Les solutions au descellement

Transcription

1 Les solutions au descellement Romain CHÉRON, Frédéric RAUX Un descellement peut trouver son explication dans trois erreurs possibles : dans le choix ou la manipulation du matériau d assemblage dans l analyse des fonctions et parafonctions dans les concepts de préparation Il faudra donc analyser ces différents paramètres et déterminer le (ou les) facteur(s) défaillant(s). Ainsi, si des améliorations peuvent être apportées sur les deux premiers points, le rescellement sera possible. En revanche, certains défauts de préparation obligeront des retouches dentaires, et donc la réfection de la prothèse. LE CHOIX ET LA MANIPULATION DU MATÉRIAU D ASSEMBLAGE (Mieux les connaître pour mieux les utiliser) La couronne prothétique a pour rôle de reconstituer l anatomie d une dent délabrée, en lui restituant son esthétique et sa fonction, tout en cherchant à prévenir les risques de fracture ou de récidive carieuse. Loin des considérations biologiques ou fonctionnelles, le patient a généralement deux préoccupations fortes concernant ces restaurations prothétiques : l esthétique, mais aussi et surtout, la rétention. Pour le praticien, cette rétention est donc un paramètre fondamental, autour duquel gravitent des facteurs cliniques multiples, dont la prise en compte conditionnera le succès de la restauration à long terme. Par ailleurs, la diversité des matériaux d assemblage et leurs performances connues et maîtrisées, doivent aujourd hui permettre d anticiper les risques et en dominer les facteurs. Mais en cas de descellement? Si les tissus dentaires et parodontaux sous-jacent sont sains et que la couronne répond aux exigences biologiques, fonctionnelles et esthétiques, notre objectif premier sera bien sûr de re-sceller la pièce, même si celle-ci n est pas de notre fait. Le bénéfice en sera certes financier, mais également biologique puisque les étapes prothétiques affectent forcément un peu les tissus dentaires et parodontaux. Certains matériaux possèdent un pouvoir adhésif aux surfaces dentaires et/ou prothétiques. Ce facteur, même s il n est absolument pas primordial en prothèse conventionnelle, prend de l importance dans des situations critiques où les seuls concepts de rétention mécanique n offrent pas un pronostic de rétention suffisant. L apparition des ciments polycarboxylates de zinc, puis la mise au point des ciments verre-ionomères de scellement, et enfin l essor des matériaux de collage au début des années 80, ont ouvert des orientations cliniques donnant de plus en plus de crédit au matériau d assemblage. Ainsi, si les facteurs fonctionnels sont gérés et que les préparations sont réalisées «au mieux», c està-dire qu elles optimisent les critères de rétention mécanique, un descellement peut être dû à plusieurs erreurs liées à l assemblage : dans le choix du matériau. On le verra, certains matériaux sont incompatibles avec certaines surfaces. dans la manipulation du matériau. dans la propreté du champ opératoire et le traitement des surfaces. Si tous les critères sont respectés mais que la gencive saigne au moment de l assemblage, la sentence peut être très rapide avec un descellement à quelques jours. D où l importance de réaliser une provisoire adaptée, de 82 LES 10 POINTS-CLÉS EN COLLAGES

2 LES SOLUTIONS AU DESCELLEMENT motiver le patient à un bon brossage, et d être très rigoureux dans l aménagement du champ opératoire. Cette situation, si elle est très inconfortable pour le praticien sur le plan de la crédibilité, est cependant la plus facile à gérer puisqu il suffit de re-sceller la pièce et que le parodonte sera toujours plus sain. Par ordre de performance, voici donc les points clés à retenir pour gérer au mieux les deux premiers points : Les ciments phosphate de zinc Ils jouissent d un recul clinique de plus de cent ans, conviendront encore dans des cas favorables, mais sont les moins performants en terme de résistance mécanique et d adhésivité aux surfaces dentaires et prothétiques. Mieux les connaître pour mieux les utiliser : N étant quasiment pas adhérent aux surfaces dentaires et prothétiques, ce sont les rugosités de surface qui génèrent la friction responsable de la rétention. Les pollutions de surface (boues, résidus de ciments provisoire, sang, salive ) obstruent en partie ces rugosités et augmentent la tension de surface, ces deux facteurs réduisant l intimité de contact entre le ciment et les surfaces. Un nettoyage et un dégraissage soigneux des surfaces potentialiseront donc la qualité du scellement. Le respect des doses poudre-liquide est important. Un mélange sous dosé en poudre sera moins performant mécaniquement. Le mélange doit donc être fait sur une plaque froide et par petits apports successifs. Paradoxalement, plus le mélange se fait lentement, plus on incorporera de poudre et plus le temps de travail sera long. Ces ciments s avèrent incompatibles avec les reconstitutions corono-radiculaires en composite. Ils seront donc contre-indiqués dans ces situations, même si tous les facteurs de rétention mécanique sont très favorables. Les polycarboxylates de zinc Ils furent la première évolution à propriétés adhésives. Ils présentent en revanche de très mauvaises propriétés mécaniques et se dégradent très rapidement par hydrolyse. Leur utilisation peut même expliquer des descellements spontanés dans des cas qui paraissaient favorables, par simple dissolution du joint dans le temps! Ils ne constituent donc évidemment pas une solution au descellement, et seront plutôt utilisés pour un scellement provisoire longue durée. Les ciments verre-ionomères (CVI), Apparus un peu plus tard, ils sont une alternative valide aux phosphates de zinc. Adhésifs aux surfaces, ils présentent également des performances mécaniques plus élevées que les phosphates de zinc. Mieux les connaitre pour mieux les utiliser : Là encore,il faudra bien nettoyer les surfaces. Le taux de surface souillée diminuera d autant les possibilités d interaction chimique avec le ciment, et donc les performances adhésives L application d un acide faible (acide polyacrylique) sur la surface dentinaire permet de potentialiser les interactions en décapant la surface et en éliminant tout ou partie de la boue dentinaire. Ces matériaux ont une cinétique de prise très lente et sont ainsi très sensibles à l absorption hydrique dans les premières heures suivant le scellement. Il est donc recommandé d appliquer un vernis de protection sur le joint. Eux aussi sont incompatibles avec les fauxmoignons en composite. Ils seront donc contreindiqués au profit de matériaux contenant une matrice résineuse. Les CVI modifiés par addition de résine (CVI-MAR) Ce sont des CVI auxquels est ajouté de la résine afin d augmenter les performances mécaniques et de diminuer la sensibilité à l hydrolyse. Il se trouve en plus, que les performances adhésives en sont augmentées (Cheylan et Degrange 2000). Mieux les connaître pour mieux les utiliser : Bien nettoyer les surfaces, pour les mêmes raisons. Ne pas utiliser de ciment provisoire contentant de l eugénol. En effet celui-ci inhibe la réaction de polymérisation de la résine, c est-à-dire d un des composants du CVI-MAR, ce qui pourrait abaisser ses performances. Il faudra, pour les mêmes raisons, bien nettoyer le logement de tenon avant le scellement d un inlay-core. LES 10 POINTS-CLÉS EN COLLAGES 83

3 Comme pour les CVI, l application d un acide faible est bénéfique. Le Dentine Conditionner du Fuji PLUS (GC Int) permet même de créer une véritable couche hybride et augmente les valeurs d adhérence de 25% (Cheylan et Degrange 2000, Tay et coll. 2001). Shittly et coll. (2004) ont par ailleurs proposé de traiter la surface dentinaire avec un adhésif automordançant. Les tests menés avec le Fuji PLUS ont montré une amélioration de 20% par rapport au traitement au dentine conditionner Les colles auto-adhésives (Fig. 1) Apparues plus récemment, elles offrent les avantages des colles en terme d adhérence, et des ciments en terme de confort d utilisation et de simplicité de manipulation. C est le RelyX Unicem (3M ESPE) qui a ouvert la voie de cette nouvelle catégorie de matériaux. Conditionné sous forme de capsules prédosées à vibrer, il présente un protocole de mise en œuvre simplifié à l extrême puisqu il suffit de l appliquer sur les surfaces dentaires et prothétiques nettoyées, sans aucun traitement initial. Les valeurs d adhérence conférées sont très intéressantes puisque supérieures au Fuji+ (Chéron 2005). Les principes d adhésion de ce nouveau matériau aux tissus dentaires sont encore mal expliqués ; les observations en microscopie électronique de De Munck et coll. ont simplement montré qu il ne faisait pas intervenir de couche 1 Les colles auto-adhésives sont en plein essor. Hormis le RelyX Unicem (3M ESPE), toutes sont conditionnées sous forme de seringues automélangeuses. hybride. On n observe en effet aucune interpénétration entre la colle et la surface dentinaire. Pour le moment, la grande majorité des études portent sur l Unicem, celui-ci étant le plus ancien de la catégorie, mais celles le comparant aux autres colles auto-adhésives le placent toujours en tête (Goracci et coll. 2006, Senyilmaz et coll.2007, Frankenberger et coll. 2008) Mieux les connaître pour mieux les utiliser : Bien qu ils soient qualifiés de colles, ces matériaux sont contre-indiqués pour les situations de facettes ou de bridges collés, leurs performances mécaniques étant un peu insuffisantes. Ils seront en revanche les matériaux de choix pour des couronnes tout céramique. En effet, il a été montré que les matériaux possédant des groupements d acide phosphorique (c est le cas des colles auto-adhésives) offraient une adhésion fiable à ces surfaces (De Munck et coll. 2004, Baldissara et coll. 2006). Un traitement des surfaces à l acide phosphorique à 35% est bénéfique sur l émail (valeurs doublées) mais clairement délétère sur la dentine (valeurs quasiment divisées par trois) (De Munck et coll. 2004). il faudra donc, sur la dentine, s en tenir à un nettoyage soigneux à la ponce. Behr et coll et Hikita et coll ont montré par ailleurs, que l application d un adhésif auto-mordançant ne nuisait pas, voire améliorait un peu les valeurs d adhérence à la dentine. Le matériau a une cinétique de prise lente, en mode chémo. Il faudra donc inviter le patient à ne pas manger dans les heures qui suivent l assemblage, et à ne pas trop solliciter la restauration dans les 24 heures. La mise en pression du matériau est fondamentale. Sans pression, l adhérence est divisée par deux et le joint présente de très nombreux hiatus (De Munck et coll. 2004, Goracci et coll. 2006). Etant données ses propriétés hydrophiles avant prise, le matériau peut être utilisé sans digue. Les colles auto-adhésives ont été une évolution évidente dans le domaine des colles, de par leur simplicité de manipulation, mais ont également apporté une solution valide pour un collage fort aux céramiques d infrastructure, associant un protocole de manipulation simple et tolérant. 84 LES 10 POINTS-CLÉS EN COLLAGES

4 LES SOLUTIONS AU DESCELLEMENT Les colles conventionnelles Ne peuvent que rarement être considérées comme une alternative raisonnable. En effet, très hydrophobes et très peu tolérantes à la contamination hydrique, elles requièrent la mise en place d une digue, rarement faisable pour une couronne conventionnelle. Le Superbond (Fig. 2) pourra toutefois être utilisé, si un champ opératoire propre peut être mis en place, même sans digue, du fait de ses propriétés particulières. Mieux le connaître pour mieux l utiliser : Il s agit de la seule colle (avec le MBond (Dentoria))non chargée, constituée d un réseau linéaire résineux, ce qui lui confère des propriétés visco-élastiques uniques et lui permet de relaxer de fortes contraintes, sans altération du joint. C est la seule colle à ne pas être inhibée, mais au contraire activée par la présence d eau et d oxygène. C est pour cela qu elle tolère la manipulation sans digue. Après rinçage du Green Activator de la surface dentinaire, l application de liquide activé sur la dent et l intrado permet d augmenter les performances de 40% (Cheylan et coll. 2002). FONCTION ET PARAFONCTIONS L analyse des facteurs occlusaux apporte des informations précieuses. En effet, une protection canine pure nous indique par exemple que les prémolaires et les molaires ne travaillent qu en compression, ce qui est particulièrement favorable à la restauration. En revanche, chez ce même patient en protection canine, une restauration sur canine sera soumise à de fortes contraintes en cisaillement, ce qui tend particulièrement à désinsérer la pièce. Dans ce cas, la hauteur de préparation et la dépouille ont une importance fondamentale. Ainsi, le descellement peut être lié à une sous-estimation des contraintes. Auquel cas il faudra faire appel à un matériau d assemblage plus performant. Si la pièce se descelle à nouveau, il faudra alors incriminer les formes de préparation ou une parafonction «cachée». Mais il peut également être dû à de mauvais réglages de l occlusion. Quelques retouches occlusales permettent parfois alors de lever le problème. 2 Le Superbond (Générique international), un matériau bien utile dans certains cas difficiles Il n en demeure pas moins extrêmement hydrophobe. Utilisé comme «matériau de la dernière chance» il pourra supporter des conditions un peu extrême, là où les colles conventionnelles auraient échoué. Mais l utilisation sans digue reste un compromis ; c est un matériau qui doit théoriquement se manipuler sous digue. LES CONCEPTS DE PRÉPARATION La rétention peut être définie comme l ensemble des paramètres s opposant à la désinsertion d une pièce prothétique. Elle fait intervenir de nombreux paramètres dont les principaux sont : le potentiel de rétention intrinsèque de la préparation, l adhésion aux interfaces, et les qualités physiques et mécaniques du matériau d assemblage. Lorsque le patient se présente au cabinet pour un descellement, deux solutions sont possibles : La couronne s est descellée L inlay-core (ou la reconstitution du moignon en composite) et la couronne se sont descellé Les concepts de préparation concernent donc la préparation coronaire, mais également la préparation canalaire. LES 10 POINTS-CLÉS EN COLLAGES 85

5 Le potentiel de rétention de la préparation coronaire : Surface de parois en opposition : Les parois en oppositions seront le premier facteur de stabilisation de l élément prothétique (Potts et coll. 1980) ont démontré que la résistance à des contraintes axiales ou obliques était supérieure avec une couronne périphérique, qu avec une couronne partielle (7/8 ou 3/4). Dépouille : De multiples études ont été entreprises pour déterminer l angle de dépouille idéal pour une préparation, sachant qu il existe une relation inversement exponentielle entre potentiel de rétention et angle de dépouille. Il a ainsi été montré que l angle de convergence idéal serait de l ordre de 16 (Schillingburg et coll. 1997), offrant ainsi un bon potentiel de rétention, associé à un risque limité de générer des contredépouilles et un bon potentiel d écoulement du ciment ou de la colle. Il est ainsi fondamental de respecter la double convergence de nos préparations afin de diminuer la dépouille dans la partie cervicale d une part, et d augmenter la surface de collage d autre part (Fig. 3). 3 La double convergence des préparations permet de diminuer l angle de dépouille et d augmenter la surface de scellement Hauteur de préparation et ratio Hauteur / Largeur Il a été montré que, pour un scellement au phosphate de zinc, une préparation à 16 de dépouille devra avoir une hauteur minimum de 3 mm (Parker et coll. 1993). Comment faire en cas de situation critique? La première correction à apporter pour potentialiser la rétention en cas de dépouille trop forte, sera d optimiser l angle de dépouille dans les 2 derniers millimètres de la préparation. C est en effet principalement dans la partie cervicale que se joue la rétention. Des éléments de rétentions secondaires tels que des rainures ou des boîtes permettent de diminuer les degrés de liberté, et donc la bascule, et d augmenter la surface des parois en opposition. Enfin, pour optimiser nos chances, les performances mécaniques et adhésives des matériaux pourront être exploitées avantageusement. Le potentiel de rétention de la préparation radiculaire: Une reconstitution corono-radiculaire, qu il s agisse d un inlay-core ou d une reconstitution en composite fibré, doit répondre à plusieurs critères pour assurer la rétention d une part, et répartir les contraintes d autre part. Il est ainsi admis qu un logement canalaire devra être : anatomique ; on gagne en surface de scellement (ou de collage) par rapport aux logements normalisés, et donc en rétention et en répartition de contrainte. d une longueur égale environ au 2/3 de la longueur de racine, mais au moins à 5 mm de l apex : ceci permet d exploiter au mieux la rétention et de répartir la contrainte. On veillera en revanche à préserver les 5 mm apicaux, car l extrémité du tenon est par ailleurs une zone de concentration de contrainte. Si un inlay-core (et donc la couronne) se descelle et que ces critères ne sont pas respectés, il faut impérativement reprendre la préparation et donc la couronne, car on s expose sinon à de grands risques de récidives, voire de fractures radiculaires irrémédiables. 86 LES 10 POINTS-CLÉS EN COLLAGES

6 LES SOLUTIONS AU DESCELLEMENT Dans les cas particuliers de racines courtes (Fig. 4) ou aux parois fines du fait d un délabrement intracanalaire important deux seules possibilités s offrent à nous : réaliser une reconstitution en composite fibré coller l inlay-core au Superbond (Fig.s 5 à 10). Celui-ci, de par ses propriétés, permettra de coller fortement aux surfaces, mais également de relaxer une partie des contraintes. 4 Dans ce cas, les ancrages sont courts (surtout sur 12 et 21) et fins. On peut noter les abrasions sur 12 qui témoignent d éventuelles parafonctions ou de déséquilibres occlusaux. Ainsi, c est tout le bridge qui s est descellé. 7 Le mélange poudre-liquide activé est appliqué sur l inlay-core 5 Il a été décidé de reprendre l ensemble de la construction. Les ancrages ont été légèrement allongés, la conicité du logement a été minorée et on décide de coller les inlay-cores au Superbond Radio-opaque 8 Assemblage des inlay-cores 6 Le monomère activé est appliqué sur la dentine préalablement mordancée (Green Activator ) 9 Après élimination des excès, les préparations sont retouchées LES 10 POINTS-CLÉS EN COLLAGES 87

7 BIBLIOGRAPHIE Baldissara P, Valandro L, Monaco C, Ferrari M, Bottino M, Scotti R Fatigue resistance of the bond of a glass-infiltrated alumina ceramic to human dentin. J Adhes Dent 2006; 8(2): La restauration finale Les reconstitutions corono-radiculaire à l amalgame sont à proscrire absolument. En effet, les contraintes sont alors très fortes en des points très ponctuels et le risque de fracture radiculaire est très augmenté. Remerciements : au Pr Michel Degrange pour ses conseils, toujours précieux pour mener un article à bien, ainsi que pour les photos de son cas clinique. (Fig. 4 à 10 ). Behr M, Rosentritt M, Regnet T, Lang R, Handel G Marginal adaptation in dentin of a self-adhesive universal resin cement compared with well-tried systems. J Dent, 2003; 31(7):503-8 Cheron Approche globale et spécifique des joints dentaires collés.2005 Cheylan JM Evaluation de l adhérence et de l étanchéité procurées par des biomatériaux de scellement et de collage. Thèse : Doctorat d Université : Paris V : 2000 Cheylan JM, Gonthier S, Degrange M In vitro push-out strength of seven luting agents to dentin. Int J Prosthodont, 2002; 15(4): De Munck J, Vargas M, Van Landuyt K, Hikita K, Lambrechts P, Van Meerbeek B Bonding of an auto-adhesive luting material to enamel and dentin. Dent Mater, 2004; 20(10): Goracci C, Cury AH, Cantoro A, Papacchini F, Tay F, Ferrari M Microtensile bond strength and interfacial properties of self-etching and self-adhesive resin cements used to lute composite onlays under different seating forces. J Adhes Dent, 2006; 8(5): Hikita K, Van Meerbeek B, De Munck J, Ikeda T, Van Landuyt K, Maida T, Lambrechts P, Parker MH, Calverley M, Gardner F, Gunderson RB New guidelines for preparation taper. J Prosthodont, 1993; 2:61-6 Peumans M. Bonding effectiveness of adhesive luting agents to enamel and dentin. Dent Mater, 2006; 16 Romain CHÉRON Schittly E, Besnault C, Bouter D, Ruse ND, Degrange M, Attal JP. Influence of self-etching primer preapplication on the dentin-titanium shear bond strength mediated by a resinmodified glass-lonomer cement. Int J Prosthodont, 2005; 18(2):112-6 Senyilmaz DP, Palin WM, Shortall AC, Burke FJ The effect of surface preparation and luting agent on bond strength to a zirconium-based ceramic. Oper Dent. 2007; 32(6): Frédéric RAUX Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE Fundamentals of fixed prosthodontics. 3rd ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co; p Tay F, Smales R, Ngo H, Wei S, Pashley D Effect of different conditioning protocols on the adhesion of a GIC to dentin. J 88 LES 10 POINTS-CLÉS EN COLLAGES