Fondements de l'immunisation. Guide pratique

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3 Immunization Essentials: A Practical Field Guide has been produced and funded by the Office of Health, Infectious Diseases, and Nutrition, Bureau for Global Health, U.S. Agency for International Development (USAID). Production of this document has been coordinated and facilitated by the Monitoring, Evaluation and Design Support (MEDS) Project, and the Population, Health and Nutrition Information (PHNI) Project. The MEDS Project is funded by USAID under Contract No. HRN-I , Task Order No. 02, and is implemented by LTG Associates, Inc. and TvT Global Health and Development Strategies, a division of Social & Scientific Systems, Inc. The PHNI Project is funded by USAID under contract no. HRN-C , and is managed by Jorge Scientific Corporation with Futures Group International and John Snow, Inc. USAID would also like to thank the CHANGE Project and the BASICS II Project for contributing expert technical staff to the preparation of this Guide. CHANGE is a cooperative agreement (No. HRN-A ) between USAID and the Academy for Educational Development with its subcontractor, The Manoff Group, Inc., to provide leadership for behavior change innovation and state-of-the-art tools and strategies. BASICS II is a global child survival project funded by the Office of Health, Infectious Diseases, and Nutrition, Bureau for Global Health, USAID. BASICS II is conducted by The Partnership for Child Health Care, Inc., under contract no. HRN-C Partners are the Academy for Educational Development, John Snow, Inc., and Management Sciences for Health. Subcontractors include Emory University, The Johns Hopkins University, The Manoff Group, Inc., the Program for Appropriate Technology in Health, Save the Children Federation, Inc., and TSL. This document may be freely reviewed, abstracted, reproduced and translated, in part or in whole, but not for sale and not for use in conjunction with commercial purposes. The opinions expressed herein are those of the Technical Writing Group and do not necessarily reflect the views of USAID. ISBN X January 2006

4 Table des matières Préface Remerciements Acronymes Introduction 15 Immunité de l'organisme Les types de vaccins La transmission de maladies et l'impact de l'immunisation Les initiatives mondiales visant à immuniser tous les enfants Vue d'ensemble des fondements de l'immunisation Références bibliographiques Gestion des programmes d'immunisation 27 Les secteurs public et privé de la santé Le secteur public Le secteur privé Les organisations non gouvernementales Les prestataires à but lucratif L'organisation des services de vaccination Personnel des services de vaccination Coordination des activités de vaccination - Comités de coordination inter-agences 33 Partenariats internationaux - Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination..36 Participation des collectivités L'impact de la réforme du secteur de la santé sur les services de vaccination Références bibliographiques Prestation des services de vaccination 43 Calendriers d'immunisation Prestation des services de vaccination de routine Ce qui incite les personnes à utiliser les services de vaccination de routine Stratégies de promotion de l'utilisation des services de routine Atteindre les laissés-pour-compte Réduire le nombre de cas d'abandon Limiter les occasions manquées Stratégies d'immunisation complémentaires Contrôle accéléré des maladies Résponse aux épidémies Populations spéciales Références bibliographiques

5 4 5 6 Suivi, évaluation et gestion de l'information 61 Information sur la santé Outils de suivi de base Cartes Registres des malades Cartes de vaccination Fichiers de rappel Feuilles de comptage Diagrammes de suivi de l'immunisation Analyse et utilisation des données de routine Couverture vaccinale Taux d'abandon Autres utilisations des données Rapports courants Suivi du système d'information Évaluation Interprétation de couvertures de sources variées Outils d'évaluation Guides d'évaluation des services de vaccination Enquêtes sur la couverture vaccinale Enquête auprès de soixante-quinze foyers Enquêtes sur les occasions manquées Contrôle par échantillonnage de la qualité des lots Enquêtes à grande échelle auprès de la population Systèmes de renseignements informatisés Références bibliographiques Approvisionnement et qualité des vaccins 87 Prévoir les besoins en vaccins Taille des flacons de vaccins et fréquence des séances de vaccination Taille de la population cible Stock disponible Intervalles d'approvisionnement Capacité de stockage Stock de réserve Usage et perte des vaccins Calculer la quantité de vaccins à commander Acquisition et assurance de la qualité des vaccins Pénuries de vaccins au niveau mondial Références bibliographiques Chaîne du froid et logistique 99 Gestion des stocks de vaccins Réception des vaccins

6 7 8 Registres des stocks de vaccins Contrôle de la température Congélation de vaccins Le «test d agitation» Dispositifs de contrôle de la température Pastilles de contrôle du vaccin Sélection du matériel de stockage Chambres froides Congélateurs et réfrigérateurs Glacières et porte-vaccins Accumulateurs de froid Gestion du matériel de stockage Inventaire du matériel Entretien et réparation du matériel Planification des remplacements Planification des urgences Manipulation des vaccins Emballage des vaccins dans les glacières et les porte-vaccins Entreposage des diluants Reconstitution Gestion des transports Références bibliographiques Sécurité des injections 121 Évaluer la sécurité des injections Des politiques d'injection sûres Pratiques d'injection Matériel d'injection Seringues autobloquantes Seringues jetables conventionnelles Dispositifs monodoses préremplis non réutilisables Matériel d'injection stérilisable Stérilisation du matériel d'injection Gestion des déchets pointus et tranchants Boites de sécurité Élimination et destruction des déchets Matériel d'incinération Références bibliographiques Surveillance des maladies 135 Types de surveillance des maladies Surveillance de routine au niveau des formations sanitaires Surveillance basée sur la communauté Surveillance sentinelle

7 Activités de surveillance La détection La déclaration L'analyse et l'interprétation La présentation La réponse Les laboratoires Manifestations adverses post-vaccinales indésirables (MAPI) Combattre la rumeur Surveillance intégrée des maladies Références bibliographiques Le rôle du changement de comportement 151 Identifier les obstacles aux comportements souhaités Analyse comportementale Stratégies de changement des comportements Stratégies de communication Canaux de communication Formation visant à développer les connaissances et les habiletés Supervision et autres stratégies de soutien aux comportements positifs Références bibliographiques Coûts et financement 167 Que coûte la prestation de services de vaccination? Quels coûts doivent être inclus dans un budget de vaccination? Coûts fréquemment négligés Coûts de transition : gestion des vaccins et des déchets Comment les différentes stratégies de prestation de services peuvent-elles affecter les coûts? Comment les ressources peuvent-elles être utilisées de manière efficace et rentable? Que coûte l'extension des services à de nouvelles cibles? Comment les services de vaccination peuvent-ils être financés? Que faut-il faire pour obtenir des fonds? Viabilité du financement de la vaccination Références bibliographiques Nouveaux vaccins et nouvelles technologies 191 Introduction de nouveaux vaccins Politiques Stratégies de prestation de services Population cible Approvisionnement en vaccins Chaîne du froid et logistique

8 12 Surveillance des maladies Communication Formation Financement Planification Suivi et système d'information Vaccins en cours de développement Nouvelles technologies Injecteurs sans aiguilles Retrait et stockage des aiguilles Conservation des vaccins Reconstitution Tests de diagnostic rapide améliorés Références bibliographiques Vaccins et maladies évitables par la vaccination 205 Diphtérie Maladies évitables par la vaccination Vaccins utilisés dans le cadre des programmes nationaux d'immunisation des pays en développement Maladie à Haemophilus influenzae de type b Hépatite B Rougeole Coqueluche Poliomyélite Tétanos Tuberculose Fièvre jaune Carence en vitamine A Vaccins disponibles mais peu utilisés dans les pays en développement Index

9 6

10 Préface La meilleure façon d'écarter un problème consiste à le résoudre! Alan Saporta À l'instar de son prédécesseur, Fondements du PEV (1988), le présent manuel a été rédigé à l'intention des gestionnaires des programmes nationaux et infranationaux d'immunisation des pays en développement et pour le personnel qui appuie ces gestionnaires, plus particulièrement le personnel du terrain et les organismes donateurs. Notre objectif fondamental est de fournir des informations pratiques et fiables au niveau technique et opérationnel. Nous avons joint des références bibliographiques pour les lecteurs désireux d'étudier plus en profondeur les thémes abordés. Nous avons tenté de tenir compte de la rétroinformation majoritairement positive des lecteurs lors de la révision du document Fondements du PEV. Les utilisateurs ont grandement apprécié avoir sous la main un tel compendium d'informations pratiques regroupées en seul volume, incluant photos, formulaires, tableaux et citations. Ils ont également apprécié son style à la portée de tous et la franchise de l'auteur qui interpelle souvent le lecteur. USAID a choisi de réviser l'édition précédente pour deux raisons : cette édition est épuisée depuis longtemps et les programmes de vaccination ont évolué de manière significative au cours des quinze dernières années. Cette évolution repose sur de nouveaux objectifs (notamment un contrôle accéléré de maladies telles que la poliomyélite, la rougeole et le tétanos néonatal), de nouveaux vaccins (par ex., l'hépatite B et le HIB), de nouvelles procédures visant à résoudre des problèmes de longue date (notamment la sécurité de l'inoculation), de nouvelles technologies pour l'administration de vaccins et la chaîne du froid et enfin, les réformes du secteur de la santé. Ces changements soulignent la nécessité d'une attention soutenue et des échanges d'expertise, sans oublier une certaine créativité et souplesse au niveau de la résolution des problèmes. Un des thèmes récurrents est qu'il existe plus d'une façon de faire les choses. Nous proposons aux gestionnaires et autres décideurs des principes, des politiques et des normes à caractère scientifique, des spécifications techniques afférentes aux vaccins et au matériel ainsi que des aspects opérationnels dont ils devront tenir compte pour identifier les solutions les mieux adaptées aux conditions de chacun. Nous nous servons d'expériences concrètes pour démontrer comment l'on pourrait résoudre les problèmes techniques et opérationnels sur le terrain. Outre les changements techniques, l'immunisation fait face à des hauts et des bas au niveau du financement. Ces fluctuations ont une incidence sur les taux de couverture et sur la transmission des maladies. Nous devrions profiter des périodes de boom pour consolider les capacités de gestion et les engagements financiers et élargir la base de soutien aux initiatives prévues dans un avenir 7

11 financiers et élargir la base de soutien aux initiatives prévues dans un avenir rapproché afin de protéger les enfants de tous les pays. Nous considérons l'administration de la série de vaccins de base au cours de la première année de vie (souvent désignée sous l'appellation de «vaccination de routine») comme étant la pierre angulaire de toute initiative aussi bien d'immunisation que de soins de santé primaires. La mise en contact à cinq reprises de chaque enfant avec le système de santé dans le cadre des programmes de vaccination avant l'âge d'un an est un atout souvent négligé. Si la «vaccination de routine» demeure nécessaire pour chaque cohorte de nouveau-nés, les programmes d'immunisation ne sont certes pas statiques. La décentralisation, l'intégration et autres changements au niveau de la prestation des services de santé primaires constituent un défi permanent. Par conséquent le personnel de la santé doit demeurer vigilant afin d'assurer que l'énorme promesse de la vaccination soit maintenue. Bien que l'immunisation ait eu un impact considérable sur la morbidité et la mortalité infantiles, elle n'a pas pour autant atteint son plein potentiel. Des millions d'enfants meurent encore à chaque année des suites de maladies évitables par la vaccination. Nous espérons très sincèrement que ce guide saura aider les responsables des programmes d'immunisation à relever le défi. La protection des enfants, devoir quotidien de chaque préposé à la vaccination, est une noble vocation. Si ce manuel peut contribuer à simplifier cette tâche, alors les efforts consentis pour le rédiger n'auront pas été vains. 8

12 Remerciements Groupe technique de rédaction : Murray Trostle (USAID) Robert Steinglass (BASICS II et IMMUNIZATIONbasics) Rebecca Fields (BASICS II et IMMUNIZATIONbasics) Michael Favin (BASICS II et IMMUNIZATIONbasics) Stacey Ballou (USAID) Consultante de rédaction : Conception graphique : Conseillère de rédaction : Soutien Projet MEDS : Support du projet PHNI : Kristina Engstrom Matthew J. Baek, Craig Manning Linda Kean Daniele Avila Julie Klement Karen Lombardi Muthoni Njage Matthew J. Baek, Kristin Kilbane Marcia MacNeil, Sarah Melendez Revue de traduction: Réviseurs techniques : Michel Othepa Antoine SakaSaka Yolande Masembe Mutombo wa Mutombo Lomamy Kalema Shodu Caroline Akim Mary Harvey Khadija Msambichaka John Barenzi Yvan Hutin Evariste Mutabaruka Kristine Bisgard Jessica Kafuko Joe Naimoli Lyndon Brown Lidija Kamara Carib Nelson James Cheyne Umit Kartoglu Deo Nshimirimana Pierre Claquin Maureen Kolasa Ellyn Ogden Andrew Clements Ulla Kou Nancy Pielemeier Margaret Cortese Steve Landry Bryn Sakagawa Frances Davidson Gordon Larsen Tina Sanghvi Carter Diggs Jennifer Luna Fred Shaw Rachel Feilden Patrick Lydon Lora Shimp Paul Fife Rose Macauley Diana Silimperi Stan Foster Marty Makinen Peter Strebel David Gittelman Tony Marfin Tej Tiwari Richard Greene Eric Mast Mark Weeks Steve Hadler Julie Milstien 9

13 Les réviseurs ont été sélectionnés en fonction de l'ampleur et de la nature de leur expertise et d'un vaste éventail de points de vue. USAID tient à remercier tous ceux et celles qui ont contribué à la rédaction de ce guide pratique. Nous mentionnerons ici le personnel du projet BASICS II, du CDC, de l'université Emory, de FBA, du MSH, du ministère de la Santé (Tanzanie), du Conseil national des enfants (Ouganda), du PATH/CVP, de PHRplus, du QAP, de la Banque mondiale, de l'oms, de l'unicef, de USAID et autres spécialistes indépendants de la vaccination. 10

14 Acronymes utilisés BCG CCI CDC CVA DT DTC ECV ERGS FNUAP GAVI GNI Hép. B Hib IEP JNV JSNV MAPI Min Sante ONG ONR OMS PCV PcDSV PEV Vaccin bacille de Calmette-Guérin Comité de coordination inter-agences Centers for Disease Control and Prevention (États-Unis) Carence en vitamine A Vaccin antidiphtérique, antitétanique Vaccin antidiphtérique, antitétanique et anticoquelucheux Enfant complètement vacciné Équipe régionale de gestion de la santé Fonds des Nations unies pour la population Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination Gestion de niveau intermédiaire Vaccin anti-hépatite B Haemophilus influenzae de type B Initiative d'éradication de la polio Journée nationale de vaccination Journée sous-nationale de vaccination Manifestations adverses post-vaccinales indésirables Ministère de la Santé Organisation non gouvernementale Organisme national de la réglementation Organisation mondiale de la santé Pastille de contrôle des vaccins Poliovirus circulant dérivé d'une souche vaccinale Programme élargi de vaccination 11

15 PFA PCIME PPTE II PPV ROR RR SAB SIGN SWAp TD UNICEF USAID VAA VAT VIH/SIDA VP VPI VPO VUE WinCOSAS Paralysie flasque aiguë Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant Pays pauvres très endettés II Poliomyélite paralytique vaccinale Vaccin associé rougeole-oreillons-rubéole Vaccin antirougeoleux et antirubéoleux Seringue autobloquante Safe Injection Global Network Approche sectorielle (Sector-wide approach) Vaccin contre le tétanos et la diphtérie Fonds des Nations unies pour l'enfance Agence des États-Unis pour le développement international Vaccin anti-amaril (fièvre jaune) Vaccin antitétanique Virus de l'immunodéficience humaine/syndrome d'immunodéficience acquis Vaccination pratique Vaccin antipoliomyélitique inactivé Vaccin antipoliomyélitique oral Vaccination universelle des enfants Système d'analyse du champ d'enquête 12

16 13

17

18 Chapitre 1 : Introduction La santé du peuple est la fondation sur laquelle repose tout le bonheur et toute la puissance de l'état. Benjamin Disraeli Edward Jenner, un médecin britannique, s'est livré le 14 Mai 1796 à une expérience qui allait révolutionner le domaine de la santé publique. Il fit deux petites entailles sur le bras d'un enfant de huit ans, James Phipps, pour y inoculer la substance prélevée à même la plaie d'une femme infectée par la variole bovine, une maladie bénigne qui affecte les travailleurs laitiers. Six semaines plus tard, Jenner injectait l'enfant d'un liquide prélevé sur une lésion de variole. Or jamais James ne contracta la variole. Grâce à cette expérience, Jenner venait de découvrir que l'inoculation de matière vectrice d'une maladie bénigne pouvait contribuer à protéger une personne d'une maladie plus grave. Il nomma ce procédé «vaccination», terme dérivé du nom latin de la variole bovine, «vaccinia». Courtoisie de la Librairie de Thomas Cooper, Université de Caroline du Sud Étapes importantes du développement des vaccins 1885 Première utilisation du vaccin antiviral vivant atténué (antirabique) chez l'homme 1909 Création du tout premier vaccin antimicrobien vivant atténué (bacille Calmette-Guérin ou BCG) pour lutter contre la tuberculose 1921 Mise au point d'une anatoxine diphtérique 1924 Production d'une anatoxine tétanique 1930 Mise au point d'un vaccin contre la coqueluche 1932 Mise au point d'un vaccin contre la fièvre jaune 1940 Introduction de la combinaison diphtérie-tétanos-coqueluche (DTC) 1955 Introduction du vaccin antipoliomyélitique inactivé 1963 Introduction du vaccin antipoliomyélitique oral vivant inactivé 1963 Introduction du vaccin contre la rougeole 1986 Introduction du tout premier vaccin recombinant (hépatite B) 1990 Introduction du tout premier vaccin polysaccharidique conjugué (Haemophilus influenzae de type b) Chapitre 1 : Introduction 15

19 Alors que l'assemblée mondiale de la santé annonçait en 1980 l'éradication de la variole, les scientifiques avaient d'ores et déjà mis au point des vaccins pour lutter contre plusieurs autres maladies. Bon nombre de vaccins sont aujourd'hui disponibles pour prévenir les maladies. De fait, la vaccination est devenue une des mesures préventives les plus importantes en matière de soins de santé. Des millions d'enfants et d'adultes se font vacciner chaque année pour se protéger contre une multitude de maladies infectieuses. Parallèlement, la recherche biomédicale contribue à élargir l'arsenal des vaccins disponibles. Immunité de l'organisme L'immunité représente la capacité de l'organisme à tolérer un corps qui lui est indigène et à rejeter un corps considéré étranger. Le système immunitaire comporte des organes et des cellules spécialisés dont le rôle est d'assurer la protection de l'organisme en identifiant les substances agressives, dites antigènes, avant de les détruire à l'aide d'anticorps et autres substances et cellules spécialisées. Il existe essentiellement deux moyens pour acquérir cette protection - l'immunité active et l'immunité passive. L'immunité active générée par notre propre système immunitaire. L'exposition à une maladie quelconque ou à la vaccination peut être à l'origine de ce type d'immunité qui dure habituellement plusieurs années mais qui, dans certains cas, peut devenir permanente. L'immunité passive découle du transfert d'anticorps d'une personne ou d'un animal à un autre. Le transfert d'anticorps de la mère au fœtus, par l'entremise du placenta lors de la grossesse, est certes la forme d'immunité passive la plus répandue. Il existe bien sûr d'autres sources d'immunité passive, telles que le sang et les produits sanguins, l'immunoglobuline ou l'hyper-immunoglobuline et les antitoxines animales. L'immunité passive tend à disparaître au fil du temps, habituellement au bout de quelques semaines ou de quelques mois. Les micro-organismes vivants ou les antigènes sont à l'origine des réactions immunitaires les plus efficaces. Il convient de noter que les antigènes ne doivent pas nécessairement être vivants pour que l'organisme réagisse. Les types de vaccins Les vaccins vivants atténués sont issus de bactéries ou de virus pathogènes qui ont été affaiblis en laboratoire. Ils se développeront chez un individu vacciné mais ne provoqueront aucune maladie, ou alors une simple forme bénigne de la maladie, en raison de leur faiblesse. En règle générale, une seule dose de ce type de vaccin suffira à assurer une immunité à vie, exception faite du vaccin antipoliomyélitique oral qui nécessite l'inoculation de plusieurs doses. Les vaccins inactivés sont issus de bactéries ou de virus en développement qui sont inactivés par le biais d'un traitement thermique ou de l'introduction de substances chimiques. N'étant plus vivants, ils ne peuvent se développer chez un individu vacciné et ne peuvent, par conséquent, provoquer la maladie. Ils ne sont cependant pas aussi efficaces que les vaccins vivants. Il faut donc 16 Chapitre 1 : Introduction

20 Types de vaccins Vivants atténués antiviraux, par ex., le vaccin antipoliomyélitique oral (VPO), et les vaccins contre la rougeole et la fièvre jaune antimicrobiens, par ex., le BCG Inactivés À agent entier Fragmentés antiviraux, par ex., le vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI) antimicrobiens, par ex., le vaccin anticoquelucheux à cellule complète à base de protéines sous-unités, par ex., le vaccin anticoquelucheux acellulaire anatoxines, par ex., diphtérie et tétanos à base de polysaccharides purs, par ex., le vaccin méningococcique conjugués, par ex., Haemophilus influenzae de type b (Hib) Recombinants, par ex., l'hépatite B prévoir plusieurs injections pour obtenir le degré de protection voulu. La protection offerte par ce type de vaccins diminuant au fil du temps, il faut recourir à des injections de rappel pour préserver l'immunité. Les vaccins inactivés peuvent être à cellules entières ou fragmentées. Les vaccins à cellules entières comportent une cellule bactérienne ou virale entière. Par contre, les vaccins fragmentés ne comportent qu'un segment de cellule, et sont soit à base de protéines soit à base de polysaccharides. Les vaccins polysaccharidiques comportent de longues chaînes de molécules de sucre prélevées sur la capsule de surface de la bactérie. En règle générale, les vaccins polysaccharidiques purs ne sont pas très efficaces chez les enfants de moins de deux ans, à moins qu'ils ne soient couplés à une protéine. Ce couplage porte le nom de «conjugaison». Crédit : Aventis Pasteur Les vaccins recombinants s'obtiennent en insérant dans une cellule bénigne du matériel génétique provenant d'un organisme pathogène. Ladite cellule répliquera les protéines issues de l'organisme pathogène. Les protéines seront ensuite purifiées pour servir de vaccin. Les vaccins utilisés dans le cadre des programmes nationaux d'immunisation des pays en développement sont décrits plus en détail au chapitre 12. Chapitre 1 : Introduction 17

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