ensuit une large partie sur l automesure tensionelle. Tout est dit sur le sujet, du bon appareil à la bonne technique de mesure (illustrée), en passant par l interprétation des résultats. DR une large place réservée à la prise en charge de la douleur, l abord psychologique, la compréhension d un contexte socioculturel particulier. Le médecin y trouvera une aide précieuse pour délivrer une information aux patients, en particulier lors du dépistage de la maladie. Les chapitres sur la génétique et la physiopathologie sont obligatoirement un peu plus ardus, mais l ouvrage est très clair, avec de nombreux arbres décisionnels et ses protocoles extrêmement didactiques. La présentation est sobre, mais particulièrement aérée avec un plan très construit. DR MAIA BOVARD- GOUFFRANT La Drépanocytose, Robert Girot, Pierre Bégué, Frédéric Galacteros, éditions John Libbey Eurotext. La pathologie hypertensive ne se résumant pas au simple chiffre inscrit sur l appareil de mesure, un chapitre développe la notion de risque global, suivi d un autre sur «Les sept moyens qui dépendent de vous pour lutter contre l hypertension», où les conseils diététiques sont détaillés. Et comme ce livre a résolument pris le parti du malade partenaire, il indique aussi la bonne manière d utiliser Internet pour suivre sa tension. Pédagogique, très informatif et plaisant à lire, ce livre mérite vraiment beaucoup «d at-tension». DR LINDA SITRUK Surveiller et soigner l hypertension, Dr Nicolas Postel-Vinay et Dr Guillaume Bobrie, éditions Odile Jacob médecine. colloques.. Paris Les 11 et 12 décembre, se déroulera la quatrième édition du séminaire : «Les soins palliatifs en question». Le programme est préparé et animé par l équipe du centre de gérontologie de Sainte-Perine (Paris). Renseignements : Cécile Desmet, Décision Santé, 21, rue Camille-Desmoulins, Issyles-Moulineaux Cedex 9. Tél. : / Fax : cecile.desmet@medimedia.fr ; site internet : L Unapei organise le 12 décembre un colloque scientifique sur «Génétique et handicap mental» à l auditorium de la Maison de la RATP. Renseignements : Unapeiservice intérieur-manifestations. 15, rue Coysevox, paris Cedex 18. Tél. : Fax : Montpellier Les 15 et 16 décembre se tiendra au Corum le 2e Colloque interdisciplinaire pluriprofessionnel de prévention et d évaluation en gérontologie, organisé sous la présidence du Pr Claude Jeandel. Renseignements : Alliance médicale et scientifique, 11, bd Henri-IV, Montpellier. Tél. : ; fax : mail@ams.fr ; Internet : www. ams.fr Albertville Le 5 décembre, se tiendra la 27e réunion de «traumatologie du ski et médecine des sports d hiver» à La Léchère (Savoie). Renseignements : Dr N. Benammar, service de chirurgie orthopédique, centre hospitalier d Albertville. Tél. : nedjiben@aol.com Précision Dans notre dossier de du 7 novembre (n 2265), l encadré «Troubles graves du rythme et oméga 3», page IV, a été rédigé sous la direction du Dr Dominique Lanzmann- Petithory (Inserm Bordeaux). VIII